close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

1 Приложение 2 к Правилам № 6 добровольного страхования

код для вставкиСкачать
Приложение 2 к Правилам № 6 добровольного страхования наземных транспортных средств предприятий и организаций
Заявление о страховании от "____"_____________ 201__ г. № ________
_________________________________________________________________________
(наименование и местонахождение Страхователя - юридического лица, Ф.И.О. и адрес Страхователя - индивидуального предпринимателя, УНП, р/с)
_______________________________________________________________________, просит заключить договор добровольного страхования наземных транспортных средств предприятий и организаций в соответствии с Правилами страхования ЗАСО "Промтрансинвест" № 6.
Владелец ТС____________________________________________________________
Выгодоприобретатель___________________________________________________
(наименование Выгодоприобретателя - юридического лица, Ф.И.О. Выгодоприобретателя - индивидуального предпринимателя, физического лица), документ, подтверждающий права Выгодоприобретателя
Вид транспортного средства*Легковой автомобильМикроавтобусГрузовой автомобиль общего назначения или грузопассажирский автомобиль с грузоподъемностью до 1,5 т вкл.Грузовой автомобиль общего назначения или грузопассажирский автомобиль с грузоподъемностью более 1,5 т Специальный грузовой автомобильАвтомобиль-тягачСедельный тягачМототранспортное средствоАвтобус ТроллейбусТрамвайКолесный тракторГусеничный тракторПассажирский или грузовой прицеп или полуприцеп Прицеп для легкового автомобиля, караванСпециальный прицеп или полуприцепЖелезнодорожное ТС (тяговый состав)Железнодорожное ТС (нетяговый состав)Железнодорожное ТС (специальный подвижной состав)
Характеристики и стоимость ТС*Марка (модель) ТСГод выпуска ТСГосударственный номерной знакНомер кузова (корпуса)Страховая стоимость ТС Страховая сумма* - реквизиты заполняются при заключении договора страхования в отношении одного ТС. При заключении договора страхования в отношении нескольких ТС их перечень определяется в соответствии с Приложением 1 к настоящему заявлению. Дополнительное оборудование№Наименование (марка, модель)Кол-воДейств. стоимостьСтраховая сумма12Итого:Примечание. Страховая сумма по дополнительному оборудованию указывается в валюте страховой суммы по ТС.
Условия страхования:
1. Вариант страхования в соответствии с подпунктом 3.3.1 пункта 3.3 Правил"А" (частичное каско)"Б" (полное каско)
2. Вариант страхования в соответствии с подпунктом 3.3.2 пункта 3.3 ПравилБазовыйСтандарт ПремиумПримечание. Не заполняется при страховании железнодорожных ТС.
3. Учет износа узлов, заменяемых деталей и запчастей ТС при определении размера ущербаБез учета износа С учетом износа 4. Особенности использования ТС ТС используется для перевозки огнеопасных, взрывоопасных, химических, отравляющих веществ и материаловТС используется в качестве такси, для выполнения перевозок пассажиров в регулярном и (или) нерегулярном сообщении в соответствии с законодательством, сдается в аренду (прокат) либо безвозмездное пользование физическим лицамТС используется для обучения вождению, участия в соревнованиях, испытаниях, показательных выступлениях
5. Безусловная франшиза по рискам утраты, гибели, повреждения ТС в результате событий, указанных в подпунктах 3.1.1 - 3.1.4 Правил, % от страховой суммы
6. Безусловная франшиза по рискам утраты, гибели, повреждения ТС в результате событий, указанных в подпункте 3.1.5 Правил, % от страховой суммы
7. Средства защиты от угона, хищенияНет средств защиты от угона, хищенияМеханическое противоугонное устройствоЭлектронное противоугонное устройствоЭлектронное и механическое противоугонные устройстваСпутниковая охранно-поисковая система и (или) противоугонная маркировка узлов и агрегатов ТС
8. Среднегодовой пробег ТС, тыс. кмПримечание. Среднегодовой пробег определяется как частное фактического пробега ТС в период его нахождения во владении (пользовании, распоряжении) у Страхователя и времени его нахождения во владении (пользовании, распоряжении) у Страхователя (в месяцах), умноженное на 12. При страховании нового ТС среднегодовой пробег определяется на основании данных о среднегодовом пробеге аналогичных ТС данного Страхователя в условиях, аналогичных тем, в которых ТС будет эксплуатироваться Страхователем.
9. Территория действия договора страхованияВсе страны мира, за исключением зон военных действий, гражданских войн, межнациональных конфликтовРеспублика БеларусьОбластные и районные центры Республики Беларусь, за исключением г. Минска (при страховании троллейбусов и трамваев) 10. Срок действия договора страхованияспо
11. Порядок и валюта уплаты страховой премии ЕдиновременноБелорусские рублиВ 2 или 3 этапаЕвро, доллары США, российские рублиВ 4 этапа (поквартально)Иной порядок
12. При установлении страховой суммы в иностранной валюте страховая премия будет уплачиваться в белорусских рублях
13. Количество ТС, заявленных на страхование, либо в отношении которых будет действовать страхование, единиц
14. Период непрерывного заключения договоров добровольного страхования транспортных средств с ЗАСО "Промтрансинвест"Не страховался1 год2 года3 года4 года и более
15. Вид и срок действия действующего либо одновременно заключаемого Страхователем со Страховщиком договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средствДоговор внутреннего страхования сроком на 1 год. Серия____Номер______Дата заключения_______Комплексный договор внутреннего страхования сроком на 1 год.
Серия____Номер______Дата заключения_______Договор страхования "Зеленая карта" сроком на 3 месяца и более.
Серия____Номер______Дата заключения_______
16. Имеются ли в отношении заявленного (ых) на страхование ТС договоры добровольного страхования, действующие на дату заявления о страховании? Если "Да", укажите страховую организациюДа_____________________________________________________ Нет
17. Если в отношении заявленного (ых) на страхование ТС имеются договоры добровольного страхования, действующие на дату заявления о страховании, укажите страховую сумму и срок действия такого договора страхования_______________________________ рублей с "___"_____20___ по "___"_____20___
18. Количество иных видов добровольного страхования, по которым у Страхователя заключены (заключаются одновременно с договором добровольного страхования ТС) договоры страхования 19. Иные условия заключения договора страхованияТС в возрасте до 3 лет включительно приобретено (приобретается) Страхователем в автомобильном центре или автосалоне; приобретено (приобретается) за счет кредитных средств или по договору лизинга, передается в залог или находится в залогеСтрахователь является акционером ЗАСО "Промтрансинвест", организацией, подчиненной Управлению делами Президента Республики Беларусь, субъектом хозяйствования, заключившим с ЗАСО "Промтрансинвест" соглашение (генеральное соглашение) о сотрудничестве по страхованию
На дату составления настоящего заявления ТС, заявленные на страхование, находятся в технически исправном состоянии.
Полноту и достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаю. С Правилами № 6 добровольного страхования наземных транспортных средств предприятий и организаций ознакомлен и согласен.
Заявление составлено в 2 (двух) экземплярах, по одному для каждой из сторон.
Страхователь
_________________________________________
ДолжностьФамилия, инициалы
______________"___" ___________ 201__г.
Подпись, печать Дата
Заявление принял
представитель Страховщика _________________________________________
ДолжностьФамилия, инициалы
______________"___" ___________ 201__г.
Подпись Дата
Блок заполняется Страховщиком на своем экземпляре заявления
Заключение договора страхования разрешаю
Должностное лицо Страховщика, имеющее полномочия для принятия решения о заключении договора страхования
______________________________________
ДолжностьФамилия, инициалы
_____________ "___" _________ 201__г.
ПодписьДата
Приложение к заявлению о страховании
от ____________ №______
ОПИСЬ
транспортных средств, заявленных на страхование
№ п/пМарка (модель) ТСГод выпуска ТСНомер государственной (ведомственной) регистрацииНомер кузова (шасси)Страховая стоимость ТС на дату заключения договораСтраховая суммаСреднегодовой пробег ТС, км *Примечания, иные сведения1 23Итого----Примечание. Среднегодовой пробег определяется как частное фактического пробега ТС в период его нахождения во владении (пользовании, распоряжении) у Страхователя и времени его нахождения во владении (пользовании, распоряжении) у Страхователя (в месяцах), умноженное на 12. При страховании нового ТС среднегодовой пробег определяется на основании данных о среднегодовом пробеге аналогичных ТС данного Страхователя в условиях, аналогичных тем, в которых ТС будет эксплуатироваться Страхователем.
Страхователь
_______________________________________
ДолжностьФамилия, инициалы
_______________"___" ___________ 201__г.
Подпись, печать Дата
Представитель Страховщика
_______________________________________
ДолжностьФамилия, инициалы
_______________"___" ___________ 201__г.
ПодписьДата
4
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
34
Размер файла
152 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа