close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Заявление на заключение договора добровольного страхования

код для вставкиСкачать
Заявление на заключение договора добровольного страхования жизни
*Серия НБ
НБ+
2007 №
В ООО «НСГ Страхование жизни»
*Карта клиента:
Первый экземпляр — для страховой компании
Сообщаю следующие данные (ЗАЯВИТЕЛЬ/СТРАХОВАТЕЛЬ):
*Фамилия, имя, отчество:
*Дата рождения:
*Пол: мужской
женский
*Паспортные данные
*Кем и когда выдан:
*Адрес регистрации
(индекс, город, улица,
дом, квартира):
*Место работы,
должность, служебные
обязанности:
*Адрес для корреспонденции:
и
н
д
е
к
с
*Область, край:
*Город (населенный пункт):
*Улица:
*Дом:
*Корпус:
*Квартира:
*Контактные телефоны:
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛИ (по риску «Смерть по любой причине»)
№
Степень
родства
Фамилия, имя, отчество
Дата
рождения
Паспортные данные
Доля в
выплате
1
2
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ (ЮРИДИЧЕСКОЕ ЛИЦО)
Полное
название
организации
ИНН
УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ
Страховые риски:
1. Инвалидность
2. Смерть по любой причине
3. Дожитие
*Срок страхования
10 лет
15 лет
ПОРЯДОК УПЛАТЫ ВЗНОСОВ
Одно из возможных значений в таблице страховых сумм
Единовременно
Ежегодно
Раз в полугодие
Ежеквартально
СТРАХОВАЯ СУММА
.
*Страховой взнос (в рублях)
(сумма в цифрах)
*Страховой взнос (в рублях) (сумма прописью)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ/ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ (ТОЛЬКО ДЛЯ НБ+)
*Страховая сумма (в рублях)
Рассчитывается страховым представителем
.
1. Выплату произвести Выгодоприобретателю, согласно пункту 86 Страхового плана, только после окончания срока страхования.
Фамилия, имя, отчество полностью:
Стороны пришли к соглашению об использовании Страховщиком в страховом полисе факсимильного воспроизведения
подписи представителя Страховщика.
Заявляю, что я изучил(а), понял(а) и согласен (согласна) с условиями страхования, включая «Правила добровольного страхования жизни» (редакция от 15.06.07
г. ), страховые суммы и выкупные суммы. «Правила добровольного страхования жизни» и условия программы получил(а). Прошу заключить договор страхования
на условиях «Правил добровольного страхования жизни» от 15.06.07 г. и Страховой программы серии «Надежное будущее/Надежное будущее ПЛЮС».
*Место
подписания
*Дата
подписания
*Подпись
заявителя
* Декларация (Анкета) о состоянии здоровья
Настоящая декларация является неотъемлемой частью ЗАЯВЛЕНИЯ НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ДОГОВОРА ДОБРОВОЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ. На Заявителе лежит обязанность
ПОЛНО и ДОСТОВЕРНО ответить на ВСЕ вопросы, т.к. они связаны с оценкой вероятности
наступления страхового случая по договору. Несоблюдение этого условия может повлечь
признание договора страхования недействительным, отказ в страховой выплате. Страховая
компания отвечает за абсолютную конфиденциальность сообщенной Вами информации.
1
Имеете ли Вы действующие на настоящий момент договоры
страхования, по которым застрахована Ваша жизнь, здоровье,
трудоспособность, в данной или в других страховых компаниях
(кроме договоров социального и медицинского страхования)?
Если да, то укажите общую страховую сумму.
2
Подавали ли Вы заявление на страхование жизни, здоровья,
трудоспособности, которое было: а) отк лонено (отказано
в страховании), б) отложено, в) принято на особых условиях,
г) на условиях, которые не совпадали с теми, которые Вы определили в заявлении на страхование первоначально, д) принято
с повышением страхового тарифа? Отказывали ли Вам в продолжении/возобновлении договора?
Если да, то по какой причине?
3
4
Ваша профессия и род занятий в настоящее время. В какой отрасли промышленности, сельского хозяйства, сферы обслуживания,
культуры и искусства, науки и т. п. Вы заняты?
Связана ли Ваша профессиональная или иная деятельность
с нижеперечисленным:
10
ДА
(что именно, и причина).
11
Имеются ли у Вас следующие хронические или врожденные заболевания (при наличии хотя бы одного положительного ответа
нужно подробно описать вид заболевания, характер получаемой
медицинской помощи, наименование и адрес медицинского
учреждения, в котором была получена медицинская помощь):
11.1
Расстройство деятельности сердца: ишемическая болезнь, шумы
в сердце, боли за грудиной, затрудненность дыхания, сердцебиение, астма и т. д.?
11.2
Повышенное/пониженное артериальное давление, заболевание
кровеносных сосудов, нарушение кровообращения?
11.3
Заболевания легких или дыхательных путей: астма, бронхит,
туберкулез, навязчивый кашель и т. д.?
11.4
Заболевания пищеварительной системы?
11.5
Заболевания почек, мочеполовой системы: частые отеки, белок
в моче, камни, простатит, аденома простаты, венерические
болезни и т. д.?
11.6
Заболевания женских половых органов?
11.7
Проходили ли Вы консультации, тесты (кроме профилактических, с отрицательным результатом), лечение в связи со СПИД,
нарушениями, связанными со СПИД, другими заболеваниями,
передаваемыми половым путем или внутривенно, включая
гепатиты?
11.8
Какие-либо нервные или психические расстройства: эпилепсия,
провалы в памяти, параличи и т. д.? Были ли у Вас болезни центральной нервной системы и спинного мозга любой этиологии?
Отмечались ли у Вас случаи потери сознания? Состоите ли Вы
на учете у невропатолога или психиатра, проходили ли лечение
в психоневрологических/психиатрических клиниках? Лечились
ли Вы когда-либо от алкоголизма, наркомании, токсикомании?
11.9
Заболевания глаз: глаукома, отслойка сетчатки и т. п.?
11.10
Заболевания мышц, костей, связок, суставов, позвоночника:
остеопороз, смещение дисков или позвонков, какие-либо ограничения двигательной функции, ревматизм любой локализации
и т. п.?
11.11
Диабет, повышенное содержание сахара в крови, увеличение
щитовидной железы, другие эндокринные нарушения и заболевания желез внутренней секреции?
11.12
Какие-либо заболевания крови? Онкологические заболевания
или опухоли любой локализации? Подвергались ли Вы радиоили химиотерапии?
11.13
Любые другие хронические или врожденные заболевания, операции, группа инвалидности?
11.14
Страдали ли от диабета, рака, инсульта, заболеваний сердца, сосудов, повышенного давления, заболеваний почек, психических,
наследственных заболеваний Ваши родители, братья, сестры,
живые или умершие в возрасте до 65 лет?
11.15
Были ли Вы связаны с радиоактивными материалами и подвергались ли Вы облучению выше установленных норм?
Работа в море? Погружения и работа под водой? Работа в нефтяной и газовой промышленности?
Работа в шахте или пребывание под землей? Работа, связанная с опасностью облучения, с взрывоопасными веществами,
опасными химическими веществами, высоким электрическим
напряжением, с высокими/низкими температурами или пребыванием в опасных зонах?
Работа в охранных фирмах, работа в правоохранительных органах, работа в качестве охранника или сотрудника безопасности,
служба в вооруженных силах по контракту?
Другая работа, связанная с повышенным риском?
4.1
5
6
Связана ли Ваша деятельность с пребыванием в «горячих точках» (местах вооруженных конфликтов или военных действий),
местах беспорядков и забастовок, районах химического или
радиоактивного заражения?
Требует ли Ваша работа каких-либо специальных лицензий
(кроме удостоверения водителя автомобиля или общественного
транспорта)?
Занимаетесь ли Вы в качестве хобби или профессионально:
а) авиацией или любыми полетами (дельта- и парапланеризмом,
прыжками с парашютом, полетами на планере, вертолете и т. д.), б) погружениями в воду на глубину свыше 25 метров (плавание с аквалангом
и т. д.), передвижениями по воде (на парусниках, моторных
лодках, ску терах, сплавление по рекам с быстрым течением и т. д.) (исключается рейсовый пассажирский воздушный
и водный транспорт), в) альпинизмом и скалолазанием, горным
туризмом, спелеологией, горными лыжами, г) любыми видами
борьбы или боевых искусств, д) охотой, е) ездой на мотоцикле,
верховой ездой или любыми другими опасными видами спорта?
Употребляете ли вы (или назначали ли Вам) какие-либо медикаменты (в том числе антидепрессанты, успокоительные,
транквилизаторы, снотворные, болеутоляющие, наркотические,
гормональные вещества)?
НЕТ
Управление машинами, механизмами?
Работа на высоте? Пребывание на стройплощадках?
Форма ДСЖ–3
7
Есть ли другие факторы, которые не были еще упомянуты выше
и которые могут повлиять на риск возникновения у Вас проблем
со здоровьем, риск наступления несчастного случая?
11.16
Находились ли Вы в течение последних 5 лет под диспансерным
наблюдением?
8
Были ли у Вас госпитализации или операции в связи с несчастными случаями, травмами или отравлениями в течение последних
5 лет? Результаты лечения.
11.17
Имелись ли у Вас в течение последних 12 месяцев заболевания
(указать какие), потребовавшие непрерывного амбулаторного
или (и) стационарного лечения длительностью более 4-х недель?
9
Ваш рост:
11.18
Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением врача
и получаете ли лечение?
Курите ли Вы?
см., Ваш вес:
кг.
(сигарет, папирос в день).
10
Употребляете ли Вы алкогольные напитки (гр. в неделю):
крепостью свыше 300
, вина
?
11.19
Сообщите название и адрес поликлиники, которой Вы обычно
пользуетесь:
ВНИМАНИЕ!!! ВСЕ ПОЛЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫ К ЗАПОЛНЕНИЮ! ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ.
ЕСЛИ ХОТЯ БЫ ОДНО ПОЛЕ, ОТМЕЧЕННОЕ «*», НЕ БУДЕТ ЗАПОЛНЕНО, ЗАЯВЛЕНИЕ СЧИТАЕТСЯ НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНЫМ.
Я заявляю, что представленные выше ответы являются исчерпывающими и верными, и я понимаю, что сообщенная информация может иметь решающее значение как при заключении договора страхования, так и при вынесении экспертного заключения/решения в случаях наступления страхового события в период действия договора страхования.
Разрешаю любому лечебному учреждению или врачу, имеющему какую-либо информацию о состоянии моего здоровья, сообщить эту информацию в страховую компанию
ООО «НСГ Страхование жизни» при поступлении официального запроса.
Я обязуюсь сообщить о любых изменениях сообщенных выше данных в течение 30 дней после наступления изменений.
Я предоставляю страховой компании право произвести индивидуальную оценку риска и, если будет необходимо, предложить мне изменить условия страхования (в том числе
повысить тарифную ставку), предоставить дополнительные данные или пройти медицинское обследование.
*Заявитель
(Ф.И.О.)
*Подпись
*Дата
Я, нижеподписавшийся СТРАХОВОЙ КОНСУЛЬТАНТ (ПРЕДСТАВИТЕЛЬ) ООО «НСГ Страхование жизни», лично принял от Заявителя настоящее заявление, вручил Заявителю копию
настоящего заявления, карту клиента, квитанцию А–7, а также дал ответы на все интересовавшие Заявителя вопросы, касающиеся условий страхования.
*Служебные
отметки
*Ф.И.О.
*Карта
клиента
*Идентификационный номер
*Дата
*Подпись
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
188
Размер файла
68 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа