close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ДОГОВОР № ________________________

код для вставкиСкачать

ДОГОВОР № (присваивается Страховщиком)
добровольного медицинского страхования
г. Челябинск _______________ 2012 г.
___________________________________________________________, именуемое в дальнейшем "Страховщик", имеющее государственную лицензию на ведение добровольного медицинского страхования № __________________ от ________________________, в лице ____________________________________________________________________________________________, действующего на основании ________________________________________________, с одной стороны, и Федеральное государственное унитарное предприятие, основанное на праве хозяйственного ведения, "Российский государственный центр инвентаризации и учета объектов недвижимости - Федеральное бюро технической инвентаризации" (ФГУП "Ростехинвентаризация - Федеральное БТИ"), именуемое в дальнейшем "Страхователь", в лице директора Челябинского филиала ФГУП "Ростехинвентаризация - Федеральное БТИ" Лежникова Александра Валентиновича, действующего на основании доверенности от _______ № ________, с другой стороны, далее по тексту именуемые "Стороны", заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. По настоящему Договору добровольного медицинского страхования (далее - Договор) и на условиях действующих Правил Добровольного медицинского страхования № ______________________________ (далее - Правила, Приложение № 1 к Договору) Страховщик обязуется за обусловленную Договором страховую премию, уплачиваемую Страхователем, обеспечить при наступлении страхового случая предоставление и оплату медицинских услуг Застрахованным лицам.
Застрахованное лицо - лицо, чьи расходы за оказание ему медицинских услуг подлежат оплате в соответствии с условиями Договора.
1.2. По Договору Страховщик предоставляет страховое покрытие медицинских расходов в соответствие с Программой добровольного медицинского страхования (Приложение № 2 к Договору), являющейся неотъемлемой частью Договора.
1.3. Перечень медицинских учреждений, осуществляющих медицинскую помощь, является неотъемлемой частью Договора (Приложение № 3 к Договору).
1.4. Страховым случаем является факт обращения Застрахованного лица в медицинское учреждение, из числа предусмотренных Договором, в течение всего срока его действия за медицинской помощью (услугой), консультативной, лечебной медицинской помощью, требующей оказания медицинских и сопутствующих им услуг, включенных в Программу добровольного медицинского страхования (далее - Программа), в случае острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы, отравления и других медицинский состояниях. 1.5. Общая численность Застрахованных лиц на момент заключения настоящего Договора составляет: ___ (_____) человек.
Список Застрахованных лиц с указанием: Ф.И.О., домашних адресов и телефонов, даты и года рождения, другой информации, является неотъемлемой частью настоящего Договора (Приложение № 4 к Договору).
1.6. Медицинские услуги Застрахованным лицам оказываются в медицинских учреждениях при предъявлении страхового медицинского полиса (далее - Полис) и документа, удостоверяющего личность Застрахованного лица.
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1 Страхователь вправе:
2.1.1. Требовать от Страховщика организации медицинской помощи и иных услуг Застрахованным лицам и их оплаты согласно Программ страхования. В случаях отказа от предоставления услуг, несвоевременного или некачественного их предоставления, Страхователь, Застрахованное лицо и другие уполномоченные им лица должны немедленно поставить в известность Страховщика; 2.1.2. Досрочно прекратить действие договора в любое время;
2.1.3. Вносить изменения в список Застрахованных лиц в порядке, установленном настоящим Договором. Прекращение Договора в отношении конкретного Застрахованного лица по инициативе Страхователя осуществляется с согласия Застрахованного лица. Лица, в отношении которых Договор страхования был прекращен, не могут быть застрахованы вновь без согласования со Страховщиком;
2.1.4. В течение срока действия Договора страхования расширить перечень медицинских услуг и предельный уровень страхового обеспечения, гарантируемых Договором страхования, заключив дополнительное соглашение к Договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос. 2.2. Страхователь обязуется:
2.2.1. Ознакомить Застрахованных лиц с содержанием настоящего Договора, Правилами, Программой, Перечнем медицинских учреждений.
2.2.2. Уплачивать страховую премию в полном размере и в сроки, установленные настоящим Договором.
2.2.3. Представлять Страховщику список Застрахованных лиц. 2.2.4. В срок до 20-го числа каждого месяца представлять Страховщику изменения в списке Застрахованных лиц.
2.3. Страховщик вправе:
2.3.1. При заключении Договора проверить представленную Страхователем информацию и отказать в заключении Договора и/или признать Договор недействительным в случае, если Страхователем представлены ложные сведения; 2.3.2. Контролировать выполнение Страхователем (Застрахованным лицом) требований настоящего Договора, Правил страхования и расторгнуть Договор в случае выявления нарушений;
2.3.3. Прекратить действие настоящего Договора в отношении Застрахованного лица в следующих случаях:
- невыполнение Застрахованным лицом обязанностей, предусмотренных п. 2.6. настоящего Договора, которые могли бы привести или привели к дополнительным расходам Страховщика; - при получении письменного заявления Застрахованного лица об отзыве согласия на обработку персональных данных;
2.3.4. Пpи выявлении y Зacтpaxoвaннoгo лица зaбoлeвaния, из числа перечисленных в Разделе III Программы, Страховщик вправе снять Застрахованного с медицинского обслуживания (в части услуг, непосредственно связанных с обстоятельствами данного заболевания), при этом Страховщик обязан уведомить об этом Страхователя в течение пяти рабочих дней.
2.4. Страховщик обязуется:
2.4.1. Ознакомить Страхователя с Договором, Правилами, Программой, Перечнем медицинских учреждений.
2.4.2. Производить оплату медицинских услуг при наступлении страхового случая.
2.4.3. Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, предоставленной Застрахованному лицу в соответствии с Договором.
2.4.4. В течение 10-ти рабочих дней со дня поступления страховой премии (первого взноса страховой премии) на расчетный счет Страховщика обеспечить передачу по акту (Приложение № 5) Страхователю для выдачи всем Застрахованным лицам Полисов и Памяток с указанием в них перечня медицинских услуг и медицинских учреждений, которыми эти услуги будут предоставлены, и пропусков в медицинские учреждения, где это требуется.
2.4.5. Выдавать Полисы вновь Застрахованным лицам в течение 10-и рабочих дней с момента уплаты дополнительной страховой премии.
2.5. Застрахованное лицо вправе:
2.5.1. Требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями настоящего Договора в перечисленных в Программе добровольного медицинского страхования медицинских учреждениях.
2.5.2. Сообщить Страховщику о случаях непредоставления медицинских услуг, неполного или некачественного предоставления таких услуг.
2.6. Застрахованное лицо обязуется:
2.6.1. Соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать распорядок, установленный медицинским учреждением.
2.6.2. Заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг.
3. СТРАХОВАЯ СУММА, СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ,
ФОРМА И ПОРЯДОК УПЛАТЫ
3.1. Общая страховая сумма по Договору составляет: ______ рублей ______ копеек.
3.2. Страховая сумма на одно Застрахованное лицо составляет: _______ рублей ____ копеек;
3.3. Страховая премия на одно Застрахованное лицо в год составляет: ______ рублей ______ копеек;
3.3.1.Размеры годовой страховой премии за одно Застрахованное лицо, указанные в п. 3.3. являются фиксированными на весь период действия договора с 01.11.2012 г. по 01.11.2013 г. и не подлежат изменению.
3.4. Общая страховая премия составляет ______ рублей ______ копеек и уплачивается Страхователем согласно следующему графику платежей:
Первый взнос страховой премии в размере ______ рублей ______ копеек должен быть уплачен в срок не позднее "__" ноября 2012 г. включительно
Второй взнос страховой премии в размере ______ рублей ______ копеек должен быть уплачен в срок не позднее "__" декабря 2012 г. Третий взнос страховой премии в размере ______ рублей ______ копеек должен быть уплачен в срок не позднее "__" января 2012 г. Четвертый взнос страховой премии в размере ______ рублей ______ копеек должен быть уплачен в срок не позднее "__" февраля 2012 г. Пятый взнос страховой премии в размере ______ рублей ______ копеек должен быть уплачен в срок не позднее "__" марта 2013 г.
Шестой взнос страховой премии в размере ______ рублей ______ копеек должен быть уплачен в срок не позднее "__" апреля 2013 г. Седьмой взнос страховой премии в размере ______ рублей ______ копеек должен быть уплачен в срок не позднее "__" мая 2013 г. Восьмой взнос страховой премии в размере ______ рублей ______ копеек должен быть уплачен в срок не позднее "__" июня 2013 г. Девятый взнос страховой премии в размере ______ рублей ______ копеек должен быть уплачен в срок не позднее "__" июля 2013 г. Десятый взнос страховой премии в размере ______ рублей ______ копеек должен быть уплачен в срок не позднее "__" августа 2013 г. Одиннадцатый взнос страховой премии в размере ______ рублей ______ копеек должен быть уплачен в срок не позднее "__" сентября 2013 г. Двенадцатый взнос страховой премии в размере ______ рублей ______ копеек должен быть уплачен в срок не позднее "__" октября 2013 г. 4. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
4.1. Страхователь уплачивает страховую премию путем безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет Страховщика.
4.2. Страхователь уплачивает дополнительную страховую премию (в том числе в случае увеличения количества Застрахованных лиц, расширения Программы и Перечня медицинских учреждений по согласованию сторон) в течение 5 (Пяти) рабочих дней со дня получения уведомления от Страховщика.
4.3. При увеличении численности Застрахованных лиц Страхователь предоставляет Страховщику сведения о дополнительно страхуемых лицах и уплачивает за них дополнительные взносы пропорционально количеству месяцев с момента включения до момента окончания срока действия Договора. Страховые взносы за неполный месяц уплачиваются как за полный. 4.4. При уменьшении численности Застрахованных лиц Страхователь предоставляет Страховщику сведения об исключаемых из списка Застрахованных. При этом при откреплении Застрахованных лиц без одновременной замены их новыми Застрахованными лицами, Страховщик возвращает Страхователю или учитывает при дальнейших взаиморасчетах часть взносов страховой премии в соответствии со следующей формулой:
ВВ = (0,8 х П - В) х (1 - Мд/ Мо ), где:
Мд - количество месяцев, в течение которых Договор действовал в отношении Застрахованного лица, П - сумма уплаченной страховой премии за открепляемого Застрахованного, В - сумма оплаченной стоимости медицинских услуг открепляемому Застрахованному лицу за период действия Договора в отношении Застрахованного лица, Мо - количество оплаченных месяцев для обслуживания Застрахованного лица. При этом неполный месяц считается за полный. При ВВ < 0, принимается значение ВВ = 0.
Неоплаченная часть годовой страховой премии за Застрахованного учитывается (вычитается) из последующих ежеквартальных страховых взносов, подлежащих оплате согласно п. 3.4. договора.
4.5. Страхователь имеет право произвести замену Застрахованных лиц другими лицами без увеличения числа Застрахованных. Для этого необходимо представить Страховщику сведения об исключаемых из списка и включаемых в него Застрахованных лиц. Замена производится в рамках одной Программы страхования без дополнительной оплаты в случае, если лицам, исключаемым из списка и подлежащим замене, не оказывались медицинские услуги.
4.6. При внесении изменений в Приложение 4 к настоящему Договору в части увеличения или уменьшения количества Застрахованных лиц, а так же изменений Вариантов Программ ДМС Застрахованных перерасчет очередных взносов страховой премии производится в соответствии с Приложением 6 к настоящему Договору.
4.7. Изменения в списках Застрахованных лиц оформляются дополнительным соглашением к настоящему Договору.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1. В случае причинения медицинским учреждением вреда здоровью Застрахованного лица Страховщик принимает все меры по возмещению причиненного вреда и несет связанные с этим расходы. Обоснованность и размер компенсации, а также размер ущерба здоровью Застрахованного лица, должны быть подтверждены компетентной комиссией, образованной в составе представителей Страховщика, Страхователя, медицинского учреждения, с участием Застрахованного лица. Компетентную комиссию Страховщик обязуется созвать в течение 10 (Десяти) дней с даты предъявления письменного требования Страхователя о созыве комиссии.
5.2. В случае отказа медицинского учреждения в предоставлении Застрахованному лицу услуги, предусмотренной Программой, Страховщик несет ответственность за организацию требуемой медицинской помощи.
6. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
6.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении обязательств по настоящему Договору, в том числе и не защищаемой законом, а также сведений, которые могут рассматриваться как коммерческая тайна. Сторона, получившая такую информацию, не вправе сообщать ее третьим лицам без согласия другой стороны. Порядок и условия пользования такой информацией оформляются дополнительным соглашением сторон.
6.2. При нарушении требований конфиденциальности участники Договора могут защищать свои права всеми способами, предусмотренными ГК РФ и другими нормативно-правовыми актами Российской Федерации.
7. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
7.1. Договор действует 1 (один) год с момента вступления в силу при условии полной и своевременной уплаты последующих взносов страховой премии.
7.2. Договор вступает в силу с 01.09.2012 г., при условии поступления первого взноса страховой премии на расчетный счет Страховщика в размере и сроки, указанные в п. 3.4. настоящего Договора.
7.3. Действие Договора может быть прекращено в следующих случаях:
- истечение срока действия Договора;
- исполнение Страховщиком своих обязательств перед Страхователем (в отношении Застрахованного лица) по настоящему Договору в полном объеме;
- неуплаты Страхователем страховой премии в установленные Договором сроки;
- в других случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
- по требованию Страхователя, при этом Страхователь письменно уведомляет Страховщика о намерении расторгнуть Договор в срок не менее чем за 30 (Тридцать) дней до предполагаемой даты прекращения Договора. 7.4. Срок действия Договора, указанный в пп.7.1, 7.2 может быть продлен при условии заключения соответствующего Дополнительного соглашения и оплаты Страхователем дополнительного страхового взноса.
7.5. В случае досрочного прекращения Договора по инициативе Страхователя Страховщик возвращает часть оплаченной на дату прекращения настоящего Договора страховой премии за неистекший период страхования согласно п.4.4. Договора. 7.6. В случае досрочного прекращения Договора по инициативе Страховщика, Страховщик возвращает часть оплаченной на дату прекращения настоящего Договора страховой премии за неистекший период страхования согласно п.4.4. Договора, кроме случаев расторжения по причине неуплаты Страхователем страховых взносов. В этом случае возврат страховой премии не производится.
8. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
8.1. Все спорные вопросы, возникающие в процессе исполнения настоящего Договора, предварительно рассматриваются Сторонами и разрешаются на компромиссной основе путем переговоров.
8.2. При не достижении договоренности по Договору, споры разрешаются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации. 9. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ОСВОБОЖДАЮЩИЕ ОТ ОТВЕТСВЕННОСТИ
9.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора (наводнение, землетрясение и др., а также военные действия, постановления Правительства и государственных органов и другие обстоятельства, находящиеся вне разумного контроля сторон).
9.2. При наступлении указанных в п.9.1 обстоятельств Сторона, для которой наступили эти обстоятельства, должна без промедления известить о них другую сторону. Извещение должно содержать данные о характере обстоятельств, а также оценку их влияния на возможность исполнения Стороной обязательств по Договору.
9.3. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим Договором, стороны руководствуются и несут ответственность в соответствии с действующим законодательством России.
10. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
10.1. Страховщик обязуется в течение 5 (Пяти) рабочих дней до даты оплаты очередного страхового взноса по Договору ДМС, предоставлять Страхователю отчет по текущим выплатам по форме согласно Приложению № 7 к настоящему Договору.
10.2. В случае изменения информации о Страховщике или Страхователе соответствующая Сторона обязана об этом сообщить в срок до 10 (Десять) календарных дней с момента изменений. При нарушении указанного срока не проинформированная Сторона ответственности за несвоевременное предоставление информации не несет.
10.3. Договор заключен и действует в соответствии с Правилами. При наличии противоречий в положениях Договора и Правил добровольного медицинского страхования применяются нормы Договора. Все прочие условия, не указанные в настоящем Договоре, регулируются Правилами. 10.4. Ни одна из Сторон не вправе передавать третьей стороне свои права и обязанности по Договору без письменного согласия на то другой Стороны.
10.5. Положения Договора имеют приоритетную силу над Положениями Правил. Все изменения и дополнения в Договоре действительны только при условии, если они составлены в письменной форме и подписаны представителями Сторон.
10.6. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.
10.7. К настоящему Договору прилагаются и являются его неотъемлемой частью:
Приложение № 1 - Правила добровольного медицинского страхования Приложение № 2 - Программа добровольного медицинского страхования
Приложение № 3 - Перечень медицинских учреждений
Приложение № 4 - Список Застрахованных лиц
Приложение № 5 - Акт приема-передачи индивидуальных страховых медицинских полисов.
Приложение № 6 - Расчет денежных средств.
Приложение № 7 - Отчет по текущим выплатам.
11. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Страховщик:
Страхователь:
ФГУП "Ростехинвентаризация - Федеральное БТИ"
Юридический адрес: 119415 Проспект Вернадского, д. 37, корп. 2
Почтовый адрес: 123022 г. Москва, Звенигородское шоссе д. 18/20, корп. 2.
ОГРН 1027739346502 ИНН 7701018922 КПП 772901001
Челябинский филиал ФГУП "Ростехинвентаризация - Федеральное БТИ", 454080, Челябинская обл., Челябинск г., Энгельса ул., д. 44-Д
ИНН/КПП 7701018922/745343001
р/с 40502810772000021326 в Челябинском отделении № 8597 Сбербанка России, г.Челябинск
к/с 30101810700000000602
БИК 047501602
12. ПОДПИСИ СТОРОН
От имени Страховщика:
_______________ /______________/
От имени Страхователя:
Директор Челябинского филиала
ФГУП "Ростехинвентаризация
- Федеральное БТИ"
________________ /А.В. Лежников /М.п.М.п."___" _____________ 2012г."___" _____________ 2012г.
Приложение № 1
к Договору добровольного медицинского страхования
от "___" ______________ 2012 г. № Правила добровольного медицинского страхования
"СОГЛАСОВАНО"
От имени Страховщика:
От имени Страхователя:
Директор Челябинского филиала
ФГУП "Ростехинвентаризация
- Федеральное БТИ"
________________ /А.В. Лежников/М.п.М.п."___" _____________ 2012г."___" _____________ 2012г.
Приложение № 2
к Договору добровольного медицинского страхования
от_____________ № ________________
ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
I. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ:
по настоящей Программе Страховая компания организует и оплачивает предоставление застрахованным по медицинским показаниям:
- амбулаторно-поликлинической помощи,
- стоматологической помощи,
- стационарной медицинской помощи,
в случае острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы, отравления.
Медицинская помощь оказывается в объеме, определяемом лечебно-диагностическими возможностями медицинских учреждений (далее - ЛПУ).
2. Перечень медицинских услуг, предоставляемых по Программе
2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается по следующим медицинским профилям: аллергологический, гастроэнтерологический, гинекологический, дерматологический, инфекционный, кардиологический, колопроктологический, маммологический, неврологический, нефрологический, отоларингологический, офтальмологический, пульмонологический, ревматологический, терапевтический, травматологический, урологический, физиотерапевтический, хирургический, эндокринологический.
Программа предусматривает оказание следующих медицинских услуг:
3.1.1. Лечебно-диагностические приемы врачей-специалистов по перечисленным выше специальностям.
Консультации врачей других специальностей: гематолога, иммунолога, лечебной физкультуры, мануального терапевта, онколога, рефлексотерапевта, фтизиатра - до установления диагноза и выработки рекомендаций (психотерапевта и психиатра - однократно за период страхования);
3.1.2. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности с оформлением листков временной нетрудоспособности, медицинских справок, в т.ч. для посещения бассейна (за исключением - см. раздел III), санаторно-курортных карт. 3.1.3. Оформление рецептов (за исключением льготных).
3.1.4. Диагностические исследования:
- общеклинические, биохимические, цитологические, микроскопические, серологические, бактериологические, иммунологические (общие IgA, IgE, IgG, IgM, антитела к тиреоглобулину и к ТПО, исследование на 2 онкомаркера (неболее 2-х раз в год) гистологические, аллергологические (кожные пробы с использованием стандартных отечественных панелей аллергенов), гормональные лабораторные исследования (гормоны щитовидной железы - до 2-х раза за 1 год, половые гормоны - до 5 гормонов один раз за 1 год, за исключением контроля контрацепции и установления беременности), лабораторные исследования методами ИФА и ПЦР (по 5 инфекций до 2 раз за 1 год, в том числе диагностика ИПППП);
- функциональная диагностика: ЭКГ, РЭГ, ЭЭГ, спирографическое исследование ФВД, в т.ч. с пробами, мониторирование ЭКГ и АД, нагрузочные и стресс-тесты, сцинтиграфия;
- ультразвуковые: ЭХО-КГ, ЭХО-ЭГ, УЗДГ, в т.ч. в дуплексном и триплексном режимах, и рентгенологические, в т.ч. маммография, компьютерная томография, магниторезонансная томография, ангиография, исследования внутренних органов и тканей, денситометрия;
- эндоскопические исследования внутренних органов.
3.1.5. Лечебные процедуры и манипуляции:
- общие манипуляции и процедуры (внутривенные капельные вливания - до 2-х раз по одному страховому случаю в условиях процедурного кабинета для компенсации острого нарушения (состояния);
- амбулаторные оперативные вмешательства и анестезиологическое пособие при травмах, острых хирургических заболеваниях, их осложнениях (за исключением косметических вмешательств);
- восстановительные методы лечения: физиотерапевтическое (электролечение, светолечение, теплолечение, ультразвуковая терапия, аэрозольтерапия, магнито- и лазеротерапия (кроме внутривенной), ингаляции), классический или сегментарный массаж, ЛФК (групповое занятие), мануальная терапия, корпоральная иглорефлексотерапия в комплексном лечении заболевания послужившего причиной обращения - все методы лечения до 10 процедур (занятий) - не более 2 раз в год;
- лечение в условиях дневного стационара (если программа включает плановую госпитализацию).
- вакцинация от гриппа 1 раз в год импортными вакцинами по эпидемиологическим показаниям, вакцинация против столбняка, вакцинация от клещевого энцефалита по направлению Страховщика.
2.2. Стоматологическая помощь Программа стоматологической помощи предусматривает выполнение необходимых диагностических, терапевтических, хирургических, ортопедических, пародонтологических и других лечебных манипуляций (услуг), направленных на лечение заболеваний зубов, челюстей, пародонта, вторичной адентии, слизистой оболочки полости рта, травматических повреждений мягких тканей полости рта и включает:
3.2.1. Диагностические исследования:
- первичный прием врача-стоматолога с заполнением зубной формулы и составлением плана лечения, консультация стоматолога-пародонтолога, консультация стоматолога-ортопеда;
- рентгенодиагностика стоматологических заболеваний: компьютерная радиовизиография, прицельная рентгенография отдельных зубов; - диагностическая и заключительная (в случае полной стоматологической санации в объеме программы) ортопантомография по медицинским показаниям.
3.2.2. Анестезия (обезболивание):
- местная анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая).
3.2.3. Услуги стоматолога-терапевта:
- терапевтическое лечение всех видов кариеса, пульпитов, острых и обострений хронических периодонтитов с наложением пломб световой полимеризации, пломбированием каналов зуба гуттаперчей методом латеральной конденсации;
- купирование острых проявлений воспалительного процесса в периапикальных тканях периодонта под ортопедическими конструкциями, с созданием оттока эксудата (без пломбирования корневых каналов зубов и установки постоянной пломбы);
- восстановление коронковой части зуба с помощью анкерных и парапульпарных штифтов при условии разрушения менее 1/2 коронки зуба;
- депофорез;
- лечение некариозных поражений твердых тканей зубов: клиновидных дефектов, флюороза, гипоплазии и эрозии эмали зубов (не более 1 раза в год);
- наложение фторсодержащих препаратов и лаков (не более 1 раза в год).
3.2.4. Услуги стоматолога-хирурга:
- удаление зубов;
- вскрытие гнойного очага;
- хирургическое лечение перикоронарита;
-лечение альвеолита, периостита, механическая и медикаментозная остановка кровотечения;
- неотложная стоматологическая помощь (в часы приема).
3.2.5. Услуги стоматолога-ортопеда: - ортопедическая подготовка к протезированию и протезирование зубов, если потребность в этом возникла в результате произошедшей в период страхования травмы челюстно-лицевой области (протезирование без применения драгметаллов, титана, металокерамики и имплантатов).
3.2.6. Услуги стоматолога-пародонтолога:
- снятие твердых зубных отложений (камней);
- терапевтическое лечение острого и обострения хронического пародонтита (одна процедура, включая закрытый кюретаж пародонтальных карманов) - не более 1 раза в год;
- наложение лечебных повязок на слизистую десен;
- хирургическое лечение острого и обострения хронического пародонтита в объеме открытого кюретажа - не более 1 раза в год.
3.2.7. Физиотерапевтические услуги:
- электролечение, светолечение, теплолечение стоматологических заболеваний.
3.2.8. Профилактическая стоматология:
- профессиональная гигиена полости рта - не более 1 раза в год.
2.5. Стационарная помощь Программа стационарного лечения включает экстренную и плановую госпитализацию и предусматривает оказание следующих медицинских услуг:
- размещение и лечение в отделении интенсивной терапии, проведение реанимационных (оперативных) мероприятий;
- перевод и размещение в специализированном отделении по профилю заболевания в 2-х местные палаты, питание, уход медицинского персонала. При отсутствии на момент госпитализации палаты соответствующего уровня, размещение осуществляется в любую палату, с последующим переводом в палату, соответствующую условиям Договора;
- консультации врачей-специалистов различного профиля по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации;
- комплексное клиническое обследование в объеме медицинских стандартов по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации, включая рентгенологические, лабораторные (клинические, биохимические, цитологические, гистологические, серологические, иммунологические, гормональные, бактериологические), применение ультразвуковой и эндоскопической диагностики, инструментальные методы исследования, в т.ч. ангиографию, магниторезонансную томографию;
- проведение в соответствии с медицинскими стандартами адекватного консервативного лечения или выполнение оперативных вмешательств по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации, включая использование операционных и послеоперационных палат, перевязки, обработка ран, инъекции и т. п.; - физиотерапевтическое лечение, лечебный (классический, сегментарный) массаж, мануальная и иглорефлексотерапия, ЛФК (групповое занятие), ингаляции, предписанные врачом для терапии заболевания, послужившего причиной госпитализации;
- обеспечение лекарственными препаратами, перевязочным материалом, медицинскими газами;
- оплата применения донорской крови и ее компонентов в случае экстренной госпитализации.
Примечание: При направлении Застрахованного на стационарное лечение и выборе лечебного учреждения, Страховщик берет на себя обязательства учитывать наличие квалифицированных специалистов, технической оснащенности конкретного медицинского учреждения и профиль заболевания, явившийся причиной госпитализации. При невозможности оказания медицинских услуг (консультаций), в лечебных учреждениях, предусмотренных Договором страхования, Страховщик обязуется в разумный срок направлять Застрахованного в другие медицинские учреждения, для оказания недостающих видов медицинской помощи.
3. Исключения из Программы
- услуги не указанные в разделе II (за исключением первичной диагностики) и превышающие разрешенный объем, не предписанные врачом, оказанные в ЛПУ, не предусмотренных договором страхования и после окончания сроков его действия, выполненные по просьбе застрахованного;
- заболевания, травмы, увечья, полученные в результате противоправных действий, участия в беспорядках или военных действиях, при обращении с оружием, полученные в результате участия и/или подготовки к соревнованиям, а также полученные в результате членовредительства;
- лечение ИПППП, венерических заболеваний, СПИДа;
- онкологические заболевания, миеломная болезнь;
- туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз;
- врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, демиелинизирующие заболевания нервной системы, хроническая почечная и печеночная недостаточность;
- сахарный диабет I и II типов и его осложнения;
- вирусные гепатиты и их осложнения;
- психические заболевания, эпилепсия и эпилептиформный синдром, алкоголизм, наркомания, токсикомания и их прямые последствия, возникшие в связи с этими заболеваниями травмы, ожоги, интоксикации;
- профессиональные заболевания;
- псориаз, генерализованные поверхностные и глубокие микозы;
- индивидуальный медицинский пост;
- любые оздоровительные, профилактические, косметологические мероприятия, традиционные методы диагностики и лечения (за исключением услуг, указанных в разделе II);
- кардиохирургические, пластические и реконструктивно-восстановительные операции (наложение анастомозов, шунтов, изготовление протезов), трансплантации органов и тканей, имплантации различных устройств, нейрохирургические, офтальмологические, отоларингологические операции (кроме оперативного лечения острых состояний и травм);
- эфферентная терапия (гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез, специфическая аллерген-иммунотерапия;
- медицинские процедуры, способствующие или предотвращающие половое зачатие, диагностика и лечение сексуальных расстройств, бесплодия и импотенции;
- диагностические исследования, консультации и тесты, связанные с установлением беременности, осложнением беременности (в т.ч. кровотечением), дородовое наблюдение - свыше 8 недель; прерывание беременности, роды, послеродовое наблюдение;
- коронарография, сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография;
- генетические лабораторные исследования, комплексное исследование иммунного и аллергологического статуса, определение нарушений метаболизма; - диспансеризация, медицинское обследование, проводимое с целью оформления справок для ГИБДД, поступления в учебные заведения, разрешения хранения и ношения оружия, работы в торговых точках;
- лечение заболеваний пародонта (за исключением снятия зубных отложений); Лечение не кариозных поражений зубов (гипоплазия и эрозии эмали, клиновидные дефекты);
- ортодонтическое лечение; Имплантация;
- протезирование и подготовка к протезированию (кроме п.4 программы), изготовление виниров и вкладок;
- восстановление коронковой части зубов, разрушенных более чем на 50% с использованием внутриканальных анкерных и парапульпарных штифтов;
- замена пломб и пломбирование зубов по косметическим и профилактическим показаниям; отбеливание зубов; - компенсация расходов застрахованного на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения.
4. Дополнительные услуги по программе
- наличие круглосуточного диспетчерского пункта тел: _______________.
- круглосуточная диспетчерская служба выполняет функции консультирования застрахованных лиц, круглосуточной организации медицинских услуг; - постоянный контроль качества оказываемых медицинских услуг врачами-экспертами страховой компании;
- выдача страховых медицинских полисов в течение 1 рабочего дня с момента заключения государственного контракта или с момента внесения изменений в список застрахованных;
- выдаваемые страховщиком страховые медицинские полисы содержат перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги в рамках страховой программы;
- закрепление врача-куратора из специалистов страховой компании за Страхователем в количестве 3 человек, время работы кураторов - круглосуточно;
- организация медицинского обслуживания в другом лечебном учреждении (соответствующему уровню выбранной программы) при невозможности оказания таких медицинских услуг в выбранном лечебном учреждении (болезнь или отпуск необходимого специалиста, отсутствие диагностического оборудования и прочее).
- обеспечение экстренной медицинской помощи застрахованным в период служебных командировок на территории РФ;
- наличие бесплатной юридической поддержки при разрешении спорных вопросов. Осуществляется юристами Страховщика. - наличие бесплатной психологической помощи. Осуществляется круглосуточно через диспетчерский пункт.
- наличие 100% медико-экономической экспертизы предъявленных счетов ЛПУ;
- предоставление услуг сопровождения врачом-куратором в период получения медицинской помощи в ЛПУ, сопровождение на госпитализацию, обеспечение записи на консультации и обследование;
- 100% очно-заочная курация каждого застрахованного в период госпитализации.
От имени Страховщика:
От имени Страхователя:
М.п.М.п."___" _____________ 2012г."___" _____________ 2012г.
Приложение № 3
к Договору добровольного медицинского страхования
от "_____" ___________ 2012г. № ______________
Перечень медицинских учреждений
Амбулаторно-поликлиническая помощь, стоматологическая помощь, стационарная медицинская помощь
С П И С О Клечебно-профилактических учрежденийГородские ЛПУ1МБУЗ "Городская клиническая больница № 1"454048, г.Челябинскгл. врач Алексеев Николай Александрович ул. Воровского,16тел. 234-75-42 2МБУЗ "Городская клиническая больница № 2"454138, г.Челябинскгл. врач Ваганова Л.И.пр. Ленина, 82тел. 239-93-61 ; 265-70-08 3МБУЗ "Городская клиническая больница № 3"454021, г.Челябинскгл. врач Маханьков Олег Викторович пр.Победы, 287тел. 741-04-03; 4МБУЗ "Областная клиническая больница № 4"454021, г.Челябинскгл. врач Шуховцев Михаил Ивановичпр-т Победы, 376-втел. 742-73-68; 742-72-19 5МБУЗ "Городская клиническая больница № 5"454138, г.Челябинскгл.врач Банных Алексей Юрьевич ул.Российская, 20тел.264-14-64, 266-75-77 6МУЗ "ГКП № 5"454138, г.Челябинскгл.врач Ленгин Юрий АлександровичКомсомольский пр-т, 36ател.741-13-23 7МБУЗ "Городская клиническая больница № 6"г.Челябинскгл. врач Скорик И.А.ул. Румянцева (медгородок)тел. 721-28-22; 721-25-54 8МБУЗ "Городская клиническая больница № 8"454116, г.Челябинскгл.врач Рыбин Эдуард Акоповичпер.Передовой, 4тел.773-06-10 9МБУЗ "Городская клиническая больница № 9"454046, г.Челябинскгл. врач Базаров Александр Васильевичул .5-ая Электровознаятел. 251-59-06 10МУЗ "Городская клиническая больница № 10"454010, г.Челябинскглавный врач Коваленко Владимир Николаевичул.Гагарина, 18тел.(351) 256-95-60 11МБУЗ "Городская клиническая больница № 11"454129, г.Челябинскгл.врач Слободенюк Николай Инокентьевичул.Дзержинского, 17а12МБУЗ "Городская больница № 15"454048, г.Челябинскгл. врач Сигалова Нэлли Александровнаул.Доватора, 24тел. 237-96-80, 260-24-15 13МБУЗ "Челябинская областная клиническая больница"454076, г.Челябинскгл. врач Журавлев А.Л.(врач-координатор Шварцкопф Н.И.ул.Воровского, 70 Медгородоктел. 260-98-24 14НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст.Челябинск" ОАО "РЖД"454091, г.Челябинскгл. врач Куватов Георгий Андреевич ул. Цвиллинга, 41тел. 268-33-72 ул.Доватора, 2315МЛПУЗ "Городская больница № 1"456601, Челябинская обл.,гл.врач Чабан Тарас Яковлевичг.Копейск, ул.Борьбы, 34тел.(35139) 3-80-19, 3-80-18, 3-80-21 Медицинские центры1ЗАО "Жемчужина"454106, г.Челябинскген.директор Альвианская Н.Е.ул.Доватора, 10ател.261-51-00, 261-53-41 2ООО Офтальмологическая клиника "АртОптика"454091, г.Челябинскдиректор Сердюк А.А.ул.Труда, 173тел.(351) 265-33-97 3ООО Медицинское Предприятие "Санта"454080, г.Челябинскдиректор Экгардт Валерий Федоровичул.Красная, 69тел.263-70-06 4ООО Прогрессивные медицинские Технологии-Лаборатория454128, г.Челябинскгенеральный директор Овсянникова Светлана Витальевнапр-т Победы, 376втел. 798-48-06, 268-98-13 5ЗАО "Медицинский Центр ЧТПЗ"454129, г.Челябинскдиректор Багницкая Наталья Борисовнаул.Новороссийская, 85тел. 259-05-37, 255-62-55454084, ул.Каслинская, 24ател.791-28-54, 791-39-92 6ООО Медицинский лабораторный центр "Фамилия"454048, г.Челябинскдиректор Гревцова Юлия Вячеславовнаул.Воровского, 15 бтел. 261-41-46, 261-43-40 7ООО "Оптик-Центр"454048, г.Челябинск,директор Власенко Артем Валерьевичул.Васенко, 48ООО "Центр хирургии сердца"454047, г.Челябинскдиректор Малышев Михаил Юрьевичул.Доватора, 23тел.(351) 726-50-56 9ООО Медицинский центр "Лотос"454007, г.Челябинскдиректор Карандасов Вячеслав Николаевичпр-т Ленина, 17тел.(351) 729-89-29, 222-01-61(пр-т Ленина, 89, 318)10ООО МЦ "ЭН КЛИНИК"454016, г.Челябинскдиректор Азаркевич В.Б.ул.Унив.Набережная, 28тел.(361) 729-95-00 11ООО Центр Женского Здоровья "Дельфин"454048, г.Челябинскген.директор Сафронов Олег Владимировичул.Сулимова, 92ател.261-30-86, 231-31-08 12ООО "ИНВИТРО-Урал"454091, г.Челябинскдиректор Тарасов Андрей Николаевичул.Российская, 275, 3 этажтел.(351) 266-58-57, 218-18-98(454048,Свердл.пр-т, 86)13ООО "Гастроэнтерологическая практика Уфимцева К.А."454091, г.Челябинскдиректор Уфимцев Константин Анатольевичул.Пушкина, 73а, офис 2тел.(351) 265-06-48 14ООО "КристаллМед"457040, Челябинская обл.директор Абдрафиков Денис Станиславовичг,Южноуральск,ул.Парковая, 2ател.(35134) 4-00-47 15ООО Медицинский центр "Диагноз"454138, г.Челябинскдиректор Минина Ирина ЮрьевнаКомсомольский пр-т, 43-втел.(351) 266-58-57, 8909-090-1141 Стоматологии1НУЗ "Стоматологическая поликлиника на ст. Челябинск"454091, г.Челябинскгл. врач Руденко Анатолий Александровичул. Овчинникова,6тел. 237-90-91; 268-76-19 2МБУЗ "Стоматологическая поликлиника № 1"454008, г.Челябинскгл.врач Кучин Дмитрий Геннадьевич пр.Победы, 176тел.791-66-41, 741-71-81 3ООО "Стоматологическая поликлиника № 2"454048, г.Челябинскдиректор Путков Владимир Павловичул.Курчатова, 28тел. 260-83-78 4ЗАО "Стоматологическая поликлиника № 3"454071, г.Челябинскдиректор Тетерин Михаил Алексеевичул.Котина, 26тел.772-86-01, 772-86-12 5ООО "Стоматологическая поликлиника № 4"454119, г.Челябинскгл.врач Махнев Вениамин Степановичул.Дзержинского, 10тел. 253-56-15, 254-14-46 6ООО "Стоматологическая поликлиника № 5"454048, г.Челябинскгл.врач Кайда Владимир Николаевичул.Тимирязева, 41тел. 263-73-44 8ГБУЗ "Областная стоматологическая поликлиника"454138, г.Челябинскгл.врач Сандаков Илья Петровичул.Куйбышева, 19тел.798-28-86, 741-26-52 10ЗАО Медицинский центр "Висви"454092, г.Челябинскдиректор Цыпин Олег Львович ул. Российская, 198тел. 266-41-92 11ООО "Стоматологическая практика"454084, г.Челябинскдиректор Серов Дмитрий Владимирович40 лет Победы, 36тел. 795-02-13 12Центр современной стоматологии "ВэлаДент"454084, г.ЧелябинскДостовалова Ольга Андреевнапр.Победы, 160тел. 235-17-46ул. Каслинская, 99,в13ООО Стоматологическая клиника "Кристалл"454014, г.Челябинскгл.врач Ермакова Светлана Григорьевнаул.Захаренко, 13ател.742-64-91, 281-30-40,ул. Унив. Набережная, 2814ООО Стоматологическая клиника "Улыбка"454084, г.Челябинскдиректор Фомин Павел Анатольевичул.Кирова, 19ател.(351) 791-80-84 15ООО "Центр эстетической реставрации "Визит к стоматологу"454080, г.Челябинскдиректор Малянов Александр Владимировичул.Володарского, 30тел.(351) 265-82-19 16ООО Стоматология Дент457350, Челябинская обл.,ген.директор Чаплыгин Вячеслав Григорьевичг.Карталы, ул.Славы, 10-4417ООО "Тот"Челябинская обл.,ген.директор Непомнящая Раиса Лазаревнаг.Златоуст,пр.Гагарина, 3 м-р, тел.(3513) 4-07-282-7018ООО "Смайл+"455019, г.Магнитогорскдиректор Гершман Насима Сайфулловнаул. Кирова, 126/1тел./факс (351) 9315-444 19ООО "АРХИ-МЕД"455026, г.Магнитогорскдиректор Фасхутдинов Марат Фидаильевичул. Гагарина, 32тел. (351) 937-75-28, 920-33-05(п/а,455025,ул.Индустриальная, 49)20ИП Загидулин Наиль Махмутовичг.Карталы ул.Калмыкова, 4а-2821ИП Титов Александр Павлович457351, г.Карталы ул.Пушкина, 14-1322МУЗ "Стоматологическая поликлиника г.Копейска"г.Копейскгл.врач Шайхутдинов Флорид Ансаровичпр.Коммунистический, 7ател.(35139) 7-60-56 23ООО "БЕЛЫЙ КИТ"454080, г.Челябинскген.директор Хребтов Егор Юрьевичул.Сони Кривой, 67 ател.264-55-99, 264-30-80 24ООО "Академ-Дент"454128, г.Челябинскдиректор Луганский Вадим Александровичул.Бр.Кашириных, 122ател.(351) 247-96-02 25ООО Стоматологический кабинет "МЕДЕЯ"454084, г.Челябинскдиректор Ольховская С.Х.ул.Калинина, 21а 26ООО "Стоматология для всех"457040, г.Южноуральскдиректор Санников С.М.ул.Павлова, 32тел.(35134) 4-77-70 27МУЗ стоматологическая поликлиника № 6454017, г.Челябинскгл.врач Луганский Вадим Александровичул.Румянцева, 28+C436тел.(351) 721-73-33, 721-06-50 28ООО "Дантист"456625, г.Копейск, ул.Гольца, 9директор Вильман Раиса Николаевнаг.Челябинск, ул.Университетскаятел.(35139) 3-51-85Набережная, 8029ООО "Дента-Классик"457040, г.Южноуральск,генеральный директор Гордеева Ирина Анатольевнаул.Куйбышева, 40тел.(351-34) 4-22-11 30ООО "32 АЛМАЗА"454077, г.Челябинскдиректор Манаева Лариса Анатольевнаул.Мамина, 29тел. (351) 730-65-81 31ООО "ПАНАЦЕЯ"457100, г.Троицкген.директор Пашнина Наталья Сергеевнаул.Гагарина, 84тел. (35163) 7-08-88 32ООО "Жемчуг"456304, Челябинская обл.директор Дюкова Наталья Владимировнаг.Миасс, ул.8-е Июля, 7ател. 8(351 3) 55-28-44 33ООО "Дантист"457100, Челябинская обл.директор Ружьева Елена Борисовнаг.Троицк, ул.Гагарина, 37тел. (351 63) 2-32-42 "СОГЛАСОВАНО"
От имени Страховщика:
_______________ /___________/
От имени Страхователя:
Директор Челябинского филиала
ФГУП "Ростехинвентаризация
- Федеральное БТИ"
________________ /А.В. Лежников/М.п.М.п."___" _____________ 2012г."___" _____________ 2012г.
Приложение № 4
к Договору добровольного медицинского страхования
от "_____" ___________ 2012г. № ______________
СПИСОК ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
№ п/пФамилия, Имя, ОтчествоФактический адрес проживания, регистрацииКонтактный телефон Дата рожденияПолМесто работы (структурное подразделение Предприятия)ПрограммаПримечание
От имени Страховщика:
_______________ /___________/
От имени Страхователя:
Директор Челябинского филиала
ФГУП "Ростехинвентаризация
- Федеральное БТИ"
________________ /А.В. Лежников/М.п.М.п."___" _____________ 2012г."___" _____________ 2012г.
Приложение № 5
к Договору добровольного медицинского страхования
от "_____" ___________ 2012 г. № ___________ АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
индивидуальных страховых медицинских полисов к Договору добровольного медицинского страхования № __________________ от "____" ________________ 2012 г.
Страхователь ФГУП "Ростехинвентаризация - Федеральное БТИ"
Индивидуальные страховые медицинские полисы для Застрахованных по Договору ДМС № _____________________________ от "____" ________________ 2012 г. в количестве _________ (____________) штук переданы "___" _____________ 2012 г. Сдал:Принял:________________/__________________/________________/__________________/"___" ___________ 2012 г."___" ___________ 2012 г.
"СОГЛАСОВАНО"
От имени Страховщика:
_______________ /____________/
От имени Страхователя:
Директор Челябинского филиала
ФГУП "Ростехинвентаризация
- Федеральное БТИ"
________________ /А.В. Лежников/М.п.М.п."___" _____________ 2012г."___" _____________ 2012г.
Приложение № 6
к Договору добровольного медицинского страхования от _________ № ___________
Расчет денежных средств за период с _____________по _____________
1. Доплата страховой премии при переходе на другую Программу:
№ФИОДействующая ПрограммаУплаченная годовая страховая премия, руб.Программа, на которую осуществляется переходСтоимость Программы, на которую осуществляется переход,
руб.Годовая разница стоимости перехода на новую Программу,
руб.Количество месяцев, в течение которых будет действовать новая Программа, мес.Доплата/возврат страховой Премии,
руб.12ИТОГО: 0,00 руб.
2. Доплата страховой премии за лиц, включаемых в списки застрахованных лиц на основании п. 4.3. Договора:
№ФИОГодовая страховая премия, руб.Количество месяцев, на которое осуществляется страхование, мес.Страховая премия к доплате, руб.12ИТОГО:0,00 руб. 3. Возврат денежных средств за лиц, исключаемых из списка застрахованных на основании п. 4.4. Договора:
ВВ = (0,8 х П - В) х (1 - Мд/ Мо ), где:
Мд - количество месяцев, в течение которых Договор действовал в отношении Застрахованного, П - сумма уплаченной страховой премии за открепляемого Застрахованного, В - сумма оплаченной стоимости медицинских услуг открепляемому Застрахованному за период действия Договора в отношении Застрахованного, Мо - количество оплаченных месяцев для обслуживания Застрахованного. При этом неполный месяц считается за полный. При ВВ < 0, принимается значение ВВ = 0.
№ФИОВариантП, руб.Мо , мес.Мд , мес.В, руб.ВВ, руб.12ИТОГО:0,00 руб. 4. Изменение очередных взносов по Договору в связи с откреплением сотрудников по основному списку Застрахованных:
№ФИОВариантСПг, руб.Уменьшение взносовВсего, руб.2-й 3-й 4-й 5-й6-й7-й8-й9-й10-й11-й12-й12ИТОГО:0,00 руб. Доплата (Таблица 1) + Доплата (Таблица 2) - Возврат (Таблица 3) - Уменьшение взносов (Таблица 4) = Сумма
5. Итого, увеличение / уменьшение страховой премии по Дополнительному соглашению №_________ на ______________ руб.
Сумма / 11 = Сумма изменения каждого взноса
5.1. Итого, увеличить / уменьшить:
Второй взнос на _________
Третий взнос на _________
Четвертый взнос на ___________
.........................
.........................
Двенадцатый взнос на ___________
От имени Страховщика:
_______________ /___________/
От имени Страхователя:
Директор Челябинского филиала
ФГУП "Ростехинвентаризация
- Федеральное БТИ"
________________ /А.В. Лежников/М.п.М.п."___" _____________ 2012г."___" _____________ 2012г.
Приложение №7
к Договору добровольного медицинского страхования
от ______________ № ______________
Отчет за период с "__" _____2012 по "__" ______2012
к Договору от _______________ № __________________
Страховая премия начисленная00,00 руб.Страховая премия оплаченная00,00 руб.
№ЛПУКоличество обращенийСтоимость услуг, руб.12ИТОГО: 0,00 руб.
______________________________ /________________/
ответственный
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
25
Размер файла
424 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа