close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Презентация

код для вставкиСкачать
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
Чащихина Елена Вячеславовна
Заведующая КДЛ ИНВИТРО-Москва
ООО «Независимая лаборатория ИНВИТРО»
I. Лаборатория сегодня:
-
Статья расходов или информационный
потенциал?
Сложности взаимодействия или
комфортность работы?
Как сделать выбор и оценить качество?
Проблема постановки диагноза – центральная в деятельности
практического врача.
Необходимость своевременной и точной диагностики острых и
хронических заболеваний.
НО!
Сложности взаимодействия врача-клинициста и врача-лаборанта
Решения в современной лаборатории
Современное решение:
сотрудничество с централизованной лабораторией.
Что это даёт?
- обеспечение равной доступности лечебных учреждений
к новым современным и эффективным методам лабораторной
диагностики
- увеличение рентабельности работы медицинского центра
- повышение качества медицинской помощи
за счёт своевременной лабораторной диагностики
заболеваний
- расширение спектра применяемых в клинической
практике методов исследований
Проблема№1:
Необходимость работы с
несколькими
профильными
лабораториями с узким
спектром выполняемых
исследований.
Решение:
внедрение в работу Вспомогательные
программные продукты:
-разнообразные возможности
лаборатории
для оперативного получения
современных
результатов исследования (по
Проблема
№ электронной
2:
информационных факсу,
почте, по
телефону)
технологий
Низкая скорость
Лабораторная
информационная система:
-объединение всех технологий
в один согласованный
комплекс, максимальная
автоматизация процесса;
-быстрая регистрация
исследований;
-удобное хранение в течение
многих лет и моментальный
поиск результатов
исследований;
-возможность исполнения
срочных анализов.
выполнения исследований
и задержки при получении
результата.
Решение:
в лаборатории должна
работать многоуровневая
система контроля качества
- Работа только с первичной
пробиркой
- Штрих-кодирование
материала
-Использование для
исследования высокоточных
автоматических анализаторов
- 3 уровня контроля и
подтверждения результатов
- Российские и международные
системы внешнего контроля
качества
- Международные сертификаты
ISO 9000:2008 и 15189:2007
Контроль качества –
критерий доверия
лаборатории
Проблема № 3.
Возможность ошибки на
преаналитическом,
аналитическом и
постаналитическом
этапах.
Решение:
развитая сетевая структура
медицинских офисов,
использование современных
систем взятия материала,
оперативность и
продуманность
логистических решений
Проблема № 4.
Низкий уровень
- Федеральная сеть
сервиса
медицинских
офисов, при взятии
4 лабораторных комплекса.
- Процедура взятия
биоматериала
и
биоматериала проходит
быстро и безболезненно.
доставке его в
- Вакуумные одноразовые
системы взятия крови.
лабораторию.
- Быстрая доставка
биоматериала
при трёх контролируемых
температурных режимах.
Решение:
Выдача бланка ответа в
понятной
стандартизированной форме,
содержащей максимум
необходимой информации.
Возможность
консультативного контакта
со специалистом
клинической лабораторной
диагностики
- Бесплатные консультации
- Ответы в режиме on-line
- Тематические семинары и
конференции
- Издание справочной
литературы
Проблема № 5.
Недостаточный уровень
интерпретации
полученных результатов
Решение:
активное внедрение в работу
актуальных
диагностических алгоритмов,
постоянный научный поиск
Проблема № 6.
Отсутствие возможности
введения новых методов
исследования, низкая
наукоёмкость рутинных
лабораторных структур
- В 2009-2010 г.г. введено более 400
видов новых исследований
- Постановка дополнительных
подтверждающих тестов:
* при получении положительных
результатов скрининга на HBs,
HCV, HIV
* при получении положительных
результатов CMV-IgM и TOXO-IgM
* при получении повышенных
значений пролактина
- Постоянное участие в
конференциях, выставках;
поддержка студентов-медиков и
молодых учёных
Современная лаборатория - это
мощный инструмент, позволяющий
клиницисту извлечь максимум
информации, необходимой как для
правильной постановки диагноза,
так и для проведения
своевременной профилактики,
значительно повышающей
качество жизни пациентов.
II. Группы лабораторных
тестов для диагностики
эндокринологических
патологий:
-
Рекомендации по использованию
Диагностическая значимость
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Предиабет (метаболический синдром, нарушенная
толерантность к глюкозе, ожирение); сахарный диабет 1 и 2
типа; гестационный сахарный диабет
Глюкоза в динамике
Гликированный гемоглобин (интегративный показатель, отражающий уровень
глюкозы крови за предшествовавшие исследованию 2-3 месяца) и глюкозотолерантный
тест (выявление скрытых нарушений углеводного обмена при сомнительных случаях)
Фруктозамин (гликированный альбумин, отражает уровень глюкозы крови за
предшествовавшие исследованию 1-3 недели)
Липидный статус (диагностика вторичной гиперлипидемии, избыток инсулина стимул липогенеза и секреции ЛПОНП)
Оценка микроальбуминурии (ранний клинический признак поражения почек при
диабете)
Инсулин и С-пептид (показатель секреции эндогенного инсулина, уровень не зависит
от функции печени и наличия антител к инсулину)
Антитела к бета-клеткам поджелудочной железы (маркёр риска диабета I типа,
специфичность 70%)
Антитела к инсулину (маркёр риска диабета I типа, специфичность 37%; маркёр
резистентности к инсулинотерапии при диабете I типа)
Антитела к GAD (маркёр риска диабета I типа, специфичность до 45%)
Лептин (регулятор энергетического обмена и массы тела, фактор патогенеза СД II,
маркер генетически обусловленного ожирения)
Заболевания щитовидной железы
• ТТГ (скрининг, первым реагирует на терапию)
• Тироксин и трийодтиронин, общая и свободная форма
(предпочтительнее, отражает степень нарушения функции щитовидной
железы, не зависит от концентрации связывающих белков!)
• Липидный статус (косвенный показатель, св. Т4 – снижает
концентрацию ХС и ТГ в крови)
• Антитела к тиреоглобулину, антитела к ТПО (маркеры аутоиммунного
поражения ЩЗ – б-нь Хашимото, аутоиммунный тиреоидит, дифф.
токсический зоб; прогноз нарушений в группах риска и у беременных)
• Антитела к рецептору ТТГ (маркёр диффузного токсического зоба,
специфичность 85%)
• Тиреоглобулин (мониторинг лечения карцином ЩЗ)
• Кальцитонин (маркер медуллярной карциномы ЩЗ) + молекулярногенетическое исследование – выявление мутаций в гене RET (маркер
риска семейного медуллярного рака ЩЗ)
Заболевания гипофиза и гипофизарнонадпочечниковой системы
• Соматотропная функция гипофиза: СТГ (гормон роста) и
Соматомедин-С (инсулиноподобный фактор роста-1,
гормональный посредник действия СТГ на стимуляцию
роста костей в длину)
• Лабораторная оценка гипофизарно-надпочечниковой
системы: АКТГ (стимулятор продукции кортизола в коре
надпочечников) и Кортизол (наиболее активный из
кортикостероидных гормонов) - диф диагностика
первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности,
б-ни Иценко-Кушинга и синдрома Иценко-Кушинга и т.д.;
Свободный кортизол в моче (скрининг синдрома Кушинга)
• Подозрение на дисфункцию, аденому гипофиза: Пролактин
(в первую очередь), ТТГ, ФСГ и ЛГ (редко)
Нарушения гормональной регуляции
функции репродуктивной системы
•
•
•
-
•
Гипофизарные гормоны: ФСГ, ЛГ и Пролактин
Эстрогены и прогестины: Эстрадиол, Прогестерон
Оценка андрогенной функции:
Тестостерон, Свободный тестостерон, ГСПГ, Индекс свободного тестостерона;
Дигидротестостерон (активный метаболит тестостерона);
Андростендион (маркер биосинтеза андрогенов) и Андростендиол глюкуронид
(маркер периферического метаболизма андрогенов);
17-ОН Прогестерон (промежуточный продукт биосинтеза кортизола,
накопление этого стероида опосредованное стимулирует увеличение синтеза
тестостерона; диагностика врождённой гиперплазии надпочечников и сходных с
ней состояний)
17-КС в моче (продукты метаболизма андрогенов; диагностически значимо
только резкое увеличение при опухолях надпочечников);
Нестероидные регуляторные факторы половых желёз: Анти-Мюллеров гормон
(маркер овариального резерва у женщин, тестикулярной функции в препубертате
у мужчин), Ингибин В (маркёр сперматогенеза у мужчин и функции яичников у
женщин)
Нарушения фософорного-кальциевого обмена,
остеопения, остеопороз
• Микроэлементы: фосфор неорганический, кальций общий (зависит от
концентрации белка) и ионизированный (не зависит от концентрации
белка, физиологически активная форма), магний; кальций и фосфор в
суточной моче; уровень кальция в волосах
• 25-ОН витамин D (рахит и остеомаляция)
• Маркёр активности формирования костной ткани: N-терминальный пептид
проколлагена I типа (контроль анаболической терапии – ожидается
повышение)
• Маркёры процесса резорбции кости: Дезоксипиридинолин мочи (ДПИД) и
Beta-Cross laps (контроль антирезорбтивной терапии – ожидается
снижение).
• Маркёр интенсивности обмена костной ткани: N-Остеокальцин (контроль
антирезорбтивной терапии – ожидается снижение).
• Щелочная фосфатаза (повышение – распад костной ткани, остеомаляция)
• Паратиреоидный гормон (основной регулятор кальциевого гомеостаза)
Оценка состояния
симпатоадреналовой системы
• Катехоламины в моче: адреналин, норадреналин, дофамин (диагностика
опухолей мозгового вещества надпочечников – феохромацитома,
нейробластома)
Оценка состояния ренин-ангиотензинальдостероновой системы
• Альдостерон (в первую очередь – диагностика первичного и вторичного
гиперальдостеронизма)
• Ренин прямой (диф диагностика первичного и вторичного
гиперальдостеронизма)
III. Частные вопросы
лабдиагностики в
эндокринологической
практике:
-
Преимущества новых разработок
Клинические примеры,
Расстановка акцентов в спорных вопросах
Оценка качественного состава
гиперпролактинемий
• Накопление в крови пролактина в форме макропролактина
является нередкой причиной (по разным данным от 26 до 42
%) гиперпролактинемии. Макропролактин (комплекс
пролактина с антителами класса IgG)
• Макропролактин: in vivo проявляет низкую биологическую
активность, поэтому пациенты с макропролактинемией могут
не иметь классических симптомов гиперпролактинемического
синдрома (галакторея, нарушение менструального цикла,
бесплодие)
• Дифференцировать разные формы гиперпролактинемии
важно, чтобы исключить диагностические ошибки, ненужные
биохимические и рентгенологические исследования, и
предотвратить неадекватную лекарственную терапию или
хирургическое вмешательство.
Кортизол – диагностическая ценность единичного
измерения в сыворотке.
• Разброс значений кортизола в крови довольно большой,
существует значимая, индивидуально вариабельная
зависимость от биологического ритма, а для синдрома
Кушинга, к примеру, часто характерна потеря суточного
ритма (в норме - в 8 вечера 50% от уровня 8 часов) утра.
• Поэтому случайные однократные измерения кортизола
сыворотки мало полезны.
• В качестве скринигового теста более рационально
использовать кортизол суточной мочи, результаты
исследования экскреции кортизола с мочой за сутки менее
вариабельны, чем результат однократного исследования
сыворотки.
• При необходимости полезно использовать различные пробы
и протоколы для установления диагноза.
Проблема наблюдения пациента в динамике. Работа с разными
лабораториями, интерференции и причины расхождения результатов.
Референсные значения большинства показателей, которые исследуются
иммунометрическими технологиями, являются «метод-зависимыми».
Клинический пример:
--------------------------------------------------------------------------------Из полученного 28.09.2010 биоматериала пациентки НН были выполнены тесты :
• На автоматическом анализаторе Architect i2000 (Abbott, USA):
Тестостерон – 2.9 нмоль/л (референсные значения – 0.31- 3.78)
• На автоматическом анализаторе Immulite2000 (DPC, USA):
ГСПГ – 24.7 нмоль/л (референсные значения 18 – 114);
Рассчитан индекс свободного тестостерона – 11.7% (референсные значения – 0.8- 11.0)
ДЭА - 3.23 мкмоль/л (референсные значения 0.9- 11.7)
Андростендион – 7.11 нмоль/л (референсные значения 1.0-11.5)
Тестостерон
- 12.8 нмоль/л ↑↑ (референсные значения – 0.31- 3.78
• На автоматическом анализаторе Beckman Coulter ( BC USA)
Тестостерон – 0.305 нг/мл ( 1.06 нмоль/л) (референсные значения 0.1 – 0.75 нг/мл)
----------------------------------------------------------------------------------- Нормальное значение тестостерона является наиболее близким к истинному
- Полученное повышенное значение тестостерона подтверждает, что отличие других
результатов объясняется различием в использованных для проведения исследования тестсистемах (реагентный состав, вид используемых для исследования антител, протокол
исследования и т.д..).
Иммунореактивный инсулин, проинсулин,
инсулин – разные виды исследований?
• ИРИ – иммунореактивный инсулин. «Иммунореактивный» в этом
контексте означает отнюдь не свойство самой молекулы инсулина,
а исключительно технологию исполнения исследования –
иммунометрия. Первое поколение иммунометрических тест-систем
обладало низкой специфичностью – наряду с инсулином в реакцию
вступал и проинсулин. Поэтому, чтобы отделить результаты,
полученные с помощью высокоточных методов от иммунометрии
был введён термин «Иммунореактивный инсулин».
• Сегодня в лаборатории производится измерение с помощью тестсистем 2 поколения – высокоспецифичные иммунометрические
методики измеряют исключительно уровень инсулина без
перекрёстных реакций с проинсулином. Для измерения уровня
проинсулина и диагностики инсулином создана отдельная
иммуметрическая тест-система.
Ренин – преимущества прямого метода
определения, лекарственные интерференции.
• В прежнем методе определяли активность ренина плазмы по
приросту ангиотензина-1 в пробе за определённый период
инкубации. Время инкубации варьировало в зависимости от
активности антисывороток. При низкой активности ренина резко
возрастала вероятность ошибок
• Тест-системы последнего поколения - хемилюминисцентный
иммуноанализ - прямое определение интактного ренина. Метод
более стандартизирован и не зависит от уровня.
• Клинические лекарственные интерференции: каптоприл, хлорпропамид,
диазоксид, эналаприл, эстрогены, гуанетидин (у пациентов, лишенных натрия),
гидралазин, лизиноприл, миноксидил, нифедипин (юные пациенты), нитропруссид,
пероральные контрацептивы, мочегонные, сохраняющие калий (амилорид,
спиронолактон, триамтерен и пр.), тиазидные мочегонные (бендрофлюметиазид,
хлорталидон), бета-адренергические блокаторы (например, пропранолол),
ангиотензин (при в\в введении) аспирин, карбеноксолон, клонидин,
дезоксикортикостерон, гуанетидин (у пациентов с нормальным содержанием
натрия), индометацин, лакрица, метилдопа, введение калия, празозин, резерпин.
Паратиреоидный гормон. 2 поколение реагентов, отличия
от предыдущего в зоне клинической значимости.
•
Методы определения концентрации паратгормона 1 поколения конкурентный иммуноанализ с использованием одного типа антител определяли как цельные молекулы гормона, так и его фрагменты
(преимущественно, количественно преобладающие и более иммуногенные
С-концевые), что давало ложное завышение результата у больных с
почечной недостаточностью, не совпадающее с клинической картиной.
• Методы 2 поколения, определение «интактного» паратгормонан неконкурентные, использующие 2 типа антител к разным участкам
молекулы гормона - больше защищены от ложного завышения,
направлены на выявление цельной молекулы.
• Метод определения ИНВИТРО : твердофазный хемилюминесцентный
иммуноанализ, определение интактного паратгормона (2-е поколение).
• Методы 2-го поколения в настоящее время наиболее широко
распространены, считаются вполне адекватными для диагностики
гиперпаратиреоза. Текущие рекомендации по уровням паратгормона,
связанным с принятием клинических решений, отработаны именно на
этих методах.
ТТГ. Клинически значимые различия при наблюдении
пациентов в динамике.
Клинический пример:
• Пациентка А, результаты измерения уровня ТТГ:
· 23.04.09 - 100 мЕд/л;
· 25.09.04 – 79 мЕд/л;
1. Значения лабораторных исследований у одного и того же человека при повторных
исследованиях в течение одного дня и, тем более, в разные дни или периодически на
протяжении более длительного периода времени колеблются. Это внутрииндивидуальная
вариация. Внутрииндивидуальная биологическая вариация для теста ТТГ составляет 19,7%
(источник: Т.И. Лукичева, В.В. Меньшиков, Л.М. Пименова «Биологическая вариация:
единая мера точности для лабораторной аналитики и диагностики»).
2. Кроме того, на результат исследования влияет и аналитическая вариация – колебания
результатов исследования на конкретной технологии. Аналитическую вариацию
характеризует коэффициент вариации (CV) конкретного оборудования. В Лаборатории
ИНВИТРО определение ТТГ проводится на автоматическом анализаторе ARCHITECT ci8200
(Abbott). CV составляет 4,24%.
(Для сравнения: · по Приказу МЗ РФ от 26.05.2003 № 220 допустимый коэффициент вариации
ТТГ составляет до 20%; · по международным данным (Ricos C., et al.): допустимый
уровень CV - 18,62%, желательный уровень CV – 12,41%, оптимальный уровень CV – 6,21%)
3.
По литературным данным (C.G. Fraser), оценить значимость изменения концентрации
аналита при мониторинге можно по формуле:
D = √2 * 1,96 * √(CVан2 + CVинд2)
В данном случае с ТТГ, клинически значимо отличаются результаты, которые отличаются
более чем на 56%, т.е. значения 100 мЕд/л и 79 мЕд/л клинически не различаются
Гликированный гемоглобин – современный маркер диагностики и
мониторинга терапии СД. Важность синергизма клинических и
лабораторных стандартов.
•
Гликированный гемоглобин - интегративный показатель, отражающий уровень
глюкозы крови за предшествовавшие исследованию 2-3 месяца. Используется:
для оценки степени компенсации углеводного обмена за этот период времени и
риска развития осложнений СД
для оценки эффективности диеты и лечения
для диагностики СД и оценки риска развития СД (ADA 2010, 2011).
•
Стандарты медицинской помощи при СД - AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2010 –
«…Международный экспертный комитет рекомендовал использование теста A1C (с пороговой
концентрацией гликированного гемоглобина 6,5 %) для диагностики СД. В настоящее
время (с учетом многочисленных исследований и современных успехов в стандартизации
метода) ADA подтверждает указанное решение. Однако используемые для диагностики
методы исследования гликированного гемоглобина должны быть сертифицированы на
соответствие требованиям NGSP* и стандартизованы относительно референсного метода
DCCT**…»
*NGSP - National Glicohemoglobin Standartization Program
**DCCT - Diabetes Control and Complications Trials
•
Пациенты с уровнем HbA1c 5,7-6,4% имеют повышенный риск развития СД
•
Есть ограничения.
•
•
•
•
Перспективы: катехоламины в плазме, промежуточные и
конечные метаболиты катехоламинов в моче.
Исследования высокоточным методом ВЭЖХ с
использованием коммерческих китов.
Катехоламины плазмы – ограничения – тест рекомендуется только в период
выраженных клинических симптомов (период полувыведения их – несколько минут)
Промежуточные метаболиты катехоламинов в суточной моче: фракции метанефринов чувствительное скрининговое исследование при подозрении на феохромоцитому.
Метаболиты катехоламинов в суточной моче:
VМА (ванилилминдальная кислота) - основной метаболит катехоламинов, исторически
считается основным тестом скрининга на феохромоцитому.
НVА (гомованилиновая кислота) - основной окончательный метаболит дофамина,
применяется в диагностике катехоламин-секретирующих опухолей, нейробластом.
Коммерческие киты немецкой компании CHROMOLAB содержат высокоточные
стандарты, готовые реагенты, системы выделения стандартизированы . Время выхода
КА с колонки постоянное – «не плавает», это исключает перепутывание аминов. Во все
наборы входит внутренний стандарт, позволяющий раскрыть точную выявляемость
вещества. Таким образом эта система позволяет определить истинную концентрацию
КА в биом, что невозможно при использовании ненаборных технологий, когда все
нужно подбирать при перезапуске прибора. Вещество с ВЭЖХ попадает в массспектрометр, который дополнительно подтверждает, что это искомое вещество, так как
в МС вещество распадается на ионы, а у всех веществ, даже различающихся на один
атом водорода, свой точный масс-спектрометрический «портрет».
Благодарю за внимание!
Документ
Категория
Презентации
Просмотров
83
Размер файла
4 636 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа