close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА СТРАХОВАНИЕ

код для вставкиСкачать
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА СТРАХОВАНИЕ СТРОИТЕЛЬНО-МОНТАЖНЫХ РАБОТ
Примечание: заявление-анкету необходимо заполнить максимально подробно для получения всей информации о строительно-монтажном проекте и связанных с ним рисках (нужное отметить, недостающее вписать, незаполненные строки вычеркнуть)
1. Страхователь: В качестве Страхователя может выступать а) юридическое лицо, производящее строительные или монтажные работы в качестве генерального подрядчика, субподрядчика, фирмы, производящей монтаж оборудования (инженерного, технологического).
б) юридическое или дееспособное физическое лицо, являющееся заказчиком (заказчиком-застройщиком) строительного (монтажного) проекта.Заполняется юридическим лицом:Полное наименование: Почтовый адрес: Место нахождения (юр. адрес): Руководитель (должность, Ф.И.О.): Контактное лицо (Ф.И.О., телефон, e-mail): Банковские реквизиты:ИНН / КПП: / Р/с: в К/с: БИК: Заполняется физическим лицом:Ф.И.О. (полностью):Паспортные данные:ИНН Р/с К/с БИК 2.ВыгодоприобретательЗаполняется юридическим лицом:Полное наименование: Почтовый адрес: Место нахождения (юр. адрес): Руководитель (должность, Ф.И.О.): Банковские реквизиты:ИНН: Р/с: в К/с: БИК: Заполняется физическим лицом:Ф.И.О. (полностью):Паспортные данные:ИНН Р/с К/с БИК 3.Участники проекта строительства (монтажа):Заказчик (наименование): Застройщик (наименование): Генподрядчик (наименование): Субподрядчики (наименование): * * * Примечание: при заполнении электронной формы заявления-анкеты для заполнения флажка необходимо двойным нажатием вызвать диалоговое окно и установить значение "установлен".
4. Объекты страхования:4.1. Раздел 1. Материальный ущерб:а) Заполняется при страховании строительства жилых зданий, зданий соцкультбыта, дорог, мостов, гидротехнических сооружений, промышленных зданий (цехов) под монтаж оборудования, прокладки трубопроводов (включая земляные работы). В случае страхования монтажа технологического оборудования, инженерного оборудования здания, прокладки трубопроводов (работы по монтажу, земляные работы исключены) пропустить данный раздел и перейти к б)(Отметить позицию, которую необходимо застраховать)Имущество, подлежащее страхованиюСтраховая сумма, указать валютуПолная стоимость строительно-монтажных работ в соответствии с договором подряда (контрактом), включая стоимость строительных материалов Подрядчика:
в т.ч. стоимость строительных материалов Подрядчика
0,00
0,00Строительные материалы и строительные элементы, поставляемые Заказчиком0,00Оборудование строительной площадки0,00Строительные машины и механизмы0,00Здания реконструируемые или капитально реконструируемые:0,00Всего по Разделу 1:0,00б) Заполняется при страховании монтажа технологического инженерного оборудования, прокладке трубопроводов (земляные работы исключаются)(Отметить позицию, которую необходимо застраховать)Имущество, передаваемое на страхованиеСтраховая сумма, указать валютуМонтируемое оборудование0,00Стоимость монтажа, в том числе все налоги, пошлины и сборы0,00Строительная часть0,00Оборудование для производства строительных или монтажных работ0,00Имущество, взятое Страхователем в аренду, лизинг или в прокат, равно как и иное имущество, временно находящееся в распоряжении или под контролем Страхователя:0,00Всего по Разделу 1:0,004.2. Раздел 2. Гражданская ответственность перед третьими лицами:Следует ли включать в страховое покрытие гражданскую ответственность перед третьими лицами? да нетЕсли "да", указать требуемый лимит ответственности (общий лимит ответственности на период страхования):Указать сумму и валюту:
0,00Заключал ли Подрядчик отдельный договор страхования гражданской ответственности перед третьими лицами?
Если "да", указать лимиты по существующему договору: да нет
0,00Укажите объекты, находящиеся на площадке строительства (монтажа) или в непосредственной близости от нее:
автомагистрали железные дороги водные пути
мосты, путепроводы дамбы, набережные автопарковки
трубопроводы наземные ЛЭП наземные линии
подземные подземные кабели
промышленные здания, в т.ч.: одиночные непромышленные здания, в.т.ч. одиночные
плотная застройка плотная застройка
Дайте краткое описание: ______________________
Расстояние до данных объектов: ___________ м4.3. Включение в страховое покрытие иного материального ущерба, причиненного в результате производства строительных/ монтажных работСледует ли страховать имеющиеся здания и/или сооружения на территории строительной площадки или вблизи нее, находящиеся во владении, под опекой или контролем Заказчика или Подрядчиков, от гибели или повреждения, возникающих косвенно или непосредственно в результате производства строительных работ? да нет
Если "да", то дать подробное описание зданий/сооружений и указать их стоимость: ___________________________4.4. Включение в страховое покрытие дополнительных расходов при наступлении страхового случаяСледует ли включать в страховое покрытие расходы на оплату сверхурочных работ, работ в ночное время и в дни официальных праздников, а также на оплату срочной доставки груза (за исключением доставки воздушным транспортом)?
Если "да", то указать лимит ответственности на период страхования: да нет
0,00Следует ли включать в страховое покрытие расходы на оплату срочной доставки груза воздушным транспортом?
Если "да", то указать лимит ответственности на период страхования: да нет
0,00Следует ли включать в страховое покрытие расходы на оплату работы архитекторов, сюрвейеров, инженеров-консультантов в связи с ремонтом, восстановлением или заменой застрахованного имущества?
Если "да", то указать лимит ответственности на период страхования: да нет
0,00Следует ли включать в страховое покрытие расходы на расчистку территории, разбор завалов и удаление остатков имущества, поврежденного в результате страхового случая?
Если "да", то указать лимит ответственности на период страхования: да нет
0,005. Просим застраховать имущество, указанное в п. 4.1., от следующих рисков:Могут быть предоставлены следующие варианты страхового покрытия:"С ответственностью за все риски" в соответствии с п. 5.3.1. Правил:При страховании на данном условии возмещению подлежат убытки вследствие гибели или повреждения застрахованного объекта в результате любого непредвиденного внешнего воздействия за исключением случаев, оговоренных в пп. 5.4.-5.5 Правил. "С ответственностью за частные (поименованные) риски" в соответствии с п. 5.3.2. Правил: Пожар, взрыв, удар молнии, а также причинение ущерба застрахованному имуществу вследствие проведения мероприятий по пожаротушению или подавлению огня; Землетрясение, вулканическое извержение, цунами, обвал, оползень; Наводнение, затопление, сель, лавина; Буря, ураган, тайфун (циклон), шторм, смерч (торнадо), град; Оседание или проседание грунта; Авария систем водоснабжения, канализации, отопительных и водопроводных систем, подключенных и эксплуатируемых по временной или постоянной схеме Наезд движущейся техники, исключая средства водного и воздушного транспорта; Падение летательных аппаратов; Противоправные действия третьих лиц: кража, грабеж, разбой, умышленное повреждение или уничтожение застрахованного имущества, включая поджог, вандализм.6. Период страхования: а) Заполняется в отношении объектов гражданского строительства (жилых зданий, дорог, мостов и пр.). В отношении технологического оборудования заполняется подпункт б) 6.1.Строительно-монтажные работы: С " " 200_ по " " 200_ 6.2.Пусконаладочные работы (в случае включения таких работ в страховое покрытие) недели 6.3.Гарантийное техническое обслуживание (в случае включения такого обслуживания в страховое покрытие) месяцевб) Заполняется в отношении технологического оборудования: 6.1.Монтажные работы:С " " 200_ по " " 200_ 6.2.Строительная часть:С " " 200_ по " " 200_ 6.3.Пусконаладочные работы недели 6.4.Гарантийное техническое обслуживание (в случае включения такого обслуживания в страховое покрытие) месяцевПлан-график производства работ прилагается к настоящему Заявлению. 7. Месторасположение (Адрес) площадки строительства (монтажа):______________________________________________________________7.1. Требуется ли страховать имущество Страхователя (складские помещения, временный городок, промбаза), расположенное вне стройплощадки (площадки монтажа)? да нет Если "да", дать подробное описание:
______________________________________________________________8. Сведения об имуществе, передаваемом на страхование8.1. Сведения о проекте:Договор подряда (Контракт на строительство / монтаж) № ________ от __________, заключенный между _________________________ и _______________________.а) Заполняется при страховании строительства жилых зданий, зданий соцкультбыта, дорог, мостов, гидротехнических сооружений, промышленных зданий (цехов) под монтаж оборудования, прокладки трубопроводов (включая земляные работы). В случае страхования монтажа технологического оборудования, инженерного оборудования здания, прокладки трубопроводов (работы по монтажу, земляные работы исключены) пропустить данный раздел и перейти к б)Описание производимых строительных работ: ____________________________________________________________________________
Размеры здания, строения, сооружения: (длина, ширина, высота, ширина пролетов, этажность):
Тип основания и максимальная глубина выемки:
Метод строительства:
Наличие у подрядчика опыта строительства аналогичных объектов (привести примеры):
Информация о крупных проектах, производимых подрядчиком (привести примеры):
Были ли убытки за последние 5 (пять) лет при строительстве иных объектов: да нет
Если да, то дать описание (обстоятельства, сумма):
Применяемые строительные материалы:
Работы, производимые субподрядчиками:
Ограждена ли площадка строительства? да нет
Охраняется ли площадка строительства? да нет
Кем: _____________________ Режим: ________________ (круглосуточно, ночью, в выходные дни)
б) Заполняется при страховании монтажа технологического инженерного оборудования, прокладке трубопроводов (земляные работы исключаются)Указать следующие данные монтируемых машин и оборудования: заводской (серийный) номер, тип, габариты, производительность, масса, давление, температура, число оборотов, год выпуска всех крупных узлов. В случае монтажа технологических линий (комплексных производств) представить общий план установки оборудования и описание строительной части):
Использовалось ли данное оборудование и/или способы его монтажа ранее? да нетЕсли да, то имеется ли информация об убытках при его монтаже или монтаже аналогичного оборудования? да нет
Если "да", дать подробное описание (обстоятельства, размеры убытка):
Является ли данное оборудование расширением существующего производства? да нетЕсли да: будет ли эксплуатироваться существующее оборудование в период производства работ по монтажу? да нетГотова ли строительная часть? да нетРаботы, производимые субподрядчиками:
8.2. Геологические и метеорологические условияГеологические условия: Скальная порода Щебень Песок Глина Насыпная территория
Прочие виды грунта _______________________ (указать)
Имеются ли вблизи зоны излома горных пород или зоны разрушения? да нетУровень грунтовых вод м от уровня земной поверхности землиБлижайшие река, озеро, море и пр.: ______________________ (название)
Расстояние до площадки строительства (монтажа) ___________мЗеркало вод м над уровнем моря Минимальный уровень воды Средний уровень воды Максимальный зафиксированный уровень воды Дата Метеорологические условия:Дождливый период с по Максимальное количество осадков , мм в час в день в месяцОпасность бури небольшая средняя большаяНаблюдались ли в этом районе землетрясения? да нетЕсли да, укажите интенсивность: по шкале Меркалли cилу: по шкале РихтераУчитывает ли проект здания требования по сейсмостойкости строительства? да нетЯвляются ли предусмотренные нормы проекта более высокими, чем установленные в действующих нормативах? да нет9. СПЕЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВОЕ ПОКРЫТИЕ
Следует ли за дополнительную страховую премию предоставить страховое покрытие на случай гибели или повреждения имущества (объекта строительства или монтажа) в результате ошибок проектирования: да нетЕсли "да", необходимо заполнить следующие пункты:9.1. Проектировщик объекта строительства или монтажа: ______________________ (наименование компании, ФИО).Место нахождения:9.2. Наличие у Проектировщика опыта проектирования аналогичных объектов: да нет9.3. Информация о крупных проектах (привести примеры):Примечание: к настоящему Заявлению необходимо приложить следующие документы:
* копию договора подряда (контракта на строительство / монтаж);
* генплан; поэтажные планы;
* план-график производства работ;
* укрупненную смету;
* проектную документацию / техническое задание (при наличии).
При необходимости Страховщик запрашивает другие документы, необходимые для оценки риска.
Все сведения, сообщенные мною в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности. Предлагаемое на страхование имущество в других страховых организациях не застраховано. О последствиях предоставления Страховщику недостоверных сведений по договору страхования поставлен в известность. Выражаю согласие, чтобы настоящее Заявление было составной и неотъемлемой частью Договора страхования (полиса).С "Правилами страхования строительно-монтажных работ" ознакомлен, и в случае заключения договора страхования обязуюсь их выполнять
Страхователь ____________________________ /_______________________________________________/
подпись Ф.И.О.
"____" ___________________ 200_г.
М.П.
4
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
331
Размер файла
242 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа