close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Заявление-анкета Клиента на выпуск и

код для вставкиСкачать
АНКЕТА – ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОТКРЫТИЕ СЧЕТА, ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БАНКОВСКОЙ
КАРТЫ ООО КБ "АГРОСОЮЗ" и ОВЕРДРАФТА
Анкета-Заявление заполняется печатными буквами. Обращаем Ваше внимание на то, что полнота
предоставленной информации будет расценена Банком как положительный фактор при принятии
решения
1. ИНФОРМАЦИЯ О ВЫПУСКАЕМОЙ КАРТЕ И ОБ УСЛОВИЯХ ОВЕРДРАФТА
Вид карты
Название продукта
VISA CLASSIC
VISA GOLD
Сумма кредитного лимита
Наличие страхования жизни и здоровья
Нет
Да
Кодовое слово
2. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ КЛИЕНТА
Фамилия
Дата рождения
Имя
Полных лет
Отчество
Ваш пол
Меняли ли вы ФИО
Да
Нет
М
Ж
Место рождения
Если да, укажите предыдущие
Фамилия
Имя
Гражданство
РФ
Отчество
Имя и Фамилия латинскими буквами
Другое (указать)
(указать как в загранпаспорте)
Способы связи
Мобильный телефон
+7-( (
)Телефон по месту регистрации
+7 (
Рабочий телефон
)-
+7-( (
)-
Телефон для срочной связи
+7 (
)-
Телефон по месту жительства
+7(
)-
Контактное лицо
+7-(
)-
ФИО
Контактный телефон
Прошу подключить банковскую карту, оформленную по настоящей Анкете-заявлению, к услуге "смс-информирование".
Паспортные данные
Серия и номер
Дата выдачи
Кем выдан
Адрес постоянной регистрации
Адрес фактического проживания
(заполняется, если не совпадает с адресом регистрации)
Начало проживания
Дата регистрации
Область
Край
Город/поселок
Улица
Дом/корпус
Квартира
Статус места жительства по адресу регистрации
Собственность
У родственников
Аренда
Социальный найм
Дом/корпус
Квартира
Статус места жительства по адресу проживания
Собственность
У родственников
Аренда
Социальный найм
3. ДАННЫЕ О СЕМЕЙНОМ ПОЛОЖЕНИИ И РОДСТВЕННИКАХ КЛИЕНТА
Семейное положение
Женат/замужем
Гражданский брак
Подпись клиента
Холост (не замужем)
Разведен (а)
Вдовец/вдова
Данные по родственникам
Степень родства
Фамилия
Дата рождения
Имя
Телефон
Отчество
Иждивенец
7-(
)Да
Нет
Место работы и должность
Степень родства
Фамилия
Дата рождения
Имя
Телефон
Отчество
Иждивенец
7-(
)Да
Нет
Место работы и должность
Степень родства
Фамилия
Дата рождения
Имя
Телефон
Отчество
Иждивенец
7-(
)Да
Нет
Место работы и должность
Степень родства
Фамилия
Дата рождения
Имя
Телефон
Отчество
Иждивенец
7-(
)Да
Нет
Место работы и должность
Степень родства
Фамилия
Дата рождения
Имя
Телефон
Отчество
Иждивенец
7-(
)Да
Нет
Место работы и должность
4. СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ЗАНЯТОСТИ, ДОХОДАХ И ИМУЩЕСТВЕННОМ ПОЛОЖЕНИИ
Источники доходов
Основное место работы (за вычетом налогов)
Размер ежемесячной заработной платы
рублей
Совместительство (за вычетом налогов)
рублей
Пенсия
рублей
Доход супруга/супруги (за вычетом налогов)
рублей
Иное
рублей
Форма трудоустройста
Бессрочный трудовой договор
Срочный трудовой договор
Индивидуальный предприниматель
Частная практика (уточнить)
Иное (уточнить)
Подпись клиента
Пенсионер
Сведения об основном месте работы
Оптовая торговля
Розничная торговля
Здравоохранение/спорт
Финансы/банки
Наука/образование
Транспорт/логистика
Юридические услуги
Производство
Информ. технологии
Страхование
Полное наименование организации
Строительство
СМИ
Гос. служба
С/Х
Развлечение/туризм
Услуги
Искусство
Общепит
Правохран. органы/Силовые структуры
Адрес организации
До 10
Кол-во сотрудников
Сайт организации
До 50
До 100
До 300
Свыше 300
Ваша Должность
Стаж работы на последнем месте
Образование
лет
Общий стаж работы
Ученая степень
Неполное высшее
лет
Второе высшее
Среднее
Высшее
Неполное среднее
Наличие в собственности недвижимости
Вид недвижимости
Да
Нет
Площадь недвижимости
Адрес недвижимости
Наличие в собственности транспортного средства
Укажите марку
Да
Нет
Укажите год выпуска
кв метров
5. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ПО КРЕДИТАМ И ЗАЙМАМ
Название банкакредитора
Тип участия
(заемщик,
созаемщик,
поручитель)
Вид кредита (кред Сумма кредита Текущий остаток
/ лимита в руб.
в руб.
карта, потреб,
ипотека и т.д.)
Ежемесячный
платеж в руб.
%Ставка
6. ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Имеются судебные решения или иски, не выполненные Вами?
В настоящем моменте Вы находитесь под следствием или судом?
Да
Да
Нет
Нет
Я подтверждаю, что информация, предоставленная мной в Банк, в связи с рассмотрением вопроса о кредитовании (в том числе
указанная в настоящей Анкете-Заявлении на открытие счета, предоставления банковской карты ООО КБ "Агросоюз" и
овердрафта (далее Анкета-Заявление), является полной, точной и достоверной во всех отношениях.
Я даю согласие на проверку в любое время Банком всех сведений, содержащихся в предоставленной мной информации.
Я даю свое согласие на осуществление ООО КБ «Агросоюз» (юридический адрес: 101000, г. Москва, пер. Уланский, д.13, стр.1)
(далее именуемый – «Банк») обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),
использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения, трансграничной
передачи), моих персональных данных с использованием как автоматизированных информационных систем, так и бумажных
носителей и подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.
Подпись клиента
Согласие дается мною для целей заключения с Банком любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных
действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, в том числе при уступке Банком прав требований по
заключенному договору, предоставления мне информации об оказываемых Банком услугах, а также в целях осуществления возложенных на Банк
функций в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, и распространяется на следующую информацию: мои
фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия,
доходы, и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная либо известная в любой конкретный момент времени Банку (далее
именуемые – «Персональные данные»).
Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления Персональных данных для достижения указанных выше
целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, передачи Банком принадлежащих ему
функций и полномочий иному лицу, Банк вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо
мне лично (включая мои Персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять
таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации и внутренними документами Банка. Согласие может
быть отозвано путем направления в Банк письменного уведомления об отзыве согласия заказным письмом с уведомлением о вручении либо
вручено лично уполномоченному представителю Банка.
Указанные мною Персональные данные предоставляются также в целях разработки Банком новых продуктов и услуг и информирования меня об
этих продуктах и услугах. Банк может проверить достоверность предоставленных мною персональных данных.
Я ознакомлен с тем, что, если в течение одного года общий размер платежей по всем имеющимся у меня на дату обращения в Банк с
заявлением на получение Овердрафта обязательств по кредитным договорам, договорам займа, включая платежи по предоставляемому
Овердрафту, будут превышать пятьдесят процентов моего годового дохода, существует риск неисполнения мной обязательств по договору
потребительского кредита и применения к мне штрафных санкций.
Я подтверждаю, что при выборе условий кредитного договора со страхованием, я имел возможность воспользоваться аналогичным кредитным
продуктом ООО КБ "Агросоюз", без условий о страховании.
Я ознакомлен с тем, что Банк имеет право отказать мне в предоставлении Овердрафта без объяснения причин. В случае отказа в
предоставлении Овердрафта Банк не сообщает причины отказа, при этом предоставленные мною документы подлежат уничтожению по
истечении 30 (тридцать) календарных дней с даты отказа.
Я ознакомлен с условиями Овердрафта.
Я согласен на осуществление Банком запроса в бюро кредитных историй (в одно или несколько, по усмотрению Банка) и получение Банком
информации, входящей в состав моей кредитной истории из одного или нескольких бюро кредитных историй для проверки сведений, указанных в
настоящей Анкете-Заявлении в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 г. № 218-ФЗ "О кредитных историях". Право выбора бюро
кредитных историй предоставляется мной Банку по его усмотрению и дополнительного согласования со мной не требует. Данное согласие
сохраняет силу в течение всего срока действия Кредитного договора, заключенного с Банком.
Я согласен на предоставление Банком любой информации, составляющей кредитную историю в соответствии Федеральным законом от
30.12.2004 г. №218-ФЗ "О кредитных историях" в одно или несколько бюро кредитных историй, выбор бюро кредитных историй осуществляется
Банком и не требует моего дополнительного согласования.
Я обязуюсь письменно сообщать Банку об изменении моих данных, указанных в настоящей Анкете-Заявлении, а также обо всех других
изменениях, имеющих существенное значение для полного и своевременного исполнения обязательств по Договору овердрафта, в течение
десяти рабочих дней с момента наступления события.
Своей подписью под настоящей Анкетой-Заявлением я подтверждаю получение экземпляра настоящей Анкеты-Заявления, Условий
предоставления банковских карт (далее Условия), Правил предоставления и обслуживания банковских карт ООО КБ "Агросоюз" (далее Правила),
Тарифов на выпуск и обслуживание банковских карт для физических лиц резидентов нерезидентов (далее Тарифы) с которыми я
предварительно ознакомился.
Я, нижеподписавшийся, данные которого указаны в настоящей Анкете-Заявлении, прошу ООО КБ «Агросоюз» заключить со мной Договор на
предоставление банковской карты и Договор Овердрафта, в рамках которого:
выпустить на мое имя и предоставить мне в пользование банковскую карту ООО КБ "Агросоюз", открыв при этом соотвествующий банковский
счет; для осуществления операций по счету, сумма которых превышает остаток моих собственных денежных средств на счете, установить мне
кредитный лимит на условиях, указанных в Тарифах, Правилах и Условиях.
Я понимаю и соглашаюсь с тем, что настоящая Анкета-Заявление вместе с Условиями, Правилами, Тарифами и иными документами,
касающимися получения и использования банковской карты, представляют собой Договор на предоставление банковской карты и Договор
Овердрафта.
Я ознакомлен с Условиями, Правилами и Тарифами, осознаю их и понимаю, согласен с ними и обязуюсь неукоснительно их соблюдать,
принимая на себя все соответствующие права и обязанности, указанные в них.
Ф.И.О. заявителя
Дата Заполнения
Подпись Заявителя
ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОТРУДНИКОМ БАНКА
Название подразделения
Должность сотрудника, принявшего анкету
Ф.И.О. сотрудника
Дата Заполнения
Подпись сотрудника
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
38
Размер файла
422 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа