close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

1.poliklinika72.ru

код для вставкиСкачать
ю
ДОГОВОР №_______________
возмездного оказания медицинских услуг
г. Тюмень"___"____________20___г.
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника №1" (Лицензия на осуществление медицинской деятельности серия ЛО-72-01-000783 выдана департаментом здравоохранения Тюменской области 26 октября 2011г. на срок до 26 октября 2016г.), именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице главного врача Кутергина Андрея Владимировича, действующей на основании Устава, с одной стороны, и Гражданин (ка)____________________________________________________________________________________________ ,
именуемый (ая) в дальнейшем "Пациент", с другой стороны, а вместе именуемые "Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. По настоящему договору Исполнитель обязуется оказать Пациенту по его поручению платную медицинскую услугу (далее по тексту - "ПМУ"), Пациент обязуется оплатить стоимость предоставляемых медицинских услуг согласно Прейскуранту цен, действующим на момент оказания услуги, в соответствии с приложением(ями), являющимися неотъемлемой частью договора.
1.2. Медицинские услуги по настоящему договору предоставляются Пациенту на возмездной основе (отметить нужное ):
* в связи с отсутствием у Пациента полиса обязательного медицинского страхования;
* в связи с необходимостью оказания услуг сверх объемов, предусмотренных федеральными стандартами оказания бесплатной медицинской помощи;
* диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно
* добровольным желанием гражданина, имеющего полис ОМС, получить на возмездной основе медицинскую услугу, входящую в программу ОМС, в объеме, предусмотренном федеральными стандартами. Пациенту разъяснено, что услуга, аналогичная указанной в приложении к договору, может быть получена бесплатно, а также разъяснен порядок бесплатного получения услуги:___________________________(подпись Пациента).
1.3. Исполнитель оказывает Пациенту ПМУ по месту нахождения Исполнителя, как правило, непосредственно после оплаты или в разумный срок с момента заключения договора.
2. ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГЕ
2.1. Медицинские услуги, требующие применения инвазивных методов диагностики и лечения, не оказываются, если у Пациента имеются острые воспалительные заболевания.
2.2. Перед оказанием ПМУ врач устанавливает отсутствие у Пациента противопоказаний с отражением хода
и результатов обследования в медицинской документации.
2.3. С учетом самой технологии оказания ПМУ Пациент должен знать и осознавать вероятность (но не обязательность) наступления вредных (побочных) эффектов медицинского вмешательства и осложнений, в результате которых может быть причинен вред здоровью Пациента.
2.4. Возможные осложнения разъясняются Пациенту в доступной для него форме лечащим врачом/средним медицинским работником до начала оказания услуги.
2.5. В связи с тем, что возможные осложнения, о которых Пациент предупрежден, возникают вследствие биологических особенностей организма, и используемая технология оказания медицинской услуги не может полностью исключить их вероятность, Исполнитель не несет ответственность за наступления осложнений, если ПМУ оказана с соблюдением всех необходимых требований.
2.6. Пациент подтверждает тот факт, что у него была возможность задать все интересующие его вопросы относительно ПМУ, а также, что он ознакомлен с дополнительной информацией, касающейся особенностей данной ПМУ и условий ее предоставления, вывешенной на стенде информации Исполнителя.
3. СТОИМОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
Общая стоимость ПМУ по настоящему договору определяется на основании приложений, являющихся неотъемлемой частью договора
3.1. До оказания ПМУ Пациент предварительно оплачивает ее стоимость в кассу Исполнителя в день заключения договора.
3.2. Если ПМУ будет оказываться поэтапно, Пациент осуществляет предварительную оплату каждого этапа.
4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
4.1. Исполнитель по настоящему договору обязан:
4.1.1. Довести до Пациента полную и достоверную информацию о предоставляемой услуге.
4.1.1. Предоставить Пациенту кассовые чеки или иной документ, подтверждающий факт оплаты медицинских услуг.
4.1.2. Оказать Пациенту квалифицированную, качественную медицинскую помощь в установленный договором срок.
4.1.3. Вести на Пациента всю необходимую медицинскую документацию.
4.1.4. Соблюдать врачебную тайну.
4.1.5. В случаях, предусмотренных законодательством РФ, оформить и выдать Пациенту листок временной нетрудоспособности.
4.2. Исполнитель по настоящему договору имеет право:
4.2.1. Отказаться от исполнения настоящего договора, если Пациент не соблюдает действующие у Исполнителя правила, в том числе не выполняет обязанности, предусмотренные настоящим "договором". При этом Исполнитель возвращает Пациенту внесенные денежные средства за минусом фактически оказанных услуг.
4.2.2. Устанавливать время, место и условия оказания медицинских услуг, назначать конкретных исполнителей.
4.3. Пациент по настоящему договору обязан:
4.3.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление ПМУ, включая информирование медицинского работника лечебного учреждения, до оказания ПМУ, о перенесенных заболеваниях, известных Пациенту аллергических реакциях, противопоказаниях.
4.3.2. Своевременно оплатить стоимость медицинской услуги.
4.3.3. Точно выполнять назначения врача.
4.4. По настоящему договору Пациент имеет право:
4.4.1. На предоставление ему в доступной для него форме информации о ПМУ.
4.4.2. Знакомиться с документами, подтверждающими право Исполнителя осуществлять деятельность по оказанию медицинской помощи, квалификации врача/среднего медицинского работника, оказывающего медицинскую услугу по настоящему договору.
4.4.3. Получить в доступной для него форме информацию о состоянии своего здоровья, в том числе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья.
4.4.4. На возмещения вреда жизни и здоровью в случаях, предусмотренных законом.
4.4.5. Пациенты, пользующиеся ПМУ, вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением условий договора, либо об обоснованном возврате денежных средств за неоказание услуги и получить обратно оплаченную сумму, что оформляется в установленном порядке (заявление с указанием причины возврата, договор, чек, копия документа удостоверяющего личность). Возврат денежных средств осуществляется в 10-дневный срок со дня предъявления соответствующего требования.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ПО ДОГОВОРУ
5.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством РФ.
5.2. В соответствии с законодательством РФ при обнаружении недостатков выполнения работы (оказанной услуги) пациент вправе по своему выбору потребовать
5.2.1. соответствующего уменьшения стоимости оказанной услуги;
5.2.2. безвозмездного повторного оказания услуги;
5.2.3. исполнение услуги другим специалистом
5.2.4. расторжения договора и возмещения убытков, если обнаружены существенные недостатки в предоставлении услуги или если в установленный срок недостатки работы не устранены.
5.3. Ответственность ИСПОЛНИТЕЛЯ не наступает в том случае, если:
5.3.1. Неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинской услуги произошло вследствие непреодолимой силы
5.3.2. При наступлении осложнений, возникших вследствие индивидуальных особенностей организма Пациента, если медицинская услуга оказана с соблюдением технологических стандартов.
5.3.3. Если ПАЦИЕНТ умышленно или по неосторожности скрыл или дал ИСПОЛНИТЕЛЮ ложную информацию о своих прошлых заболеваниях, оперативных вмешательствах, аллергических реакциях и реактивных психических состояниях в документах, имеющих отношение к настоящему Договору, а также по иным основаниям, предусмотренным действующим Законодательством РФ.
5.4. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей по настоящему договору, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, нарушения Пациентом своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным законодательством РФ, ПАЦИЕНТ возмещает ИСПОЛНИТЕЛЮ фактически понесенные им расходы.
6. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
6.1. Информация о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии здоровья Пациента, диагнозе его заболевания, и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну и не подлежат разглашению без согласия Пациента за исключением случаев, предусмотренных законом.
6.2. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами принятых на себя обязательств.
6.3. Все споры и разногласия, возникающие в связи с настоящим договором, Стороны будут, по возможности, решать путем переговоров. Если взаимоприемлемое соглашение не будет достигнуто, спор разрешается в судебном порядке. До обращения в суд по поводу качества оказанной медицинской услуги Стороны договорились о проведении независимой экспертизы.
6.4. Во всех случаях, не урегулированных настоящим договором, Стороны руководствуются действующим законодательством РФ.
6.5. Стороны допускают использование факсимиле (факсимильное воспроизведение подписи) и признают одинаковую юридическую силу факсимильной подписи уполномоченного лица.
6.6. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.
7. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН
МБУЗ "Городская поликлиника №1"
Юридический адрес: (625022), Тюмень, проезд Заречный, д.4/1
(код.8-3452) т.25-57-34
ИНН 7202150153 КПП 720201001 ОГРН 1067203321525
ЛС 0600070033П в УФК по Тюменской области
Департамент финансов и налоговой политики Администрации г.Тюмени
Главный врач
________________________ Кутергин А.В.
М ПКБ, Пациент
Фамилия___________________________________
Имя_______________________________________
Отчество___________________________________
Паспорт серия__________№__________________
Выдан_____________________________________
___________________________________________
Адрес______________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
подпись
Приложение N __________________
к ДОГОВОРУ №_________________________
от "_____" __________20____г.
"Исполнитель" МБУЗ "Городская поликлиника №1"
"Пациент" (Ф.И.О.)___________________________________________________________________________
№ п/пКод услугиНаименование медицинских услугСтоимость 1ед. услугиКоличествоОбщая стоимость (руб. ПМУ)Всего к оплате:
В кассу внесена сумма (прописью): ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Кассир __________________________________________
"Исполнитель" "Пациент"
____________________ _________________
М.П. 
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
16
Размер файла
81 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа