close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Заявление на увеличение страховой суммы

код для вставкиСкачать
Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Альянс Жизнь»
117105, г.Москва, Варшавское шоссе, д.25А, стр.6, тел.: (495) 232 0100, факс: (495) 956 6822, тел. для регионов: 8 800 100 0545
Банковские реквизиты: ИНН 7727257386, р/с 40701810500060000080 в ОАО Банк ВТБ, к/с 30101810700000000187 в ОПЕРУ
Московского ГТУ Банка России, БИК 044525187, Лиц. ФССН С № 3828 77
Заявление (дополнительное соглашение) об увеличении страховой суммы по
Договору страхования
№
от
.
.
г.
(далее – Договор страхования)
Настоящее Заявление (дополнительное соглашение) о внесении изменений (далее – Соглашение) заполняется Страхователем в 2-х
экземплярах и направляется Страховщику - ООО «Страховая компания «Альянс Жизнь». Соглашение вступает в силу после подписания обеими
сторонами и является неотъемлемой частью Договора страхования.
Я,
ФИО / наименование,
реквизиты
являющийся Страхователем по Договору страхования
Прошу увеличить страховую сумму по рискам «Дожитие Застрахованного до окончания срока страхования» / «Смерть
Застрахованного по любой причине» на условиях, описанных в пунктах 1 – 5 Соглашения.
1. Дата внесения изменений в Договор страхования:
Датой внесения изменений в Договор страхования является ближайшая дата годовщины действия Договора (число и месяц даты начала
действия договора).
ВАЖНО: увеличение страховой суммы проводится только в указанные (для соответствующей кодировки Договора) годовщины действия
Договора.
2. Размер увеличения страховой суммы:
Прошу увеличить страховую сумму по рискам «Дожитие Застрахованного до окончания срока страхования» /
«Смерть Застрахованного по любой причине» на размер уплаченного мной дополнительного страхового взноса
на дату, указанную в разделе 1 Соглашения, при условии, что указанный мной размер дополнительного
страхового взноса не менее минимального размера увеличения страховой суммы, указанной в разделе 2
Соглашения.
ВАЖНО: Размер дополнительного страхового взноса, указанный в разделе 2 Соглашения не может быть меньше
минимального лимита, равного 50 000 (пятидесяти тысячам) рублей или 1500 (полутора тысячам) долларов США.
Рублей
Долларов США
3. Порядок внесения изменений в Договор страхования:
На основании настоящего Соглашения Страховщиком производится увеличение страховой суммы по рискам «Дожитие Застрахованного до
окончания срока страхования» / «Смерть Застрахованного по любой причине», указанной в Договоре страхования, на размер уплаченного
Страхователем дополнительного страхового взноса, в размере указанном в разделе 2 Соглашения.
ВАЖНО: Увеличение страховой суммы за счет дополнительного страхового взноса подразумевает проведение фиксации дополнительного
инвестиционного дохода в обязательном порядке. Фиксация проводится на дату транша, предшествующего дате годовщины (если эти даты
совпадают – в дату годовщины).
Изменение производится Страховщиком только при выполнении следующих условий:
•
Страховщиком получено настоящее Соглашение не менее чем за 30 дней до даты годовщины действия Договора, и удовлетворяет
условию раздела 1 Соглашения;
•
Размер уплаченного Страхователем дополнительного страхового взноса удовлетворяет ограничениям на минимальный размер
увеличения страховой суммы раздела 2 Соглашения;
•
В приложении №3 «Инвестиционная декларация» к Договору страхования (в том числе в результате заключения дополнительного
соглашения) содержатся условия увеличения страховой суммы путем уплаты дополнительного страхового взноса;
4.
Прошу мой экземпляр Дополнительного соглашения к Договору страхования направить по адресу
(заполняется при желании Страхователя получить экземпляр Соглашения по почте, при не заполнении данного поля Соглашение
остаётся у Страховщика и направляется Страхователю по запросу):
Индекс
Регион (обл.)
Район
Улица
Город
Дом
Корпус
Строение
Квартира
5. В случае невозможности осуществить увеличение страховой суммы по рискам «Дожитие Застрахованного до окончания срока
страхования» / «Смерть Застрахованного по любой причине» прошу излишне перечисленный дополнительный страховой взнос по
Договору страхования в размере, указанном в разделе 2 настоящего Соглашения, вернуть по следующим реквизитам:
Получатель:
ИНН
В банке:
Кор. счет
Дата
Счет №
БИК
.
.
г.
Страхователь
_________________________________
Страховщик и Страхователь пришли к соглашению:
1. Увеличить страховую сумму по рискам «Дожитие Застрахованного до окончания срока страхования» / «Смерть Застрахованного по
любой причине» «
»_____________20
г. (дата окончания основного срока действия Договора страхования) и установить в
2.
Дата
размере
_________________.
Увеличить выкупные суммы по Договору страхования пропорционально увеличению страховой суммы.
.
.
Страхователь
_________________________________
От имени страховщика
_________________________________
г.
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
123
Размер файла
98 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа