close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Обязательное медицинское страхование

код для вставкиСкачать
ЗАЯВЛЕНИЕ
о добровольном медицинском страховании
Страхователь _______________________________________________, в лице ________________________________________ , просит заключить на условиях, предусмотренных Правилами добровольного медицинского страхования ОАО "МАСКИ" договор медицинского Страхования по программам ____________________________________________________________________________________
с "____"________20__г по "_____"________20__г. в пользу работников _____________________________________________________________________, адрес: ________________________________________
Количество Застрахованных _____________________
С правилами страхования, страховой программой и перечнем лечебных учреждений, оказывающих помощь Застрахованным ознакомлен.
Дополнительные условия заключения договора.
_____________________________________________________________________________
Банковские реквизиты страхователя:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Юридический адрес : ______________________________
Телефон: ___________________________
РЕШЕНИЕ СТРАХОВЩИКА
Принимается на страхование ______человека с "____"_________200_г.
Страховую премию в сумме _______________руб. следует уплатить _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
______________/Н.В.Тарабан/ _________/__________/
"___"________20__г"___"________20__г.
М.П.М.П.
Д О Г О В О Р № _____ добровольного медицинского страхования граждан
г. Иркутск "____" _________ 20__ г.
ОАО "МАСКИ" (в дальнейшем по тексту - Страховщик), в лице генерального директора Тарабан Наталии Валентиновны, действующей на основании Устава страховой организации и лицензии С № 0195 38 от "13" октября 2005г. (с приложением С № 0195 38-05), с одной стороны, _________________________________________________________ (в дальнейшем по тексту - Страхователь), в лице _______________________________ действующего(ей) на основании ____________________ , с другой стороны, в соответствии с "Правилами добровольного медицинского страхования", утвержденными 25.05.2009г. Страховщика заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. По настоящему договору Страховщик принимает на себя обязательства по организации и оплате медицинских услуг, оказываемых Застрахованным гражданам, включенным в представленные Страхователем списки, при наступлении страхового случая.
1.2. Объем услуг, оказываемых Застрахованным, определяется предусмотренными Правилами страхования программами медицинского страхования, перечень которых прилагается к настоящему договору и является его неотъемлемой частью.
1.3. Общая численность Застрахованных указана в списках Застрахованных.
Списки Застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места жительства каждого из них, прилагаются к настоящему договору. Все изменения в списках Застрахованных Страхователь согласовывает со Страховщиком.
2. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
2.1. Договор заключается сроком на один год.
2.2. Договор вступает в силу (при условии уплаты страховой премии или первого страхового взноса при уплате страховой премии в рассрочку):
* в день поступления страховой премии на расчетный счет Страховщика;
* в день внесения наличных денежных средств в кассу или представителю Страховщика.
2.3 Действие договора может быть продлено на срок, установленный соглашением сторон.
3. СТРАХОВАЯ СУММА И СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ
3.1 Общая страховая сумма составляет ___________ ( _________________________ _________________________________________) руб. 3.2. Общая страховая премия ___________________(________________________ ____________________________________________) руб. Оплата страховой премии на счет Страховщика производится по договору.
3.3 Размер страхового тарифа ___________
4. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
4.1. Страхователь обязуется:
а) обеспечить достоверность и правильность списков Застрахованных лиц;
б) уплатить страховую премию в соответствии с пунктом 3.2 настоящего договора в безналичном порядке на расчетный счет Страховщика в сумме ______ (____________________________) руб.
4.2. Страховщик обязуется:
а) ознакомить Страхователя с Правилами добровольного медицинского страхования;
б) назначить ответственного по договору доверенного врача;
в) при наступлении страхового случая оплатить медицинские услуги, оказанные Застрахованным.
5. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА
5.1. В случае изменения цен на медицинские услуги, экономических и других непредвиденных условий, изменения в договор вносятся по согласованию сторон, а при недостижении согласия договор расторгается.
5.2. Все приложения к договору являются его неотъемлемой частью.
6. ИСКОВАЯ ДАВНОСТЬ
6.1. Иск по требованиям, вытекающим из настоящего договора, может быть предъявлен Страховщику в сроки, предусмотренные гражданским законодательством Российской Федерации.
7. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
7.1. Качество и порядок оказания медицинской помощи, соответствие ее условиям, предусмотренным в договоре страхования, контролируется врачами-экспертами Страховщика.
7.2. Спорные вопросы, возникающие в процессе оказания медицинской помощи Застрахованным, решает согласованная комиссия, в состав которой входят представители Страхователя, Страховщика и независимые эксперты.
В других случаях споры, связанные со страхованием, разрешаются судом, арбитражным или третейским судами в соответствии с их компетенцией.
8. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
8.1. Страховщика: 664003, г.Иркутск, ул.Киевская, 2 Расчетный счет 40701810618350100048
Байкальский Банк СБ РФ 8586/0136
ИНН 3807001720, КПП 380801001, БИК 042520607
Телефон: 34-01-36 Факс:34-01-33 8.2 Страхователя: адрес:______________________________
Расчетный счет________________________________________
Банк_________________________________________________ ИНН ____________, КПП ____________, БИК _____________
Телефон: ___________ Факс: ________
К настоящему договору прилагается: Программы добровольного медицинского страхования, заявление о добровольном медицинском страховании, список застрахованных лиц.
Страхователь с Правилами страхования ознакомлен и один экземпляр их получил.
Страховщик: Страхователь:
Генеральный директор ОАО "МАСКИ" ________________________________ ______________ Н.В.Тарабан ________________/______________/ (подпись) (подпись) М.П. М.П.
СОГЛАШЕНИЕ К ДОГОВОРУ добровольного медицинского страхования граждан №______ от _______________
г. Иркутск " " _________ 20__г.
ОАО "МАСКИ" (именуемое в дальнейшем "Страховщик"), в лице генерального директора Тарабан Наталии Валентиновны, действующей на основании Устава., с одной стороны, и _______________________________________________(именуемое в дальнейшем "Страхователь"), в лице _____________________________________________, действующего на основании ________________________________________________, с другой стороны, вместе именуемые "Стороны", заключили настоящее соглашение к договору добровольного медицинского страхования граждан № _______ от ____________ (далее - Соглашение) о нижеследующем:
1. Стороны считают конфиденциальной информацию:
- о персональных данных Застрахованного: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, пол, адрес проживания, место работы, должность, телефон;
- о персональных данных Застрахованного специальной категории: данных о состоянии здоровья Застрахованного, о заболеваниях Застрахованного, а также о случаях его обращения за медицинской помощью.
2.Стороны примут все достаточные меры для предотвращения разглашения конфиденциальной информации. В случае нарушения обязательства сохранять конфиденциальность виновная Сторона несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3.Страховщик имеет право во исполнение своих обязательств по договору добровольного медицинского страхования граждан передавать указанные в п. 1 Соглашения персональные данные в медицинские учреждения, предусмотренные договором добровольного медицинского страхования граждан. При этом Страховщик подтверждает, что с указанными медицинскими учреждениями заключены договоры, в которых в обязательства медицинского учреждения вменено предотвращение разглашения персональных данных Застрахованных Страховщика и обеспечение безопасности персональных данных при их обработке.
4.Посредством направления соответствующих запросов в указанные медицинские учреждения, Страховщиком могут быть получены данные, указанные в п.1 Соглашения. При этом врачи медицинских учреждений освобождаются от обязательств конфиденциальности перед Страховщиком. 5.Передача конфиденциальной информации иным лицам или иное разглашение этой информации может осуществляться только с письменного согласия Сторон и с письменного согласия Застрахованного.
6.При извещении Страхователя о прекращении действия договора добровольного медицинского страхования граждан в отношении конкретного Застрахованного по основаниям, предусмотренным договором, Страховщик не указывает заболевания (состояния) Застрахованного.
7.Страховщик обрабатывает персональные данные Застрахованных (в том числе данные специальной категории) для осуществления добровольного медицинского страхования Застрахованных, в т.ч. в целях проверки качества оказания медицинских услуг и урегулирования убытков по договору добровольного медицинского страхования граждан, администрирования данного договора, выявления фальсификации счетов или счетов не надлежащей формы, получаемых из медицинских учреждений, а так же в целях информирования Застрахованных о других продуктах и услугах Страховщика, в статистических целях и в целях проведения анализа. 8.Страховщик имеет право осуществлять все действия (операции) с персональными данными Застрахованных (в том числе с данными специальной категории), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу в медицинские учреждения, предусмотренные договором добровольного медицинского страхования граждан, обезличивание, блокирование, уничтожение. Страховщик вправе обрабатывать персональные данные Застрахованных (в том числе данные специальной категории) посредством включения их в списки и внесения в электронные базы данных Страховщика.
9.Подписывая договор добровольного медицинского страхования граждан и Соглашение, Страхователь подтверждает, что им получены от Застрахованных письменные согласия на обработку Страховщиком их персональных данных, запрошенные в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. "О персональных данных" в объеме, необходимом Страховщику в целях, указанных в п. 7 Соглашения.
10.По запросу Страховщика Страхователь обязуется своевременно предоставить Страховщику указанные письменные согласия Застрахованных. 11.В случае отзыва Застрахованным своего согласия на обработку персональных данных, переданного Страхователю, Страхователь обязан письменно уведомить об этом Страховщика с заявлением о прекращении действия договора добровольного медицинского страхования граждан в отношении такого Застрахованного.
12.Застрахованный вправе как субъект персональных данных, получить доступ к своим персональным данным, указанным в п.1 Соглашения, отозвать свои персональные данные, обжаловать действия Страховщика как оператора персональных данных и реализовать иные права, предусмотренные в Федеральном законе РФ № 152-ФЗ от 27 июля 2006 года.
13.Страхователь обязан: - предоставлять Страховщику необходимую достоверную информацию, касающуюся Застрахованного; при формировании списка Застрахованных либо в случае пополнения указанного списка, а также в случаях изменений в персональных данных Застрахованных, указанных в п. 1Соглашения, получить письменные согласия Застрахованных на обработку Страховщиком их персональных данных, запрошенные в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. "О персональных данных" в объеме, необходимом Страховщику в целях, указанных в п. 7 Соглашения;
- по запросу Страховщика своевременно представить письменные согласия Застрахованных;
- своевременно представить Страховщику заявление на внесение изменений в договор добровольного медицинского страхования граждан в том числе заявление о прекращении действия договора в отношении лиц, отозвавших своё согласие на обработку Страховщиком его персональных данных, указанных в п. 1 Соглашения, необходимых Страховщику в целях, указанных в п.7. Соглашения.
14.Застрахованный обязан своевременно сообщить Страхователю об изменении своей фамилии и адреса фактического местожительства, заполнить и передать Страхователю новое согласие на обработку Страховщиком его персональных данных, указанных в п. 1 Соглашения необходимых Страховщику в целях, указанных в п. 7. Соглашения. 15.Соглашение является неотъемлемой частью договора добровольного медицинского страхования граждан № ______ от _________, вступает в силу одновременно с вступлением в силу договора добровольного медицинского страхования граждан № ______ от _________ и действует на период действия Договора.
СТРАХОВЩИКСТРАХОВАТЕЛЬ____________________________________________________ м.п.м.п.
Приложение к договору ДМС №____ от "__"_______20___г.
Список застрахованных лиц по договору №____от "__"_________20___г.
№ п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Домашний адрес
Место работы, должность
служ. телефон
Программа ДМССогласие на обработку персональных данных в соответствии с ФЗ от 27.07.2006г. № 152-ФЗ "О персональных данных"Согласие на передачу в мед.учреждения и получение от мед.учреждений данных, составляющих врачебную тайну в целях осуществления контроля качества медицинской помощи
Руководитель _________________________/_____________/
Главный бухгалтер ___________________/______________/
М.П.
Страховщик ______________________/ Н.В.Тарабан/
М.П. 
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
7
Размер файла
78 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа