close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Загрузить презентацию в формате PPT (12.37 Mb)

код для вставкиСкачать
 Использование инфузионной формы L-аргинина в
комплексном лечении пациентов с хронической
болезнью почек II и III стадии в сочетании с ИБС
Профессор А.В.Курята
Днепропетровская медицинская академия
Прогрессирование атеросклероза начинается с
нарушения функции эндотелия
Моноцит
Молекула адгезии
Х-ЛПНП
Гладкомышечные
клетки
Поражение эндотелия приводит к:
•
•
•
•
Сужению сосудов
Отложению липидов и снижению их выведения (клиренса)
Адгезии тромбоцитов и лейкоцитов
Миграции и росту гладкомышечных клеток
Libby P. Circulation.2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126; Davignon J, Ganz P. Circulation.
2004;109(suppl III):III-27–III-32.
% пациентов без сердечнососудистых осложнений
Нарушенная функция эндотелия –
предиктор развития сердечно-сосудистых
осложнений у больных с ИБС
100
90
80
70
60
Нормальная функция эндотелия
Нарушенная функция эндотелия
50
20
40
60
80
100
120
месяцы
наблюдений
• Частота сердечно-сосудистых осложнений выше у
больных с ИБС с нарушенной функцией эндотелия
7-летнее исследование выживаемости пациентов с ИБС.
Функция эндотелия коронарных артерий оценивалась при коронарографии
Schachinger V et al. Circulation 2000; 101: 1899-1906
Исследование Schächinger :
Эндотелиальная дисфункция коронарных артерий
и сердечно-сосудистые осложнения
N=147
Длительность: 7 лет
25
25
20
Частота
сердечнососудистых
осложнений
(%)
15
10
12
5
4
0
(19.0)
(10.3-19.0)
(10.3)
Дилатация связанная с кровотоком (%)
Прогрессирование эндотелиальной дисфункции
Schächinger V, et al. Circulation. 2000;101:1899-1906.
Показники функціонального стану ендотелія в
залежності від кількості стенозованних
коронарних артерій
22,35
25
19,26
18,98
20
%
ЕНЗВД
15
10
ЕЗВД
8,24
6,89
4,56*
5
0
1
2
3
*- достовірність відмінностей між групою хворих із стенозом 1 коронарної артерії
та багатосудинним ураженням (p<0,05)
Эндотелиальная дисфункция
как предиктор смертности/госпитализации у больных с ХСН
Гипертензия: континуум болезни
: Vascular biology in clinical practice/written by Mark C. Houston by Hanley & Belfus, Inc.
Почечные эффекты
: Vascular biology in clinical practice/written by Mark C. Houston by Hanley & Belfus, Inc.
Риск всех видов смертности и
кардиоваскулярной патологии в
зависимости от pСКФ
Частота событий
Событие
рСКФ <60
мл/ мин / 1.73 м2
рСКФ ≥ 60
мл/ мин / 1.73 м2
Кардиоваскулярные
10.1
5.3
Инсульт
7.5
2.8
Общая смертность
23.0
8.1
Все осложнения
30.1
13.2
Таким образом, при подборе препаратов для антигипертензивной терапии и
ликвидации протеинурии следует учитывать необходимость профилактики
развития кардиоваскулярных событий.
Adapted from Weiner et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15:1307-1315
Микроальбуминурия независимый фактор риска
сердечно-сосудистых заболеваний
*
Относительный
Relative riskриск
3,5
3,0
*
2,5
2,0
*
1,5
1,0
0,5
0,0
Все серд.-сосуд.осложнения
Общая смертость
Major
cardiovascular
All-cause
death
events
* p < 0.05 по сравнению с нормоальбуминурией
Госпитализация
СН
Uj
Gerstein et al. JAMA 2001;286:421–426
Щелевидная
диафрагма
ГБМ
Фенестры
Цитоплазма
эндотелия
Строение
клубочкового
фильтра
Малые
отростки
подоцита
Общая длина всех капилляров в одном
клубочке
– 0,95 см
Общая длина всех клубочковых
капилляров
в обеих почках – 19 000 м
Общая площадь всех клубочковых
капилляров
обеих почек – 6 000 см2
Общая площадь фильтрующей
поверхности
в обеих почках – 516,1 см2
A. Bohle et al., Kidney Intern. 1998, V.54,
Suppl.67, S186-188
Регуляция эндотелиальной
функции
Внутренняя часть
Кровеносного сосуда
Эндотелиальная клетка
сосуда
Гладкомышечная клетка
сосуда
Дизайн исследования
В исследование включено 25 пациентов с ХБП II и III ст. (9 мужчин 16
женщин) в сочетании с ИБС. Средний возраст составил 54,7 (8,7) ± 2,3 лет.
Контрольную группу составили 10 практически здоровых людей (2
мужчин – 20% и 8 женщин – 80%) сопоставимых по полу и возрасту.
Группа наблюдения
n=13
в комплекс терапии дополнительно
включен L-аргинин ( препарат
тивортин ,производитель компания
Юрия -Фарм ) 4,2% -100 мл в/в
капельно 1 раз в день в течении 10 дней
Группа сравнения
n=12
нефропротекторная терапия
Цель исследования
1.оценить эффективность использования L—аргинина (
тивортина ,компания Юрий-Фарма ) в коррекции
эндотелиальной дисфункции у пациентов с ХБП II и III
стадии (СКФ – 89 – 30 мл/мин) в сочетании с ИБС и
влияние на уровень суточной протеинурии
2.оценить внутрисосудистую активацию тромбоцитов и
ее изменение на фоне лечения L—аргинином (
тивортином, компания Юрий-Фарма ) у пациентов с
ХБП III стадии (СКФ – 59 – 30 мл/мин) в сочетании с
ИБС
Функціональний стан ендотелію
судин у хворих на ХСН
із збереженою систолічною функцією
%
20
* – достовірність відмінностей
18
16
20,5
ознак (p<0,05) у порівнянні
з хворими на АГ та ІХС без ХСН;
14
# – достовірність відмінностей
12
ознак (p<0,05) у порівнянні
з хворими на АГ та ІХС без ХСН.
12
10
8
6
4
2
12#
5*
Хворі на ІХС та АГ без ХСН
0
ЕЗВД
Хворі з ХСН (ФВ > 45%)
ЕНВД
Рівень ендотеліальної дисфункції при ХХН.
Хворі на ХХН ІІІ і ІV ст.
(n=42)
Хворі на ХХН І ст. (n=20)
ЕЗВД – 11,4 [10,0;14,3] %
ЕЗВД - 8,1 [5,2;10,8] %
*#
20%
80%
Контрольна група (n=10)
ЕЗВД - 13,3 [10,3;14,3] %
- Ендотеліальна дисфункція
- Нормальна функція ендотелію
Примітка: * - достовірність відмінностей у порівнянні з хворими на ХХН І ст. (p<0,05)
# - достовірність відмінностей у порівнянні з контрольною групою (р<0,001)
Влияние препаратов на уровень NO
иАПФ ( брадикинин
NO + О2-)
БКК ( NO, РРК [реактивные роазновидности кислорода])
БРА ( брадикинин, NO, РРК)
Содержание NO также повышается при назначении
таких препаратов, как:
Статины
Эстрогены
Тетрагидробиоптерин
Антиоксиданты
Аспирин
А также при физических упражнениях
АГОНИСТ
(ацетилхолин)
ТОК КРОВИ
Давление сдвига
РЕЦЕПТОР
АРГИНИН
NO-СИНТЕТАЗА
ЦИТРУЛЛИН
ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ
КЛЕТКА
NO
NO
NO
ГУАНИЛАТЦИКЛАЗА
ГТФ
ГМФ
РАССЛАБЛЕНИЕ
ГЛАДКОМЫШЕЧНАЯ
КЛЕТКА
Характеристика пациентов исследуемых групп по сравнению
с контрольной в исходном состоянии
Показатель
1-я группа
n=13, М (Sd)±m
2-я группа
n=12, М (Sd)±m
Контрольная группа
Исходное состояние
Исходное состояние
Исходное состояние
ЭЗВД, %
5,4 (3,2) ±1,08*
5,7 (3,1) ± 1,12*
13,3 (4,7) ± 2,7
САД, мм.рт.ст.
154,8 (25,2) ± 8,7*
152,7 (23,6) ± 7,4*
127,1 (10) ± 5,2
ДАД,
мм.рт.ст.
92,5 (8,8) ± 1,56*
92,7 (9,0) ± 1,54*
74,3 (6,7) ±1,07
ЧСС, уд в
мин.
80,4 (10,0) ±1,77
82,1 (10,1) ± 1,79
80,1 (9,1) ± 1,46
Суточная
протеинурия,
г/сутки
1,36 (0,56) ± 0,02*
1,47 (0,68) ±0,45*
0,12 (0,02) ± 0,04
СКФ, мл/мин.
54,4 (17,6) ± 3,1*
55,1 (18,1) ± 3,5
112,4 (27,1) ±5,6
Креатинин,
мкмоль/л
206,3 (37,3) ± 10,3*
204,3 (29,3) ± 9,4*
77,5 (12,7) ± 9,1
Примечание: *- достоверность различий по сравнению с контрольной группой
Частота выявления эндотелиальной
дисфункции (ЭЗВД, %) в исходном состоянии
Группа наблюдения, n=25
Группа контроля, n=10
Улучшение эндотелий-зависимой вазодилятации на
фоне лечения, % ( р = 0,035)
64,8%
28,1%
Динамика изменения функции эндотелия
в обеих группах на фоне лечения
Группа сравнения
Исследуемая группа
10 дней
58,4%
41,6%
ЭЗВД<10
ЭЗВД>10
Динамика изменения суточной протеинурии на
фоне лечения, г/сутки ( р=0,045)
51,7%
72,8%
Динамика изменения суточной
протеинурии в обеих группах на фоне
лечения
Распределение тромбоцитов по функциональным группам
(данные трансмиссионной электронной микроскопии), n=15
Группа
Функциональные группы тромбоцитов (%)
Неактивир
о-ванные
Активирован
-ные
Дегранулированные
Аггрегированные
ХБП I ст. (n=13)
58(3,1) ±1,7
42(3,6) ±1,7
14(2,7) ±1,5
12(0,6) ±0,3
ХБП III ст. в
сочетании с
ИБС (n=12)
37(9,3) ±2,7* 63(9,3) ±2,7*
17,5(4,3) ±1,3
21(4,5) ±1,3*
Примечание: * - достоверность различия р <0,01
Рис.1 . Внутрисосудистая активация тромбоцитов методом трансмиссионной
электронной микроскопии у пациента с ХБП 1 стадии:
Неактивированные тромбоциты – 62%
Агрегированные тромбоциты – 11%,
Дегранултрованные тромбоциты – 10%,
активированные тромбоциты – 38%
Рис.2 . Внутрисосудистая активация тромбоцитов методом трансмиссионной
электронной микроскопии у пациента с ХБП III ст. в сочетании с ИБС:
Неактивированные тромбоциты – 31%
Агрегированные тромбоциты – 24%,
Дегранултрованные тромбоциты – 16%,
активированные тромбоциты – 69%
Рис.3 . Внутрисосудистая активация тромбоцитов методом
трансмиссионной электронной микроскопии у пациента с ХБП III ст. в
сочетании с ИБС после применения L-аргинина:
Неактивированные тромбоциты – 45% , ↑ на 45,2 %
Агрегированные тромбоциты – 19%, ↓ на 20,8%
Дегранултрованные тромбоциты – 14%,
активированные тромбоциты – 55%, ↓ на 20,3%
Распределение тромбоцитов по
функциональным группам на фоне
применения L-аргинина (данные
Функциональн
ХБП III ст. электронной
в сочетании с ИБС микроскопии),
р
трансмиссионной
ые группы
(n=12)
n=12
тромбоцитов
(%)
Исходное
состояние
После лечения
Неактивированные
37(9,3) ±2,7
52,5(7,9) ±3,2
р=0,034
Активированные
63(9,3) ±2,7
47,5(3,9) ±3,2
р=0,045
Дегранулированные
17,5(4,3) ±1,3
16,0(3,1) ±1,3
р=0,5612
Агрегированные
21(4,5) ±1,3
13,5(2,14) ±0,9
р=0,054
Пациенты с ХБП 3 ст. чаще умирают, чем
попадают на заместительную терапию
Почечнозаместительная
терапия1.3%
3 стадия
27,998 CKD patients followed for 5 years
Смерть 24.3%
Adapted from Keith et al Arch Intern Med 2004
Основные нейрогормональные
блокаторы при ХСН
Натрийуретические пептиды (НЭП)
Эндотелий
Цитокины
РААС
САС
ИАПФ
БАБ (вместе с ИАПФ)
Гипертрофия ЛЖ, апоптоз, ишемия,
аритмия, ремоделирование сердца, фиброз
+
Задержка натрия и воды
Прогрессирование ХСН
Документ
Категория
Презентации
Просмотров
15
Размер файла
12 662 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа