close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ

код для вставкиСкачать

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ
КВАРТИРЫ, ДОМАШНЕГО ИМУЩЕСТВА И ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Прошу заключить договор страхования имущества, указанного в настоящем заявлении, на основании
"Правил страхования имущества и гражданской ответственности физических лиц" на следующих условиях:
Примечание: заполните, пожалуйста, пропуски, верные ответы подчеркните или отметьте, например: þ
1. СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ: __________________________________________________________________________________________ (ФИО - для физического лица/наименование организации, ИНН, р/с - для юридического лица) ___________________________________________________________________________________ дата рождения: / / 200 ___г.
Телефон: _____________ (моб), ______________ (дом), _______________________(раб/факс), e-mail: __________________
Адрес регистрации _______________________________________________________________________________________
Адрес постоянного проживания _____________________________________________________________________________________________
2. ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ (в части страхования имущества) Примечание! Реквизиты не заполняются, если Выгодоприобретатель является Собственником. _______________________________________________________________________________________________ дата рождения: / /200___г.
(ФИО - для физического лица/наименование организации, ИНН, р/с - для юридического лица) Телефон: _____________ (моб), ______________ (дом), _______________________(раб/факс), e-mail: __________________
Адрес регистрации _______________________________________________________________________________________
Адрес постоянного проживания _____________________________________________________________________________________________
При необходимости Страхователь (или Выгодоприобретатель) может предоставить :
- свидетельство государственной регистрации права собственности - договор найма - договор аренды - договор купли-продажи - иное _____________________ - Документы, подтверждающие стоимость заявляемого на страхование имущества
Обременения: залог: - нет - да Взыскания: арест: - нет - да Споры: - нет - да 3. ТЕРРИТОРИЯ СТРАХОВАНИЯ (адрес) _______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
4. СВЕДЕНИЯ О КВАРТИРЕ:
Характеристика квартиры и здания: Год постройки ____________ Этаж _______ этажность ____________
Материал стен здания: - ж/б панели - блочный - кирпич - монолит/кирпич Особенность здания: - "Хрущевка" - "Сталинка" - жилой комплекс ________________________________
Ближайшая станция метро ________________________________ _______ мин. пешком, ______ мин. транспортом Общая площадь квартиры __________ кв.м жилая площадь ________ кв.м - балкон - лоджия - лифт
Кухня _______ кв.м количество комнат ______ количество санузлов ______ высота потолков _______ м Состояние оборудования и коммуникаций: - удовлетворительное - требует ремонта/замены ________________
Условия эксплуатации квартиры: в квартире проводится ремонт: - нет - да Ремонт в соседней квартире: - нет - да - верхней/боковой - не знаю В квартире проведено: - переоборудование/переустановка инженерного оборудования и коммуникаций Согласование с МВК: - нет - да - не требуется согласование
5. СТРАХОВАЯ ИСТОРИЯ: - Квартира - домашнее имущество застрахованы в другой СК: - нет - да название СК________________________ полис №_________________ действует до ___ /____ /200__ г., страховая сумма___________________ Имущественный ущерб за предыдущие 3 года: - нет - да указать причину, размер ущерба, дату _________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Были ли к Вам имущественные претензии со стороны соседей за предыдущие 3 года: - нет - да, указать причину, размер ущерба, дату _________________________________________ В настоящий момент претензия урегулирована: - нет - да 6. ТИП ДОГОВОРА: - первоначальный - пролонгированный к №__________________________________ - переход из др. СК (копия полиса прилагается) - дубликат / взамен полиса № __________________ от ____ / ____/ 200__г.
7. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ______ мес. С " _____" ___________ 200___г.
8. ВАЛЮТА ДОГОВОРА: - российские рубли - эквивалент доллара США - эквивалент евро
9. Заявленное на страхование имущество /
объекты страхованияЗаявленная стоимостьСтраховая суммаКонструктивные элементы квартиры + Внутренняя отделка и инженерное оборудование квартирыКонструктивные элементы квартирыВнутренняя отделка и инженерное оборудование квартиры
Домашнее имущество в квартире (согласно описи) Гражданская ответственность Страхователя (Застрахованного) 10. Страховые
риски
в части страхования имущества: - БАЗОВЫЙ ПАКЕТ РИСКОВ (пожар, взрыв, механическое повреждение)
- ПОЛНЫЙ ПАКЕТ РИСКОВ (Базовый пакет +ПДТЛ (в т.ч. поджог), залив, стихийные бедствия) - ИНОЕ ___________________
Дополнительные риски: - терроризм; - бой стекла; - перенапряжение Дополнительные расходы: - по оплате справок в части страхования гражданской ответственности: - факт наступления ответственности за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу третьих лиц в результате пожара, залива, взрыва бытового газа, произошедших по вине Страхователя (Застрахованного) в результате эксплуатации им застрахованного имущества. Обстоятельства, влияющие на оценку степени риска деревянные перекрытия в здании - нет - даавтоматическая система пожаротушенияотсутствие жильцов непрерывно более 30 дней - нет - даквартира охраняется ЧОП, МВД по договору с материальной ответственностьюналичие сауны в квартире - нет - дасрок эксплуатации инженерного оборудования здания / последнего кап. ремонта здания: - более 25 лет - более 30 лет (андеррайтинг) - нет - даустановлены огнетушителиметаллическая/блокировочная дверь - нет - да
решетки на окнах - нет - даквартира сдается в аренду - нет - дасигнализация - нет - дакомната в коммунальной квартире - нет - да
владельцы ведут раздельное хозяйство - нет - да
квартира гостиничного типа - нет - даИные сведения:квартира - на 1-м этаже - на последнем этаже - нет - дабезубыточное непрерывное страхование __ лет - нет - дановостройка (до 2-х лет) - нет - даналичие аквариума более 70л (андеррайтинг) - нет - дасотрудник ЗАО "МАКС", член семьи - нет - дагазовая колонка/камин (кроме электрического) - нет - дакросс-продажа, полис № - нет - да
11. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ: 1) Страхование: - "на один случай" - "по первому риску" 12. ПОРЯДОК И СРОКИ УПЛАТЫ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ: - наличными - безналичным перечислением.
- единовременно - в рассрочку: - в 2 взноса, - иное _____ Заявление заполнено лично - нет - да С моих слов заполнено верно.
Все сведения, указанные в настоящем Заявлении, соответствуют действительности. О правовых последствиях сообщения заведомо ложных сведений предупрежден. Согласен на проверку ЗАО "МАКС" информации, указанной в данном Заявлении.
СТРАХОВАТЕЛЬ __________________ /____________________/ "___" ___________ 200___г. (подпись) (Ф.И.О.)
ОПИСЬ домашнего имущества Внимание! Страховая сумма не должна превышать действительную стоимость имущества на дату заключения договора страхования.
В незаполненных графах ставится прочерк.
№ п/п№ строе-нияНаименование имущества, характерные особенности
(марка, модель, страна/производитель, материал, цвет, размер и др. особенности)кол-вогод выпускастраховая сумма,
руб.
Итого:----Заявление заполнено лично - нет - да С моих слов заполнено верно.
Все сведения, указанные в настоящем Заявлении, соответствуют действительности. О правовых последствиях сообщения заведомо ложных сведений предупрежден. Согласен на проверку ЗАО "МАКС" информации, указанной в данном Заявлении.
СТРАХОВАТЕЛЬ __________________ /____________________/ "___" ___________ 200___г. В страховую компанию "МАКС" 
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
41
Размер файла
157 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа