close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Kein Folientitel - Добро пожаловать на

код для вставкиСкачать
ОСТЕОПОРОЗ
МАРКЕРЫ ОБМЕНА КОСТНОЙ
ТКАНИ
Менеджер по иммунохимии
“Рош-Москва”
Понкратова Т. С.
Москва-Владивосток,
01 марта 2007 г.
Diagnostics
Остеопороз
Серьезная проблема здравоохранения
• Системное заболевание скелета, характеризующееся сниженной костной
массой, нарушением микроархитектоники костной ткани, с увеличением
ее хрупкости и наклонности к переломам
• Заболеваемость остеопорозом постоянно растет из-за увеличения
возрастной популяции в развитых странах
Возрастной риск
Consensus Development Conference, 1993
переломов
Количество женщин с остеопорозом
Million
30
USA
Japan
Western
Europe
Total
24
22
• Женщины ~ 40-50%
• Мужчины ~ 13-22%
33
31
28
26
Source: Johnell & Kanis (2004)
Osteoporos Int, Sep 8
20
10
0
1985
1990
1995
2000
2005
Osteoporosis Facts & Figures
Source: IMS Data (1998)
2010
Year
Протекает длительно.
Поражает большую часть
населения.
Резко снижает качество жизни.
Требует больших
экономических затрат
Diagnostics
Формирование
Повышенный обмен
• Костная масса у
женщин начинает
снижаться раньше, чем
у мужчин
Костная масса
50
40
макс.
Костн. масса
30
20
Поздний
возраст
Мужчины
Женщины
10
• Мужчины имеют на 30 50 % большую костную
массу
Менопауза
• Мужчины реже
страдают остеопорозом
Пубертат
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Возраст
Source: G. Birdwood (1996), Understanding Osteoporosis and its treatment, The Parthenon Publishing Group,
ISBN 1-85070-409-0
Diagnostics
ЗАВИСИМОСТЬ КОСТНОЙ МАССЫ ОТ
ВОЗРАСТА
(ВОЗ)
Плотность
костной
ткани
Остеопения
Остеопороз
–1 –2.5 SD
< 2.5 SD
t
К р и тер и и
и зм ер ен и я п л отн о сти к о стн о й тк ан и
0
Н ор м а
П лотн ость к остн ой ткан и (П К Т ) н е более –1 SD н и ж е
вели ч и н ы н а п ик е р азви тия к остн ой м ассы у м олоды х
здор овы х ж ен щ ин
1
О стеоп ен и я
(low bone m ass)
- 1.0 to –2.5 SD н и ж е ср едн ей вели ч ин ы м олоды х
здор овы х ж ен щ ин ; п ер елом ов н ет
2
О стеоп ор оз
П К Т > - 2.5 SD ни ж е ср едн ей вели ч и н ы м олоды х
здор овы х ж ен щ ин ; п ер елом ов н ет
3
В ы раж ен н ы й
П К Т > - 2.5 ни ж е ср едн ей вели ч и н ы м олоды х здор овы х
ж ен щ и н и н алич и е п ер елом ов
О стеоп ор оз
Diagnostics
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗА
Diagnostics
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗА
А. Первичный остеопороз
1. Постменопоузальный (I Тип)
2. Сенильный (II Тип)
3. Ювенильный
4. Идиопатический
Б. Вторичный остеопороз
1. Связанный с основным заболеванием (эндокринной
системы, ревматические, органов пищеварения, почек, генетические нарушения и др.)
2. “Ятрогенный” (вследствие лечения кортикостероидами,
иммунодепрессантами, тиреоидными гормонами, антацидами и др.)
По данным ВОЗ остеопороз – второе по частоте
(после сердечно-сосудистых заболеваний) заболевание среди ведущих
проблем здравоохранения. Около 33 миллионов женщин Западного Мира
страдают от этой патологии. Кроме того, у 127 миллионов женщин имеет
место низкая костная масса. Менее чем у 50% женщин с остеопорозом,
установлен диагноз и только около половины из них получают лечение.
Переломы шейки
бедра
Переломы позвонков
• уменьшение роста
• искривление позвоночника
• боли
• требует длительного ухода
• инвалидизация до 30 %
• смертность до 20 %
Переломы костей рук
• Менее критичны, чем другие переломы
Diagnostics
Возможные осложнения остеопороза
Сравнение с другими заболеваниями
• Количество переломов при остеопорозе превышает количество
сердечных приступов, инсультов и рака молочной железы
Ежегодные
случаи
x 1000
2000
1.500.000*
1500
1000
250 000
шейка
бедра
250 000
кисть
*ежегодные
случаи во всех возрастах
- женщины 29+
‡ ежегодно - женщины 30+
§ 1996 новые случаи, во всех возрастах
† ежегодно
250 000
другие
513.000†
500
750 000
позвонки
0
Переломы
Сердечные
при остеопорозе приступы
228.000‡
184.300§
Инсульт Рак молочной
железы
Sources: Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995, Heart and Stroke Facts, 1996, American Heart Association, Cancer Facts & Figures, 1996, American
Cancer Society
Diagnostics
Переломы при остеопорозе у женщин:
Кость - специализированная ткань, вместе
с хрящевой тканью составляет скелетную
систему.
Обладает ремоделирующими свойствами.
Выполняет 3 функции:
•механическую - опорно-двигательный аппарат
•защитную - каркас для внутренних органов, костного
мозга
•метаболическую - депо кальция и фосфора
Diagnostics
КОСТНАЯ ТКАНЬ
• ~70% массы кости составляет неорганический материал;
остальное - органический
• Органическая часть кости – особый тип фосфата кальция
(гидроксиапатит), состоящий из коллагена I типа (~90%) и
остеокальцина (~10%), и со следами других протеинов
• Основной компонент, отвечающий за струкрурную интеграцию
кости и выполняющий биомеханическую функцию – коллаген –
он обеспечивает эластичность (так же как железо обеспечивает
структуру жесткостью).
• Christenson RH, Clin Biochem 30(8);573-93 (1997).
• Pederson BJ et al, J Clin Lig Assay 21(2);118-27 (1998).
• Elecsys® ß-CrossLaps Package Insert
Diagnostics
Структура костной ткани
«Вдовий горб»
Механизмы ускоренной резорбции кости
•Остеокласты создают слишком глубокие
лакуны, которые не могут быть заполнены
действием Остеобластов
•Снижение функции Остеобластов – лакуны даже
нормальных размеров не заполняются
•Активация слишком большого числа единиц
костного ремоделирования
Diagnostics
Костное ремоделирование
РЕГУЛЯЦИЯ ПРОЦЕССОВ КОСТНОГО
РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ
Diagnostics
Покой
резорбзия
реверсия
формирование
минерализация
Регуляция:
1. Кальцийрегулирующие гормоны-ПТГ, кальцитонин, кальцитриол
2. Системные гормоны-половые, ГК, тироксин, СТГ, инсулин
3. Ростовые факторы
покой
старая кость
цементирующая линия
новая кость
остеоид
Выститлающие костные клетки
ВАЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
ВЕДЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА
• Выявление пациентов высокого риска по
остеопорозу
• Диагностика остеопороза
• Критерии начала терапии
• Еффективный мониторинг терапии
• Критерии осложнений остеопороза
Diagnostics
СРЕДСТВА ДИАГНОСТИКИ
ОСТЕОПОРОЗА
• Анамнез
• Клиническое обследование
• Приборное обследование: - измерение плотности костной ткани (ПКТ):
(денситометрия)
- Рентген
- Компьютерная томография
- Ультразвук
• Лабораторные тесты:
• рутинные:
- кальций
- фосфаты
- алкалин-фосфaтаза
- витамин D
- PTH
• новые методы:
- маркеры резорбции костной ткани
- маркеры формирования костной тканм
Diagnostics
Диагностика Остеопороза:
Плотность костной массы
• При снижении костной
массы на каждое SD от
BMD, риск перелома
удваивается
Source: Marshall, Health Policy. 1996
Mar;35(3):217-28.
• Двойная рентгено-абсорбциометрия (DEXA) является наиболее
распространенным методом, из-за низкой радиационной нагрузки,
приемлемой себестоимости и краткого времени для сканирования пациента.
• Наиболее частые анатомические участки для оценки риска переломов –
поясничные позвонки и недоминирующая проксимальная часть бедренной
кости. Однако, исследование данных участков наиболее пригодно для
оценки риска переломов именно в этих местах. А, ‘нормальная’ BMD
позвонков не исключает низкие показатели BMD в шейке бедра.
Diagnostics
Плотность костной массы
Возможности использования
• Слабый ответ на терапию: Эффективные препараты существуют, но 50%
пациентов прекращают их принимать через один год (не комфортное
применение, невозможность быстро оценить эффективность приема
препарата)
• Низкая эффективность диагностики: Оценка плотности костной массы
(денситометрия - BMD) – стандартная диагностическая процедура, но до
50% переломов при остеопорозе происходят у женщин, которым остеопороз
не был установлен с использованием BMD
• Длительность структурных изменений: только через 1-2 года после
начала терапии ее эффективность может быть подтверждена с помощью
BMD
Diagnostics
Диагностика Остеопороза:
Костные маркеры
Костные биомаркеры, являющиеся индикаторами костного
метаболизма, высвобождаются из костного матрикса или клеток
кости
Синтез
Резорбция
Остеокальцин
Костный сиалопротеин
Osteocalcin
Aлкалинфосфатаза,
костная алкалин
-фосфатаза
Тартрат резистентная
алкалин фосфатаза
Пропептидыколлагена
(P1CP, P1NP)
Гидроксипролин
Кальций (моча)
Гликозид гидроксилизина
Кросслинки
Телопептиды кросслинков
(NTx, β-CrossLaps (CTx))
ICTP
Остеобласты
Матрикс
Остеокласты
Source: adapted from Seibel MJ, Woitge HW 1999 Biochemical Markers of Bone Metabolism
Diagnostics
• В норме количество
новообразованной костной ткани
эквивалентно количеству
разрушенной.
• При остеопорозе баланс этих
процессов становится
bone
formation
отрицательным
+
BMD
-
bone
resorption
Diagnostics
ПРИ МНОГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОСТНОЙ ТКАНИ НАРУШАЕТСЯ БАЛАНС МЕЖДУ
СИНТЕЗОМ И РЕЗОРБЦИЕЙ
Решение проблемы – Костные маркеры
• Прогноз потери костной массы: показано, что повышенные уровни
костных маркеров коррелируют с потерей костной массы
• Прогноз перелома хрупких костей: повышенные уровни костных
маркеров коррелируют с риском переломов из-за остеопороза
• Быстрый мониторинг терапии: костные маркеры позволяют быстро
(через 3 месяца) и надежно оценить эффективность терапии и ответ на
нее – показано, что положительный ответ улучшает отношение и
отвественность пациента к лечению
Ограничения
• Костные маркеры без Денситометрии не применимы для диагностики
остеопороза
Diagnostics
Костные маркеры при Остеопорозе
АЛГОРИТМ МОНИТОРИНГА ЛЕЧЕНИЯ
(По данным проф. Chesnut III)
М ет од
К л и н и ч еск и е д а н н ы е
П К М и м ар кер ы
Р и ск п ер ело м о в , п о каза н и я д л я
тер ап и и
Ч ер ез 3 м есяц а п о сле
н ач ала леч е н и я
М ар кер ы
Э ф ф екти вн о сть п р о во д и м о й
тер ап и и
1 – 2 го д а п о с ле н ач ала
леч ен и я
П К М и м ар кер ы
Э ф ф екти вн о сть п р о во д и м о й
тер ап и и
Н ач ало леч ен и я
И схо д н ы е д ан н ы е
Diagnostics
Roche Иммунохимия
Костные маркеры
• β-CrossLaps
• N-MID Osteocalcin
• total P1NP
• PreciControl Bone
- маркер костной резорбции
- маркер костного обмена
- маркер костного синтеза
- контроль PTH, β-CrossLaps, tP1NP и Osteocalcin
Паратгормон
• PTH
- гормон, регулирующий метаболизм кальция
25-OH Vitamin D3 (Кв.4/2007)
•Vitamin D3
- витамин, регулирующий метаболизм кальция
Половые гормоны
Estradiol, Testosterone – половые гормоны, влияющие на костный метаболизм
SHBG и DHEA sulfate
Diagnostics
Меню костных маркеров Elecsys®
Связь между маркерами костного обмена и различными костными заболеваниями
Roche Иммунохимия
PTH
1
Vitamin
25(OH)-D3
ß
2
-
C
L
r
a
o
s
p
s
s
-
Roche клиническая химия
Тесты не
Roche
P1NP
Osteo-calcin
Ca
P
AP
BAP
Остеопороз
N
N
+
(+)
+
N
N
N
N/(+)
Старческий
(+)
(-)
+
(+)
(+)
N
N
nd
(+)
Остеомаляция
+
(-)
+
+
+
(-)
-
(+)
+
Несовершенный
остеогенез
N
n.d.
(+)
+
N
N
N
N
N
Болезнь Paget’s
N
N
+
++
(+)
N
N
+
+
Гиперпаратиреоидизм
или
гиперкальциемия
+
N
+
n.d.
+
+
-
+
+
Болезни кости
ренального
происхождения
+
(-)
(+)
(+)
N
(-)
+
(+)
(+)
+N-
(-)
N+
++
N
+
N(+)
(+)
(+)
остеопороз
Метаболические
заболевания кости
N
= уровни в нормальном
диапазоне
n.d. = нет данных
+
= уровень повышен
-
= уровень снижен
(+)
= уровень повышен умеренно
(-)
= уровень снижен умеренно
• Алколин-фосфатаза (AP) не является специфичным маркером. Костную алкалин-фосфатазу
(BAP) можно заменить P1NP. Оба – маркеры синтеза кости.
Source: L. Thomas, Clinical Laboratory Diagnostics (1998); 1C. Merlin, Osteoporosis (1998) and^ 2N. Hoyle personal communication
Diagnostics
МЕНЮ КОСТНЫХ МАРКЕРОВ ROCHE
Diagnostics
СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА
Антирезорбтивная терапия:снижает костный обмен, подавляя резорбцию больше, чем костеобразование
Терапия анаболиками:повышает костный обмен, костеобразование стимулируется больше, чем резорбция
Лечение снижает риск переломов на 40-50% (Vit D и Ca ~10-15%)
SERM's
15%
Calcium & Vitamin-D
7%
Bisphosphonates
44%
Source: Norman Consulting (2001)
Outlook for the Osteoporosis Market to
2005. Decision resources, Inc
HRT
15%
Calcitonin 19%
Тип средств
Bisphosphonates
Наименование
Alendronate
Etidronate
Risedronate
Ibandronate
Brand
Fosamax®
Didronel ®
Actonel®
Bonviva®
производитель
Merck
Procter Gampl
Aventis/P&G
Roche/GSK
Наличие
да
да
да
да
Hormones
Calcitonin
Teriparatide(PTH 1-34)
Miacalcic®
Forsteo®
Novartis
Eli Lilly
да
да
SERM
Raloxifen
Evista®
Eli Lilly
да
Мониторинг терапии
Elecsys® tP1NP и β-CrossLaps при лечении анаболиками –
PTH / Alendronate Bisphosphonate
• tP1NP и β-CrossLaps снижаются при лечении Alendronate
• tP1NP и β-CrossLaps значительно повышаются при лечении паратгормоном (PTH)
• При комбинации Alendronate + PTH сначала отмечено превышение синтеза над
резорбцией кости, но этот эффект нивелировался через 1 месяц
Заключение: комбинированная терапия не дает выигрыша
Elecsys β-CrossLaps
Терапия анаболиком PTH
Комбинированная терапия
Изменения медианы in [%]
Изменения медианы [%]
Elecsys tP1NP
Терапия анаболиком PTH
Комбинированная терапия
Терапия Alendronate
Терапия Alendronate
месяцы
Source: Black et al. (2003), N Engl J Med.
месяцы
Diagnostics
• Малый протеин, 5,800 Dalton, 50 аминокислотных остатков
(3 из них - кальцийсвязывающие)
• Основной неколлагеновый протеин костного матрикса
Участвует в процессе минерализации
Синтезируется на остебластах
• Синтез зависит от витамина К, секреция регулируктся
кальцитриолом
• Короткий период полужизни
• Для диагностики важна конфигурация фрагмента
• Маркер обмена костной ткани, если процессы резорбции и
костеобразования сопряжены
Диагностически наиболее достоверными являются тест-системы,
измеряющие суммарную концентрацию интактного
остеокальцина и его N-MID фрагмента
(например Elecsys® N-MID™ Osteocalcin).
Diagnostics
ОСТЕОКАЛЬЦИН
N-MID™ Остеокальцин
Ответ на терапию бифосфонатами
0.00 mg
0.25 mg
0.50 mg
120
1.0 mg
2.5 mg
5.0 mg
открытие
100
80
60
40
20
0
0
3
6
месяцы
9
12
Diagnostics
4 ПРИЧИНЫ использования ß-CrossLaps
маркером резорбции костной ткани
Стабильность молекулы
Наличие в сыворотке крови
Продукт очень ранней деградации коллагена
I типа
ß-изоформа применима для оценки зрелости
обмена костной ткани
Diagnostics
Почему сывороточный ß-CrossLaps ?
Diagnostics
Определяется С-телопептид (СТх) коллагена I типа
(ß-CrossLaps) - его отщепление происходит на раннем этапе
деградации коллагена, поэтому другие его метаболиты не
влияют на концентрацию ß-CrossLaps в сыворотке и моче
Ранняя стадия
Поздняя стадия
CTx
CrossLaps
Кровь
CrossLaps
моча
DPD, PYR,
Hydroxyproline,
CrossLaps, NTx
ß-CrossLaps
Сыворотка и моча
• Сывороточные уровни более стабильны чем мочевые
ES b-CrossLaps моча
0.6
ng/mL
0.5
nmol/mmol Crea
Средние значения
12
10
0.4
8
0.3
6
0.2
4
0.1
2
0.0
14:00 16:30 19:00 21:30 23:30 2:00 4:30 8:00 10:30 12:30
0
Source: Roche 2000
Время суток
Diagnostics
ß-CrossLaps
Изменения в течение 24-ч среднее
[%]
Циркадные ритмы ß-CrossLaps
160
Нормальная диета (n = 13)
140
Голодание (n = 14)
120
100
80
60
40
5
Source: Christgau S (2000) Clin Chem
8
11
and
14
17
20
23
Время дня [ч]
Schlemmer A et al. (1999) Eur J Endocr
2
5
8
11
Diagnostics
, менопауза (r = 0.04; P = 0.94 vs возраст); , пре-менопауза;
, пост-менопауза (r = -0.026; P = 0.94 vs лет после наступления менопаузы).
Горизонтальные линии –средние значения.
M, менопауза.
Source: Garnero et al.; Clin Chem 2001; 47:694-702
Diagnostics
Изменения показателей сывороточного
Elecsys® β-CrossLaps в зависимости от
возраста и менопаузы
b-CrossLaps
Ответ на заместительную гормональную
терапию
Diagnostics
Diagnostics
ПАРАТГОРМОН
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
ОСНОВНОЙ РЕГУЛЯТОР
УРОВНЯ КАЛЬЦИЯ В КРОВИ
Синтезируется паратиреоидными железами
Главные органы-мишени - костная ткань
(усиливает функцию остеокластов) и почки
Параметр выбора для дифференциальной
диагностики гиперкальцемии
•Высокие уровни PTH часто ассоциируются
со вторичным остеопорозом.
ПАРАТГОРМОН
ОСНОВНОЙ РЕГУЛЯТОР УРОВНЯ КАЛЬЦИЯ В КРОВИ
Diagnostics
PTH взаимодействует с витамином D и кальцитонином
• мобилизация кальция и фосфатов из кости
• повышение всасывания кальция в тонком кишечнике
• повышение экскреции фосфатов почками
если уровень Витамина D низок PTH повышается и идет декальцификация кости
Стимуляция паратгормоном
(при физиологическом состоянии)
Стимуляция паратгормоном
(в ответ на гипокальцимию)
• выведение кальция
• остеокласты реабсорбируют костный кальций
• остеокласты выведение кальция
• ренальная активация витамина D
• ренальная реабсорбция кальция
• экскреция фосфатов
• абсорбция кальция в кишке
Половые гормоны в оценке риска переломов при остеопорозе
Эстрадиол
• Эстрадиол стимулирует дифференцировку остеобластов
• Сниженный эстрадиол: < 10 pg/ml ускоренная потеря костной массы,
< 5 pg/ml высокие потери костной массы.
• У мужчин: эстрадиол <13 ng/ml коррелирует с повышенным риском переломов
Cummings et al (1998) N Eng J Med, 10: 733-738, Garnero et al. (2000) J Bone Miner Res, 15: 1526-1536,
Goderie-Plomp et al. (2004) J Clin Endocrinol Metab, 89: 3261-3269, Stone et al (1998) J Bone Miner Res, 13: 1167
Тестостерон
• Гипогонадизм у мужчин (Св. Тестостерон < 9 pg/ml) коррелирует с переломами
шейки бедра при малых травмах. Тестостерон оказывает анаболический эффект
Stanley et al. (1991) JAGS, 39: 766-771
на кость.
Белок связывающий половые гормоны (SHBG)
• Транспортный протеин крови
• Высокие концентрации SHBG в крови снижают биоактивность гормонов и
повышают риск переломов у женщин в постменопаузе и у мужчин.
Cummings et al (1998) N Eng J Med, 10: 733-738, Garnero et al. (2000) J Bone Miner Res, 15: 1526-1536,
Goderie-Plomp et al. (2004) J Clin Endocrinol Metab, 89: 3261-3269, Stone et al (1998) J Bone Miner Res, 13: 1167
DHEA sulfate
• Положительно коррелирует с BMD у мужчин и женщин.
• Сниженный уровень DHEAs коррелирует с повышенным риском переломов.
Clarke et al. (2001) Calcif Tissue Int, 70: 137-145, Garnero et al. (2000) J Bone Miner Res, 15: 1526-1536,
Tok et al. (2004) Maturitas, 48: 235-242
Diagnostics
Гормональные параметры
Позиционирование костных
маркеров
Денситометрия (BMD)
В основном
используется для
скрининга
Скрининг
и
Оценка риска
Веские показатели
при оценке риска 1
Лучше использовать
вместе с BMD 2
Хороший
диагностический
стандарт 3
4,5
Мониторинг
Диагностика
Не рекомендуются 1
Костные маркеры
Достоверные изменения
возможны через 1-2 года
Идеальное
применение для
костных маркеров;
достоверные
изменения
показателей
выявляются через 3
месяца1
1. Delmas PD, et al. Osteoporos Int. 2000;6:S2-S17.,
2. Kanis JA. Lancet. 2002;359:1929-1936.
3. US Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon
General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2004.
4. Christgau S, et al (2000) Bone Vol.26, No.5
5. Roux C, et al. (2005) Joint Bone Spine 72: 26–31
Diagnostics
Контроль
Эффективности
терапии
Контроль
адекватности лечения ?
Мониторинг по костным маркерам
0
3
6
9
месяцы
12
16
20
24
Базовые уровни
• Костные маркеры – достоверные индикаторы эффективности
терапии уже через три месяца после ее начала 3
Контроль
Мониторинг терапии радиологическими методами эффективности и
ответа
на 20лечение 24
0
3
6
9
12
16
месяцы
Базовые уровни
• Первое контрольное исследование по BMD
возможно только через 1-2 года 1,2.
• Ошибка в точности исследования по BMD
составляет 1%-5% 1.
1. Christgau S, et al (2000) Bone Vol.26, No.5, 2. Roux C, et al. (2005) Joint Bone Spine 72: 26–31
3. Delmas PD, et al. Osteoporos Int. 2000;6:S2-S17.
Diagnostics
BMD и костные маркеры при
мониторинге лечения
Диагноз
Начало терапии
Измерение базовых уровней
β-CrossLaps – антирезорбтивная терапия
total P1NP – терапия анаболиками
1ый мониторинг КМ с tP1NP или β-CrossLaps
Через 3 месяца
Значительное снижение
β-CrossLaps (> 35-55%) при
Антирезорбтивной терапии
Значительное
повышение Общего
P1NP (> 40%) при
Терапии
анаболиками
Поддерживать терапевтический режим
Продолжать мониторинг каждые
6-12 месяцев
Нет значительного снижения
β-CrossLaps при
Антирезорбтивной
терапии
Спросить жалобы,
Эффект на функции ЖКТ,
заменить лечение
при необходимости
Нет значительного
повышения
Общего P1NP при
Терапии
анаболиками
Diagnostics
Алгоритм мониторинга терапии tP1NP и β-CrossLaps
Мониторинг терапии
Костные маркеры при антирезорбтивной терапии
% снижения
от базового
показателя
+10
0
Elecsys® β- CrossLaps
Для демонстрации эффективности
терапии уровень должен снизиться
не менее, чем на -55%
Без эффекта или нарушение режима
-20
Нарушение режима
-40
Эффективная терапия: пациент
хорошо реагирует на терапию.
Костные маркеры снижаются в
процессе лечения.
Нарушение режима: пациент в
начале принимает препарат и,
соотвественно, отвечает на
лечение снижением КМ. Через 12
недель прием препарата
прекращен.
Эффективная терапия
-55%
-60
0
4
8
12
16
20
Без эффекта или нарушение
режима: нет значительного
24 недели снижения КМ. Препарат не
эффективен или его не принимают.
Sources: adapted from Tanko et al. (2003) Bone, 32: 687-693.
Diagnostics
Оценка риска переломов
Пациенты с остеопорозом имеют высокий риск переломов
Fracture
Риск
перелома
Probability
в %in %
20
Age (yr)
80
10 летняя вероятность (%)
по перелому шейки бедра
у Шведских женщин в
соотвествии с возрастом и Tscore для плотности костной
массы и перелома шейки
бедра
остеопороз
остеопения
70
10
У ~ 50% женщин с
переломами остеопороз
не идентифицирован
60
50
0
-3
-2
-1
0
1
T Score (SD)
• Многие страдают от переломов при BMD в диапазоне от -1 до -2.5
• Костные маркеры могут помочь в идентификации подгрупп пациентов с
высоким риском переломов. Возраст является одним из наиболее
значимых факторов.
Source: Kanis et. al (2002), Osteoporos Int.
Diagnostics
Оценка риска переломов
Комбинация костных маркеров и BMD улучшает прогноз риска
переломов
• Высокие уровни костных маркеров (напр. β-CTX – β crossLaps)
ассоциируются с повышенным риском переломов в проспективных и
ретроспективных исследованиях
• CTX (β crossLaps) улучшают прогноз риска перелома шейки бедра и
позвонков в 2 раза
Odds Ratio
• Комбинация маркера
костной резорбции с BMD
является лучшим
предиктором перелома,
чем единичный параметр
• КМ и BMD
взаимодополняемы
5
4
3
2
1
Low Hip
BMD
High
High
Low BMD +
U-CTX U-D-PYR High U-CTX U-D-PYR
Source: Garnero et al.Osteoporos Int. (2000) Suppl 6: 55-66
Diagnostics
Рекомендации Международного Общества по остеопорозу (IOF)
Мониторинг антирезорбтивных препаратов
Как часто ?
• Первое измерение костных маркеров производится перед началом
терапии
• Через 3 или 6 месяцев после начала лечения определяется маркер
резорбции кости
• Через 6 месяцев – маркер синтеза кости
В чем ?
• Сывороточные маркеры: кровь берется до 9 часов утра после ночного
голодания (натощак)
• Моча: первая или вторая утренняя порция с коррекцией по креатинину,
после ночного голодания
Что ?
• Резорбция кости: S-, U-CTX (β crossLaps), и U-NTX при лечении
бифосфонатами
S-, U-CTX (β crossLaps), U-NTX, и U-DPD при ГЗТ
• Синтез кости: BAP, osteocalcin и P1NP
(S = сыворотка, U = моча)
Source: Delmas PD, et al. Osteoporos Int. 2000;6:S2-S17.
Diagnostics
Рекомендации по использованию
костных маркеров
Половые гормоы в оценке риска переломов при остеопорозе
Эстрадиол
• Эстрадиол стимулирует дифференцировку остеобластов
• Сниженный эстрадиол: < 10 pg/ml ускоренная потеря костной массы,
< 5 pg/ml высокие потери костной массы.
• У мужчин: эстрадиол <13 ng/ml коррелирует с повышенным риском переломов
Cummings et al (1998) N Eng J Med, 10: 733-738, Garnero et al. (2000) J Bone Miner Res, 15: 1526-1536,
Goderie-Plomp et al. (2004) J Clin Endocrinol Metab, 89: 3261-3269, Stone et al (1998) J Bone Miner Res, 13: 1167
Тестостерон
• Гипогонадизм у мужчин (Св. Тестостерон < 9 pg/ml) коррелирует с переломами
шейки бедра при малых травмах. Тестостерон оказывает анаболический эффект
Stanley et al. (1991) JAGS, 39: 766-771
на кость.
Белок связывающий половые гормоны (SHBG)
• Транспортный протеин крови
• Высокие концентрации SHBG в крови снижают биоактивность гормонов и
повышают риск переломов у женщин в постменопаузе и у мужчин.
Cummings et al (1998) N Eng J Med, 10: 733-738, Garnero et al. (2000) J Bone Miner Res, 15: 1526-1536,
Goderie-Plomp et al. (2004) J Clin Endocrinol Metab, 89: 3261-3269, Stone et al (1998) J Bone Miner Res, 13: 1167
DHEA sulfate
• Положительно коррелирует с BMD у мужчин и женщин.
• Сниженный уровень DHEAs коррелирует с повышенным риском переломов.
Clarke et al. (2001) Calcif Tissue Int, 70: 137-145, Garnero et al. (2000) J Bone Miner Res, 15: 1526-1536,
Tok et al. (2004) Maturitas, 48: 235-242
Diagnostics
Гормональные параметры
• Остеопороз является важным широко распространенным
заболеванием
• Около. 50% женщин, страдающим от переломов из-за
остеопороза диагноз не был установлен при использовании BMD
необходим лучший инструмент для идентифицирования
женщин с риском перелома
• Плохое соблюдение режима терапии (постоянное или
частичное) является важной причиной слабого ответа 55%
не соблюдают еженедельный режим приема бифосфонатов
через 1 год
• Костные маркеры можно использовать (в соотвествии
рекомендациями IOF ):
мониторинг терапии: эффективность и соблюдение
режима
оценка риска – прогноз риска переломов
• Результаты BMD позволяют подтвердить эффективность
лечения не менее, чем через 1-2 года
Diagnostics
Заключение
• Костные маркеры могут позволить быстро (через 3 месяца) и
надежно идентифицировать пациентов, не ответивших на терапию
• Раннее подтверждение эффективности лечения путем оценки
костных маркеров повышают отвественность пациентов к
режиму лечения
• Костные маркеры в комбинации с BMD могут помочь лучше оценить
риск переломов
• Костные маркеры Elecsys® - надежные параметры для рутинной
лаборатории
• Исседование половых гормонов дополняет подбор групп риска
Diagnostics
Заключение
Впервые возможна автоматизированная диагностика
остеопороза по сыворотке крови
уменьшение вариантов клинических проявлений
простота сбора образцов крови
отказ от определения креатинина
Определения P1NP, N-MID Osteocalcin, b-CrossLaps,
PTH гормонов одновременно на одном приборе
Diagnostics
ПРЕИМУЩЕСТВА МАРКЕРОВ
ОСТЕОПОРОЗА НА АНАЛИЗАТОРАХ
ЭЛЕКСИС
БЛАГОДАРЮ
ЗА
ВНИМАНИЕ!
Diagnostics
Документ
Категория
Презентации
Просмотров
30
Размер файла
4 852 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа