close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

www.allianz.ru

код для вставкиСкачать
ВНИМАНИЕ! Это образец заполнения Заявления (заполнять необходимо Файл "Заявление").
В данном файле красным цветом указаны комментарии (пояснения) к заполнению; желтым выделены поля, которые нужно заполнять с примером заполнения.
ЗАЯВЛЕНИЕ ПО КОМБИНИРОВАННОМУ СТРАХОВАНИЮ ИПОТЕКИ Прошу осуществить страхование рисков на условиях, изложенных в настоящем заявлении.
1.1.Страхователь - Главный заемщик по ипотеке ( физическое лицо): Ф.И.О.: Иванов Иван ИвановичДата рождения 23.02.1980Пол: Мужской ЖенскийПаспорт без сокращений номер серия кем выдан и дата выдачи: серия 7777 номер 111111 кем и когда выдан ОВД Бутырского района города Москвы, 27.02.2005г. Контактный телефон мобильный и рабочий: 8-903-222-33-22 e-mail: 5247236@mail.ruАдрес регистрации: г. Москва, ул. Фонвизина, дом 30, корп.1, квартира 10 Адрес фактического проживания (если другой): тот же1.2. Страхователь ( юридическое лицо):
Наименование:____________________________________________________________________Юридический адрес _________________________________________________________________Фактический адрес: _________________________________________________________________Р/сч: _______________________________ банк ______________________К/с ____________ БИК ___________ ИНН:_______________________________ КПП:__________________________________Телефон/факс: ___________________________________________ e-mail ___________________________________________Ф.И.О. контактного лица: ___________________________________________ Конт.телефон: __________________________1.3. Выгодоприобретатель Банк в котором Вы берете ипотеку: Наименование: Юридический адрес:Адрес для уведомлений:Тел. Контактное лицо (кредитный менеджер) Ф.И.О, контактный телефон и электронный адрес менеджера который ведет Ваш кредит в банке: 1.4 Данные по кредитному договору:
Кредитный договор /Договор займа Заполняется сотрудниками РОСНО в момент подготовки страховой документации, Если Вы переходите из другой страховой компании возьмите, пожалуйста, номер из Кредитного договора:Номер № от Сумма кредита Если у Вас нет точных данных, укажите максимально одобренную сумму кредита: 3 000 000,00Валюта кредита: Рубли Долл. Евро Другая "" (укажите, пожалуйста, валюту)Срок погашения получаемого кредита Если у Вас нет точных данных, укажите максимально одобренный срок кредита: 120 (в месяцах) Ссудный процент (по кредитному договору), в год Если у Вас нет точных данных, укажите максимально одобренный % по кредиту:
12,5 (процентов)1.5. Риэлтор, сопровождающий сделку купли-продажи (при наличии):
Ф.И.О. риелтора/ипотечного брокера Иванова Ирина ИвановнаНаименование компании ЗАО "XXX"Отделение (наименование)___________________________Контактный телефон _8-926-111-22-33Адрес электронной почты_8-926-111-22-33@mail.ru1.6. Имущество, подлежащее страхованию Если имущество подлежит страхованию, заполните данный пункт. Если Вам необходимо застраховать только жизнь и здоровье, данный пункт пропускается!: Из перечня предложенного ниже, выберите нужный вариант, либо несколько вариантов. Пропишите точный адрес нахождения объекта страхования, без сокращений:
Квартира (комната) в многоквартирном доме Адрес: г. Москва, Борисовский проезд, дом 10, корп.1, квартира 1Нежилое помещение в многоквартирном доме Адрес:_____________________________________________________ Строение
Вид строения: загородный жилой дом таунхаус комплекс построек жилого и хоз.назначения иное
Незавершенное строительство: Да Нет
Адрес: Земельный участок Адрес: _________________________________________________________________1.7. Действительная (рыночная) стоимость имущества в валюте кредита: Данный пункт заполняется, при наличии Акта оценки, если оценка еще не готова, то данный пункт пропускается!!!!:
Сумма 7 000 000,00
(при страховании земельного участка его стоимость указывается отдельно от стоимости дома)Наличие акта оценки стоимости имущества: Да. Название организации / Ф.И.О. ИП._____________________ _ ООО "Оценка для кредитования"____________________________
Номер и дата Акта (Заключения) №77/11 от 14.02.2011г. Нет. Стоимость определена на основании: 1.8. Страховые суммы (указывается в валюте кредита):
Страхование имущества от гибели или повреждения:Сумма: Заполняется сотрудником РОСНО: Ежегодно снижается На полную рыночную стоимостьСтрахование права имущества на случай его утраты в результате прекращения права собственности:Сумма: Заполняется сотрудником РОСНО Ежегодно снижается На полную рыночную стоимостьСтрахование от несчастных случаев и болезней (количество застрахованных лиц - 1 или 2 или 3 и т.д.) Заполняется сотрудником РОСНО: Если у Вас есть созаемщик, которого необходимо застраховать, то необходимо указать сотруднику РОСНО для расчета, процент, на который страховать заемщика и созаемщика (данная информация предоставляется только сотрудником банка, ведущего сделку!) Например 50/50% или 60/40% и т.д.Ф.И.О. (застрахованный 1) Иванов Иван Иванович 110%Ф.И.О. (застрахованный 2) 1.9. Срок страхования: Заполняется сотрудником РОСНО
1 год На весь срок кредита Иное: с по (дата начала и окончания)1.10. Застрахованы ли имущество, право собственности или жизнь и здоровье в РОСНО или другой страховой компании: Да Нет Если "Да": Компания _____________________________________________________________________
Вид страхования Страховая сумма 2. СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И БОЛЕЗНЕЙ
2.1.1. Застрахованный 1: Совпадает со Страхователем Если Вы поставили галочку "Совпадет со Страхователем", повторно пункт 2.1.1. заполнять не требуется! Ф.И.О.: Пол: Мужской ЖенскийДата рождения: ИНН (при наличии):Паспорт: серия номер кем и когда выдан 2.1.2. Застрахованные риски Заполняется сотрудником РОСНО исходя из требований банка:
Смерть в результате несчастного случая ("Смерть НС") Смерть в результате естественных причин ("Смерть ЕП" Постоянная полная потеря общей трудоспособности в результате несчастного случая с установлением 1 или 2 группы инвалидности ("Инвалидность НС")Постоянная полная потеря общей трудоспособности в результате естественных причин с установлением 1 или 2 группы инвалидности ("Инвалидность ЕП") Временная потеря трудоспособности в результате несчастного случая ("Временная потеря трудоспособности НС")2.1.3. Подробности о лице, принимаемом на страхование:
Данный пункт заполняется подробно, без пропусков!
Рост (см.)180Вес (кг.) 83Артериальное давление верхнее (систолическое)120 Стандартное давление 120Артериальное давление нижнее (диастолическое) 80
Стандартное давление 80Профессия, должность, место работы (подробно, без сокращений) Указать название организации, в которой Вы работаете и занимаемую Вами должность: ООО "Элиста", менеджер по продажам рекламной продукции (работа в офисе, без командировок)
Характер выполняемой работы/должностные обязанности Необходимо уточнить, что именно входит в Ваши должностные обязанности (есть ли у Вас командировки, как часто?): поиск и работа с потенциальными клиентами, оформление сопутствующей документацииФамилия и адрес лечащего врача / наименование лечебного учреждения (если есть) Если у Вас нет личного лечащего врача, данный пункт пропускается Для женщин: Имеется ли у Вас беременность? Если беременность имеется, Вам будет выслана дополнительная анкета для беременных, которую необходимо заполнить: Нет ДаКурите ли Вы в течение последних 12 месяцев? Если Да, укажите, пожалуйста, среднее количество сигарет в день При ответе "Да" Обязательно укажите приблизительное количество сигарет в день которое Вы выкуриваете!!!: Нет ДаУпотребляете ли Вы пиво, вино или крепкие спиртные напитки? Если Да, укажите, пожалуйста, среднее дневное количество употребления и тип алкоголя: Нет ДаЗанимаетесь ли Вы рисковыми видами спорта: планеризмом парашютизмом подводным плаванием авто/мотогонками альпинизмом горнолыжным авиационным иное (Указать: ______________________________________________________________) Нет ДаУправляете ли Вы техническими средствами: Достаточно только отметить правильный вариант без уточнений марки технического средства
воздушные суда водный, подводный транспорт наземный транспорт: авто мото Нет ДаПредставляли ли Вас на врачебно-трудовую экспертизу, устанавливалась ли Вам группа инвалидности, и получали ли Вы в связи с этим какие-либо пособия? Нет ДаПояснения (обязательно указываются в случае ответов "Да" на вопросы):Номер вопроса, индекс пунктаДополнения и пояснения2.1.1.Курю 12 шт. сигарет в деньУправляю личным автомобилем2.1.4. Медицинский анамнез Данный пункт заполните, пожалуйста, без пропусков, при ответе "Да" необходимо дать подробное разъяснение!!! Если у Вас имеется, какое либо заболевание из ниже перечисленных, в таблице (ПОЯСНЕНИЯ), находящейся в конце вопросника, укажите точный диагноз, установленный лечащим врачом, дату постановки диагноза, состояние на момент заполнения данной анкеты (есть ли жалобы, осложнения, ограничения трудовой деятельности)!
2.1.4.1. Обращались ли Вы за медицинской помощью по перечисленным ниже заболеваниям или отдельным их признакам или Вам известно (должно было быть известно), что они у Вас имеются: А) Заболевания органов зрения, слуха, обоняния или какие-либо нарушения со стороны этих органов (тонзиллит, ринит, дальнозоркость, близорукость, отит, тугоухость и т.д.) Если ответ близорукость или дальнозоркость обязательно уточните единицы! Нет ДаБ) Эпилепсия, головокружения, обмороки, потеря сознания, судорожные припадки, нарушение мозгового кровообращения, нарушение речи, параличи, невротические состояния, провалы в памяти, состояния тревоги или депрессии, или другие нарушения психической или нервной систем; Нет ДаВ) Боли в груди, высокое кровяное давление, одышка, сердцебиение, сердечные приступы, нарушение сердечного ритма, миокардит, инфаркт, пороки сердца или другие заболевания и нарушения сердечно-сосудистой системы; Нет ДаГ) Заболевания органов дыхательной системы (бронхит, пневмония, фарингит, бронхиальная астма, воспаления легких, плеврит, туберкулез легких или отдельные симптомы - кашель, кровь или гной в мокроте, затрудненное дыхание и т.д.) Нет ДаД) Заболевания жедудочно - кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, колит и т.д.), болезни желчного пузыря (холецистит и т.д.), поджелудочной железы ( панкреатит и т.д.), печени ( цирроз, гепатит и т.д.) Нет ДаЕ) Заболевания опорно-двигательного аппарата (позвоночника, костей конечностей, суставов, мышц) - артрит, подагра, ревматизм, деформация суставов, конечностей или отсутствие последних); Нет ДаЖ) Заболевания моче - половой системы (пиелонефрит, гломерулонефрит и т.д.) или отдельные симптомы - наличие в моче белка, крови; заболевания простаты, детородных органов. Нет ДаЗ) Аллергические реакции (сезонные, периодические и т.д.) на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, на определенные медикаменты и пищевые продукты. Нет ДаИ) Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, зоб и т.д.) Нет ДаК) Новообразования (опухоли) - доброкачественные или злокачественные, кисты органов; Нет ДаЛ) Другие заболевания, не указанные выше;Нет Да2.1.4.2. Диагностировалось ли у Вас состояние иммунодефицита (СПИД) или аналогичное ему и проводилось ли лечение в связи с этим? Если Вы сдавали кровь на ВИЧ, и результат был отрицательным, то ответ НЕТ Нет Да2.1.4.3. Состоите ли Вы (состояли) под динамическим наблюдением и/или получаете ли (получали) какое-либо систематическое лечение?Нет Да2.1.4.4. Проходили ли Вы медицинское обследование (осмотр), получали ли Вы медицинскую консультацию, имели ли травмы, болезни, операции? Находились ли Вы на стационарном лечении в больнице или другом медицинском учреждении? Нет Да2.1.4.5. Советовали ли Вам обследоваться, лечь в больницу или сделать операцию, однако Вы не следовали этому совету?Нет Да2.1.4.6. Состоите ли Вы на учете в диспансере: наркологическом психоневрологическом кожно-венерологическом туберкулезном Нет Да2.1.4.7. Страдали или умерли кто-либо из ваших родных - братьев, сестер, родителей в результате следующих заболеваний: диабет, инсульт, сердечные заболевания, рак, туберкулез или психические заболевания? Если указанные заболевания имели место, опишите подробно, включая возраст смерти Нет ДаПояснения.
Дополнения и пояснения (обязательно указываются в случае ответов "Да" на вопросы; в этом случае также необходимо указать известные Вам признаки заболевания, диагнозы, даты, продолжительность лечения, адреса медицинских учреждений или лечащих врачей и их фамилии):Номер вопроса, индекс пунктаДополнения и пояснения2.1.4.1.АБлизорукость: левый глаз -1,5 правый глаз -1,72.1.4.1.ДОстрый гастрит в 2000г., прошел курс лечения, более не беспокоит, на данный момент жалоб не имею 2.1.4.4.В возрасте 20 лет удален аппендицит2.1.5. Финансовая информация
2.1.5.1. Информация о доходеСуммарный годовой доход за последний год Доход укажите приблизительно, точных сумм указывать не требуется
840 000руб.в том числеОт собственной профессиональной деятельности840 000руб.От инвестицийнетИз других источниковнет2.1.5.2. Оцените, пожалуйста, размер разницы между имеющимися у Вас активами и принятыми обязательствами: положительная 2.1.5.3. Сколько иждивенцев (несовершеннолетних детей) находится на Вашем содержании? 1 (Количество иждивенцев) Заявление
Я подтверждаю, что все утверждения в этом заявлении являются правдивыми и полными. Я обязуюсь информировать ОАО СК "РОСНО" (далее по тексту - Страховщик) о каких-либо изменениях состояния моего здоровья в пределах дат подписания этого заявления на страхование и даты начала действия страхования. Я согласен(а), что Страховщик имеет право выяснить информацию от врачей, которые когда-либо меня лечили, как до даты подписания договора страхования, так и в течение срока действия договора страхования. Я разрешаю любому врачу поликлиники и больницы или другим медицинским работникам из других медицинских учреждений, имеющим информацию об истории моего заболевания, о моем физическом и психическом состоянии, диагнозе, лечении и прогнозе, предоставлять ее в случае необходимости Страховщику, в том числе в случае моей смерти.
Я разрешаю Страховщику использовать эту информацию только для решения вопросов, связанных со страхованием и перестрахованием, в том числе для рассмотрения вопроса о страховой выплате при наступлении страхового случая.
Настоящим, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Закон) подтверждаю свое согласие на обработку (включая все действия, перечисленные в ст.3 Закона) своих персональных данных, включая персональные данные о состоянии здоровья, указанных в заявлении на страхование/договоре (полисе) страхования и иных документах, представленных при заключении договора (полиса) страхования, в целях надлежащего исполнения договора страхования, организации оказания услуг, включения персональных данных в клиентскую базу данных группы компаний РОСНО для информирования о новинках страховых продуктов, участия в маркетинговых, рекламных акциях и исследованиях, а также для осуществления информационного сопровождения исполнения договора страхования, в том числе посредством направления уведомлений с применением смс-сообщений, посредством электронной почты и иными доступными способами. Передача персональных данных происходит с письменного согласия.
Настоящее согласие действительно в течение срока действия договора (полиса) страхования и в течение 5 (пяти) лет после окончания действия договора (полиса) страхования. Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано посредством направления письменного уведомления в адрес Страховщика.
Я согласен(а), что Страховщик имеет право выяснять информацию от страховых компаний, к которым я обращался(лась) по поводу страхования жизни. Я в дальнейшем согласен(а), что утверждения, сделанные в этом заявлении будут являться основой для подписания договора страхования (полиса) между Страховщиком и мною и если какое-либо заявление не будет правдивым или если любая информация, которая может воздействовать на оценку или принятие риска будет скрыта, Страховщик имеет право признать договор страхования (полис) недействительным.
Я согласен(а), что страховая выплата по договору страхования, заключенному в соответствии с настоящим заявлением будет производиться указанному в настоящем заявлении Выгодоприобретателю.
О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден.С назначением Выгодоприобретателя согласен. Всю, информацию, касающуюся меня и указанную в заявлении, подтверждаю.Дата: "08 " марта 2011г.Место (населенный пункт): Москва
Подпись лица, принимаемого на страхование: ___________________Ф.И.О. СОТРУДНИКА РОСНО
2.2.1. Застрахованный 2: Заполняется на Созаемщика, если таковой имеется. Если созаемщика у Вас нет, то можно удалить данный раздел:
Ф.И.О.: Пол: Мужской ЖенскийДата рождения: Паспорт: серия номер кем и когда выдан ИНН (при наличии):2.2.2. Застрахованные риски Заполняется сотрудником РОСНО:
Смерть в результате несчастного случая ("Смерть НС") Смерть в результате естественных причин ("Смерть ЕП") Постоянная полная потеря общей трудоспособности в результате несчастного случая с установлением 1 или 2 группы инвалидности ("Инвалидность НС") Постоянная полная потеря общей трудоспособности в результате естественных причин с установлением 1 или 2 группы инвалидности ("Инвалидность ЕП") Временная потеря трудоспособности в результате несчастного случая ("Временная потеря трудоспособности НС")2.2.3. Подробности о лице, принимаемом на страхование:
Рост (см.) Вес (кг.) Артериальное давление верхнее (систолическое) Артериальное давление нижнее (диастолическое) Профессия, должность, место работы (подробно, без сокращений):________________________________________________
Характер выполняемой работы/должностные обязанности:_______________________________________________________Фамилия и адрес лечащего врача / наименование лечебного учреждения (если есть) Для женщин: Имеется ли у Вас беременность? Нет ДаКурите ли Вы в течение последних 12 месяцев? Если Да, укажите, пожалуйста, среднее количество сигарет в день: Нет ДаУпотребляете ли Вы пиво, вино или крепкие спиртные напитки? Если Да, укажите, пожалуйста, среднее дневное количество употребления и тип алкоголя: Нет ДаЗанимаетесь ли Вы рисковыми видами спорта: планеризмом парашютизмом подводным плаванием авто/мотогонками альпинизмом горнолыжным авиационным иное (Указать: ______________________________________________________________ ) Нет ДаУправляете ли Вы техническими средствами:
воздушные суда водный, подводный транспорт наземный транспорт: авто мото Нет ДаПредставляли ли Вас на врачебно-трудовую экспертизу, устанавливалась ли Вам группа инвалидности, и получали ли Вы в связи с этим какие-либо пособия? Нет ДаПояснения
Дополнения и пояснения (обязательно указываются в случае ответов "Да" на вопросы):Номер вопроса, индекс пунктаДополнения и пояснения2.2.4. Медицинский анамнез 2.2.4.1. Обращались ли Вы за медицинской помощью по перечисленным ниже заболеваниям или отдельным их признакам или Вам известно (должно было быть известно), что они у Вас имеются: А) Заболевания органов зрения, слуха, обоняния или какие-либо нарушения со стороны этих органов ( тонзиллит, ринит, дальнозоркость, близорукость, отит , тугоухость и т.д. ) Нет ДаБ) Эпилепсия, головокружения, обмороки, потеря сознания, судорожные припадки, нарушение мозгового кровообращения, нарушение речи, параличи, невротические состояния, провалы в памяти, состояния тревоги или депрессии, или другие нарушения психической или нервной систем; Нет ДаВ) Боли в груди, высокое кровяное давление, одышка, сердцебиение, сердечные приступы, нарушение сердечного ритма, миокардит, инфаркт, пороки сердца или другие заболевания и нарушения сердечно-сосудистой системы; Нет ДаГ) Заболевания органов дыхательной системы (бронхит, пневмония, фарингит, бронхиальная астма , воспаления легких, плеврит, туберкулез легких или отдельные симптомы - кашель, кровь или гной в мокроте, затрудненное дыхание и т.д.) Нет ДаД) Заболевания жедудочно - кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, колит и т.д.), болезни желчного пузыря (холецистит и т.д.),поджелудочной железы ( панкреатит и т.д.), печени ( цирроз, гепатит и т.д.) Нет ДаЕ) Заболевания опорно-двигательного аппарата (позвоночника, костей конечностей, суставов, мышц) - артрит, подагра, ревматизм, деформация суставов, конечностей или отсутствие последних); Нет ДаЖ) Заболевания моче - половой системы (пиелонефрит, гломерулонефрит и т.д.) или отдельные симптомы - наличие в моче белка, крови; заболевания простаты, детородных органов. Нет ДаЗ) Аллергические реакции ( сезонные, периодические и т.д ) на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, на определенные медикаменты и пищевые продукты. Нет ДаИ) Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, зоб и т.д.) Нет ДаК) Новообразования (опухоли) - доброкачественные или злокачественные, кисты органов; Нет ДаЛ) Другие заболевания, не указанные выше; Нет Да2.2.4.2. Диагностировалось ли у Вас состояние иммунодефицита (СПИД) или аналогичное ему и проводилось ли лечение в связи с этим? Нет Да2.2.4.3. Состоите ли Вы (состояли) под динамическим наблюдением и/или получаете ли (получали) какое-либо систематическое лечение? Нет Да2.2.4.4. Проходили ли Вы медицинское обследование (осмотр), получали ли Вы медицинскую консультацию, имели ли травмы, болезни, операции? Находились ли Вы на стационарном лечении в больнице или другом медицинском учреждении? Нет Да2.2.4.5. Советовали ли Вам обследоваться, лечь в больницу или сделать операцию, однако Вы не следовали этому совету? Нет Да2.2.4.6. Состоите ли Вы на учете в диспансере: наркологическом психоневрологическом кожно-венерологическом туберкулезном Нет Да2.2.4.7. Страдали или умерли кто-либо из ваших родных - братьев, сестер, родителей в результате следующих заболеваний: диабет, инсульт, сердечные заболевания, рак, туберкулез или психические заболевания? Если указанные заболевания имели место, опишите подробно, включая возраст смерти Нет ДаПояснения.
Дополнения и пояснения (обязательно указываются в случае ответов "Да" на вопросы; в этом случае также необходимо указать известные Вам признаки заболевания, диагнозы, даты, продолжительность лечения, адреса медицинских учреждений или лечащих врачей и их фамилии):Номер вопроса, индекс пунктаДополнения и пояснения2.2.5. Финансовая информация
2.2.5.1. Информация о доходеСуммарный годовой доход за последний год в том числеОт собственной профессиональной деятельностиОт инвестицийИз других источников2.2.5.2. Оцените, пожалуйста, размер разницы между имеющимися у Вас активами и принятыми обязательствами:
2.2.5.3. Сколько иждивенцев находится на Вашем содержании? _______(Количество иждивенцев)
Заявление
Я подтверждаю, что все утверждения в этом заявлении являются правдивыми и полными. Я обязуюсь информировать ОАО СК "РОСНО" (далее по тексту - Страховщик) о каких-либо изменениях состояния моего здоровья в пределах дат подписания этого заявления на страхование и даты начала действия страхования. Я согласен(а), что Страховщик имеет право выяснить информацию от врачей, которые когда-либо меня лечили, как до даты подписания договора страхования, так и в течение срока действия договора страхования. Я разрешаю любому врачу поликлиники и больницы или другим медицинским работникам из других медицинских учреждений, имеющим информацию об истории моего заболевания, о моем физическом и психическом состоянии, диагнозе, лечении и прогнозе, предоставлять ее в случае необходимости Страховщику, в том числе в случае моей смерти.
Я разрешаю Страховщику использовать эту информацию только для решения вопросов, связанных со страхованием и перестрахованием, в том числе для рассмотрения вопроса о страховой выплате при наступлении страхового случая.
Настоящим, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Закон) подтверждаю свое согласие на обработку (включая все действия, перечисленные в ст.3 Закона) своих персональных данных, включая персональные данные о состоянии здоровья, указанных в заявлении на страхование/договоре (полисе) страхования и иных документах, представленных при заключении договора (полиса) страхования, в целях надлежащего исполнения договора страхования, организации оказания услуг, включения персональных данных в клиентскую базу данных группы компаний РОСНО для информирования о новинках страховых продуктов, участия в маркетинговых, рекламных акциях и исследованиях, а также для осуществления информационного сопровождения исполнения договора страхования, в том числе посредством направления уведомлений с применением смс-сообщений, посредством электронной почты и иными доступными способами. Передача персональных данных происходит с письменного согласия.
Настоящее согласие действительно в течение срока действия договора (полиса) страхования и в течение 5 (пяти) лет после окончания действия договора (полиса) страхования. Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано посредством направления письменного уведомления в адрес Страховщика.
Я согласен(а), что Страховщик имеет право выяснять информацию от страховых компаний, к которым я обращался(лась) по поводу страхования жизни. Я в дальнейшем согласен(а), что утверждения, сделанные в этом заявлении будут являться основой для подписания договора страхования (полиса) между Страховщиком и мною и если какое-либо заявление не будет правдивым или если любая информация, которая может воздействовать на оценку или принятие риска будет скрыта, Страховщик имеет право признать договор страхования (полис) недействительным.
Я согласен(а), что страховая выплата по договору страхования, заключенному в соответствии с настоящим заявлением будет производиться указанному в настоящем заявлении Выгодоприобретателю.
О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден.С назначением Выгодоприобретателя согласен (а). Всю, информацию, касающуюся меня и указанную в заявлении , подтверждаю.Дата: "______" ________________ 20___г.Место (населенный пункт):Подпись лица, принимаемого на страхование: _________Ф.И.О. СОТРУДНИКА 3. СТРАХОВАНИЕ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА.
Если страхованию подлежит квартира, то заполняется пункт 3.1, если дом, то заполняется пункт 3.2.
При отсутствии данных по дате постройки, износу, капитальному ремонту данные пункты пропустить, они будут дозаполненны сотрудниками РОСНО, после получения Акта оценки.
3.1. СТРАХОВАНИЕ КВАРТИРЫ (КОМНАТЫ) И НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В МНОГОКВАРТИНОМ ДОМЕ
3.1.1. Риски, от которых необходимо застраховать недвижимое имущество Риски подлежащие страхованию заполняются сотрудником РОСНО:
пакет (пожар, удар молнии, залив жидкостью, взрыв, стихийные бедствия; противоправные действия третьих лиц, наезд транспортных средств, падение на застрахованное имущество летательных аппаратов или их частей)
иное: 3.1.2. Тип здания: кирпичное блочное панельное монолитное шлакоблочное деревянное
иное:3.1.3. Материал перекрытий: деревянные смешанные железобетонные3.1.4. Сдается в аренду: нет да 3.1.5. Физический износ здания, %: 35
по данным БТИ
по данным независимой экспертизы
нет данных по физическому износу здания3.1.6. Год постройки здания: 1975 нет данных3.1.7. Год проведения капитального ремонта: ______________ капитальный ремонт не проводился нет данных3.1.8. Наличие перепланировок в помещении (несоответствие поэтажному плану БТИ): нет перепланировок да, имеются следующие перепланировки: перенос газовой плиты менее чем на 50см.3.1.9. Используется в коммерческих целях: нет
да (охарактеризуйте осуществляемую коммерческую деятельность с указанием вида услуг/товаров, производимых / хранящихся / продаваемых в помещении: ______________________________________________________________________)3.1.10.Предмет страхования: конструктивные элементы помещения
конструктивные элементы помещения, внутренняя отделка и его инженерное оборудование3.1.11. При страховании внутренней отделки и инженерного оборудования страховая сумма по внутренней отделке и инженерному оборудованию составляет (заполняется при страховании отделки)
Внутренняя отделка страхуется ТОЛЬКО по требованию банка, если этот риск включен в перечень обязательных рисков подлежащих страхованию.
По желанию можно достраховать внутреннюю отделку в Вашу пользу отдельным продуктом: 10% от общей страховой суммы по помещению Иное 3% от общей страховой суммы по помещению
Площадь страхуемого помещения:________ м.кв. 3.1.12. Веса стоимости элементов внутренней отделки помещений (заполняется при страховании отделки):
Отделка полаОтделка потолкаОтделка стен, встроенная
МебельОкна, двериЭлектропроводка, электроустано-вочные изделия, телефонный, телевизионный кабель, пожарная и охранная сигнализацияВодопроводные, канализационные трубы, трубы системы отопленияЭлементы централизованных систем вентиляции и кондиционированияСанитарно-техническое и стационарное отопительное оборудование, газовые , электролитыВСЕГОНорматив РОСНО35%10%26%15%2%5%2%5%100% Уточненный норматив%%%%%%%%100%Устанавливается в пределах24-36%5-12%20-28%10-15%5-15%100%Графа "Уточненный норматив" заполняется, когда Страхователь не согласен с нормативами РОСНО 3.2. СТРАХОВАНИЕ СТРОЕНИЙ
3.2.1. Риски, от которых необходимо застраховать недвижимое имущество пакет (пожар, удар молнии, залив жидкостью, взрыв газа, стихийные бедствия; противоправные действия третьих лиц, наезд транспортных средств, падение на застрахованное имущество летательных аппаратов или их частей)
иное:3.2.2. Год постройки: ___3.2.4. Физический износ здания. %: _____________
по данным БТИ
по данным независимой экспертизы
нет данных по физическому износу здания3.2.3. Год проведения капитального ремонта:________
капитальный ремонт не проводился 3.2.5. Несущие стены: бетон (в т.ч. пенобетон, газосиликат, блоки, панели и т.п.) кирпич брус бревно щитовые панели сэндвич-панели
смешанные (выполненные из дерева и обложенные кирпичом, имеются деревянные пристройки, второй и последующие этажи или мансарда выполнены из дерева и т.п.)
иное: 3.2.6. Материал перекрытий: деревянные смешанные железобетонные3.2.7. Наличие в строении бани/сауны/печи/камина/котельной: Да Нет3.2.8. Сдается в аренду:
да нет3.2.9. Используется в коммерческих целях: нет
да (охарактеризуйте осуществляемую коммерческую деятельность с указанием вида услуг/товаров, производимых/хранящихся/продаваемых в строении: ____________________________________________________________)3.2.10. Предмет страхования: конструктивные элементы строения ("коробка")
конструктивные элементы строения, внутренняя отделка и его инженерное оборудование
Внутренняя отделка страхуется ТОЛЬКО по требованию банка, если этот риск включен в перечень обязательных рисков подлежащих страхованию.
Площадь страхуемого помещения:________ м.кв.
конструктивные элементы строений ("коробка"), объединенных в единый имущественный комплекс (в соответствии с дополнительной анкетой "страхование надворных построек" - приложение №__ к настоящему Заявлению)3.2.11. Распределение стоимости элементов строения в страховой сумме строения (в %), при отсутствии калькуляции (заполняется всегда!)
Фунда-ментСтены несущиеПерегородкиПерекрытияКрышаБалконы, крыльцоОкна, остекление балконов, двериОтделка пола, потолка, стенВнешние штукатурные работыИнже-нерное обору-дованиеПрочее1Сумма Норматив РОСНО при страховании коробки12%35%12%11%16%10%0%0%0%0%4%100% Норматив РОСНО при страховании коробки и отделки10%30%10%9%14%8%3%7%2%4%3%100% Уточненный норматив%%%%%___%___%___%%%____%100%Устанавливается в пределах3-15%20-37%8-15%8-15%8-18%0-15%2-5%0-18%0-5%0-8%0-9%100%Графа " Уточненный норматив " заполняется, когда Страхователь не согласен с нормативами РОСНО.
1 прочее - лестницы, камины и печи, коммуникации, не относящиеся к инженерному оборудованию
3.3. СТРАХОВАНИЕ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ
3.3.1. Риски, от которых необходимо застраховать имущество пакет (пожар, удар молнии, залив жидкостью, противоправные действия третьих лиц, стихийные бедствия; падение на застрахованное имущество летательных аппаратов или их частей)
иное:3.3.2.Общая площадь: ___м23.3.3. Кадастровый номер_________________________________________
4. СТРАХОВАНИЕ ИМУЩЕСТВА НА СЛУЧАЙ УТРАТЫ ПРАВА СОБСТВЕННОСТИ
4.1. Риски, от которых необходимо застраховать недвижимое имущество
Риски подлежащие страхованию заполняются сотрудником РОСНО:
утрата застрахованного имущества вследствие прекращения права собственности на него по причинам, не зависящим от Страхователя.
ограничение (обременение) права собственности на имущество по причинам, не зависящим от Страхователя. 4.2. Сведения об обременении предмета страхования
Если ипотека еще не взята, а только оформляется, то предмет страхования не обременен, если ипотека уже взята, и у Вас наступил очередной год страхования, то соответственно, выбираем "обременен ипотекой": не обременен обременен ипотекой обременение иное: 4.3. Наличие граждан, зарегистрированных на приобретаемом объекте страхования: Есть Нет4.4. Наличие граждан, незарегистрированных на приобретаемом объекте страхования, но имеющих право занятия жилплощади (ранее выписанных в места лишения свободы, призванных в армию, и т.д.): Есть Нет4.5. Наличие несовершеннолетних детей у собственника или предыдущих владельцев: Есть Нет Сведений не имею4.6. Наличие документов, подтверждающих дееспособность собственника (продавца) (справки установленного образца из психоневрологического и наркологического диспансеров об отсутствии противопоказаний для совершения сделок по отчуждению объектов недвижимости, действующее водительское удостоверение или разрешение на хранение и ношение оружия) Есть, организация, № и дата документа ___Нет4.7. Сведения о предыдущих отчуждениях Укажите известные Вам сделки, которые совершались с объектом страхования ранее: приватизация, дата: 07.12.2001г. купля-продажа. количество сделок: 1 даты: 26.04.2002г. дарениеколичество сделок: даты: наследование по законуколичество сделок: даты: наследование по завещаниюколичество сделок: даты: долевое строительство/договор инвестированияколичество сделок: даты: договор уступки права требования (цессии) количество сделок: даты: иное: количество сделок: даты: сведений не имею4.8. Являлся ли предмет страхования когда-либо в прошлом объектом судебных или иных споров: Нет
Да, Когда: . Решение суда: ________________________
_______________________ Сведений не имею4.9. Предъявлены ли в отношении застрахованного имущества исковые или внесудебные требования, по которым суд может принять решение о лишении Страхователя прав собственности?
Да
Нет
Заявление.
Я подтверждаю, что все утверждения в этом заявлении являются правдивыми и полными. Я обязуюсь информировать ОАО "РОСНО" (далее по тексту - Страховщик) о каких-либо изменениях состояния моего здоровья в пределах дат подписания этого заявления на страхование и даты начала действия страхования. Я согласен(а), что Страховщик имеет право выяснить информацию от врачей, которые когда-либо меня лечили, как до даты подписания договора страхования, так и в течение срока действия договора страхования.
Я разрешаю любому врачу поликлиники и больницы или другим медицинским работникам из других медицинских учреждений, имеющим информацию об истории моего заболевания, о моем физическом и психическом состоянии, диагнозе, лечении и прогнозе, предоставлять ее в случае необходимости Страховщику, в том числе в случае моей смерти.
Я разрешаю Страховщику использовать эту информацию только для решения вопросов, связанных со страхованием и перестрахованием, в том числе для рассмотрения вопроса о страховой выплате при наступлении страхового случая.
Я согласен(а), что Страховщик имеет право выяснять информацию от страховых компаний, к которым я обращался(лась) по поводу страхования жизни. Я в дальнейшем согласен(а), что утверждения, сделанные в этом заявлении будут являться основой для подписания договора страхования (полиса) между Страховщиком и мною и если какое-либо заявление не будет правдивым или если любая информация, которая может воздействовать на оценку или принятие риска будет скрыта, Страховщик имеет право признать договор страхования (полис) недействительным.
Я согласен(а), что страховая выплата по договору страхования, заключенному в соответствии с настоящим заявлением будет производится указанному в настоящем заявлении Выгодоприобретателю.
Я разрешаю Страховщику знакомить Выгодоприобретателя с документами, на основании которых было принято решение об отказе в осуществлении страховой выплаты. Я согласен(а), что при наличии двух и более предметов страхования по рискам имущественного страхования страховая сумма по каждому из них на все периоды страхования устанавливается как доля общей страховой суммы по соответствующему риску пропорционально отношению их действительных стоимостей, указанных в этом заявлении, если иное не установлено договором (полисом) страхования.
Я согласен(а), что страховая выплата осуществляется на условии "по первому риску" без применения положений статьи 949 Гражданского Кодекса Российской Федерации. О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден.
Настоящим, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Закон, подтверждаю свое согласие на обработку (включая все действия, перечисленные в ст. 3 Закона) своих персональных данных и персональных данных Застрахованных, Выгодоприобретателей), включая персональные данные о состоянии здоровья, указанных в заявлении на страхование/договоре (полисе) страхования и иных документах, представленных при заключении договора (полиса) страхования, в целях надлежащего исполнения договора страхования, организации оказания медицинских услуг, включения персональных данных в информационную систему персональных данных(клиентскую базу данных группы компаний РОСНО) для информирования о новинках страховых продуктов, участия в маркетинговых, рекламных акциях и исследованиях, а также для осуществления информационного сопровождения исполнения договора страхования, в том числе посредством направления уведомлений с применением смс-сообщений, посредством электронной почты и иными доступными способами. Передача персональных данных Застрахованных, Выгодоприобретателей происходит с их письменного согласия.
Настоящее согласие действительно в течение срока действия договора (полиса) страхования и в течение 5 (пяти) лет после окончания действия договора (полиса) страхования. Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано посредством направления письменного уведомления в адрес Страховщика.
Застрахованный (1) Иванов Иван ИвановичДата: 08 марта 2011ПодписьЗастрахованный (2) Дата: ПодписьСтрахователь Иванов Иван ИвановичДата: 08 марта 2011Подпись
10
Подпись Страхователя ___________________
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
328
Размер файла
418 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа