close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

в формате * - Фонд защиты вкладчиков

код для вставкиСкачать
В Автономную некоммерческую
организацию «Фонд защиты вкладчиков»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на приобретение прав (требований) по вкладам/счетам
_____________________________________________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество вкладчика (полностью)
Число, месяц, год рождения «___» __________________ ______ г.
Действующий документ, удостоверяющий личность вкладчика ______________________________________________
вид документа: паспорт или заменяющий его документ
серия _______________ номер ____________________ выдан «___» _________________ _____года
_____________________________________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
Документ, удостоверяющий личность вкладчика, по которому открывались вклады (счета) (при наличии)__________
вид документа: паспорт или заменяющий его документ
серия _______________ номер ____________________ выдан «___» _________________ _____года
_____________________________________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
Адрес регистрации вкладчика в Крымском федеральном округе:
_____________________________________________________________________________________________________
почтовый индекс, город, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира
Адрес для почтовых уведомлений: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
почтовый индекс, страна, республика (край, область, район), город, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира
Контактный телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты:______________________________________________________________
1
Представитель (наследник) вкладчика ______________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________
серия _______________ номер ____________________ выдан «___» _________________ _____г.
_____________________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
Отношение к вкладчику: ________________________________________________________________
(представитель, наследник, законный представитель)
Документ(ы), подтверждающий(ие), что лицо является представителем (наследником) вкладчика
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
выражает свое согласие на приобретение Автономной некоммерческой организацией «Фонд защиты
вкладчиков» (далее – АНО «ФЗВ») прав (требований) вкладчика по следующим договорам банковского
вклада/счета, заключенным по 1 апреля 2014 г. включительно с
_________________________________________________________________________________________(далее – Банк):
наименование банка/обособленного подразделения, регистрационный код
Договор №1:
Номер договора вклада / счета
Дата договора
Д Д М М Г Г Г Г
№ счета аналитического учета
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Текущий остаток средств на счете _________________________________________________________________________________________________
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сумма прописью
1 Заполняется в случае подачи документов заявителем, являющимся представителем или наследником вкладчика
2
Договор 2:2
Номер договора вклада / счета
Дата договора
Д Д М М Г Г Г Г
№ счета аналитического учета
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Текущий остаток средств на счете _________________________________________________________________________________________________
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сумма прописью
в порядке и на условиях, изложенных в Сообщении АНО «ФЗВ», опубликованном 23 апреля 2014 г. в соответствии с
требованиями Федерального закона от 2 апреля 2014 г. № 39-ФЗ «О защите интересов физических лиц, имеющих вклады в банках
и обособленных структурных подразделениях банков, зарегистрированных и (или) действующих на территории Республики Крым
и на территории города федерального значения Севастополя» (далее – Федеральный закон), при этом подтверждает наличие
остатка денежных средств на счетах в Банке в указанном размере по состоянию на день опубликования Сообщения, соглашается
на проверку со стороны АНО «ФЗВ» достоверности содержащихся в настоящем заявлении сведений, в том числе путем получения
от Банка на основании письменного запроса информации о его обязательствах перед заявителем и отказывается от осуществления
самостоятельных действий по получению от Банка денежных средств с указанных счетов в части, не превышающей размер
компенсационных выплат.
Выражает свое согласие на произведение расчета суммы компенсационной выплаты в соответствии с Порядком
осуществления компенсационных выплат и расчета их размера, утвержденным решением Наблюдательного совета АНО «ФЗВ» от
16 апреля 2014 г. (протокол № 5) согласно требованиям Федерального закона.
Передает в АНО «ФЗВ» подлинники договоров, доверенностей, платежных документов в составе и количестве, указанном
ниже. Соглашается с тем, что в случае получения компенсационной выплаты (полной или частичной суммы по договорам)
подлинники указанных документов не возвращаются. В случае отказа в компенсационной выплате вкладчику направляется
соответствующее письменное уведомление и возвращаются представленные подлинники документов на указанный им в настоящем
заявлении адрес для почтовых уведомлений.
В случае положительного решения АНО «ФЗВ» соглашается с необходимостью личного обращения в уполномоченный
АНО «ФЗВ» банк для открытия банковского счета (вклада) в уполномоченном банке для зачисления компенсационных выплат,
оформления договора уступки прав (требований).
Соглашается на то, что АНО «ФЗВ» вправе поручить обработку представленных персональных данных вкладчика другому
лицу для достижения целей, предусмотренных Федеральным законом.
Предупрежден (-на) об уголовной и гражданской ответственности за предоставление заведомо ложных сведений и
поддельных документов.
Документы3, прилагаемые к Заявлению:
Документы, удостоверяющие личность и
полномочия заявителя
Копия паспорта гражданина РФ, или
заменяющий его документ
Количество
документов
Документы, подтверждающие сумму прав (требований) по
вкладам (счетам)
Подлинник
(подлинники)
договора
банковского
счета/вклада, сберегательный сертификат, сберегательная
книжка
Копия паспорта гражданина Украины,
или заменяющий его документ
Оригинал выписки (выписок) по счету (счетам)
Подлинник нотариально удостоверенной
доверенности, нотариально заверенная
копия генеральной доверенности
Платежное (ые) поручение (ия) о перечислении денежных
средств
Справка о присвоении номера учетной
карточки налогоплательщика
Приходный/расходный кассовый ордер
Свидетельство
о
государственной
регистрации
физического
лица
–
индивидуального предпринимателя
Иные
документы,
удостоверяющие
личность и полномочия заявителя, в том
числе свидетельство о праве на
наследство, судебные решения и др.
Иные документы, удостоверяющие указанный в
настоящем заявлении объем средств во вкладе (на счете):
2 При наличии большего числа договоров заполняется Приложение 2 к настоящему заявлению
3 Отметить «V» или «Х» в левом окошке, в правом - указать количество
Количество
документов
Выбор способа уведомления заявителя о результатах 3рассмотрения заявления, в том числе в случае выявления
неполноты
представленных
документов
либо приостановлении рассмотрения заявления для проверки
сведений о фактическом состоянии обязательств по вкладам:
по адресу электронной почте, указанному в заявлении
с помощью голосового уведомления по контактному телефону
с помощью СМС – уведомления по контактному телефону
Общее количество листов в заявлении и прилагаемых документах________________
_______________________________
подпись заявителя
«___» _______________ 2014 г.
дата подписания заявления
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Заявление и документы
проверил и принял
Наименование организации, код подразделения, Ф.И.О., должностьуполномоченного лица,
принявшего заявление и документы
Подпись
«___» ____________________2014 г.
Копию
получил
заявления
Подпись заявителя, расшифровка подписи, дата
Подпись
«___» ____________________2014 г.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Раздел заполняется в случае, если размер требований вкладчика к Банку (в рублевом эквиваленте)
превышает максимальный размер компенсационной выплаты (700 000 руб.)
В случае положительного решения АНО «ФЗВ» и получения компенсационной выплаты
СОГЛАСЕН
НЕ СОГЛАСЕН
на представление АНО «ФЗВ» моих интересов по взысканию с Банка денежных сумм неисполненных обязательств по
договору(ам) банковского вклада (счета) , в размере, превышающем сумму компенсационной выплаты.
В случае согласия вкладчик представляет в АНО «ФЗВ» нотариально удостоверенную доверенность на представление интересов
вкладчика по форме АНО «ФЗВ». Доверенность может быть представлена при обращении вкладчика в уполномоченный банк для
открытия банковского счета и оформления договора(ов) уступки прав (требований).
_______________________________
подпись заявителя, расшифровка подписи
«___» _______________ 2014 г.
дата подписания заявления
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4
Приложение 1 к Заявлению
_____________________________________________
Наименование и адрес кредитного учреждения
Запрос на предоставление информации по вкладам/счетам
Я, ____________________________________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество заявителя (полностью)
Число, месяц, год рождения «___» __________________ ______ г.
Действующий документ, удостоверяющий личность ______________________________________________
вид документа: паспорт или заменяющий его документ
серия _______________ номер ____________________ выдан «___» _________________ _____года
_____________________________________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
Адрес регистрации:
_____________________________________________________________________________________________________
почтовый индекс, город, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира
Вариант 1 (для заявителя, который является вкладчиком)
прошу предоставить информацию в письменной форме по остатку денежных средств по состоянию на
«23» апреля 2014 г., размещенных в ________________________________________________________________
дата опубликования Сообщения
наименование кредитного учреждения
в соответствии с договором (договорами) банковского вклада/счета, заключенным (заключенными) по
1 апреля 2014 г. включительно мной или в мою пользу Автономной некоммерческой организации «Фонд
защиты вкладчиков» по адресу: 95000 г. Симферополь, ул. Рубцова, д.44 а, абонентский ящик №1501.
Документ, удостоверяющий личность, по которому открывались вклады (счета) (при наличии)____________________
вид документа: паспорт или заменяющий его документ
серия _______________ номер ____________________ выдан «___» _________________ _____года
_____________________________________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
Вариант 2 (для заявителя, который является представителем (наследником) вкладчика)
прошу предоставить информацию в письменной форме по остатку денежных средств по состоянию на
«23» апреля 2014 г., размещенных в соответствии с договором (договорами) банковского вклада/счета,
дата опубликования Сообщения
заключенным (заключенными) по 1 апреля 2014 г. включительно в_______________________________________
наименование кредитного учреждения
________________________________________________________________(далее – Вкладчик) или в его (ее) пользу,
Фамилия, Имя, Отчество вкладчика (полностью)
Автономной некоммерческой организации «Фонд защиты вкладчиков» по адресу: 95000 г. Симферополь,
ул. Рубцова, д.44 а, абонентский ящик №1501.
Число, месяц, год рождения Вкладчика «__» _________ ____ г.
Действующий документ, удостоверяющий личность Вкладчика
____________________________________________ серия _______________ номер,
вид документа: паспорт или заменяющий его документ
выдан «___» _________________ _____года__________________________________________________________________.
наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
Документ, удостоверяющий личность Вкладчика, по которому открывались вклады (счета) (при наличии)
______________________________ серия _______________ номер __________________ выдан «___» ______________ _____года
вид документа
_____________________________________________________________________________________________________.
наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
Адрес регистрации Вкладчика
почтовый индекс, город, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира
Я, ____________________________________________________________________________________________,
Фамилия, Имя, Отчество заявителя (полностью)
являюсь представителем (наследником) Вкладчика, что подтверждается следующими документами, копии
которых прилагаются:
____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________
подпись заявителя, расшифровка подписи
«___» _______________ 20___ г.
дата подписания заявления
5
Приложение 2 к Заявлению
Договор №3:
Номер договора банковского
вклада / счета
Дата договора
Д Д М М Г Г Г Г
№ счета аналитического учета
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Текущий остаток средств на счете___________________________________________________________________________________________________
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сумма прописью
Договор №4:
Номер договора банковского
вклада / счета
Дата договора
Д Д М М Г Г Г Г
№ счета аналитического учета
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Текущий остаток средств на счете___________________________________________________________________________________________________
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сумма прописью
Договор №5:
Номер договора банковского
вклада / счета
Дата договора
Д Д М М Г Г Г Г
№ счета аналитического учета
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Текущий остаток средств на счете___________________________________________________________________________________________________
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сумма прописью
Договор №6:
Номер договора банковского
вклада / счета
Дата договора
Д Д М М Г Г Г Г
№ счета аналитического учета
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Текущий остаток средств на счете___________________________________________________________________________________________________
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сумма прописью
Договор №7:
Номер договора банковского
вклада / счета
Дата договора
Д Д М М Г Г Г Г
№ счета аналитического учета
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Текущий остаток средств на счете___________________________________________________________________________________________________
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сумма прописью
Договор №8:
Номер договора банковского
вклада / счета
Дата договора
Д Д М М Г Г Г Г
№ счета аналитического учета
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Текущий остаток средств на счете___________________________________________________________________________________________________
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сумма прописью
6
Договор №9:
Номер договора банковского
вклада / счета
Дата договора
Д Д М М Г Г Г Г
№ счета аналитического учета
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Текущий остаток средств на счете___________________________________________________________________________________________________
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сумма прописью
Договор №10:
Номер договора банковского
вклада / счета
Дата договора
Д Д М М Г Г Г Г
№ счета аналитического учета
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Текущий остаток средств на счете___________________________________________________________________________________________________
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сумма прописью
Договор №11:
Номер договора банковского
вклада / счета
Дата договора
Д Д М М Г Г Г Г
№ счета аналитического учета
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Текущий остаток средств на счете___________________________________________________________________________________________________
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сумма прописью
Договор №12:
Номер договора банковского
вклада / счета
Дата договора
Д Д М М Г Г Г Г
№ счета аналитического учета
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Текущий остаток средств на счете___________________________________________________________________________________________________
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сумма прописью
Договор №13:
Номер договора банковского
вклада / счета
Дата договора
Д Д М М Г Г Г Г
№ счета аналитического учета
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Текущий остаток средств на счете___________________________________________________________________________________________________
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сумма прописью
Договор №14:
Номер договора банковского
вклада / счета
Дата договора
Д Д М М Г Г Г Г
№ счета аналитического учета
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Текущий остаток средств на счете___________________________________________________________________________________________________
Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сумма прописью
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
39
Размер файла
343 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа