close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

заявление на внесение изменений в Договор страхования (Полис)

код для вставкиСкачать
Закрытое акционерное общество «Страховая компания МетЛайф»
входит в группу компаний MetLife, Inc.
Лицензия С № 3256 77 выдана Банком России 12.05.2014 г.
Россия, 127015, Москва, ул. Бутырская, д. 76, стр. 1
Tел.: 8 (495) 937-5995, факс: 8 (495) 937-5999
Центр обслуживания клиентов:
тел.: 8 (495) 232 28 28,
тел.: 8 800 555 28 28 – бесплатно по России
E-mail: feedback@metlife.ru www.metlife.ru
Заявление на внесение изменений в Договор страхования (Полис)
Номер полиса
Застрахованное Лицо
Cтрахователь
Ф.И.О. финансового
консультанта
Код финансового
консультанта
1. Изменение персональных данных
ВНИМАНИЕ! Просьба приложить копии документов, подтверждающих внесенные изменения
1.1. Изменение фамилии, имени, отчества
Причина изменения
Новые Ф.И.О.
Страхователя
Новые Ф.И.О.
Застрахованного Лица
Новые Ф.И.О.
Выгодоприобретателя
1.2. Изменение паспортных данных
Новый паспорт
Страхователя
Новый паспорт
Застрахованного Лица
Новый паспорт
Выгодоприобретателя
Серия
Номер
Когда выдан
Кем выдан
Серия
Номер
Когда выдан
Кем выдан
Серия
Номер
Когда выдан
Имеющиеся
гражданства
Кем выдан
Укажите ВСЕ страны
Миграционная карта Серия
Номер
ИНН
Cрок пребывания c
по
1.3. Изменение рода деятельности/должности
Страхователя
Новое место работы/ Название компании
Новая должность/ Описание служебных обязанностей
Новое место работы/ Название компании
Новая должность/ Описание служебных обязанностей
Застрахованного Лица
1.4. Изменение контактной информации Страхователя
Действительно для всех полисов Страхователя
Адрес регистрации
Индекс
Область/Край
Город
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Корпус
Квартира
Адрес для корреспонденции
Индекс
Область/Край
Город
Улица
Мобильный телефон*
Домашний телефон
Дом
8 код
8
№
Мобильный телефон 2
№
код
Рабочий телефон
8 код
8
№
№
код
E-mail*
* Обязательно для заполнения
Настоящим соглашаюсь с тем, что все письменные документы по Договору страхования направляются Страхователю по адресу, указанному им в настоящем Заявлении в качестве адреса для корреспонденции. В случае если иной адрес не будет
сообщен Страховщику в письменной форме, вся корреспонденция будет считаться надлежащим образом направленной Страхователю по адресу для корреспонденции, указанному в настоящем Заявлении.
1.5. Семейное положение
Количество детей
1.6. Издание дубликата полиса в связи с
Указать причину издания дубликата полиса
1.7. Другие изменения
Указать вид изменения и причину
Настоящим соглашаюсь с тем, что все указанные в данном Заявлении изменения персональных и контактных данных Страхователя будут учтены в отношении всех полисов, по которым я являюсь Страхователем.
Настоящим я предоставляю ЗАО «МетЛайф» и лицам, действующим по его поручению, право на обработку (в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение любым, не противоречащим российскому законодательству способом (в том числе без использования средств автоматизации), на трансграничную передачу в страны, обеспечивающие адекватную защиту персональных данных и не обеспечивающие такую защиту, всех моих и Застрахованного лица персональных данных (в том числе персональных данных о состоянии здоровья) в целях заключения и исполнения
договора страхования, а также в целях предоставления с помощью средств связи информации об исполнении договора страхования и информации о страховых услугах, оказываемых Страховщиком. При этом такое согласие дается мной
Страховщику на весь срок действия Договора страхования и в течение пяти лет после прекращения действия Договора страхования и может быть отозвано мной в любой момент времени путем передачи Страховщику подписанного мной
письменного уведомления.
Настоящим подтверждаю, что я, Страхователь, Застрахованное лицо, Выгодоприобретатель (-ли) не являемся иностранными публичными должностными лицами или родственниками иностранного публичного должностного лица, а также
лицами, в отношении которых установлены и действуют экономические и/или политические программы санкций или ограничения, предусмотренные решениями компетентных органов Российской Федерации, Организации Объединенных Наций, Европейского союза, США и иных стран и организаций, а также не являюсь (-емся) лицом (-ами), внесенным (-и) в списки лиц, подверженных санкциям в связи с легализацией (отмыванием) доходов, террористической и иной незаконной
деятельностью, формируемыми указанными странами и организациями, и соглашаюсь с тем, что предоставление страхового покрытия, страховые выплаты или иные платежи в отношении лиц, на которых распространяются программы санкций или которые внесены в списки лиц, подверженных санкциям, будут сделаны только при условии получения соответствующего разрешения органа, установившего санкцию/ограничение. Под иностранным публичным должностным лицом
понимается любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо
публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия.
Подтверждаю указанные на данной странице изменения персональных данных, при этом другие условия договора страхования (Полиса) остаются без изменений.
(Страницы 2,3,4 Заявления на внесение изменений мною не заполняются)
Страхователь (подпись)
(дата)
(подпись)
(дата)
Финансовый консультант Страница 1 из 4
2. Внесение изменений по полису
в годовщину действия полиса
укажите № полиса
2.1. Изменение периодичности оплаты полиса
Годовая
Полугодовая*
* При изменении формы оплаты на полугодовую для расчета взноса применяется коэффициент 0,53 от годового взноса
2.2. Приобретение дополнительных программ страхования
Страховая сумма (руб.)
Программа страхования
Страховой взнос (руб.)
с учетом формы оплаты по полису
Страхование на случай смерти или наступления нетрудоспособности в результате несчастного случая
переломы и ожоги
Страхование от несчастных случаев
(только в результате несчастного случая)
+ «Телемедицина»
хирургическое вмешательство
Страхование от несчастных случаев
госпитализация и реабилитация
и болезней + «Телемедицина»
Освобождение от уплаты страховых взносов
Защита страхового взноса при страховании ребенка
Программа ежемесячных выплат в случае смерти
Страхование от критических заболеваний /состояний,
включая программу «Телемедицина», сроком на 5 лет
На 7 заболеваний /состояний
На 31 заболевание /состояние
Турбосчет
Страховая сумма (руб.)
Приобретение других дополнительных программ
(укажите название программы, страховую сумму и страховой взнос по данной программе)
Страховой взнос (руб.)
с учетом формы оплаты по полису
ВНИМАНИЕ! При приобретении дополнительных программ (кроме программы «Ваш бонус» и «Турбо-счет» с учетом приобретения которого взнос по полису не более 600000 руб.) обязательно
заполните Декларацию о здоровье (стр. 4). Уплата страхового взноса не означает вступление в силу дополнительных программ страхования. Дополнительные программы страхования вступают в
силу с даты, указанной в Дополнительном соглашении. Для семейного плана приложите заполненные декларации о здоровье на всех членов семьи.
2.3. Изменение программ страхования от несчастных случаев / страхования от несчастных случаев и болезней
Новый план
Изменение плана по программе страхования (укажите название программы)
Увеличение страховой суммы
Страховая сумма (руб.)
Страховая сумма (руб.)
Уменьшение страховой суммы
Страховой взнос (руб.)
с учетом формы оплаты по полису
Страховой взнос (руб.)
с учетом формы оплаты по полису
Смерть в результате несчастного случая /
Постоянная полная либо частичная нетрудоспособность в результате несчастного случая
Переломы и ожоги в результате несчастного случая
Страхование от несчастных случаев + «Телемедицина»
Хирургическое вмешательство
Страхование от несчастных случаев и болезней + «Телемедицина» Госпитализация и реабилитация
Страхование от критических заболеваний /состояний, включая программу «Телемедицина», сроком на 5 лет
Турбосчет
Страховая сумма (руб.)
Изменение других дополнительных программ
(укажите название программы, страховую сумму и страховой взнос по данной программе)
Страховой взнос (руб.)
с учетом формы оплаты по полису
ВНИМАНИЕ! При увеличении страховой суммы программ обязательно заполните Декларацию о здоровье (стр.4).
2.4. Отказ от дополнительных программ страхования (по Спецификации или Дополнительному соглашению)
Укажите название программы согласно действующей Спецификации / Дополнительного Соглашения к полису, страховую сумму и страховой взнос по данной программе
Программа страхования
Страховая сумма (руб.)
Страховой взнос (руб.)
с учетом формы оплаты по полису
Без изменений
Страхователь Страница 2 из 4
(подпись)
(дата)
2. Внесение изменений по полису
в годовщину действия полиса (продолжение)
укажите № полиса
2.5. Приобретение и изменение программы страхования «Спутник жизни»
ИзменеПокупка
ние
Страховые риски
Ребенок
Взрослый
Взрослый
1–17 лет
18–64 лет
65–74 лет
Страховая сумма
(руб.)
Отметьте выбранные риски
Страховой взнос
(руб.)
(обязательные риски выделены цветом)
Постоянная полная нетрудоспособность или постоянная частичная нетрудоспособность**, или Инвалидность (I, II группа) в результате
несчастного случая (Инвалидность включена до 64 лет на момент заключения)
Смерть в результате несчастного случая
(при страховании ребенка Застрахованным по риску является Страхователь)
Критические заболевания и состояния (31)
Индивидуальное страхование (может быть выбран до 55 лет на момент заключения)
Переломы или ожоги в результате несчастного случая
Переломы или ожоги, или мелкие травмы в результате несчастного случая
Проведение хирургических операций в результате несчастного случая
Проведение хирургических операций в результате
несчастного случая или болезни
Госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая
Госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая или
болезни
Реанимация в результате несчастного случая (при выборе риска
«Госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая»)
Реанимация в результате несчастного случая или болезни (при выборе риска
«Госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая или болезней»)
Телемедицина
Обязательна при выборе «Критические заболевания и состояния, (31)» или
«Проведение хирургических операций», или «Госпитализация и реабилитация»
Взнос при индивидуальном страховании –
1 000 рублей в год
Взнос при семейном страховании – 1 800 рублей в год
Итого взнос по программе «Спутник Жизни», руб.
Сумма взноса по полису с учетом периодичности оплаты и всех заявленных
изменений, включая административный взнос, руб.
2.6. Изменение страховой суммы по основной программе только для полисов страхования жизни (кроме программ «Жизнь+» и «Защита Жизни+»)
Увеличение страховой суммы по основной программе*
(требуется заполнение Декларации о здоровье на стр. 4)
Страховая сумма (руб.) по основной программе
Страховой взнос (руб.) по основной программе
* Я согласен доплатить разницу между увеличенным взносом по основной программе и действовавшим ранее взносом по основной программе за все прошедшие периоды действия полиса.
Уменьшение страховой суммы по основной программе**
Страховая сумма (руб.) по основной программе
Страховой взнос (руб.) по основной программе
В первые 2 года действия Полиса уменьшение взноса по ОСНОВНОЙ программе возможно не более, чем на 25%, в последующие годовщины действия Полиса не более, чем на
50%, но не менее 10 000 руб.
** Я согласен с тем, что Договор продолжает действовать с уменьшенными страховыми суммами. Также подтверждаю, что мне были объяснены все условия и преимущества,
которые я теряю вследствие уменьшения страховой суммы по данному Полису.
полис действует менее 3-х лет, разница между новой и предыдущей выкупной суммой равна нулю
полис действует более 3-х лет, разницу в выкупных суммах прошу
руб.
зачесть в счет текущей оплаты полиса с учетом заявленных изменений в размере
в размере
перевести на полис №
руб.
осуществить выплату по следующим банковским реквизитам:
Обязательно приложите копию паспорта
(для иностранных граждан дополнительно требуется копия документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ)
Банк Получателя
ИНН банка
БИК банка
Корр/сч банка
Р/сч банка
(в случае наличия Л/сч или номера карты Получателя)
Р/сч Получателя
ФИО Получателя
ФИО Получателя полностью в именительном падеже
Л/сч или номер карты Получателя*
(обязателен для заполнения, если указан р/сч Банка)
20 или 22 знака в зависимости, где открыт лицевой счет
Подтверждаю, что ни Страхователь, ни Застрахованный, ни назначенные Выгодоприобретатели не являются гражданами США и/ или налогоплательщиками США на момент подписания данного Заявления. Настоящим я уведомлен о том, что
предоставление ложной информации о налогоплательщике, гражданине США, преследуется законом США. В случае если Страхователь, Застрахованный или Выгодоприобретатели являются гражданами США и/или налогоплательщиками США
на момент подписания данного Заявления: ИНН Застрахованного Лица (Tax USA ID Number)________________________ ИНН Страхователя (Tax USA ID Number) ___________________________
ИНН Выгодоприобретателя (Tax USA ID Number)________________________
Без изменений
Страхователь (подпись)
(дата)
(подпись)
(дата)
Финансовый консультант Страница 3 из 4
Декларация о здоровье
№ Договора страхования (Полиса)
увеличение страховой суммы
Ф.И.О. Застрахованного
приобретение дополнительных программ страхования
Отношение
к Страхователю
Заполняется Застрахованным Лицом* и Страхователем (Все поля обязательны для заполнения)
Должность / Описание
служебных обязанностей
Должность / Описание
служебных обязанностей
Место работы Страхователя /
название компании
Место работы Застрахованного
лица / название компании
Годовой доход Застрахованного Лица (руб.):
до 500 000
500 001–750 000
750 0001–1 000 000
1 000 001–2 000 000
Годовой доход Страхователя, если отличается от Застрахованного Лица (руб.):
до 500 000
500 001–750 000
750 0001–1 000 000
1 000 001–2 000 000
2 000 001–3 000 000
более 3 000 000
2 000 001–3 000 000
более 3 000 000
Ответы
Застрахованного
Лица
Ответы
Страхователя*
1) Имеете ли Вы нарушение здоровья, беспокоят ли Вас какие-либо боли / недомогание / плохое самочувствие, связанные
Нет
Да Нет
Да с Вашим физическим или психическим состоянием? Если «да», пожалуйста, опишите характер и локализацию. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2) Имя и адрес Вашего лечащего врача: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Поликлиника по добровольному медицинскому страхованию: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Поликлиника по обязательному медицинскому страхованию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Стационары, в которых проходили лечение, и диагноз: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Нет
3) Являетесь ли Вы инвалидом I или II группы или инвалидом детства? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Да Нет
Да В случае увеличения страховой суммы по основной программе и/или приобретения дополнительной программы страхования, покрывающей риски по болезням, и/или если
страховая сумма по риску «смерть» в результате НС и/или болезни составляет 12 000 000 рублей и более, пожалуйста, предоставьте ответы на вопросы, приведенные ниже:
4) Рост . . . . . . . . . . . . . . . и вес . . . . . . . . . . . . . . .
5) а) Дневное потребление табака . . . . . . . . . . . . . . . сигарет
б) Недельное потребление алкоголя . . . . . . . . . . . . . . . литров Вид потребляемого алкоголя:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6) Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты или биологически активные добавки без консультации с врачом? Если «Да»,
Да Нет
Да Нет
пожалуйста, укажите в связи с чем и перечислите . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7) Находитесь ли Вы в настоящий момент или находились под наблюдением врача, на лечении, принимаете ли лекарства или у Вас проявлялись любые симптомы в связи со следующими заболеваниями или состояниями (если да, пожалуйста, опишите заболевания/состояния, ФИО врачей и названия лечебных учреждений в которых Вы находились на лечении, даты и т.п.):
а) ишемическая болезнь сердца, инфаркт, цереброваскулярная болезнь, атеросклероз, заболевания или дефекты клапанов сердца, боли в
груди, сердечные шумы, ревматическая атака, гипертоническая болезнь или повышенное артериальное давление, повышенный уровень
Да Нет
холестерина в крови, другие заболевания сердечно-сосудистой системы?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Да Нет
б) рак или другие злокачественные заболевания, болезни крови, полипы, кисты, фиброма, фиброаденома, лимфома, лейкоз или другие новообразования независимо от их локации, доброкачественности или злокачественности, инфекционные заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Да Нет
Да Нет
в) диабет или повышенный уровень сахара в крови, тиреоидит, зоб или другие заболевания щитовидной железы, а также иные расстройства эндокринной системы?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Да Нет
Да Нет
г) инсульт, транзиторная ишемическая атака или другие нарушения мозгового кровообращения, эпилепсия, головокружения, обмороки,
судороги (конвульсии), параличи, черепно-мозговые травмы или любые другие расстройства нервной системы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Да Нет
Да Нет
д) аллергия, астма, бронхит, обструктивная болезнь легких, саркоидоз туберкулез или другие заболевания легких и дыхательных путей?. . . . . . . . . .
Да Нет
Да Нет
е) гепатит, панкреатит, холецистит, гастрит, пиелонефрит, гломерулонефрит, почечная недостаточность, миома или любое другое заболевание печени, желудка, кишечника, почек, мочевыводящих путей или репродуктивной системы?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Да Нет
Да Нет
ж) заболевания или поражения органов зрения, слуха, обоняния, ротовой полости и горла . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Да Нет
Да Нет
з) неврит, ревматизм, ишиас, артрит или любые другие заболевания или поражения мышц, суставов, костной ткани, позвоночника. . . . . . . . .
Да Нет
Да Нет
и) любые психические заболевания, невротические состояния (страхи, депрессии), алкогольная или наркотическая зависимость. . . . . . . . . .
Да Нет
Да Нет
8) Находитесь ли Вы в настоящий момент под наблюдением врача, на лечении, принимаете ли лекарства в связи с каким-либо заболева Да Нет
Да Нет
нием или отклонением, не указанным выше? Укажите клинику и диагноз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9) Получали ли Вы рекомендации врача, что Вам требуется или может потребоваться госпитализация или хирургические операции?
Да Нет
Да Нет
Укажите клинику и диагноз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10)Проводились ли Вам рентгенологические исследования, электрокардиография или другие диагностические обследования?
Да Нет
Да Нет
Если «Да», пожалуйста, укажите их результат, клинику и диагноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11)Находились ли Вы на лечении в стационаре (госпитале, клинике, санатории или другом медицинском учреждении и т. д.), подвергались
Да Нет
Да Нет
ли хирургическим операциям? Укажите клинику и диагноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12)Намереваетесь ли Вы обратиться к врачу за консультацией или пройти диагностическое обследование? Если «Да», укажите диагноз и клинику
Да Нет
Да Нет
13) Страдают или страдали ли Ваши родственники диабетом, повышенным артериальным давлением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями сердца, почек, опухолевыми заболеваниями, туберкулезом, психическими расстройствами или пороками развития?
Да Нет
Да Нет
Были ли выявлены злокачественные новообразования? Если «Да», укажите возраст родственника, когда это произошло. . . . . . . . . . . . . .
14) Консультировались или лечились ли Вы в связи со СПИДом или другими заболеваниями, передающимися половым путем, говорили ли Вам,
Да Нет
Да Нет
что Вы являетесь носителем ВИЧ? Была ли у Вас или Вам говорили, что у Вас положительная реакция при анализе крови на антитела ВИЧ . . . .
15)Проявлялись ли у Вас когда-либо симптомы, причину которых Вы не могли объяснить, такие как: диарея, увеличение лимфатических
Да Нет
Да Нет
узлов, необычные изменения кожи, повышенная утомляемость, потеря веса?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16)Только для женщин: беременны ли Вы? При положительном ответе укажите срок беременности: . . . . . . . . . . . недель
Только для мужчин: были ли Вы освобождены от воинской обязанности или уволены из Вооруженных Сил в связи с Вашим физическим
Да Нет
Да Нет
или психическим состоянием?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17)Занимаетесь ли Вы или планируете заняться каким-либо опасным видом спорта или деятельности, а именно: управление летательными
аппаратами, дайвингом, парашютным спортом, гонками на скорость, мотоспортом, альпинизмом, охотой на диких животных, боксом или
Да Нет
Да Нет
другими активными и опасными видами спорта или деятельности? Если «Да», пожалуйста, опишите подробно. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18)Выезжали ли Вы за последние 2 года или планируете выезжать за пределы России, планируете ли жить за пределами России? Если от Да Нет
Да Нет
вет «Да», то укажите страну, цель и продолжительность предполагаемой поездки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19)Есть ли у Вас другие полисы страхования жизни или от несчастного случая и/или болезней? Пожалуйста, укажите вид страхования, на Да Нет
Да Нет
звание страховой компании и размер страхового покрытия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20)Подавали ли Вы заявление на страхование или были застрахованы по программам страхования жизни, от несчастных случаев и/или боНет
Да Нет
Да лезней, которые были одобрены, отклонены, отложены, аннулированы или не возобновлены либо были изменены условия страхования.
Описание положительных ответов (перед ответом укажите номер вопроса):
Ответы Застрахованного Лица
Ответы Страхователя
Заявляю, что данные мной ответы соответствуют действительности. Проинформирован, что в случае дачи мной ложных ответов или сокрытия
информации, Страховщик вправе требовать признания Договора недействительным в соответствии с действующим законодательством.
* При страховании ребенка вопросы адресованы также Страхователю.
При приобретении дополнительно «Программы ежемесячных выплат в случае смерти», программ «Защита страхового взноса при страховании ребенка», «Освобождение от уплаты страховых взносов» вопросы адресованы также Страхователю.
Страница 4 из 4
Датирование (город, дата)
Подпись Застрахованного Лица
(или законного представителя)
Подпись Страхователя
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
144
Размер файла
341 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа