close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Роль нейровизуализации при Рассеянном склерозе

код для вставкиСкачать
РОЛЬ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ
В НАБЛЮДЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С
РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ:
ВЫВОДЫ ИЗ ИССЛЕДОВАНИЙ
ГЛАТИРАМЕРА АЦЕТАТА
Marco Rovaris, MD
Neuroimaging Research Unit, Dept. of Neurology
San Raffaele Scientific Institute
1
Milan, Italy
РОЛЬ МРТ В ИЗУЧЕНИИ РС
•
•
•
•
•
Диагностика
Мониторинг активности заболевания
Мониторинг развития заболевания
Мониторинг эффективности лечения
Изучение патогенеза РС In vivo
2
МРТ В ДИАГНОСТИКЕ РС
Исключение других возможных заболеваний
Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ)
Лейкодистрофии у взрослых
Болезнь Бехчета
Лимфома головного мозга
Хронический гранулематоз
Энцефалопатия при ВИЧ-инфекции
HTLV-I-ассоциированная миелопатия
Гипертензивная энцефалопатия
Хронический возвратный синдром Гийена-Барре
Синдром CADASIL
Лейкоареоз
Нейробореллиоз (болезнь Лайма)
Болезнь Моямоя
Первичный васкулит ЦНС
Нейросаркоидоз
Синдром Шегрена
Системная Красная Волчанка (СКВ)
Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера
Сосудистая мигрень
Демонстрация диссеминации в пространстве (клинически
молчащие очаги) и времени (накапливающие контраст очаги)
• Повышает достоверность диагноза
• Делает возможной раннюю диагностику
3
МРТ В ДИАГНОСТИКЕ РС
Особенности очагов
Локализация:
• Перивентрикулярные
Форма:
• Инфратенториальные
• Неправильной
• В мозолистом теле
формы
(сагиттальные срезы)
• Юкстакортикальные (U- • Овальные
образные волокна)
Распределение:
• Асимметричное
Изменения:
• Различные
4
МРТ-КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РС
Paty et al.
≥3 Т2-гиперинтерсивных очага, один из
которых прилежит к жедудочку
Fazekas et al. ≥3 Т2-гиперинтерсивных очага
при
соблюдении 2 и более условий: размер >5мм,
прилежит к желудочку, инфратенториальная
локализация
Barkhof et al. Вероятностная модель трансформации в РС
(80% при соблюдении всех 4 условий):
накапливающий контраст очаг (минимум 1);
юкстакортикальная локализация (минимум1);
перивентрикулярная локализация (минимум 3);
инфратенториальная локализация (минимум5 1)
МРТ-КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РС
Чувствительность
Специфичность Точность
Paty
86%
54%
64%
Fazekas
86%
54%
64%
Barkhof
1 критерий
2 критерия
3 критерия
4 критерия
91%
82%
73%
45%
50%
62%
73%
85%
62%
68%
73%
72%
Tintorè et al., AJNR 20006
МРТ В ДИАГНОСТИКЕ РС
Очаги в спинном мозге
7
МРТ В ДИАГНОСТИКЕ РС
МРТ спинного мозга
Очаги в спинном мозге часто встречаются при РС
КДРС: - очаговые изменения: 74-85%
- очаговые + диффузные: 97%
КИС: - бессимптомные очаги: 30-40%
Lycklama et al., Lancet Neurol 2003
Очаги в спинном мозге
появляются с возрастом
Thorpe et al., Neurology 1993
1/45
Lycklama et al., AJNR 1997
0/20
не
Cord lesions are relatively rare in OND
SID (44)
РС (10)
Очаги в головном
мозге
52%
100%
Нормальный
спинной мозг
Total OND (43)
91%
РС (25)
8%
Спинальные
очаги
0%
Rovaris et al.,
90%
J Neurol Sci 2000
Изменения в
спинном мозге
9%
92% Bot et al., Radiology 2002
8
Новые диагностические критерии РС, сочетающие использование МРТ с клиническими и другими
параклиническими методами были впервые опубликованы в 2001 году. «Критерии МакДональда» приобрели
большую популярность и распространенность. Изменения в критериях увеличивают роль этих критериев в
постановке диагноза РС, демонстрации диссеминации во времени и пространстве, прояснении роли поражения
спинного мозга и упрощении диагноза первично-прогрессирующего РС. Изменения, внесенные в
диагностические критерии МакДональда в 2005 году, должны упростить и ускорить постановку диагноза,
сохраняя необходимую чувствительность и специфичность.
9
MRI IN THE DIAGNOSIS OF MS
Таблица 1. МРТ-критерии для доказательство диссеминации очагов во времени
Оригинальные критерии Макдональда
Изменения 2005 года
1. Если первая МРТ проводится через ≥3 месяца после начала
клинических проявлений, наличие 1 контрастного очага достаточно
для доказательства диссеминации во времени, если его локализация
отличается от локализации очага, вызвавшего клинический эпизод..
Если в этот момент контрастного очага на МРТ не обнаружено,
необходимо повторное исследование. Время его проведения строго не
регламентировано, однако рекомендуется повтор через 3 месяца.
Новый Т2+ или Gd+ очаг доказывает диссеминацию во времени.
2. Если первая МРТ проводится менее чем через 3 месяца после
появления симптомов, повторное исследование через ≥3 месяца,
обнаруживающее новый Gd+ очаг, удовлетворяет критерию
диссеминации во времени. Если в этот момент Gd+ очаг не обнаружен,
то необходимо еще одно повторное исследование, появление на котором
нового Т2+ или Gd+ достаточно.
Есть
2
способа
показать
диссеминацию во времени с
помощью МРТ:
а. Выявление Gd+ очага через ≥3
месяца
после
появления
симптомов, если его локализация
отличается от локализации очага,
вызвавшего клинический эпизод.
б. Выявление нового Т2 очага в
любой
момент
времени
по
сравнению
с
предыдущим
снимком, сделанным за 30 и более
дней до этого.
Таблица 2. МРТ-критерии изменений головного мозга и доказательство диссеминации в пространстве
Оригинальные критерии Макдональда
Изменения 2005 года
Три из нижеперечисленного:
1. 1 и более Gd+ очаг или 9 Т2+
очагов
2. 1 и более инфратенториальный
очаг
3. 1 и более юкстакортикальный
очаг
4. 3 и более перивентрикулярных
очага
Прим.: 1 очаг в спинном мозге
может быть приравнен к 1
очагу в головном мозге.
Три из нижеперечисленного:
1.1 и более Gd+ очаг или 9 Т2+ очагов в отсутствие Gd+ очага
2.1 и более инфратенториальный очаг
3.1 и более юкстакортикальный очаг
4.3 и более перивентрикулярных очага
Прим.: Очаг в спинном мозге может считаться эквивалентным
инфратенториальному очагу; Gd+ очаг в спинном мозге
приравнивается к Gd+ очагу в головном мозге; отдельные
очаги в спинном мозге могут быть учтены при подсчете
общего количества Т2+ очагов для достижения
необходимого для диагноза количества очагов.
10
Polman et al., Ann Neurol 2005
НОВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
МРТ: диссеминация в пространстве
Соответствует критериям:
1) Более 3 перивентрикулярных очагов
2) 1 инфратенториальный очаг
3) Один очаг, накапливающих контрастное вещество (Gd+)
4) 3 очага в спинном мозге
11
НОВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Диссеминация во времени на МРТ
МРТ
головного
мозга
МРТ
головного
мозга
Дебют КИС
Через 15
недель
12
Polman et al., Ann Neurol 2005
НОВЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Диссеминация во времени на МРТ
Дебют – КИС на МРТ
МРТ через 1 месяц
МРТ через 3 месяца
13
Polman et al., Ann Neurol 2005
Изменения на МРТ при РС
Субклиническая активность заболевания
Месяц 1
Месяц 2
Месяц 3
14
Изменения на МРТ при РС
Мониторинг активности и течения РС на МРТ
Т1-взвешенные
изображения
Количество и объем накапливающих
после
контраст очагов
контрастирования “Активные снимки”
Активность
заболевания
(ежемесячно)
“Активные пациенты”
Т2-взвешенные
изображения
(ежемесячно)
Т2-взвешенные
изображения
(ежегодно)
Количество новых/растущих
Т2-очагов
Активность
заболевания
Площадь/объем Т2-очагов
Объем
поражения
15
ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ НА МРТ
Длительность контрастного усиления
Количество новых очагов
•26 пациентов с РРС
•Еженедельные/1раз в 2
недели МРТ в течение 6
месяцев
•113 новых Gd+ очагов
(NH: 92)
•Средняя длительность
контрастного усиления на
МРТ 3,1 недели (55%
менее 3 недель)
Длительность контрастного усиления (недели)
16
Cotton et al., Neurology 2003
ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ НА МРТ
Доля пациентов с Gd+ очагами
Накопление Gd контраста и клинические прявления
1 и более
накапливающий
контраст очаг:
Возраст
Длительность заболевания, годы
Время от последнего обострения, мес.
•РРС: 48.3%
•ВПРС с
обострениями: 41.3%
•ВПРС без
обострений: 36.3%
Количество обострений за предыдущие 2 года
17
Wolinsky et al., Neurology 2000
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Цели исследования
Выяснить:
• Влияет ли Глатирамера Ацетат (ГА) на
воспалительную активность (накопление Gd) на МРТ?
– Двойная слепая фаза – 9 месяцев
– Открытая фаза – 9 месяцев
• Если да, то когда развивается действие?
• Какие другие параметры МРТ подвержены влиянию?
18
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Дизайн исследования
За 1 месяц до
включения
МРТ на включении, затем
каждые 4 нед.–9 мес.
МРТ каждые 3 мес. – 9 мес.
Glatiramer
acetate
Placebo
Плацебо-контролируемая
фаза
Открытая фаза
19
Comi et al., Ann Neurol 2001
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее количество контрастных очагов (Gd+)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
36.8
-29%
p=0.003
33.7
-35%
p<0.001
26.0
Плацебо
ГА
21.8
С переносом на будущее
последнего наблюдения
Как есть
20
Comi et al., Ann Neurol 2001
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее количество
Общее количество контрастных очагов
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Плацебо
ГА
p<0.05 p<0.01
0
1
2
3
4 5 6
Месяцы
7
8
9
21
Comi et al., Ann Neurol 2001
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Результаты исследования
Глатирамера Ацетат значительно влияет на:
• Общее количество Gd+ очагов
p = 0.003
• Объем Gd+ очагов (от начала)
p = 0.01
• Общее количество новых Gd+ очагов
p = 0.003
• Общее количество новых Т2 очагов
p = 0.003
• Объем Т2 очагов (от начала)
p = 0.001
• Частоту обострений
p = 0.01
22
Comi et al., Ann Neurol 2001
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Дополнительные вопросы
• Было ли действие ГА воспроизводимым?
• Было ли действие ГА стойким?
23
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Преждевременное выбывание
Изначально рандомизированы
Включены в открытую фазу
Нежелательные явления
Беременность
Отзыв согласия на участие
Другие
Плацебо
n (%)
ГА
n (%)
120
113 (94.2)
5
1
1
0
119
112 (94.1)
1
0
1
1
Все преждевременные выбывания 7 (5.8)
3 (2.5)
24
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Количество (среднее + стандартная ошибка)
Общее количество Gd+ очагов
Плацебо
ГA
Плацебо/ГA
p = 0.0001
15
10
12.6
7.7
5.9
6.2
5
0
Плацебоконтролируемая фаза
p = 0.003
Открытая фаза
25
Wolinsky et al., Neurology 2002
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Суммарное изменение объема Gd+ очагов от начала исследования
Плацебо
Объем в см3 (средний)
0
3
6
ГА
Плацебо/ГA
9
12
15
18
0.0
-0.1
-0.2
-0.3
-0.4
-0.5
Месяцы
26
Wolinsky et al., Neurology 2002
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Процентное изменение объема Т2 очагов от начала исследования
Изменение объема, % (среднее)
Плацебо
ГА
Плацебо/ГА
25
( p = 0.018 )
20
15
10
5
0
1 2
3
4
5
6
7
8
9
Месяцы
12
15
18
Open-label phase
27
Wolinsky et al., Neurology 2002
Количество (среднее+станд.ошибка)
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Частота обострений
Плацебо
ГА
Плацебо/ГА
1.0
0.73*
*p=0.0001 для пациентов,
p=0.01
переведенных с плацебо
на ГА
†p=0.0003
0.52†
0.5
0.0
0.33*
Плацебоконтролируемая фаза
0.26†
Открытая фаза
28
Wolinsky et al., Neurology 2002
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
LTFU – 9003A – Исследование длительного наблюдения
Одновременное клиническое и МРТ-обследование
• Время от включения в основное исследование
(9003): 5.8 (5.3-6.4) лет
Критерии включения:
• Окончание исследования 9003
• Отсутствие обострений и лечения
кортикостероидами в течение 3 месяцев
Критерии исключения:
• Беременность, кормление грудью
• Невозможность проведения МРТ
Участвующие центры: 24/29 (82%)
29 2007
Rovaris et al., Mult Scler
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Сравнение популяций LTFU – 9003A и 9003
9003A
9003
Число пациентов
142
224
Возраст (годы)
34.2 7.5 34.5 7.5
Длительность РС (мес.)
60.9 50.0 57.9 46.6
Частота обострений за 2 года 2.4 1.5 2.6 1.5
Показатель EDSS
2.3 1.2 2.3 1.2
Обострений за первые 9 мес. 0.6 0.8 0.6 0.8
Обострений за вторые 9 мес. 0.2 0.5 0.3 0.6
30 2007
Rovaris et al., Mult Scler
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
9003A – Группы лечения
Ранее ГА Ранее плацебо
Количество пациентов
73
69
Количество Gd+ очагов
3.6 4.1
3.1 4.1
Объем Gd+ очагов (мл)
0.5 0.6
0.4 0.6
Объем Т2+ очагов (мл)
18.1 14.2 16.2 11.5
Объем Т1«-» очагов (мл)
3.3 4.1 3.3 3.4
Парциальный объем мозга 301.7 23.4 299.2 22.8
31 2007
Rovaris et al., Mult Scler
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Лечение в фазу длительного наблюдения
Продолжают лечение:
•ГА
94 пациента (66%)
•Интерфероны
20 пациентов (средняя длительность: 1.8 лет)
•Митоксантрон
1 пациент
•Симптоматическое/без лечения - 27 пациентов
Выбывание за последние 6 месяцев:
•ГА
3 пациента
•Интерфероны
2 пациента
Средняя длительность периода без обострений в фазе длительного
наблюдения:
•ГА
3.49 лет
•Интерфероны
1.34 лет
•Другие
2.91 лет
32 2007
Rovaris et al., Mult Scler
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
LTFU – Неврологический дефицит
20
% пациентов с EDSS >6.0
Средний балл EDSS
3,5
18
3
16
2,5
14
12
2
p=0.03
10
1,5
1
0,5
0
8
ГА
Плацебо
6
4
2
0
Начало
Наблюдение
Начало
Наблюдение
33 2007
Rovaris et al., Mult Scler
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
LTFU – Пациенты с контрастными очагами
90
80
Частота [%]
70
60
50
ГА
Плацебо
40
30
20
10
0
Начало
M9
M18
Наблюдение
34 2007
Rovaris et al., Mult Scler
МРТ и активность заболевания
Обоснование использования МРТ для мониторинга
исследований при РС
Частота обострений
Допустимая ошибка
ГА при РРС
новые Gd+, Δ объема T2 очагов (%)
0.73
IFN-1b при ВПРС
новые Gd+, Δ объема T2 очагов (%)
0.79
Нарастание инвализдизации
IFN-1b при ВПРС
новые Gd+, Δ объема T2 очагов (%)
0.57
35 2003
Sormani et al., Neurology 2001 and
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ РС: МРТ-КРИТЕРИИ
Распределение МРТ-эффективности ГА
• У 95% пациентов снижение
количества очагов в ответ на
лечение было около 20-54%, что
означает довольно однородный
эффект ГА на активность
заболевания на МРТ при РРС.
Наши данные показывают, что
вероятность увеличения
количества очагов у конкретного
пациента при лечении ГА крайне
низка.
Эффективность лечения
Апостериорное распределение эффективности терапии ГА
(выраженной как снижение количества новых Gd+ очагов),
по оценке байесовской вероятностной модели у пациентов с
ремиттирующим РС
36 2005
Sormani et al., Mult Scler
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ РС: МРТ-КРИТЕРИИ
Распределение МРТ-эффективности интерферонов
• Эффективность лечения IFNβ-1b,
измеряемая как снижение
количества активных Т2 очагов,
крайне гетерогенна
• У пациентов на лечении большая
вероятность (>65%) уменьшения
количества Т2 очагов на ≥60%,
однако также есть 7% вероятность
отсутствия уменьшения
количества очагов или даже
увеличения количества Т2 очагов
Эффективность лечения
Апостериорное распределение эффективности терапии
IFNβ-1b (выраженной как снижение количества активных
Т2 очагов)
37 2005
Sormani et al., J Neurol
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ РС: МРТ-КРИТЕРИИ
Влияние на инвалидизацию
Обострения
Gd+
T2 очаги
IFN против плацебо на МРТ (новые Т2 очаги):
Меньше EDSS нарастание (p=0.017)
Меньше снижение показателей MSFC (p=0.004)
Меньше снижение показателей BPF (p=0.096)
38
Rudick et al., Ann Neurol 2004
МРТ И ПРОГНОЗ ПРИ КИС
Традиционная МРТ
Исход заболевания
Количество и средний объем бессимптомных
очагов в начале исследования
0
1–3
4–10
>10
(0 cm3) (0.6 cm3) (0.9 cm3) (5.6 cm3)
(N=21) (N=18) (N=15) (N=17)
КИС, n(%)
16 (76)
1 (6)
0
1 (6)
Клинически вероятный РС, n(%) 1 (5)
1 (6)
2 (13)
1 (6)
Клинически достоверный РС n(%) 4 (19) 16 (89) 13 (87) 15 (88)
Средний балл EDSS
1.75
2
4
6
39
Brex et al., NEJM 2002
МРТ И ПРОГНОЗ ПРИ КИС
Средний балл EDSS через 10 лет
Традиционная МРТ
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
0
=/>1
1
2 to 4
5 to 8
=/>9
Количество Т2 очагов на МРТ в начале лечения
40
ON Study Group, Arch Neurol 2004
ИЗМЕНЕНИЯ НА МРТ ПРИ РС
Gd+ очаги и частота обострений
Относительная (на 5 очагов) частота обострений в первый
год лечения:
•Gd+ очаги в начале лечения: 1.09
•Gd+ очаги в начале лечения и через 6 месяцев (среднее): 1.06
•Gd+ очаги ежемесячных МРТ (мес 0-6) 1.13 (p=0.023)
•Gd+ очаги ежемесячных МРТ (стандартное отклонение):
1.27 (p=0.020)
41 1999
Kappos et al., Lancet
ИЗМЕНЕНИЯ НА МРТ ПРИ РС
Традиционная МРТ и нарастание дефицита
Количество Gd+ очагов и
EDSS и
Нарастание EDSS – первый год
OR = 1.34; p = 0.082
Объем T2 0-5 лет: r = 0.58
Нарастание EDSS – второй год
OR = 1.65; p = 0.049
Kappos et al., Lancet 1999
Объем T2 5-10лет: r=0.41
Объем T2 10-14лет: r=0.35
Brex et al., NEJM 2002
42
ИЗМЕНЕНИЯ НА МРТ ПРИ РС
МРТ и нарастание неврологического дефицита через 13 лет
Очаги на МРТ и возраст
Т2 очаги (объем)
начало лечения
изменение за 2 года
Т1 «черные дыры» (объем) n=24
начало лечения
изменение за 2 года
Gd+ очаги (количество)
начало лечения
изменение за 2 года
Возраст (лет)
43
Rudick et al., Ann Neurol 2006
ИЗМЕНЕНИЯ НА МРТ ПРИ РС
Преимущества и недостатки
T2-взвешенное
изображение
T1-ВИ после
введения
контраста
Повышенное содержание жидкости (отек, острая демиелинизация,
разрушение тканей)
Повышенная проницаемость ГЭБ (острое воспаление)
Низкая специфичность патологических изменений
Невозможность выявления повреждения нормально выглядящей ткани мозга (NABT)
44
ИЗМЕНЕНИЯ НА МРТ ПРИ РС
Что должно быть измерено с использованием техник,
основанных на принципе МРТ?
• Гетерогенные аспекты воспаления при РС
• Патологический субстрат очагов, видных при стандартной
МРТ
• Тяжесть и объем поврждения тканей
выглядящем белом веществе (NAWM)
в
нормально
• Распространенность изменений в сером веществе
• Распространенность
зрительных нервах
изменений
в
спинном
мозге
и
• Эффективность восстановления ткани после повреждения
45
СЛАБО ВЫРАЖЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ НА МРТ
Тройная доза гадолиния (Gd)
Стандартная
доза (СД)
Тройная
доза (ТД)
46
СЛАБО ВЫРАЖЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ НА МРТ
МРТ с тройной дозой Gd и эффективность лечения ГА
7
6
Общее Новые
количество
5
4
3
2
1
0
СД
ТД
Начало лечения
СД
ТД
Период лечения
47
Rovaris et al., Neurology 2002
СЛАБО ВЫРАЖЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ НА МРТ
МРТ с тройной дозой Gd и эффективность лечения ГА
MRI ТД против СД Gd:
• Значительное увеличение общего количества и новых Gd+ очагов
(p<0.0001)
• Значительное увеличение объема Gd+ очагов (p=0.02)
Эффективность лечения:
• Значительное уменьшение:
общего кол-ва/новых очагов со СД (-33 / -53%) (p<0.0001)
общего кол-ва/новых очагов с ТД (-18 / -23%) (p<0.0001)
общего объема очагов СД/ТД (-46 / -48%) (p<0.001)
Нет значительного влияния дозы Gd на эффективность лечения
48
Rovaris et al., Neurology 2002
СЛАБО ВЫРАЖЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ НА МРТ
МРТ с тройной дозой Gd и эффективность лечения
интерферонами
Исследование с тройной дозой
Очаги, накапливающие контраст (Gd+)
Очаги, накапливающие контраст (Gd+)
Исследование со стандартной дозой
Мелкие очаги
Средние очаги
Крупные очаги
49
Filippi et al., JNNP 1999
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
«Черные дыры»
50
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
«Черные дыры»
2
Axonal density
40%
1
1
3
50%
1: резко
гипоинтенсивные
2: умеренно
гипоинтенсивные
2
90%
3: слегка
гипоинтенсивные
351
van Waesberghe et al., Ann Neurol 1999
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
«Черные дыры»
• Суждение субъективно и зависит от проводящего исследование
• Отсутствует четкая информация о наследственной патологии
• Нет данных о патологии нормально выглядящего белого
вещества (НВБВ)
• Сложно выявлять очаги в стволе, спинном мозге и зрительных
нервах
52
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
Эволюция нового очага
T2 - / T1 (3-5%)
T2 +
НВБВ
Gd + (90%)
T2 + / T1 (60-80%)
T1 + (80%)
T2 + / T1 +
(20-40%)
53
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Очаги, превращающиеся
в черные дыры (%)
Влияние лечения на эволюцию очагов
35
30
Плацебо
Глатирамера Ацетат
P = 0.04
P = 0.002
31.4%
25
20
50%
15
15.6%
10
5
0
7
8
Время от момента появления очага (мес.)
54
Filippi et al,. Neurology 2001
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
Атрофия головного мозга
Пациент с ВПРС; возраст 40 лет; длительность РС 12 лет; EDSS:
5,5
55
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
Атрофия головного мозга – проблемы методологии
• Различия в подходах к измерению:
начальные данные: 2D или 3D
сегментация: полу- или полностью автоматизирована
измерения: региональные или глобальные
измерения: нормализованные или ненормализованные
• Вопросы:
точность
чувствительность к изменениям
воспроизводимость результатов
доступность
56
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
% EDSS ≥ 6.0 через 2 года
Атрофия мозга и эволюция РС
70
60
50
40
30
20
10
0
5
4
3
2
1
0
1.3 to 0.26
-0.27 to - -0.90 to 0.89
1.7
-1.7 to 6.5
Изменение фракции паренхимы мозга
BPF(%) за 2 года
Fisher et al., Neurology 2002
-1 Все пациенты
с РС
-2
РРС
Изменение фракции
желудочков VF (%)
ВПРС
ППРС
Изменение фракции
паренхимы PF (%)
Kalkers et al., Arch Neurol 2002
57
АТРОФИЯ МОЗГА при РС
Клинические корреляции – Атрофия коры
Поперечная Поперечная
височная
височная
извилина - L извилина- R
Передняя
поясная
извилина- R
Нижняя
височная
извилина - L
Верхняя
лобная
извилина - L
Верхняя
лобная
извилина - R
58
Charil et al. NeuroImage 2006
АТРОФИЯ МОЗГА при РС
Клинические корреляции – Атрофия коры
СМЖ/СВ
СМЖ-спинно-мозговая
жидкость
СВ-серое вещество
БВ-белое вещество
СВ/БВ
интенсивность
производная
Стабильный
дефицит
Средние
показатели
коркового
СВ
Среднее
соотношение
СВ/БВ
Прогрессирующая
инвалидизация
Р
Видимая
толщина (мм)
Видимое
изменение
толщины
(%/год)
Сохранность
Изменение
(%/год)
59
Chen et al. NeuroImage 2004
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
Атрофия мозга – Особенности прогрессирования
ВПРС
РРС
Корреляции с EDSS: r -0.57 to -0.86
ППРС
60
Pagani et al., AJNR 2005
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
Атрофия мозга в клинических исследованиях при РС
Нет достоверного воздействия на уменьшение объема мозга:
• IFN beta-1a (66-132 mcg) - РРС (Jones et al., AAN 2001)
• IFN beta-1b - ВПРС (Molyneux et al., Brain 2000)
• Кладрибин – ВПРС (Filippi et al, Neurology 2000)
• Кампат 1H – ВПРС (Paolillo et al., Neurology 1999)
• Стволовые клетки – РРС/ВПРС (Inglese et al., JNNP 2004)
• Натализумаб - РРС (Fisher et al., ENS 2005)
Достоверное воздействие на уменьшение объема головного мозга:
• IFN beta-1a (30 mcg) - RRMS (2nd year) (Rudick et al., Neurology 1999)
• В/в Метилпреднизолон (5 g every 4 months) - RRMS (Zivadinov et al., Neurology 2001)
• IFN beta-1a (22 mcg) - CIS (Filippi et al., Lancet 2004)
• В/в Ig - SPMS (Fazekas et al., Arch Neurol 2005)
61
ТЕРАПИЯ ГА и АТРОФИЯ МОЗГА
Исследование в США - данные 1 центра
Объем мозга (%)
0.5
P = 0.0078
0
–0.6%
–1.8%
–0.5
–1.0
GA
–1.5
–2.0
Изменение % за год лечения
Глатирамера Ацетат
Плацебо
• Проспективное исследование, 27
пациентов с РРС: 14 ГА против 13
Плацебо
• Изменение объема мозга в % за 2 года
лечения, оцененное автоматически
(толщина срезов 3 мм)
62
Ge et al., Neurology 2000
ТЕРАПИЯ ГА и АТРОФИЯ МОЗГА
Открытая фаза исследования в США
• 135 пациентов с РРС
• Одновременное проведение МРТ
• Средняя длительность лечения:
1476 дней (Плацебо-ГА)
2433 дней (ГА)
• Оценка объема СМЖ (автоматизированная)
• Бóльший абсолютный (231 против 216 мл) и нормализованный
(17.4% против 15.7%, p=0.04) объем СМЖ у пациентов из группы
Плацебо-ГА, чем из группы ГА
Wolinsky et al., Mult Scler632001
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Начальные характеристики/Когорта атрофии
Количество пациентов
Пол
Возраст
Кол-во обострений за 2 года
Балл EDSS
Кол-во Gd+ очагов
Объем Gd+ очагов (мл)
Объем T2+ очагов (мл)
Объем T1– очагов (мл)
Плацебо
ГА
114
83/31
34.0 7.6
2.4 1.4
2.4 1.2
4.5 7.2
0.7 2.3
20.8 19.0
4.1 5.0
113
87/26
34.4 7.4
2.7 1.7
2.3 1.1
4.1 4.7
0.5 0.7
18.9 15.5
3.3 3.9
64 2001
Rovaris et al., Brain
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Измерение объема мозга
• Полуавтоматическая техника обработки данных
• Семь соседних срезов кпереди от velum interpositum
• Один оператор, ослепленный в отношении времени
исследования и данных пациента (ср.COV: 1,5%)
65 2001
Rovaris et al., Brain
АТРОФИЯ МОЗГА при РС
Абсолютные региональные и общие показатели
• 50 пациентов с РРС
• 5 здоровых контролей
• Длительность наблюдения: 18-21 месяцев
Сегментация паренхимы мозга
• Техника «роста семян»
• Основана на пороге индекса схожести (SI)
• полуавтоматическая
• Интерактивное изменение порога индекса схожести (SI)
• Создание областей интереса (ROI) ткани мозга
66
• Объем = пиксели ROI * размер воксела
Rovaris et al., J Neurol 2000
АТРОФИЯ МОЗГА при РС
Абсолютные региональные и общие показатели
Изменение
SSОбъема
V change 7 Срезов
1
0
0
-
1
0
-
2
0
-
3
0
-
4
0
-
1
R = 0.80
0
0-
8
0
-
6
0
-
4
0
-
2
0
0
2
0
4
0
6
0
Изменение Общего
W
B V Объема
c h aМозга
n g e
67
Rovaris et al., J Neurol 2000
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Изменение объема мозга
Изменение Объема (%)
Mес 9-Mес 0
Mес 18-Mес 9
Mес 18-Mес 0
0
-0.5
-0.4
-0.7
-0.6
-0.8
-1
-1.5
Изначально ГА
Изначально Плацебо
-1.2
-1.4
68 2001
Rovaris et al., Brain
ТЕРАПИЯ ГА и АТРОФИЯ МОЗГА
Структурная Оценка Изображений Нормализованной Атрофии
(SIENA)
Программное обеспечение SIENA
обеспечивает точное, полностью автоматическое
измерение атрофии
Продольное, Поперечное & Региональное исследование
Точное и полностью автоматическое
Измеряет атрофию и изменение объема мозга
Одобрено для различной толщины среза
Одобрено для различных последовательностей МРТ
Поправка на сдвиги геометрии сканнера
Точность 0,2% объема мозга
69
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Начальные характеристики/Когорта SIENA
Количество пациентов
Пол
Возраст
Кол-во обострений за 2 года
Балл EDSS
Кол-во Gd+ очагов
Объем Gd+ очагов (мл)
Объем T2+ очагов (мл)
Объем T1– очагов (мл)
Плацебо
ГА
97
68/29
33.7 7.5
2.5 1.4
2.4 1.2
4.8 7.7
0.8 2.5
20.8 19.7
4.1 5.2
97
77/20
34.8 7.5
2.5 1.6
2.2 1.1
3.8 4.4
0.5 0.7
19.1 15.9
3.4 4.1
70
Sormani et al., Neurology 2004
ТЕРАПИЯ ГА и АТРОФИЯ МОЗГА
Изменение объема мозга [%]
Европейско-Канадское исследование Старый анализ
M 9-M 0
M 18-M 9
0
ГА
Плацебо
Плацебо-ГА
-0.2
-0.4
-0.4
-0.6
-0.6
-0.7
-0.8
-0.8
-1
71
Sormani et al., Neurology 2004
ТЕРАПИЯ ГА и АТРОФИЯ МОЗГА
Европейско-Канадское исследование –
Анализ SIENA
M9-M0
M18-M9
0,0
ГА
Плацебо
Плацебо-ГА
-0,2
-0,4
-0,6
-0,6
-0,8
-1,0
-1,2
-0,8
-0,9
-1,0
p = 0.015
72
Sormani et al., Neurology 2004
ТЕРАПИЯ ГА и АТРОФИЯ МОЗГА
Дисперсия M9-M0 группа плацебо
Анализ составляющих дисперсии
6
4,1
Межсубъектная изменчивость
Ошибка измерения
Общая дисперсия
4,8
4
2
0,7
0,7 0,7
1,4
0
Old
Старый
анализ
SIENA
73
Sormani et al., Neurology 2004
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Длительное Наблюдение – изменения объема мозга
Изменение объема мозга [%]
M9-M0
M18-M9
LTFUM18
LTFU-M0
0
-1
-2
ГА
Плацебо-ГА
-3
-4
-5
-6
LTFU – Длительное Наблюдение
74 2007
Rovaris et al., Mult Scler
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Длительное Наблюдение (LTFU) – Соотношение
Клиника/МРТ
Не было обнаружено достоверной связи:
•LTFU EDSS или Объема Мозга и % изменения объема
T2 очагов
•LTFU EDSS или Объема Мозга и % изменения объема
T1 очагов
•LTFU EDSS и парциальным объемом мозга в начале
исследования
75 2007
Rovaris et al., Mult Scler
ЕВРОПЕЙСКО-КАНАДСКОЕ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЕ
Одномерные корреляции – Изменение Парциального Объема Мозга
(PVBC) LTFU-M18
M0 EDSS
M0 Gd LV
M0 T2 LV*
* p<0.01 in OPL patients only
M0 T1 LV*
PBVC M9-M0
PBVC M18-M9
PBVC M18-M0
-0.4
-0.3
-0.2
Плацебо-ГА
-0.1
0
0.1
0.2
0.3
0.4
ГА
76 2007
Rovaris et al., Mult Scler
Стабильные пациенты
Пациенты с прогрессированием
Месяцы после Кампат-1Н
% пациентов без стойкого
нарастания EDSS на 1 балл
Объем Gd+ очагов (см3)
АТРОФИЯ МОЗГА в КЛИНИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЯХ при РС
Кампат-1H при ВПРС
Месяцы после Кампат-1Н
Объем мозга (мл)
Объем мозга (мл)
Стабильные пациенты
Пациенты с прогрессированием
Месяцы после Кампат-1Н
77
Coles et al., Ann Neurol 2000
250
Плацебо
200
Кладрибин 0.7 mg/kg
150
Кладрибин 2.1 mg/kg
100
50
0
4
3
2
1080
1060
1040
1020
Месяц 12
Исходный
(Rice et al., Neurology 2000; Filippi et al., Neurology 2000)
p<0.001
p<0.001
p=0.046
144
143
116
145
110
145
1
0
1100
1000
Исходный
Количество Т2 очагов
Объем мозга [мл]
300
Год 1
Год 2
Всего
(Comi et al., Lancet 2001)
Объем Т1 очагов [мл]
АТРОФИЯ МОЗГА в КЛИНИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЯХ при РС
Плацебо
-1.00
IFN-1a
-1.20
Месяц 12
Среднее изменение объема мозга
(M24-Исходный)
-1.18
-1.40
-1.60
-1.80
p = 0.003
-1.68
78
АТРОФИЯ МОЗГА в КЛИНИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЯХ при РС
Трансплантация Стволовых Клеток
Количество Gd+ очагов
Атрофия мозга
167
180
150
-1.22
Исходная
M 12
M 12
M 24
120
60
-1.42
82
90
57
50
-1.62
30
3
1
1
0
0
0
0
0
-1.82
0
Before
After
Mancardi et al., Neurology 2001
-2.02
-1.8
-1.9
Inglese et al., JNNP79
2004
ОЦЕНКА ВОСПАЛЕНИЯ и
НЕЙРОДЕГЕНЕРАЦИИ на МРТ
Примерная разница фракции паренхимы мозга через 14 лет
Длительное сосуществование
SRCC: -0.53
p = 0.004
Ремиттирующий РС
Вторично-Прогрессирующий РС
Клинически вероятный РС
Изменение объема Т2-очагов за 5 лет (мл)
80
Chard et al., JNNP 2003
ОЦЕНКА ВОСПАЛЕНИЯ и
НЕЙРОДЕГЕНЕРАЦИИ на МРТ
% ежегодного изменения объема мозга
Роль генетических факторов
81
Enzinger et al., Ann Neurol 2004
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
Протонно-взвешенная-МР-спектроскопия и клинические исследования при РС
Иммуногистохимическая
окраска на NAA
Больной РС
NAA
15
NAA
NAA
NAA
Очаг РС
4.10
ppm
НВБВ
Cho
Cho Cr
Cho Cr
0.78
4.10
12
ppm
0.78
4.10
p < 0.001
Coyle et al., 1989
Здоровый
контроль
NAA – N-ацетил-аспартат, КИС – клинически изолированный синдром,
НВБВ – нормально выглядящее белое вещество
Контроли (16)
КИС (31)
9
Cr
ppm
Arnold et al., Ann Neurol 1992
0.78
6
NAA во всем мозге [ммоль]
82
Filippi et al., Brain 2003
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
Протонно-взвешенная-МР-спектроскопия и
клинические исследования при РС
1-воксельная МРС:
• IFN beta (1a или 1b) – Ремиттирующий РС: снижение NAA/Cr через 12
месяцев (Parry et al, J Neurol 2003)
• IFN beta-1b (875 мкг) - Ремиттирующий РС: нет значительного влияния на
абс.концентрации метаболитов (Schubert et al., MAGMA 2002)
• Глатирамера Ацетат – Ремиттирующий РС: значительное увеличение
NAA/Cr в интересующем объеме (VOI) и НВБВ через 12 мес. (Khan et al.,
ECTRIMS 2003)
МР-спектроскопия:
• IFN beta-1b (875 мкг) - Ремиттирующий РС: значительное
увеличение NAA/Cr через 12 мес. (Narayanan et al., J Neurol
2001)
83
МР-СПЕКТРОСКОПИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ГЛАТИРАМЕРА АЦЕТАТОМ
Пилотное исследование (США)
Группа лечения
(n = 18)
Контрольная группа
(n = 4)
Возраст
43.5
43.0
Пол (Ж/М)
13/5
2/2
Средняя длительность 8.25
РС (годы)
6.0
Средний балл EDSS
2.75
2.77
МРТ и МРТ проводились в исходной точке, затем ежегодно
84
Khan et al., Mult Scler 2005
Изменение среднего соотношения NAA/Cr
Через 12 и 24 месяца (Общее–VOI)
2.3
NAA/Cr
2.2
На
лечении*
Treated
*
+10.7%
2.1
2
1.9
-8.6%
Untreated
1.8
Месяц 0
Месяц 12
Месяц 24
P < 0.05 от исходной точки и группы без лечения
VOI – интересующий объем
85
Khan et al., Mult Scler 2005
Изменение среднего соотношения NAA/Cr
Через 12 и 24 месяца (НВБВ–VOI)
2.3
Treated
NAA/Cr
2.2
+7.1%
2.1
2
-8.9%
Без лечения
1.9
1.8
Мес 0
Мес 12
Мес 24
P < 0.05 от исходной точки и группы без лечения
86
Khan et al., Mult Scler 2005
Изменение средних МРТ, МРС и клинических
показателей через 2 года проспективного наблюдения
NAA/Cr (VOI)
NAA/Cr (НВБВ)
Кол-во T1 очагов
(«Черные дыры»)
Кол-во CEL
Частота обострений
EDSS
На лечении
+ 10.7%
+ 7.1%
Без лечения
- 41.4%
+ 100%
- 71.4%
- 50%
- 0.35
+ from 0 to 3
No change
+ 0.25
- 8.6%
- 8.9%
P < 0.05 от исходной точки и группы без лечения
87
Khan et al., Mult Scler 2005
ПАЦИЕНТЫ НА ЛЕЧЕНИИ
Среднее изменение NAA/Cr за 4 года
Изменение среднего
NAA/Cr от исходного
2,4
2,3
2,2
VOI
НВБВ
2,1
2
1,9
1,8
Baseline
EDSS:
N
Год 1
2.72
2.55
18
18
Год 2
Год 3
Время
2.42
2.16
18
15
Год 4
2.10
15
Khan et al. 22nd ECTRIMS Congress, 2006, Madrid. Mult Scler 12 (Suppl 1): S39.
88
ПАЦИЕНТЫ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ
(в начале исследования не получали терапию)
Среднее изменение NAA/Cr за 4 года
Среднее изменение
NAA/Cr от исходного
2,25
2
RX
1,75
1,5
RX
RX
1,25
Baseline
EDSS:
EDSS:
EDSS:
2
2
5.5
Khan et al. Mult Scler 12 (Suppl 1): S39.
Год 1
3
2.5
6
Год 2
Время
1.5
3
6
Год 3
1.5
3
6
Год 4
1.5
1
5.5
89
ПАЦИЕНТЫ БЕЗ ЛЕЧЕНИЯ
Среднее изменение NAA/Cr за 4 года
Среднее изменение
NAA/Cr от исходного
2,4
2,2
VOI
НВБВ
2
1,8
Baseline
Год 1
Год 2
Год 3
Год 4
Время
EDSS:
1.5
1.5
1.5
3
3
90
Khan et al. Mult Scler 12 (Suppl 1): S39.
MAGNETIZATION TRANSFER MRI (МТ МРТ)
Патологические корреляции MTR
MTR = 40-50%
MTR = 37%
MTR = 21%
MTR = 0%
MTR – коэффициент передачи намагничивания
MTR значительно выше в очагах ремиелинизации, чем в очагах демиелинизации
Индекс MTR-глиоз: r = 0.13 (p = 0.37)
91
Schmierer et al., Ann Neurol 2004
80
T2 TLV at baseline
Indipendent variable
60
Average WBT MTR % change
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
Прогностическая ценность MT MРТ – 5 лет
.10
Odds Ratio (95% CI)
.05
p value
Disease duration
1.08 (0.99-1.18)
0.08
MS clinical phenotype
4.79 (1.51-15.19)
0.008
(SPMS vs. CIS+RRMS)
Baseline T2 TLV
1.05 (1.01-1.09)
0.03
Baseline T1 TLV
1.10 (0.98-1.23)
0.12
Stable
Worsened
Stable
Worsened
Average WBT MTR % change
0.85 (0.75-0.97)
0.01
Average
WBTMTR
MTR %
CI 0.76-0.98; p=0.02.
Average
lesion
%change:
changeOR 0.86,
0.9395%
(0.85-1.00)
0.06
40
20
0
0.00
-.05
-.10
-.15
-.20
Baseline T2 TLV: OR 1.04, 95% CI 1.00-1.09; p=0.04.
92
Nagelkerke R2: 0.23
Rovaris et al., Brain 2003
Высота пика MTR в СВ
Изменение MTR в очаге (%)
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
Прогностическая ценность MT MРТ – 8 лет
Без ухудшения
Высота пика MTR в СВ: OR 0.97, 95% CI 0.94-0.99; p=0.029
Среднее изменение MTR (%): OR 0.88, 95% CI 0.80-0.98; p=0.016
Nagelkerke R2: 0.28 - DA 66%
93
Agosta et al., Brain 2006
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
MT MРТ в исследованиях ГА
В/в Ig при ВПРС
-5.15
-4.98
Inglese et al., Neurology 2003
высота пика MTR НВТМ
Год 3
-3.34
Год 2
-4.75
Год 1
Плацебо
IFN-1b
0.04
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
Плацебо
1.43
% изменения MTR БВ
от исходного
IFN-1b при ВПРС
В/в Ig
84
82
80
78
76
74
72
70
68
66
64
Исходное
Мес 12
Мес 24
94
БВ – белое вещество; НВТМ – нормально выглядящая ткань мозга
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
Количество усредненных вокселов
MT MРТ в исследованиях ГА
5 пациентов с РРС – Лечение ГА в течение 1 года
Средний MTR мозга: +1.3% от исходного
95
Richert et al., ECTRIMS 2003
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
MT-MРТ шейного отдела43спинного мозга
44.8
430
44.4
EDSS < 4.0
44.0
EDSS > 4.0
Стаднартихованное
количество пикселей
43.2
70
60
50
40
30
20
10
0
Средний MTR
Rovaris et al.,
Brain 2001
0
Filippi et al.,
Neurology
2000
390
39
r = 0.17
p = 0.13
37
370
370
420
37
470
42
520
47
52
MTR головного мозга
Контроли
ВПРС
ППРС
10 20 30 40 50 60 70 80
MTR [%]
410
41
350
35
Стаднартихованное
количество пикселей
43.6
MTR ш/о
спинного мозга
Rovaris et al., JNNP 2000
70
60
50
40
30
20
10
0
Контроли
Оптикомиелит
Девика
РС
Filippi et al.,
Neurology
2001
0
10
20
30
40
MTR [%]
50
60 96
70
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
Расстояние диффузии
Диффузионная МРТ
ADC
yy
Свободная диффузия
Ограниченная диффузия
ADCxx
Кв.корень из времени диффузии
Свободная и ограниченная
диффузия
ADCzz
Анизотропия диффузии
97
Mottershead et al., J Neurol 2003
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОБРАТИМОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ
Средняя Диффузность Серого
Вещества [mm2/s x 10-3]
Прогностическая ценность Диффузионной МРТ при ППРС
1.300
Исходный балл EDSS
8.0
7.0
1.200
6.0
1.100
5.0
4.0
1.000
3.0
0.900
2.0
Без ухудшения С ухудшением
Без ухудшения С ухудшением
Независимые предикторы клинического ухудшения через 5 лет:
Исходный балл EDSS (OR: 0.48, 95% CI: 0.26-0.91, p=0.03)
Средняя Диффузность СВ (OR: 1.21, 95% CI: 1.06-1.38, p=0.005)
98
Nagelkerke R2: 0.44 – DA 81%
Rovaris et al., Brain 2006
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ на МРТ
Объем очагов и нейродегенерация –
Наблюдение через 13 лет
Очаги на МРТ и их возраст
Т2 очаги (объем)
Исходный
Изменение через 2 года
Т1 очаги (объем, n=24)
Исходный
Изменение через 2 года
Количество Gd+ очагов
Исходное
Изменение через 2 года
Возраст (годы)
Молодые пациенты
Старшие пациенты
Молодые пациенты
Старшие пациенты
Молодые пациенты
Старшие пациенты
99
BPF – фракция паренхимы мозга; NABT MTR – MTR Нормально Выглядящего Белого Вещества Rudick et al., Ann Neurol 2006
НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ при РС
Выводы из исследований
Глатирамера Ацетата
• МРТ- критерии воспаления – эффективные суррогатные
конечные точки в исследованиях при РС, но не могут быть
использованы как единственный критерий эффективности
лечения
• МРТ- критерии «слабовыраженного» воспаления при РС или
нейродегенерации могут дать дополнительную информацию о
механизме действия препарата и перспективах для пациента
• ГА эффективен в отношении снижения активности РС на МРТ
и накопления объема поражения. Этот эффект, видимо, не
зависит от степени нарушения проницаемости ГЭБ.
• ГА, вероятно, оказывает благотворное действие на события,
ведущие к необратимому повреждению тканей после
100
появления очагов воспаления при РС.
Документ
Категория
Презентации
Просмотров
61
Размер файла
7 141 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа