close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Образец заполнения заявления

код для вставкиСкачать
Образец заполнения заявления ОПО/ заявления АЗС
Поле бланка заявления Рекомендации по заполнению
1. Страхователь
Раздел I
Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта)
Для индивидуальных
Для юридических лиц
предпринимателей (ИП)
Указывается полностью фамилия, имя Указывается
полное
наименование
и отчество ИП.
юридического
лица
с
указанием
организационно-правовой формы (ОАО, ЗАО,
Пример: Иванов Иван Иванович
ООО и др.) в полном соответствии со
свидетельством о регистрации.
Пример: ООО «Березка»
Заполняется
в
соответствии
с В строке ставится прочерк.
данными, указанными в паспорте,
либо
ином
документе,
удостоверяющем
личность
страхователя. Вписывается арабскими
цифрами в формате дд.мм.гггг,
пример: 05.06.1975.
Заполняется
в
соответствии
с Заполняется в соответствии с данными,
ИНН (Индивидуальный
данными,
указанными
в указанными в Свидетельстве о постановке на
налоговый номер)
Свидетельстве о постановке на налоговый учет.
юридического
налоговый учет
лица/индивидуального
Пример: 7716012930
предпринимателя
Пример: 773602134803
Основными
документами
ИП Указывается тип документа: «свидетельство о
Свидетельство о
Свидетельство
о регистрации», либо «свидетельство о внесении
регистрации юридического являются
регистрации физического лица в записи в ЕГРЮЛ», вписывается его серия и
лица либо
качестве
индивидуального номер.
индивидуального
предпринимателя и выписка из Серия и номер документа, подтверждающего
предпринимателя
единого государственного реестра регистрацию юридического лица, заполняется
индивидуальных предпринимателей такими же знаками, как в документе.
Серия
(ЕГРИП), паспорт.
Пример: серия 77 № 012945653
Серия
и
номер
документов,
Номер
удостоверяющего ИП, заполняется
такими же знаками, как в документах.
Пример: серия 77 № 0123456789
Заполняется арабскими цифрами
Индекс
Государство, В случае если страхователь проживает (для юридических лиц – зарегистрирован) в
Республика, Российской Федерации, то в заявлении на страхование страна не указывается. Вместе с
2 Адрес места Край,
наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип
нахождения Область
субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
страхователя
Пример: Нижегородская обл.
В случае если страхователь проживает (для юридических лиц - находится) в городе
Район
Для
федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в
физических
столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем
лиц (ИП)
ставится прочерк.
указывается
Дата рождения ИП
адрес места
Населенный Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта
жительства.
(например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения
пункт
Для
населенного пункта:
г. — город;
юридических
лиц
п. — поселок;
указывается
рп. – рабочий поселок;
адрес места
пгт. — поселок городского типа;
нахождения
с. — село;
юридического
д. — деревня;
лица
в/ч – воинская часть.
Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных
пунктов, не указанных в Перечне сокращений.
Пример: г. Москва
Улица
Дом
Корпус
Квартира
3.Руководитель
страхователя –
юридического лица
4. Реквизиты ИНН
ОКПО
Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и
арабскими цифрами.
Пример: улица Осташковская
Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами.
Пример: дом. 28А
Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами.
Пример: кор. 2
Указывается номер квартиры арабскими цифрами и печатными буквами.
Для страхователей - юридических лиц в данное поле может вписываться номер офиса
Пример: офис 102.
Указывается полностью фамилия, имя и отчество руководителя организации и
название его должности в соответствии с записью в трудовой книжке (Уставе
организации).
Пример: Генеральный директор Иванов Иван Иванович
Идентификационный номер налогоплательщика. Заполняется в соответствии с
данными, указанными в свидетельстве о постановке на налоговый учет.
12-значный
10-значный
Пример: 773602134803
Пример: 7716012930
Указывается код по Общероссийскому Классификатору Предприятий и Организаций.
Код ОКПО - это основной код организаций и индивидуальных предпринимателей в
базах Росстата.
10-значный Пример: 0125507348
ОКВЭД
КПП
ОГРН
Р/с
К/с
8-значный Пример: 00205073
Указывается код страхователя по Общероссийскому Классификатору Видов
Экономической Деятельности
Если их несколько, то все коды ОКВЭД указываются через точку с запятой, принимая
во внимание, что первый указанный ОКВЭД является основным.
Пример: 24.16; 23.1
Индивидуальным
предпринимателям Код причины постановки на учет: 9КПП не присваивается.
значный цифровой код, который вместе с
ИНН организации позволяет однозначно
идентифицировать
ее
обособленные
подразделения.
Пример: 771601001
для ИП указывается номер из единого Указывается Основной Государственный
государственного
реестра Регистрационный номер записи о создании
индивидуальных
предпринимателей юридического лица
(ЕГРИП)
Пример: 1037700910675
Пример: 304770000157342
Указывается Номер расчетного счета страхователя в соответствующем банке (20-ти
значный)
Пример: р/с 4070281033822010405
Указывается номер Корреспондентского счёта банка страхователя в подразделении
Центрального банка (20-ти значный)
Пример: к/с 30101810400000000225
Указывается полное наименование банка страхователя и его отделения, в котором
находится расчетный счет
Пример: Московский банк Сбербанка России ОАО
БИК
Указывается Банковский идентификационный код — уникальный идентификатор
банка, используемый в платежных документах на территории России (9-значный)
Пример: 044525225
5. Контактная информация Ф.И.О. – указывается полностью фамилия, имя и отчество сотрудника страхователя,
лица, ответственного за ответственного за страхование
Пример: Иванов Иван Иванович
страхование
e-mail: указывается адрес электронной Контактный телефон: указывается номер
почты вышеуказанного сотрудника
телефона с указанием кода
Пример: ivanov@mail.ru
Пример: 8(495)956-84-56
Банк
Данное поле рекомендуется заполнять при выдаче страхового полиса страхователю.
Заполняется арабскими цифрами.
Указываются даты начала и окончания срока действия договора обязательного страхования.,
наименование месяца указывается прописью полностью.
Пример: с 01 января 2012 года по 31 декабря 2012 года
На срок
Страховая
уплачивается:
премия Выбранную периодичность оплаты страховой премии отметить галочкой или
крестиком в соответствующем квадратике.
Раздел II.
Сведения об опасном производственном объекте
1. Владелец
Отметить галочкой или крестиком в соответствующем квадратике владельца ОПО –
страхователя или иное лицо.
Если владельцем является страхователь, то рядом с полем «владельцем является
страхователь» ставится галочка или крестик и нижерасположенные сведения о
владельце не заполняются; если владельцем является иное лицо, то рядом с полем
«Владельцем является(ются) иное(ые) лицо(а)» ставится галочка или крестик и ниже
указываются сведения о нем.
Если владельцев более одного, то соответствующие сведения заполняются по каждому
из владельцев.
Если владельцев более двух, то соответствующие сведения заполняются по каждому
из владельцев и прикладываются в виде списка к заявлению
Указывается полностью фамилия, имя и Указывается полное наименование
отчество
индивидуального юридического лица с указанием
предпринимателя.
организационно-правовой формы (ОАО,
ЗАО, ООО и др.) в полном соответствии со
Пример: Иванов Иван Иванович
свидетельством о регистрации.
Пример: ООО «Березка»
Дата рождения ИП
Заполняется в соответствии с данными,
указанными в паспорте, либо ином
документе, удостоверяющем личность
страхователя. Вписывается арабскими
цифрами в формате дд.мм.гггг, пример:
05.06.1975.
В графе ставится прочерк
---
ИНН юридического лица,
индивидуального
предпринимателя
Заполняется в соответствии с данными,
указанными в Свидетельстве о постановке
на налоговый учет.
Пример: 773602134803
Заполняется в соответствии с данными,
указанными в свидетельстве о постановке
на налоговый учет.
Пример: 7716012930
Указывается
тип
документа:
«Свидетельство
о
регистрации
физического
лица
в
качестве
индивидуального
предпринимателя»,
вписывается его серия и номер
Указывается
тип
документа,
удостоверяющего личность ИП, его серия
и номер.
Серия
и
номер
документов,
удостоверяющего
ИП,
заполняется
такими же знаками, как в документах
Пример: серия 77 № 0123456789
Указывается
тип
документа:
«свидетельство о регистрации», либо
«свидетельство о внесении записи в
ЕГРЮЛ», вписывается его серия и номер.
Серия
и
номер
документа,
подтверждающего
регистрацию
юридического лица, заполняется такими
же знаками, как в документе
Пример: серия 77 № 012945653
Свидетельство о
регистрации юридического
лица либо документ,
удостоверяющий личность
Серия
Номер
Адрес места нахождения
владельца:
Индекс
Заполняется арабскими цифрами
Пример: 129345
В случае, если владелец ОПО проживает (для юридических лиц – зарегистрирован) в
Российской Федерации, то в заявлении на страхование страна не указывается. Вместе с
наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип
субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
Пример: Нижегородская обл.
В случае, если владелец ОПО проживает (для юридических лиц - находится) в городе
федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в
столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем
ставится прочерк.
Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта
(например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения
населенного пункта:
г. — город;
п. — поселок;
рп. – рабочий поселок;
пгт. — поселок городского типа;
с. — село;
д. — деревня;
в/ч – воинская часть.
Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных
пунктов, не указанных в Перечне сокращений.
Пример: г. Москва
Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и
арабскими цифрами.
Пример: улица Осташковская
Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами
Пример: дом. 28А
Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами.
Пример: кор. 2
Указывается номер квартиры арабскими цифрами и печатными буквами.
Для страхователей - юридических лиц в данное поле может вписываться номер офиса,
Пример: офис 102.
2. Наименование ОПО
Для АЗС данный пункт заполняется следующим образом:
Автозаправочная станция жидкого моторного топлива
3.а)
Дата
декларации
утверждения
Регистрационный
декларации
Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
номер
Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
Срок действия декларации
Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
(при его установлении)
Наименование организации,
разработавшей декларацию Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
3.б)
Максимально
возможное
количество
потерпевших,
жизни
и Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
здоровью которых может
быть причинен вред в
результате аварии на ОПО
4.
Если
обязательная Отмечается знаком (√) на клеточке одного из приведенных вариантов
разработка декларации не Пример: Сети газопотребления и газоснабжения, в том числе межпоселковые √
предусматривается, указать
категорию ОПО
5. Данные о регистрации
ОПО:
Указывается в соответствии со свидетельством о регистрации ОПО
в
Дата регистрации
Государственном реестре опасных производственных объектов. Вписывается
арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг.
Регистрационный номер в Заполняется такими же знаками, как в документе.
государственном
реестре Пример: А12-03059-005
ОПО
6. Адрес места нахождения Указывается в соответствии с фактическим местом расположения ОПО
ОПО:
Заполняется арабскими цифрами
Индекс
Республика, Край, Область
Вместе с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается
тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
Район
В случае, если ОПО расположен в городе федерального, республиканского, краевого
или областного подчинения (например, в столице субъекта Российской Федерации),
данное поле не заполняется и в нем ставится прочерк.
Населенный пункт
Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта
(например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения
населенного пункта:
г. — город;
п. — поселок;
рп. – рабочий поселок;
пгт. — поселок городского типа;
с. — село;
д. — деревня;
в/ч – воинская часть.
Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных
пунктов, не указанных в Перечне сокращений.
Улица
Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и
арабскими цифрами
Дом
Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами.
Корпус
Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами
7. Признаки опасности ОПО Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
8. Тип ОПО
9. Численность наибольшей Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
работающей смены ОПО
Раздел III.
Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии:
1.
Количество В таблице указываются сведения по каждому случаю из имевших место в течение
аварий/инцидентов
за последних 5 лет:
- дата аварии/инцидента – указывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг.;
последние 5 лет:
- дата страхового случая – указывается арабскими цифрами в формате дд.мм.ггг. дата
нанесения ущерба жизни, здоровью или имуществу третьих лиц;
- дается краткое описание аварии/инцидента;
- указывается причина наступления аварии/инцидента;
- указываются сведения о документе (название, номер, дата), содержащем данные об
аварии/инциденте;
- указывается общий размер причиненного ущерба (арабскими цифрами, с указанием
размерности – руб./тыс.руб./млн.руб.) третьим лицам, включая работников
страхователя (при его наличии);
- указывается общий размер страховой выплаты арабскими цифрами с указанием
величины размерности (руб./тыс.руб./млн.руб.).
В случае отсутствия аварий/инцидентов за последние 5 лет, в таблице ставится «нет»
2.
Существуют
ли
претензии
(иски/требования)
к
страхователю, находящиеся
на стадии разбирательства,
известны ли страхователю
какие-либо обстоятельства,
которые могут послужить
основанием для претензии
по
заявленному
страхованию
3. Предыдущий страховой
полис
обязательного
страхования гражданской
ответственности владельца
опасного производственного
объекта
за
причинение
вреда в результате аварии
на опасном объекте:
4.
Дополнительные
сведения
Отмечается знаком (√) на клеточке «да» или «нет». При ответе «да» привести
подробности.
Указать арабскими цифрами серию, номер предыдущего страхового полиса,
печатными буквами - страховщика, выдавшего предыдущий страховой полиса
Пример: 111 0567293847 ООО «Ромашка»
На усмотрение страхователя указываются дополнительные сведения, которые могут
повлиять на степень страхового риска и размер вреда, который может быть причинен в
результате аварии на опасном объекте, не указанные в предыдущих пунктах заявления
или прилагаемых документах.
Приложения к заявлению:
Перечислить печатными буквами полные наименования и реквизиты документов,
являющиеся приложениями к данному заявлению:
- копия свидетельства о
регистрации опасного производственного объекта в
Государственном реестре опасных объектов;
- копии документов, подтверждающих право собственности и/или владения опасным
объектом;
- карта учета опасного производственного объекта в государственном реестре опасных
производственных объектов и сведения, характеризующие опасный производственный
объект;
- формы представления исходных сведений и дополнительных сведений в
соответствии с Приложением №2 (формы I.1, I.2) к Порядку определения вреда –
перечислить конкретные формы предоставленных исходных и дополнительных
сведений (в зависимости от конкретного типа опасного производственного объекта).
Все предоставляемые страхователем документы должны быть заверены печатью
страхователя.
Заявление должно быть подписано руководителем страхователя или уполномоченным
лицом, действующим от имени страхователя. Подпись руководителя страхователя
должна быть расшифрована с указанием Ф.И.О. и должности подписавшего лица. Если
заявление подписывается уполномоченным лицом, действующим от имени
страхователя, необходимо требовать предоставление доверенности, подтверждающей
его полномочия, а также документа, удостоверяющего его личность. Номера и даты
доверенностей должны быть указаны в расшифровке подписей.
Указывается дата заполнения заявления.
Заявление заверяется печатью страхователя.
- наименование ОПО – в соответствии с Постановлением Правительства Российской
5. Страховая премия
Федерации от 1.10.2011 №808 «Об утверждении страховых тарифов по обязательному
страхованию гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии на опасном объекте, их структуры и порядка применения
страховщиками при расчете страховой премии» (далее – Страховые тарифы);
- код вида ОПО – указывается страховщиком в соответствии с Приложением №1 к
правилам профессиональной деятельности «Правила организации обязательного
страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение
вреда в результате аварии на опасном объекте» (далее – Правила организации ОПО);
- страховая сумма – в соответствии с п.18 Правил обязательного страхования;
- базовая тарифная ставка – в соответствии со Страховыми тарифами;
- коэффициенты к страховым тарифам К1, К2 и К3 , зависящие от максимально
возможного количества потерпевших, наличия или отсутствия страховых случаев,
произошедших в период действия предшествующего договора обязательного
страхования, уровня безопасности опасного объекта
- страховой тариф = (базовая тарифная ставка)*( К1)*( К2)*( К3)
Страховщик серия
заполняет
таблицу
и рассчитывает
размер страховой премии путем
и номер
выданного
страхового полиса
Отметка
о
выдаче Указывается
страхового полиса
Подписи, дата
Особые отметки
Указываются дополнительные сведения на усмотрение страховщика (например,
сведения, характеризующие ОПО до момента его регистрации в Государственном
реестре опасных производственных объектов)
Подпись,
реквизиты Расчет страховой премии и «Особые отметки» заверяются подписью страховщика
страховщика, дата выдачи (уполномоченного лица) с указанием Ф.И.О. и должности, а также реквизитов
соответствующей доверенности, и печатью страховщика.
полиса
Банковские реквизиты страховщика указываются арабскими цифрами.
Дата выдачи полиса вписывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг.
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
394
Размер файла
135 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа