close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Утверждено постановлением

код для вставкиСкачать
Утверждено
постановлением Президиума НССО
от «22» ноября 2011 г., пр.№33
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ НССО
ПО ОБУЧЕНИЮ СОТРУДНИКОВ СТРАХОВЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ
«ЗАПОЛНЕНИЕ БЛАНКА ЗАЯВЛЕНИЯ И БЛАНКА СТРАХОВОГО
ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ
ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА ОПАСНОГО ОБЪЕКТА ЗА
ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ОПАСНОМ
ОБЪЕКТЕ»
Москва 2011
1
I. ВВЕДЕНИЕ
Настоящее Методическое пособие НССО по обучению сотрудников страховых
организаций «Заполнение бланка заявления и бланка страхового полиса обязательного
страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в
результате аварии на опасном объекте» (далее – Методическое пособие НССО) определяет
порядок заполнения полей реквизитов бланка заявления об обязательном страховании
гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте (далее – заявление) для опасного производственного объекта (далее –
заявление ОПО) и для гидротехнического сооружения (далее – заявление ГТС), а также бланка
страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного
объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (далее – страховой полис) по
формам согласно Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельца
опасного о объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте, утвержденными
Постановлением Правительства Российской Федерации от «__» ______ 2011 г. № _____ (далее –
Правила обязательного страхования) c последующими изменениями и дополнениями, в том числе.
II.ЗАПОЛНЕНИЕ БЛАНКА ЗАЯВЛЕНИЯ.
1. Страхователь несет ответственность за полноту и достоверность сведений, указанных в
заявлении, в соответствии с действующим законодательством.
2. Заявление оформляется отдельно в отношении каждого опасного объекта в соответствии
с конкретным заключаемым договором обязательного страхования.
3. Заявление заполняется по формам согласно Приложениям к Правилам обязательного
страхования, с приложениями к нему согласно правилам профессиональной деятельности
«Порядок определения вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном
объекте, максимально возможного количества потерпевших и уровня безопасности опасного
объекта» (далее – Порядок определения вреда):
3.1. Заявление ОПО, а также заявление для автозаправочных станций жидкого моторного
топлива (далее – АЗС) заполняются по форме согласно Приложению №__ к Правилам
обязательного страхования.
3.2. Заявление ГТС заполняется по форме согласно Приложению №__ к Правилам
обязательного страхования.
4. При заключении договора обязательного страхования до регистрации опасного
производственного объекта страхователь вместе с заявлением представляет страховщику
сведения, характеризующие опасный производственный объект, подготовленные в порядке,
установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим в пределах своей
компетенции функции по контролю и надзору в области безопасности соответствующих опасных
производственных объектов или гидротехнических сооружений. После государственной
регистрации
опасного
производственного
объекта
страхователь
обязан
сообщить
регистрационный номер опасного производственного объекта в течение 3 рабочих дней
страховщику, который на основании полученных данных вносит соответствующую запись в
страховой полис, а также представить страховщику остальные документы, предусмотренные
Правилами обязательного страхования.
5. В случае если владение опасным объектом осуществляют несколько владельцев и
заключается единый договор обязательного страхования, к заявлению должны прилагаться
документы, регламентирующие полномочия и ответственность всех владельцев опасного объекта.
6. Заявление является неотъемлемой частью страхового полиса.
7. Заявление заполняется печатными буквами путем внесения необходимых сведений в
незаполненные поля бланка заявления в соответствии с нижеследующими таблицами:
2
7.1.Образец заполнения заявления ОПО/ заявления АЗС
Поле бланка заявления Рекомендации по заполнению
1. Страхователь
Раздел I
Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта)
Для индивидуальных
Для юридических лиц
предпринимателей (ИП)
Указывается полностью фамилия, имя Указывается
полное
наименование
и отчество ИП.
юридического
лица
с
указанием
организационно-правовой формы (ОАО, ЗАО,
Пример: Иванов Иван Иванович
ООО и др.) в полном соответствии со
свидетельством о регистрации.
Пример: ООО «Березка»
Дата рождения ИП
Заполняется
в
соответствии
с В строке ставится прочерк.
данными, указанными в паспорте,
либо
ином
документе,
удостоверяющем
личность
страхователя. Вписывается арабскими
цифрами в формате дд.мм.гггг,
пример: 05.06.1975.
Заполняется
в
соответствии
с Заполняется в соответствии с данными,
ИНН (Индивидуальный
данными,
указанными
в указанными в Свидетельстве о постановке на
налоговый номер)
Свидетельстве о постановке на налоговый учет.
юридического
налоговый учет
лица/индивидуального
Пример: 7716012930
предпринимателя
Пример: 773602134803
Основными
документами
ИП Указывается тип документа: «свидетельство о
Свидетельство о
Свидетельство
о регистрации», либо «свидетельство о внесении
регистрации юридического являются
регистрации физического лица в записи в ЕГРЮЛ», вписывается его серия и
лица либо
качестве
индивидуального номер.
индивидуального
предпринимателя и выписка из Серия и номер документа, подтверждающего
предпринимателя
единого государственного реестра регистрацию юридического лица, заполняется
индивидуальных предпринимателей такими же знаками, как в документе.
Серия
(ЕГРИП), паспорт.
Пример: серия 77 № 012945653
Серия
и
номер
документов,
Номер
удостоверяющего ИП, заполняется
такими же знаками, как в документах.
Пример: серия 77 № 0123456789
Заполняется арабскими цифрами
Индекс
Государство, В случае если страхователь проживает (для юридических лиц – зарегистрирован) в
Республика, Российской Федерации, то в заявлении на страхование страна не указывается. Вместе
2 Адрес места Край,
с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип
нахождения Область
субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
страхователя
Пример: Нижегородская обл.
В случае если страхователь проживает (для юридических лиц - находится) в городе
Район
Для
федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в
физических
столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем
лиц (ИП)
ставится прочерк.
указывается
адрес места
Населенный Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта
жительства.
(например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения
пункт
Для
населенного пункта:
юридических
г. — город;
лиц
п. — поселок;
указывается
рп. – рабочий поселок;
адрес места
пгт. — поселок городского типа;
нахождения
с. — село;
юридического
д. — деревня;
лица
в/ч – воинская часть.
Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных
пунктов, не указанных в Перечне сокращений.
Пример: г. Москва
3
Улица
Дом
Корпус
Квартира
3.Руководитель
страхователя –
юридического лица
4. Реквизиты ИНН
ОКПО
Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и
арабскими цифрами.
Пример: улица Осташковская
Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами.
Пример: дом. 28А
Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами.
Пример: кор. 2
Указывается номер квартиры арабскими цифрами и печатными буквами.
Для страхователей - юридических лиц в данное поле может вписываться номер офиса
Пример: офис 102.
Указывается полностью фамилия, имя и отчество руководителя организации и
название его должности в соответствии с записью в трудовой книжке (Уставе
организации).
Пример: Генеральный директор Иванов Иван Иванович
Идентификационный номер налогоплательщика. Заполняется в соответствии с
данными, указанными в свидетельстве о постановке на налоговый учет.
12-значный
10-значный
Пример: 773602134803
Пример: 7716012930
Указывается код по Общероссийскому Классификатору Предприятий и Организаций.
Код ОКПО - это основной код организаций и индивидуальных предпринимателей в
базах Росстата.
10-значный Пример: 0125507348
ОКВЭД
КПП
ОГРН
Р/с
К/с
8-значный Пример: 00205073
Указывается код страхователя по Общероссийскому Классификатору Видов
Экономической Деятельности
Пример: 152546
Индивидуальным
предпринимателям Код причины постановки на учет: 9КПП не присваивается.
значный цифровой код, который вместе с
ИНН организации позволяет однозначно
идентифицировать
ее
обособленные
подразделения.
Пример: 771601001
для ИП указывается номер из единого Указывается Основной Государственный
государственного
реестра Регистрационный
номер
записи
о
индивидуальных
предпринимателей создании юридического лица
(ЕГРИП)
Пример: 1037700910675
Пример: 304770000157342
Указывается Номер расчетного счета страхователя в соответствующем банке (20-ти
значный)
Пример: р/с 4070281033822010405
Указывается номер Корреспондентского счёта банка страхователя в подразделении
Центрального банка (20-ти значный)
Пример: к/с 30101810400000000225
Указывается полное наименование банка страхователя и его отделения, в котором
находится расчетный счет
Пример: Московский банк Сбербанка России ОАО
БИК
Указывается Банковский идентификационный код — уникальный идентификатор
банка, используемый в платежных документах на территории России (9-значный)
Пример: 044525225
5. Контактная информация Ф.И.О. – указывается полностью фамилия, имя и отчество сотрудника страхователя,
лица, ответственного за ответственного за страхование
страхование
Пример: Иванов Иван Иванович
e-mail: указывается адрес электронной Контактный телефон: указывается номер
почты вышеуказанного сотрудника
телефона с указанием кода
Пример: ivanov@mail.ru
Пример: 8(495)956-84-56
Банк
На срок
Данное поле рекомендуется заполнять при выдаче страхового полиса страхователю.
Заполняется арабскими цифрами.
Указываются даты начала и окончания срока действия договора обязательного страхования.,
наименование месяца указывается прописью полностью.
Пример: с 01 января 2012 года по 31 декабря 2012 года
4
Страховая
уплачивается:
премия Выбранную периодичность оплаты страховой премии отметить галочкой или
крестиком в соответствующем квадратике.
Раздел II.
Сведения об опасном производственном объекте
1. Владелец
Отметить галочкой или крестиком в соответствующем квадратике владельца ОПО –
страхователя или иное лицо.
Если владельцем является страхователь, то рядом с полем «владельцем является
страхователь» ставится галочка или крестик и нижерасположенные сведения о
владельце не заполняются; если владельцем является иное лицо, то рядом с полем
«Владельцем является(ются) иное(ые) лицо(а)» ставится галочка или крестик и ниже
указываются сведения о нем.
Если владельцев более одного, то соответствующие сведения заполняются по каждому
из владельцев.
Если владельцев более двух, то соответствующие сведения заполняются по каждому
из владельцев и прикладываются в виде списка к заявлению
Указывается полностью фамилия, имя и Указывается полное наименование
отчество
индивидуального юридического лица с указанием
предпринимателя.
организационно-правовой формы (ОАО,
ЗАО, ООО и др.) в полном соответствии
Пример: Иванов Иван Иванович
со свидетельством о регистрации.
Пример: ООО «Березка»
Дата рождения ИП
Заполняется в соответствии с данными,
указанными в паспорте, либо ином
документе, удостоверяющем личность
страхователя. Вписывается арабскими
цифрами в формате дд.мм.гггг, пример:
05.06.1975.
В графе ставится прочерк
---
ИНН юридического лица,
индивидуального
предпринимателя
Заполняется в соответствии с данными,
указанными в Свидетельстве о постановке
на налоговый учет.
Пример: 773602134803
Заполняется в соответствии с данными,
указанными в свидетельстве о постановке
на налоговый учет.
Пример: 7716012930
Свидетельство о
регистрации юридического
лица либо документ,
удостоверяющий личность
Указывается
тип
документа:
«Свидетельство
о
регистрации
физического
лица
в
качестве
индивидуального
предпринимателя»,
вписывается его серия и номер
Указывается
тип
документа,
удостоверяющего личность ИП, его серия
и номер.
Серия
и
номер
документов,
удостоверяющего
ИП,
заполняется
такими же знаками, как в документах
Пример: серия 77 № 0123456789
Указывается
тип
документа:
«свидетельство о регистрации», либо
«свидетельство о внесении записи в
ЕГРЮЛ», вписывается его серия и номер.
Серия
и
номер
документа,
подтверждающего
регистрацию
юридического лица, заполняется такими
же знаками, как в документе
Пример: серия 77 № 012945653
Серия
Номер
Адрес места нахождения
владельца:
Индекс
Государство, Республика,
Край, Область
Район
Населенный пункт
Заполняется арабскими цифрами
Пример: 129345
В случае, если владелец ОПО проживает (для юридических лиц – зарегистрирован) в
Российской Федерации, то в заявлении на страхование страна не указывается. Вместе
с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип
субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
Пример: Нижегородская обл.
В случае, если владелец ОПО проживает (для юридических лиц - находится) в городе
федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в
столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем
ставится прочерк.
5
Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта
(например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения
населенного пункта:
г. — город;
п. — поселок;
рп. – рабочий поселок;
пгт. — поселок городского типа;
с. — село;
д. — деревня;
в/ч – воинская часть.
Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных
пунктов, не указанных в Перечне сокращений.
Пример: г. Москва
Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и
арабскими цифрами.
Пример: улица Осташковская
Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами
Пример: дом. 28А
Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами.
Пример: кор. 2
Указывается номер квартиры арабскими цифрами и печатными буквами.
Для страхователей - юридических лиц в данное поле может вписываться номер офиса,
Пример: офис 102.
2. Наименование ОПО
Наименование указывается печатными буквами в соответствии со свидетельством о
регистрации ОПО в Государственном реестре опасных производственных объектов
Пример: Участок транспортирования опасных веществ
Для АЗС данный пункт заполняется следующим образом:
Автозаправочная станция жидкого моторного топлива
3.а)
Дата
декларации
утверждения Заполняется в случае если для ОПО предусмотрена обязательная разработка
Декларации промышленной безопасности.
Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации промышленной
безопасности. Вписывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг.
Пример: 05.06.2010г.
Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
Регистрационный
декларации
номер Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации промышленной
безопасности. Заполняется такими же знаками, как в документе.
Пример: А18-01856-003
Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
Срок действия декларации Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации промышленной
безопасности. Вписывается арабскими цифрами в формате «с дд.мм.гггг до
(при его установлении)
дд.мм.гггг.»
Пример: с 23.06.2011 до 22.06.2014
Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
Наименование организации, Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации промышленной
разработавшей декларацию безопасности.
Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
3.б)
Максимально
возможное
количество
потерпевших,
жизни
и
здоровью которых может
быть причинен вред в
результате аварии на ОПО
Определяется на основании данных Декларации промышленной безопасности,
отмечается знаком (√) на клеточке одного из приведенных вариантов
Пример: √ от 1501 до 3000 человек
Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
6
4.
Если
обязательная Отмечается знаком (√) на клеточке одного из приведенных вариантов
разработка декларации не Пример: Сети газопотребления и газоснабжения, в том числе межпоселковые √
предусматривается, указать
категорию ОПО
5. Данные о регистрации
ОПО:
Указывается в соответствии со свидетельством о регистрации ОПО
в
Дата регистрации
Государственном реестре опасных производственных объектов. Вписывается
арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг.
Регистрационный номер в Заполняется такими же знаками, как в документе.
государственном
реестре Пример: А12-03059-005
ОПО
6. Адрес места нахождения Указывается в соответствии с фактическим местом расположения ОПО
ОПО:
Заполняется арабскими цифрами
Индекс
Республика, Край, Область
Вместе с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается
тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
Район
В случае, если ОПО расположен в городе федерального, республиканского, краевого
или областного подчинения (например, в столице субъекта Российской Федерации),
данное поле не заполняется и в нем ставится прочерк.
Населенный пункт
Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта
(например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения
населенного пункта:
г. — город;
п. — поселок;
рп. – рабочий поселок;
пгт. — поселок городского типа;
с. — село;
д. — деревня;
в/ч – воинская часть.
Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных
пунктов, не указанных в Перечне сокращений.
Улица
Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и
арабскими цифрами
Дом
Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами.
Корпус
Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами
7. Признаки опасности ОПО Указываются арабскими цифрами числовые обозначения в соответствии с данными
карты учета ОПО
Пример: 2.1
Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
8. Тип ОПО
Указывается арабскими цифрами числовое обозначение в соответствии с картой учета
ОПО
Пример: 3.1
Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
9. Численность наибольшей Указывается арабскими цифрами.
Для ОПО, обладающих только одним признаком опасности с числовым обозначением
работающей смены ОПО
2.3 (использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов,
эскалаторов, канатных дорог, фуникулеров) данный пункт не заполняется.
Пример: 12
Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
Раздел III.
Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии:
7
1.
Количество В таблице указываются сведения по каждому случаю из имевших место в течение
аварий/инцидентов
за последних 5 лет:
- дата аварии/инцидента – указывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг.;
последние 5 лет:
- дата страхового случая – указывается арабскими цифрами в формате дд.мм.ггг. дата
нанесения ущерба жизни, здоровью или имуществу третьих лиц;
- дается краткое описание аварии/инцидента;
- указывается причина наступления аварии/инцидента;
- указываются сведения о документе (название, номер, дата), содержащем данные об
аварии/инциденте;
- указывается общий размер причиненного ущерба (арабскими цифрами, с указанием
размерности – руб./тыс.руб./млн.руб.) третьим лицам, включая работников
страхователя (при его наличии);
- указывается общий размер страховой выплаты арабскими цифрами с указанием
величины размерности (руб./тыс.руб./млн.руб.).
2.
Существуют
ли
претензии
(иски/требования)
к
страхователю, находящиеся
на стадии разбирательства,
известны ли страхователю
какие-либо обстоятельства,
которые могут послужить
основанием для претензии
по
заявленному
страхованию
3. Предыдущий страховой
полис
обязательного
страхования гражданской
ответственности владельца
опасного производственного
объекта
за
причинение
вреда в результате аварии
на опасном объекте:
4.
Дополнительные
сведения
Отмечается знаком (√) на клеточке «да» или «нет». При ответе «да» привести
подробности.
Указать арабскими цифрами серию, номер предыдущего страхового полиса,
печатными буквами - страховщика, выдавшего предыдущий страховой полиса
Пример: 111 0567293847 ООО «Ромашка»
На усмотрение страхователя указываются дополнительные сведения, которые могут
повлиять на степень страхового риска и размер вреда, который может быть причинен в
результате аварии на опасном объекте, не указанные в предыдущих пунктах заявления
или прилагаемых документах.
Приложения к заявлению:
Перечислить печатными буквами полные наименования и реквизиты документов,
являющиеся приложениями к данному заявлению:
- копия свидетельства о
регистрации опасного производственного объекта в
Государственном реестре опасных объектов;
- копии документов, подтверждающих право собственности и/или владения опасным
объектом;
- карта учета опасного производственного объекта в государственном реестре опасных
производственных объектов и сведения, характеризующие опасный производственный
объект;
- формы представления исходных сведений и дополнительных сведений в
соответствии с Приложением №2 (формы I.1, I.2) к Порядку определения вреда –
перечислить конкретные формы предоставленных исходных и дополнительных
сведений (в зависимости от конкретного типа опасного производственного объекта).
Все предоставляемые страхователем документы должны быть заверены печатью
страхователя.
Подписи, дата
Заявление должно быть подписано руководителем страхователя или уполномоченным
лицом, действующим от имени страхователя. Подпись руководителя страхователя
должна быть расшифрована с указанием Ф.И.О. и должности подписавшего лица.
Если заявление подписывается уполномоченным лицом, действующим от имени
страхователя, необходимо требовать предоставление доверенности, подтверждающей
его полномочия, а также документа, удостоверяющего его личность. Номера и даты
доверенностей должны быть указаны в расшифровке подписей.
Указывается дата заполнения заявления.
Заявление заверяется печатью страхователя.
8
5. Страховая премия
Отметка
о
страхового полиса
- наименование ОПО – в соответствии с п. II.2 заявления страхователя;
- код вида ОПО – в соответствии с п. II.8 заявления страхователя (на основании карты
учета ОПО);
- страховая сумма – в соответствии с п.18 Правил обязательного страхования;
- базовая тарифная ставка – в соответствии с тарифами, установленными
постановлением Правительства Российской Федерации №808 от 1.10.2011;
- коэффициенты страховых тарифом К1, К2 и К3 , зависящие от максимально
возможного количества потерпевших, наличия или отсутствия страховых случаев,
произошедших в период действия предшествующего страхового полиса обязательного
страхования, уровня безопасности опасного объекта
- страховой тариф = (базовая тарифная ставка)*( К1)*( К2)*( К3)
Страховщик заполняет таблицу и рассчитывает размер страховой премии путем
умножения страхового тарифа на страховую сумму
выдаче Указывается серия и номер выданного страхового полиса
Особые отметки
Указываются дополнительные сведения на усмотрение страховщика (например,
сведения, характеризующие ОПО до момента его регистрации в Государственном
реестре опасных производственных объектов)
В данном пункте рекомендуется также указывать тип опасного объекта согласно
Постановлению Правительства об утверждении страховых тарифов №808 от 1.10.2011
Подпись,
реквизиты Расчет страховой премии и «Особые отметки» заверяются подписью страховщика
страховщика, дата выдачи (уполномоченного лица) с указанием Ф.И.О. и должности, а также реквизитов
соответствующей доверенности, и печатью страховщика.
полиса
Банковские реквизиты страховщика указываются арабскими цифрами.
Дата выдачи полиса вписывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг.
9
7.2. Образец заполнения заявления ГТС
Поле бланка заявления
Рекомендации по заполнению
Раздел I
Сведения о Страхователе (владельце гидротехнического сооружения)
1.Страхователь
Для индивидуальных
Для юридических лиц
предпринимателей (ИП))
Указывается полностью фамилия, имя Указывается
полное
наименование
и отчество ИП.
юридического
лица
с
указанием
организационно-правовой формы (ОАО, ЗАО,
Пример: Иванов Иван Иванович
ООО и др.) в полном соответствии со
свидетельством о регистрации.
Пример: ООО «Березка»
Заполняется
в
соответствии
с В строке ставится прочерк.
Дата рождения ИП
данными, указанными в паспорте, ___
либо
ином
документе,
удостоверяющем
личность
страхователя. Вписывается арабскими
цифрами в формате дд.мм.гггг,
Пример: 05.06.1975.
Заполняется
в
соответствии
с Заполняется в соответствии с данными,
ИНН (Индивидуальный
данными,
указанными
в указанными в Свидетельстве о постановке на
налоговый номер)
Свидетельстве о постановке на налоговый учет.
юридического
налоговый учет
Пример: 7716012930
лица/индивидуального
Пример: 773602134803
предпринимателя
Основными
документами
ИП Указывается тип документа: «свидетельство о
Свидетельство о
Свидетельство
о регистрации», либо «свидетельство о внесении
регистрации юридического являются
регистрации физического лица в записи в ЕГРЮЛ», вписывается его серия и
лица либо ИП
качестве
индивидуального номер.
предпринимателя и выписка из Серия и номер документа, подтверждающего
Серия
единого государственного реестра регистрацию юридического лица, заполняется
индивидуальных предпринимателей такими же знаками, как в документе.
Номер
(ЕГРИП), паспорт.
Пример: серия 77 № 012945653
Серия
и
номер
документов,
удостоверяющего ИП, заполняется
такими же знаками, как в документах
Пример: серия 77 № 0123456789
Заполняется арабскими цифрами
2 Адрес места Индекс
нахождения Государство, В случае если страхователь проживает (для юридических лиц – зарегистрирован) в
Страховател Республика, Российской Федерации, то в заявлении на страхование страна не указывается. Вместе
я
с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип
Край,
субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
Область
Для граждан
Пример: Нижегородская обл.
(ИП)
В случае если страхователь проживает (для юридических лиц - находится) в городе
Район
указывается
федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в
адрес места
столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем
жительства.
ставится прочерк.
Для
юридических Населенный Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта
лиц
(например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения
пункт
указывается
населенного пункта:
адрес места
г. — город;
нахождения
п. — поселок;
юридического
рп. – рабочий поселок;
лица
пгт. — поселок городского типа;
с. — село;
д. — деревня;
в/ч – воинская часть.
Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных
пунктов, не указанных в Перечне сокращений.\
Пример: г. Москва
10
Улица
Дом
Корпус
Квартира
3.Руководитель
страхователя –
юридического лица
4. Реквизиты ИНН
ОКПО
Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и
арабскими цифрами.
Пример: улица Осташковская
Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами.
Пример: дом. 28А
Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами.
Пример: кор. 2
Указывается номер квартиры арабскими цифрами и печатными буквами.
Для страхователей - юридических лиц в данное поле может вписываться номер офиса
Пример: офис 102.
Указывается полностью фамилия, имя и отчество руководителя организации и
название его должности в соответствии с записью в трудовой книжке (Уставе
организации).
Пример: Генеральный директор Иванов Иван Иванович
Идентификационный номер налогоплательщика. Заполняется в соответствии с
данными, указанными в Свидетельстве о постановке на налоговый учет.
12-значный
10-значный
Пример: 773602134803
Пример: 7716012930
Указывается код по Общероссийскому Классификатору Предприятий и Организаций.
Код ОКПО - это основной код организаций и индивидуальных предпринимателей в
базах Росстата.
10-значный Пример: 0125507348
ОКВЭД
КПП
ОГРН
Р/с
К/с
8-значный
Пример: 00205073
Указывается код страхователя по Общероссийскому Классификатору Видов
Экономической Деятельности
Пример: 152546
Индивидуальным
предпринимателям Код причины постановки на учет: 9КПП не присваивается.
значный цифровой код, который вместе с
ИНН организации позволяет однозначно
идентифицировать
ее
обособленные
подразделения.
Пример: 771601001
Для индивидуальных предпринимателей Указывается Основной Государственный
указывается номер в ЕГРИП
Регистрационный
номер
записи
о
создании юридического лица
Пример: 304770000157342
Пример: 1037700910675
Указывается Номер расчетного счета Страхователя в соответствующем банке (20-ти
значный)
Пример: р/с 4070281033822010405
Указывается номер Корреспондентского счёта банка Страхователя в подразделении
Центрального банка (20-ти значный)
Пример: к/с 30101810400000000225
Указывается полное наименование банка Страхователя и его отделения, в котором
находится расчетный счет
Пример: Московский банк Сбербанка России ОАО
БИК
Указывается Банковский идентификационный код — уникальный идентификатор
банка, используемый в платежных документах на территории России (9-значный)
Пример: 044525225
5. Контактная информация Ф.И.О. – указывается полностью фамилия, имя и отчество сотрудника Страхователя,
лица, ответственного за ответственного за страхование
страхование
Пример: Иванов Иван Иванович
e-mail: указывается адрес электронной Контактный телефон: указывается номер
почты вышеуказанного сотрудника
телефона с указанием кода
Пример: ivanov@mail.ru
Пример: 8(495)956-84-56
Банк
11
На срок
Страховая
уплачивается:
Данное поле рекомендуется заполнять при выдаче страхового полиса страхователю.
Заполняется арабскими цифрами.
Указываются даты начала и окончания срока действия договора обязательного страхования.,
наименование месяца указывается прописью полностью.
Пример: с 01 января 2012 года по 31 декабря 2012 года
премия Выбранную периодичность оплаты страховой премии отметить галочкой или
крестиком в соответствующем квадратике.
Раздел II.
Сведения о гидротехническом сооружении
1. Владелец ГТС
Отметить галочкой или крестиком в соответствующем квадратике владельца ГТС –
страхователя или иное лицо. Если владельцем является страхователь, то рядом с полем
«владельцем является страхователь» ставится галочка или крестик и
нижерасположенные сведения о владельце не заполняются, если владельцем является
иное лицо, то рядом с полем «Владельцем является(ются) иное(ые) лицо(а)» ставится
галочка или крестик и ниже указываются сведения о нем.
Если владельцев более одного, то соответствующие сведения заполняются по каждому
из владельцев.
Если владельцев более двух, то соответствующие сведения заполняются по каждому
из владельцев и прикладываются в виде списка к заявлению
Указывается полностью фамилия, имя и
отчество
индивидуального
предпринимателя.
Пример: Иванов Иван Иванович
Дата рождения ИП
ИНН юридического лица,
индивидуального
предпринимателя
Свидетельство о
регистрации юридического
лица либо документ,
удостоверяющий личность
Серия
Номер
Адрес места нахождения
владельца:
Индекс
Государство, Республика,
Край, Область
Заполняется в соответствии с данными,
указанными в паспорте, либо ином
документе, удостоверяющем личность
Страхователя. Вписывается арабскими
цифрами в формате дд.мм.гггг,
Пример: 05.06.1975.
Указывается полное наименование
юридического лица с указанием
организационно-правовой формы (ОАО,
ЗАО, ООО и др.) в полном соответствии
со свидетельством о регистрации.
Пример: ООО «Березка»
В графе ставится прочерк
___
Заполняется в соответствии с данными,
указанными в Свидетельстве о постановке
на налоговый учет.
Пример: 773602134803
Заполняется в соответствии с данными,
указанными в Свидетельстве о постановке
на налоговый учет.
Пример: 7716012930
Указывается
тип
документа:
«Свидетельство
о
регистрации
физического
лица
в
качестве
индивидуального
предпринимателя»,
вписывается
его
серия
и
номер
Указывается
тип
документа,
удостоверяющего личность ИП, его серия
и номер
Серия и номер документов,
удостоверяющих ИП, заполняется такими
же знаками, как в документах
Пример: серия 77 № 0123456789
Указывается
тип
документа:
«свидетельство о регистрации», либо
«свидетельство о внесении записи в
ЕГРЮЛ», вписывается его серия и номер.
Серия
и
номер
документа,
подтверждающего
регистрацию
юридического лица, заполняется такими
же знаками, как в документе
Пример: серия 77 № 012945653
Заполняется арабскими цифрами
Пример: 129345
В случае, если владелец ГТС проживает (для юридических лиц – зарегистрирован) в
Российской Федерации, то в заявлении на страхование страна не указывается. Вместе
с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип
субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
Пример: Нижегородская обл.
12
В случае, если владелец ГТС проживает (для юридических лиц - находится) в городе
федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в
столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем
ставится прочерк.
Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта
(например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения
населенного пункта:
г. — город;
п. — поселок;
рп. – рабочий поселок;
пгт. — поселок городского типа;
с. — село;
д. — деревня;
в/ч – воинская часть.
Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных
пунктов, не указанных в Перечне сокращений.
Пример: г. Москва
Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и
арабскими цифрами.
Пример: улица Осташковская
Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами.
Пример: дом. 28А
Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами.
Пример: кор. 2
Указывается номер квартиры арабскими цифрами и печатными буквами.
Для страхователей - юридических лиц в данное поле может вписываться номер офиса,
Пример: офис 102.
Наименование ГТС
Указывается в соответствии с данными
Выписки из Российского регистра
гидротехнических сооружений или Приложения к Приказу Минприроды России от
15.12.2009 N 412 (п. 9.2.1. Основные параметры ГТС), или формы II.2.1 Приложения 2
к Порядку определения вреда
Пример: Плотина
Назначение ГТС
Указывается в соответствии с данными
Выписки из Российского регистра
гидротехнических сооружений или Приложения к Приказу Минприроды России от
15.12.2009 N 412 (п. 9.3.1. Основные характеристики ГТС), или формы II.2.1
Приложения 2 к Порядку определения вреда
Пример: Водохранилищное
Указывается в соответствии с данными
Выписки из Российского регистра
гидротехнических сооружений или Приложения к Приказу Минприроды России от
15.12.2009 N 412 (п. 9.3.1. Основные характеристики ГТС), или формы II.2.1
Приложения 2 к Порядку определения вреда
Пример: Водоподпорные и водонапорные ГТС
Вид ГТС
Тип ГТС
Указывается в соответствии с данными
Выписки из Российского регистра
гидротехнических сооружений или Приложения к Приказу Минприроды России от
15.12.2009 N 412 (п. 9.3.1. Основные характеристики ГТС)
Пример: Плотины водохранилищ низконапорные
Класс ГТС
Указывается в соответствии с данными Выписки из Российского регистра
гидротехнических сооружений или Приложения к Приказу Минприроды России от
15.12.2009 N 412 (п. 9.3.1. Основные характеристики ГТС), или формы II.2.1
Приложения 2 к Порядку определения вреда
Пример: II
Идентификационный
ГТС
Выписки из Российского регистра
код Указывается в соответствии с данными
гидротехнических сооружений или Приложений к Приказу Минприроды России от
15.12.2009 N 412 (п. 9.2.1. Основные параметры ГТС).
Пример: 10026R413010050
13
Наличие
декларации Отмечается знаком (√) на клеточке одного из приведенных вариантов :да или нет
безопасности ГТС
Дата
декларации
утверждения Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации безопасности
гидротехнических сооружений. Вписывается арабскими цифрами в формате
дд.мм.гггг,
Пример: 05.06.2010г.
Регистрационный
декларации
номер Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации безопасности
гидротехнических сооружений. Заполняется такими же знаками, как в документе.
Срок действия декларации Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации безопасности
гидротехнических сооружений. Вписывается арабскими цифрами в формате «с
(при его установлении)
дд.мм.гггг до дд.мм.гггг.»
Пример: с 23.06.2011 до 22.06.2014
Наименование организации, Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации безопасности
разработавшей декларацию гидротехнических сооружений.
2. Максимально возможное
количество
потерпевших,
жизни и здоровью которых
может быть причинен вред
в результате аварии на
ОПО
3. Данные о регистрации
ГТС:
Дата регистрации
ГТС
Определяется на основании данных Декларации безопасности гидротехнических
сооружений, отмечается знаком (√) на клеточке одного из приведенных вариантов
Пример: √ от 11 до 75 человек
Указывается в соответствии с данными выписки из Российского
регистра
гидротехнических сооружений. Число и год вписываются арабскими цифрами, месяц –
печатными буквами
Пример: 05 июня 2010г.
14
4. Адрес места нахождения Указывается в соответствии с фактическим местом расположения ГТС:
в соответствии с Выпиской из Российского регистра гидротехнических сооружений
ГТС:
или Приложений к Приказу Минприроды России от 15.12.2009 N 412 (п. 9.2.1 и п. 23)
Индекс
Заполняется арабскими цифрами
Республика, Край, Область
Вместе с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается
тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
Пример: Ростовская обл.
Район
В случае, если ГТС расположено в городе федерального, республиканского, краевого
или областного подчинения (например, в столице субъекта Российской Федерации),
данное поле не заполняется и в нем ставится прочерк.
Населенный пункт
Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта
(например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения
населенного пункта:
г. — город;
п. — поселок;
рп. – рабочий поселок;
пгт. — поселок городского типа;
с. — село;
д. — деревня;
в/ч – воинская часть.
Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных
пунктов, не указанных в Перечне сокращений. Пример: г. Красный Сулин
Улица
Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и
арабскими цифрами
Дом
Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами.
Корпус
Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами
5. Адрес места нахождения Данный пункт заполняется аналогично пункту 2 раздела I Заявления ГТС
страхователя:
Раздел III.
Статистика убытков:
1. Аварии или инциденты В таблице указываются сведения по каждому случаю из имевших место за период
эксплуатации:
на ГТС за последние 5 лет
- дата аварии/инцидента – указывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг.;
- дата страхового случая – указывается арабскими цифрами в формате дд.мм.ггг. дата
нанесения ущерба жизни, здоровью или имуществу третьих лиц;
- дается краткое описание аварии/инцидента;
- указывается причина наступления аварии/инцидента;
- указываются сведения о документе (название, номер, дата), содержащем данные об
аварии/инциденте;
- указывается общий размер причиненного ущерба (арабскими цифрами, с указанием
размерности – руб./тыс.руб./млн.руб.) третьим лицам, включая работников
страхователя (при его наличии);
- указывается общий размер страховой выплаты арабскими цифрами с указанием
величины размерности (руб./тыс.руб./млн.руб.).
15
2.
Существуют
ли Отмечается знаком (√) на клеточке «да» или «нет». При ответе «да» привести
претензии
подробности.
(иски/требования)
к
страхователю, находящиеся
на стадии разбирательства,
известны ли страхователю
какие-либо обстоятельства,
которые могут послужить
основанием для претензии
по
заявленному
страхованию
3. Предыдущий страховой
полис
обязательного
страхования гражданской
ответственности владельца
опасного производственного
объекта
за
причинение
вреда в результате аварии
на опасном объекте:
4.
Дополнительные
сведения
Указать арабскими цифрами серию, номер предыдущего страхового полиса,
печатными буквами - страховщика, выдавшего предыдущий страховой полиса
Пример: 111 0567293847 ООО «Ромашка»
На усмотрение страхователя указываются дополнительные сведения, которые могут
повлиять на степень страхового риска и размер вреда, который может быть причинен в
результате аварии на ГТС, не указанные в предыдущих пунктах заявления или
прилагаемых документах.
Приложения к заявлению:
перечислить печатными буквами полные наименования и реквизиты документов,
являющиеся приложениями к данному заявлению:
- копия выписки из Российского регистра гидротехнических сооружений или
Приложения к Приказу Минприроды России от 15.12.2009 N 412 (п. 9.2.1. Основные
параметры ГТС);
- копии документов, подтверждающих право собственности и/или владения опасным
объектом;
- сведения, характеризующие этот опасный объект, подготовленные в порядке,
установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим в
пределах своей компетенции функции по контролю и надзору в области безопасности
соответствующих гидротехнических сооружений;
- формы представления исходных сведений и дополнительных сведений в
соответствии с Приложением 2 (формы II.1, II.2) к Порядку определения вреда –
перечислить конкретные формы предоставленных исходных и дополнительных
сведений (в зависимости от конкретного типа гидротехнического сооружения).
Все предоставляемые страхователем документы должны быть заверены печатью
страхователя.
Подписи, дата
Заявление должно быть подписано руководителем страхователя или уполномоченным
лицом, действующим от имени страхователя. Подпись руководителя страхователя
должна быть расшифрована с указанием Ф.И.О. и должности подписавшего лица.
Если заявление подписывается уполномоченным лицом, действующим от имени
страхователя, необходимо требовать предоставление доверенности, подтверждающей
его полномочия, а также документа, удостоверяющего его личность. Номера и даты
доверенностей должны быть указаны в расшифровке подписей.
Указывается дата заполнения заявления.
Заявление заверяется печатью страхователя.
16
5. Страховая премия
- наименование ГТС – в соответствии с п. II.1 заявления страхователя;
- код вида ГТС – в соответствии с п. II.1 заявления страхователя;
- страховая сумма – в соответствии с п.18 Правил обязательного страхования;
- базовая тарифная ставка – в соответствии с тарифами, установленными
постановлением Правительства Российской Федерации №808 от 1.10.2011;
- коэффициенты страховых тарифом К1, К2 и К3 , зависящие от максимально
возможного количества потерпевших, наличия или отсутствия страховых случаев,
произошедших в период действия предшествующего страхового полиса обязательного
страхования, уровня безопасности опасного объекта
- страховой тариф = (базовая тарифная ставка)*( К1)*( К2)*( К3)
Страховщик заполняет таблицу и рассчитывает размер страховой премии путем
умножения страхового тарифа на страховую сумму
Отметка
о
выдаче Указывается серия и номер выданного страхового полиса
страхового
полиса
обязательного страхования
Особые отметки
Указываются дополнительные сведения на усмотрение страховщика
В данном пункте рекомендуется также указывать тип опасного объекта согласно
Постановлению Правительства об утверждении тарифов №808 от 1.10.2011
Подпись,
реквизиты Расчет страховой премии и «Особые отметки» заверяются подписью страховщика
страховщика, дата выдачи (уполномоченного лица) с указанием Ф.И.О. и должности, а также реквизитов
соответствующей доверенности, и печатью страховщика.
полиса
Банковские реквизиты страховщика указываются арабскими цифрами.
Дата выдачи полиса вписывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг.
III.ЗАПОЛНЕНИЕ ФОРМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ СВЕДЕНИЙ
ВЛАДЕЛЬЦАМИ ОПАСНЫХ ОБЪЕКТОВ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВРЕДА, КОТОРЫЙ
МОЖЕТ БЫТЬ ПРИЧИНЕН В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ,
МАКСИМАЛЬНО ВОЗМОЖНОГО КОЛИЧЕСТВА ПОТЕРПЕВШИХ И УРОВНЯ
БЕЗОПАСНОСТИ ОПАСНОГО ОБЪЕКТА.
1. Формы представления исходных сведений владельцами опасных объектов для
определения вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте,
максимально возможного количества потерпевших и уровня безопасности опасного объекта
(далее - формы представления исходных сведений) являются неотъемлемой частью заявления.
2. Страхователь несет ответственность за полноту и достоверность сведений, указанных в
формах представления исходных сведений.
3. Страховая компания имеет право уточнить/проверить корректность исходных данных,
предоставленных владельцем опасного объекта, своими силами или с привлечением отдельных
специалистов или специализированных организаций.
4. При наличии у владельца двух и более опасных объектов вред, который может быть
причинен в результате аварии, максимально возможное количество потерпевших и уровень
безопасности опасного объекта определяются по каждому опасному объекту.
5. В случае, если опасный объект является одновременно и гидротехническим сооружением
и опасным производственным объектом, вред, который может быть причинен в результате аварии
на опасном объекте, максимально возможное количество потерпевших и уровень безопасности
опасного объекта определяется для него как для гидротехнического сооружения.
6. Не требуется заполнения специальных форм исходных сведений для определения
максимально возможного количества потерпевших от владельцев опасных производственных
объектов:
- на которых ведутся горные работы, работы по обогащению полезных ископаемых, а также
работы в подземных условиях (данные по максимально возможному количеству потерпевших
постоянны и указаны в Приложении №7 к Порядку определения вреда),
17
- производства черных, цветных металлов и межотраслевых производственных объектов
(черной и цветной металлургии) (данные по максимально возможному количеству потерпевших
постоянны и указаны в Приложении №9 к Порядку определения вреда)
7. Формы представления исходных сведений заполняются печатными буквами путем
внесения необходимых сведений в незаполненные поля форм или путем выбора одного из
предложенных вариантов ответа в соответствии с нижеследующими таблицами:
18
7.1. Образец заполнения формы представления исходных сведений владельцами опасных
объектов, в отношении которых законодательством о промышленной безопасности опасных
производственных объектов предусматривается обязательная разработка декларации
промышленной безопасности для определения вреда, который может быть причинен в
результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших
(форма I.1 Приложения №2 к Порядку определения вреда)
№
п/п
1.
2.
Наименование
информационных
сведений
Сведения о
возможном числе
погибших среди
работников и иных
физических лиц,
для максимально
возможной аварии
Содержание
информационных
сведений
Максимальное
число погибших, в
том числе среди
персонала опасного
объекта и третьих
лиц попадающих в
границы зоны
поражения
Источник
информационных
сведений
Декларация безопасности
Раздел 2 «Результаты
анализа безопасности»
(подраздел: 1)
результаты анализа
условий возникновения и
развития аварий)
Сведения о
возможном числе
пострадавших
среди работников и
иных физических
лиц, для
максимально
возможной аварии
Максимальное
число лиц,
здоровью которых
может быть
причинен вред, в
том числе среди
персонала опасного
объекта и третьих
лиц попадающих в
границы зоны
поражения
Декларация безопасности
Раздел 2 «Результаты
анализа безопасности»
(подраздел: 1)
результаты анализа
условий возникновения и
развития аварий)
Рекомендации по заполнению
Указывается максимальное
количество погибших, в том числе
среди работников.
Пример:
125 человек, в том числе 43
работника
В случае, если в результате аварии с
наиболее тяжелыми последствиями
пострадают только работники
опасного объекта, информация
указывается в следующем виде:
Пример:
43 человека, в том числе 43
работника
В случае отсутствия данной
информации в Декларации
промышленной безопасности
делается отметка об отсутствии
данных.
Пример:
Данные отсутствуют
Примечание:
В Декларации промышленной
безопасности количество
потерпевших может быть указано
как количество смертельно
травмированных или количество
безвозвратных потерь.
Указывается максимальное
количество лиц, здоровью которых
может быть причинен вред, в том
числе среди работников.
Пример:
6000 человек, в том числе 300
работников
В случае, если в результате аварии с
наиболее тяжелыми последствиями
вред здоровью будет причинен
только работникам опасного
объекта, информация указывается в
следующем виде:
Пример:
300 человек, в том числе 300
работников
В случае отсутствия данной
информации в Декларации
промышленной безопасности
делается отметка об отсутствии
данных.
Пример:
Данные отсутствуют
Примечание: В Декларации
1
№
п/п
Наименование
информационных
сведений
3.
Данные о
показателях риска
причинения вреда
работникам
декларируемого
объекта и иным
физическим лицам,
для максимально
возможной аварии
4.
Данные о
показателях ущерба
имуществу, для
максимально
возможной аварии.
Содержание
информационных
сведений
Максимальное
число физических
лиц, которым может
быть причинен вред
в связи с
нарушением
условий
жизнедеятельности
в результате аварии
на опасном объекте
(с учетом
воздействия
вторичных
поражающих
факторов и
возможного
вредного
воздействия на
окружающую
среду)
Величина
максимально
возможного ущерба
физическим лицам в
случае
возникновения
аварии на опасном
объекте (или
максимальное число
физических лиц,
имуществу которых
может быть
причинен вред в
результате аварии
на опасном объекте)
Величина
максимально
возможного ущерба
юридическим лицам
в случае
возникновения
аварии на опасном
объекте (или
максимальное число
юридических лиц,
имуществу которых
может быть
причинен вред в
результате аварии
на опасном объекте)
в том числе ущерб
основным и
оборотным фондам
юридических лиц
Источник
информационных
сведений
Декларация безопасности
Раздел 2 «Результаты
анализа безопасности»
(подраздел: 2)
результаты оценки риска
аварии)
Декларация безопасности
Раздел 2 «Результаты
анализа безопасности»
(подраздел: 2)
результаты оценки риска
аварии)
Рекомендации по заполнению
промышленной безопасности
количество лиц, здоровью которых
может быть причинен вред, может
быть указано как количество
травмированных или количество
санитарных потерь тяжелой,
средней и легкой степени
поражения.
Указывается максимальное число
лиц, которым может быть причинен
вред в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате
аварии на опасном объекте
Пример:
125 человек
В случае отсутствия данной
информации в Декларации
промышленной безопасности
делается отметка об отсутствии
данных.
Пример:
Данные отсутствуют
Если данные о показателях ущерба
имуществу в результате реализации
сценария аварии с наиболее
тяжелыми последствиями в
Декларации промышленной
безопасности выражаются в размере
максимально возможного ущерба
имуществу физических лиц и
юридических лиц (основным и
оборотным фондам), то
информация указывается в виде:
Пример:
Ущерб имуществу физических
лиц - 5 457 600 руб.
Ущерб имуществу юридических
лиц - 12 863 800 руб.
Если данные о показателях ущерба
имуществу в результате
максимально возможной аварии в
Декларации промышленной
безопасности выражаются в
максимальном числе физических
лиц и юридических лиц,
имуществу которых может быть
причинен вред, то информация
указывается в виде:
Пример:
Ущерб имуществу физических
лиц – 856 человек.
Ущерб имуществу юридических
лиц – 5 организаций.
В случае отсутствия данной
2
№
п/п
Наименование
информационных
сведений
Содержание
информационных
сведений
Источник
информационных
сведений
Рекомендации по заполнению
информации в Декларации
промышленной безопасности
делается отметка об отсутствии
данных.
Пример:
Данные отсутствуют
Примечание:
Размер ущерба имуществу, в том
числе основным и оборотным
фондам самого владельца опасного
объекта, не учитывается.
3
7.2. Образец заполнения Формы представления исходных сведений владельцами опасных объектов, в отношении которых законодательством
о промышленной безопасности опасных производственных объектов не предусматривается обязательная разработка декларации
промышленной безопасности для определения вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и
максимально возможного количества потерпевших (форма I.2.1 Приложения №2 к Порядку определения вреда « Дополнительные сведения об
опасных производственных объектах, на которых получаются, используются, перерабатываются, образуются, хранятся,
транспортируются, уничтожаются опасные вещества (для опасных производственных объектов типа 3.2 и 3.3 с приоритетным
признаком опасности 2.1)»)
№
№
1
2.
3.
Наименование исходных данных (сведений)
Площадь территории предприятия, использующего
в своей хозяйственной деятельности ОПО, га
Радиус санитарно-защитной зоны предприятия,
использующего в своей хозяйственной
деятельности ОПО, км
Расстояния:*
-для ОПО расположенных в черте города, до
селитебной территории или мест общественного
пользования (с возможным количеством
находящихся в них людей более 10 человек);
-для ОПО расположенных вне населенных
пунктов, до ближайших населенных пунктов.
*Для ОПО, на которых имеются токсичные
(высокотоксичные) вещества, указывается только
один ближайший населенный пункт
(расположенный в одном из 8-ми направлений от
ОПО) или селитебная территория (место
общественного пользования). Для ОПО, на
которых имеются воспламеняющиеся (горючие)
вещества, указываются по одному населенному
пункту или селитебной территории в каждом из 8ми направлений от ОПО, причем один населенный
пункт или селитебная территория могут
располагаться сразу в нескольких направлениях.
Источники
сведений
Ген. план
предприятия,
использующего в
своей
хозяйственной
деятельности ОПО
Карта
муниципального
образования, на
территории
которого размещен
ОПО
Значение, наименование или описание
Указывается арабскими цифрами площадь территории предприятия (в соответствии с ген. планом),
использующего в своей хозяйственной деятельности ОПО. Единица измерения – гектар (га)
Пример: 0,1
Указывается арабскими цифрами радиус санитарно-защитной зоны предприятия (в соответствии с ген.
планом), использующего в своей хозяйственной деятельности ОПО. Единица измерения – километр (км)
Пример: 0,1
Данный пункт заполняется в соответствии с картой муниципального образования, на территории которого
размещен ОПО.
Селитебной территорией признаются земли, предназначенные для строительства жилых и общественных
зданий, промышленных предприятий, дорог, улиц, площадей и других мест общественного пользования в пределах
населенного пункта.
Направление от ОПО по розе
ветров
С
СВ
В
ЮВ
Ю
ЮЗ
З
СЗ
Наименование населенного пункта
(селитебной территории)
Удаление от ОПО (не более чем на 5
км), км
Указывается наименование
ближайшего населенного пункт
(если ОПО расположен вне
населенных пунктов) или
наименование селитебной
территории (если ОПО
расположен в населенном пункте)
Указывается расстояние до
ближайшего населенного пункта
(если ОПО расположен вне
населенных пунктов) или до
селитебной территории (если ОПО
расположен в населенном пункте), в
километрах
Пример: Городские кварталы
г. Краснодара
Пример: 0,1
4
4.
5.
6.
7.
Количество персонала в наибольшей
работающей смене предприятия,
использующего в своей хозяйственной
деятельности ОПО, чел.
Наличие на территории предприятия
имущества иных юридических лиц (да/нет)
Общее
число
технических
устройств
(содержащих опасное вещество) входящих в
состав ОПО, ед.
Наименование и количество опасного
вещества согласно Табл.1 Приложения 2 к
ФЗ-116 «О промышленной безопасности
опасных
производственных
объектов»
(если ОПО использует одно или несколько
из веществ – указать все)
Заполняется, если указан тип объекта 3.2,
признак опасности ОПО 2.1 и отсутствует
признак 2.4
Штатное
расписание
Договора аренды
Техническая
документация на
ОПО
Указывается арабскими цифрами количество персонала в наибольшей работающей смене
предприятия, использующего в своей хозяйственной деятельности ОПО (в соответствии со
штатным расписанием)
Пример: 35
Указывается один из вариантов : «да» или «нет».
Пример: нет
Указывается общее число (в единицах) технических устройств (содержащих опасное вещество),
входящих в состав ОПО в соответствии с технической документацией
Пример: 1
Вещество
Техническая
документация на
ОПО
Общее
Масса
количество
вещества в
вещества на
наибольшей
ОПО, т
емкости , т
Указываются наименования всех веществ,
используемых на ОПО; общее количество каждого из
используемых веществ (в тоннах), масса каждого из
используемых веществ наибольшей емкости (в тоннах)
Агрегатное
*
состояние
Форма
**
использования
-
Пример:
Сжиженны
й газ
-
-
Выбирается
одна из форм
использования
из
предложенного
списка (см.
сноски)
Пример:
Другие формы
хранения
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Аммиак
Пример: 50
Пример: 50
Нитрат аммония
Нитрат аммония в форме
удобрений
Акрилонитрил
Хлор
Оксид этилена
Цианистый водород
Фтористый водород
Сернистый водород
Диоксид серы
Триоксид серы Алкилы
Фосген
Метилизоцианат
-
Выбирается
один
вариант из
предложенн
ого списка
(см. сноски)
Способ сжижения:
давлением или
охлаждением (только для
сжиженных газов)
Выбирается один из
указанных способов
сжижения
Пример: Охлаждением
*
сжатый газ, сжиженный газ, жидкость, твердое вещество
- хранение навалом (взрывчатое вещество), хранение на стеллажах (взрывчатое вещество), хранение в заглубленных резервуарах (горючая жидкость, воспламеняющейся газ, токсичный газ, токсичная жидкость), баллоны и
цистерны емкостью 25-100 кг (воспламеняющейся газ), хранение в наземных хранилищах (воспламеняющийся газ), другие формы хранения;
- получение; производство, переработка; транспортировка; образование, уничтожение; использование; иные формы (указать).
**
5
8.
8.1. Вид опасного вещества согласно Табл.2
Приложения 2 к ФЗ-116 «О промышленной
безопасности опасных производственных
объектов», наименование и количество
опасного вещества (если используются
несколько – указываются все виды и
наименования)
Заполняется, если указан тип объекта 3.2,
признак опасности ОПО 2.1 и отсутствует
признак 2.4
Заполняется для веществ, не указанных в
предыдущем пункте (Табл.1 Приложения 2 к
ФЗ-116)
Вид вещества
Наименов
ание
вещества
Выбирается все виды веществ и
указываются их наименования
(заполняется для веществ, не указанных в
пункте 7)
Техническая
документация на
ОПО
Воспламеняющиеся газы
Горючие жидкости,
находящиеся на товарносырьевых складах и базах
Горючие жидкости,
используемые в
технологическом процессе или
транспортируемые по
магистральному
трубопроводу
Токсичные вещества
Высокотоксичные вещества
Окисляющие вещества
Взрывчатые вещества
Пример:
тротил
Масса вещества
Общее
количеств в наибольшей
о вещества емкости , т
на ОПО, т
Указывается общее
количество каждого из
используемых веществ (в
тоннах), масса каждого из
используемых веществ
наибольшей емкости (в
тоннах)
Пример:
0,01
Пример:
0,01
Агрегатное Способ сжижения:
*
состояние давлением или
охлаждением
(только для
сжиженных газов)
Выбираетс Выбирается один
из указанных
я один
вариант из способов
предложен сжижения
ного
списка (см.
сноски)
Пример:
твердое
вещество
-
Форма
использо
**
вания
Выбирае
тся одна
из форм
использо
вания из
предлож
енного
списка
(см.
сноски)
Пример:
транспо
ртировк
а
Вещества, представляющие
опасность для окружающей
среды
*
сжатый газ, сжиженный газ, жидкость, твердое вещество
- хранение навалом (взрывчатое вещество), хранение на стеллажах (взрывчатое вещество), хранение в заглубленных резервуарах (горючая жидкость, воспламеняющейся газ, токсичный газ, токсичная жидкость), баллоны и
цистерны емкостью 25-100 кг (воспламеняющейся газ), хранение в наземных хранилищах (воспламеняющийся газ), другие формы хранения;
- получение; производство, переработка; транспортировка; образование, уничтожение; использование; иные формы (указать).
**
6
7.3. Образец заполнения Формы представления исходных сведений владельцами опасных объектов, в отношении которых законодательством
о промышленной безопасности опасных производственных объектов не предусматривается обязательная разработка декларации
промышленной безопасности для определения вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и
максимально возможного количества потерпевших
(форма I.2.5 Приложения №2 к Порядку определения вреда «Дополнительные сведения об АЗС (АГЗС) с заправкой сжиженными
углеводородными газами и (или) жидким моторным топливом
(для опасных производственных объектов типа 3.2 с приоритетным признаком опасности 2.1)»)
№
№
1
Наименование исходных
данных (сведений)
Наименования топлив,
которыми осуществляется
заправка транспортных
средств (бензин дизельное
топливо, СУГ (пропан-бутан),
СПГ (метан))
Источники
сведений
Значение, наименование или описание (пример)
Техническ бензин дизельное топливо,
ая
СУГ (пропан-бутан),
документа СПГ (метан).
ция
на
ОПО
Наличие/отсутствие на
территории АЗС (АГЗС)
магазина (при наличии
магазина указывается его
владелец)
Есть
3.
Наличие/отсутствие на
территории АЗС (АГЗС)
пункта общественного
питания (при наличии пункта
общественного питания
указывается его владелец)
Нет
4.
Тип
расположения
АЗС
В населенном пункте
(АГЗС):
в населенном пункте/на
Карта
трассе
муниципаль
2
5.
пункте,
Указать наименования всех топлив, которыми осуществляется заправка
транспортных средств в соответствии с технической документацией.
Указать наличие/отсутствие на территории АЗС (АГЗС) магазина.
При наличии указать его наименование, ФИО владельца.
ООО «Дорожный»,
ИНН 1234567890
Иванов Иван Иванович, Сидорова Мария Петровна,
Петров Петр Петрович.
ного
образования
,
на
территории
Расстояние для АЗС (АГЗС) которого
расположенных
в размещен
населенном
Рекомендации по заполнению
до
Указать наличие/отсутствие на территории АЗС (АГЗС) пункта
общественного питания.
При наличии указать его наименование, ФИО владельца.
Указывается один из вариантов размещение АЗС (АГЗС) в соответствии с
картой муниципального образования, на территории которого размещена
АЗС (АГЗС):
• На трассе,
• В населенном пункте (считаются АЗС (АГЗС), находящаяся в
пределах административных границ населенного пункта)
Данный пункт заполняется только в случае, если АЗС (АГЗС) расположена
в населенном пункте.
Селитебной территорией признаются земли, предназначенные для
7
селитебной территории или ОПО
мест
общественного
пользования (с возможным
количеством находящихся в
них людей более 10 человек)
Данный пункт заполняется
только для
АЗС (АГЗС)
расположенных
в
населенном пункте.
Указывается
по
одной
селитебной
территории
(месту
общественного
пользования) в каждом из 8ми направлений от АЗС
(АГЗС),
причем
одна
селитебная
территория
может располагаться сразу в
нескольких направлениях
строительства жилых и общественных зданий, промышленных
предприятий, дорог, улиц, площадей и других мест общественного
пользования в пределах населенного пункта.
Направление
от ОПО по
розе ветров
С
СВ
В
ЮВ
Ю
ЮЗ
З
СЗ
Наименование
населенного
пункта
(селитебной
территории)
г. Иваново
г. Иваново
г. Иваново
г. Иваново
Удаление от ОПО (не
более чем на 5 км), км
Направление от
ОПО по розе ветров
0,2
0,3
0,
С (север)
СВ (северо-восток)
В (восток)
ЮВ (юго-восток)
Ю (юг)
ЮЗ (юго-запад)
З (запад)
СЗ (северо-запад)
0,2
Наименование
населенного
пункта
(селитебной
территории)
Указывается
наименование
населенного
пункта (или
селитебной
территории)
Удаление от ОПО (не более чем
на 5 км), км
Указывается расстояние от
АЗС (АГЗС) до селитебной
территории или мест
общественного пользования в
населенном пункте, в
километрах
8
7.4. Образец заполнения Формы представления исходных сведений владельцами опасных объектов, подлежащих регистрации в
государственном реестре в соответствии с законодательством о промышленной безопасности опасных производственных объектов (ОПО)
для определения уровня безопасности опасных объектов
(формы I.3.I.1., I.3.I.2., I.3.I.3 Приложения №2 к Порядку определения вреда - Для опасных производственных объектов типов 3.1. и 3.2 с
приоритетным признаком опасности 2.1)
Форма I.3.I.1. СВЕДЕНИЯ О ТЕХНИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ОПАСНОГО ОБЪЕКТА
№№
Наименование исходных данных (сведений)
Значение, наименование
или описание (пример)
Указывается год ввода объекта в эксплуатацию в формате четырех арабских
цифр.
Данные для данного пункта могут быть получены в бухгалтерии, у
руководителя, а также в соответствии с актом предлицензионной проверки
предприятия территориальным органом Ростехнадзора.
Для множественных объектов, технические устройства на которых вводились в
эксплуатацию в разное время, необходимо указать среднее арифметическое
значений года ввода в эксплуатацию всех устройств в составе объекта.
Полученное значение округляется в меньшую сторону
Год ввода объекта в эксплуатацию [А, Б, Р]
1.1.
Рекомендации по заполнению.
1964 год
Пример: лифты (3 шт.)
Техническое устройство
Год ввода в эксплуатацию
Лифт№1
1965
Лифт №2
1974
Лифт №3
1990
Расчетное значение: (1965+1974+1990)/3=1976,3
Заполняемое значение: 1976
Указывается степень износа производственных фондов в соответствии с
данными бухгалтерского учета (в %)
Данные для данного пункта могут быть получены в бухгалтерии.
80%
Для множественных объектов износ производственных фондов технических
устройств, вводимых в эксплуатацию в разное время, рассчитывается
аналогично году ввода в эксплуатацию (см. выше)
Технические решения по обеспечению безопасности технологического процесса [Т, ПБ, ТР]
Технические решения, направленные на исключение разгерметизации оборудования и предупреждение аварийных выбросов опасных веществ
Технические решения, направленные на
Указывается один из вариантов: «есть», «нет», «не требуется». Данные для
есть
Износ производственных фондов [Б]
1.2.
1.3.
1.3.1.
1.3.1.1.
9
1.3.1.2.
1.3.2.
1.3.2.1.
1.3.2.2.
1.3.2.3.
1.3.3.
1.3.3.1.
1.3.3.2.
1.3.3.3.
1.3.3.4.
1.4.
1.4.1.
1.4.2.
1.5.
1.5.1.
1.5.2.
предотвращение разгерметизации оборудования и
данного пункта могут быть получены в техническом отделе (или у главного
трубопроводов
инженера), в службе промышленной безопасности (или в технадзоре) или у
Технические решения по герметизации
технического руководителя.
есть
оборудования и его узлов
Технические решения, направленные на предупреждение развития аварий и локализацию выбросов опасных веществ
Технические решения по безопасному отсечению
есть
потоков
Указывается один из вариантов: «есть», «нет», «не требуется». Данные для
Системы аварийного освобождения емкостного
данного пункта могут быть получены в техническом отделе (или у главного
нет
технологического оборудования
инженера), в службе промышленной безопасности (или в технадзоре) или у
Технические решения по ограничению,
технического руководителя.
локализации и дальнейшей утилизации выбросов
есть
опасных веществ
Системы автоматического регулирования, блокировок, сигнализаций и других средств обеспечения безопасности
Системы автоматического регулирования
нет
технологического процесса
Системы блокировок технологического процесса
есть
Указывается один из вариантов: «есть», «нет», «не требуется». Данные для
Системы сигнализаций технологического
данного пункта могут быть получены в техническом отделе (или у главного
есть
процесса
инженера), в службе промышленной безопасности (или в технадзоре) или у
Наличие пункта и автоматизированной системы
технического руководителя.
управления производственным процессом,
нет
функционирующих в условиях чрезвычайных
ситуаций
Выполнение предписаний Ростехнадзора, выданных по итогам последней плановой проверки [А, ПБ, ТР]
Количество выявленных по итогам последней
Указывается общее количество выявленных Ростехнадзором по итогам
плановой проверки нарушений требований
последней плановой проверки на ОПО нарушений требований промышленной
промышленной безопасности (общее)
безопасности (арабскими цифрами).
12
Данные для данного пункта могут быть получены из акта предлицензионной
проверки предприятия территориальным органом Ростехнадзора, в службе
промышленной безопасности (или в технадзоре) или у технического
руководителя.
Количество неустраненных в срок нарушений
Указывается общее количество неустраненных в срок нарушений требований
требований промышленной безопасности
промышленной безопасности (арабскими цифрами)
Данные для данного пункта могут быть получены из акта предлицензионной
0
проверки предприятия территориальным органом Ростехнадзора, в службе
промышленной безопасности (или в технадзоре) или у технического
руководителя.
Наличие лицензий, необходимых для ведения производственной деятельности [Р, ПБ, Ю]
Лицензия на осуществление деятельности по
есть
эксплуатации взрывопожароопасных
производственных объектов
Лицензия на осуществление деятельности по
не требуется
Указывается один из вариантов: «есть», «в стадии оформления», «не
эксплуатации химически опасных
требуется. Данные для данного пункта могут быть получены у руководителя, в
производственных объектов
10
1.5.3.
1.6.
1.6.1.
1.6.2.
1.7.
1.7.1.
1.7.2.
1.7.3.
1.8.
1.8.1.
1.8.2.
1.9.
1.9.1.
1.9.2.
1.9.3.
не требуется
службе промышленной безопасности (или в технадзоре) или в юридическом
Лицензия на осуществление деятельности по
отделе.
разработке, производству, испытанию, хранению,
реализации и утилизации боеприпасов (в том
числе патронов к гражданскому и служебному
оружию и составных частей патронов),
взрывчатых
материалов
промышленного
назначения, пиротехнических изделий IV и V
классов в соответствии с национальным
стандартом, применение взрывчатых материалов
промышленного назначения, пиротехнических
изделий IV и V классов в соответствии с
техническим регламентом
Проведение диагностики/экспертизы/планового ремонта оборудования / зданий /сооружений [А, ПБ, Т]
Наличие графика проведения диагностики
Указывается один из вариантов: «да», «нет».
(испытаний,
Данные для данного пункта могут быть получены акта предлицензионной
да
освидетельствований)/экспертизы/планового
проверки предприятия территориальным органом Ростехнадзора, в службе
ремонта оборудования (технических устройств),
промышленной безопасности (или в технадзоре), в техническом отделе (или у
сооружений (зданий)
главного инженера)
Процент соблюдения графика проведения
диагностики (испытаний,
освидетельствований)/экспертизы/планового
ремонта оборудования (технических устройств),
сооружений (зданий)
80
Указывается процент соблюдения графика проведения диагностики (испытаний,
освидетельствований)/экспертизы/планового ремонта оборудования
(технических устройств), сооружений (зданий) – арабскими цифрами.
Данные для данного пункта могут быть получены акта предлицензионной
проверки предприятия территориальным органом Ростехнадзора, в службе
промышленной безопасности (или в технадзоре), в техническом отделе (или у
главного инженера)
Наличие документации по промышленной безопасности [А, ПБ, ТР, Р]
Положение о производственном контроле
есть
Указывается один из вариантов: «есть», «нет», «не требуется».
План локализации и ликвидации аварийных
Данные для данного пункта могут быть получены из акта предлицензионной
ситуаций (план ликвидации аварий, инструкция
проверки предприятия территориальным органом Ростехнадзора, в службе
нет
по ликвидации аварийных ситуаций),
промышленной безопасности (или в технадзоре), у технического руководителя
согласованный и утвержденный территориальным
или у руководителя.
органом Ростехнадзора
Декларация промышленной безопасности
не требуется
Сведения о системе сбора информации о произошедших инцидентах и авариях и анализе этой информации [А, ПБ, ТР]
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
Система сбора информации о произошедших
есть
инцидентах и авариях
Данные для данного пункта могут быть получены из акта предлицензионной
проверки предприятия территориальным органом Ростехнадзора, в службе
Анализ информации о произошедших инцидентах
промышленной безопасности (или в технадзоре) или у технического
есть
и авариях
руководителя.
Сведения о профессиональной подготовке персонала [А, ПБ, ТР, Т, К]
Система профессиональной подготовки персонала
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
есть
(рабочих, ИТР и специалистов)
Данные для данного пункта могут быть получены из акта предлицензионной
проверки предприятия территориальным органом Ростехнадзора, в службе
Система профессионального отбора персонала
есть
промышленной безопасности (или в технадзоре), у технического руководителя, в
Порядок допуска персонала к самостоятельной
нет
11
1.9.4.
работе
Обучение и аттестация персонала по
промышленной безопасности
техническом отделе (или у главного инженера) или в отделе кадров.
есть
Форма I.3.I.2. СВЕДЕНИЯ О ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ОПАСНОГО ОБЪЕКТА
2.1.
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.2.
2.2.1.
2.2.2.
2.3.
2.3.1.
2.3.2.
2.3.3.
2.3.4.
Технические решения по обеспечению пожарной безопасности [ПС, ТР]
Архитектурные и конструкционные
есть
решения по локализации пожара
Оборудование зданий и сооружений
нет
системами автоматической пожарной
сигнализации
Объектовые запасы воды для
есть
пожаротушения
Указывается один из вариантов: «есть», «нет», «не требуется».
Внутренний противопожарный
есть
Данные для данного пункта могут быть получены в службе пожарной
водопровод
безопасности (или в технадзоре) или у технического руководителя.
Внешние водоисточники
есть
Оборудование зданий и сооружений
нет
автоматическими установками
пожаротушения
Ручные средства пожаротушения
есть
Система организации и управления
нет
эвакуацией людей при пожаре (СОУЭ)
Выполнение предписаний МЧС России (в области пожарной безопасности), выданных по итогам последней плановой проверки [ПС, ТР]
Количество выявленных по итогам
последней плановой проверки нарушений
требований пожарной безопасности
(общее)
Количество неустраненных в срок
нарушений требований пожарной
безопасности
6
3
Наличие документации по пожарной безопасности [ПС, ТР, Р]
Декларация пожарной безопасности
есть
План пожаротушения
есть
План эвакуации при пожаре
есть
Инструкции по мерам пожарной
есть
безопасности
Указывается общее количество выявленных МЧС России по итогам последней
плановой проверки нарушений требований пожарной безопасности (арабскими
цифрами).
Данные для данного пункта могут быть получены в службе пожарной
безопасности (или в технадзоре) или у технического руководителя.
Указывается общее количество неустраненных в срок нарушений требований
пожарной безопасности (арабскими цифрами)
Данные для данного пункта могут быть получены в службе пожарной
безопасности (или в технадзоре) или у технического руководителя.
Указывается один из вариантов: «есть», «нет», «не требуется».
Данные для данного пункта могут быть получены в службе пожарной
безопасности (или в технадзоре), у технического руководителя или у
руководителя.
12
Форма I.3.I.3. СВЕДЕНИЯ О ГОТОВНОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА ОПАСНОГО ОБЪЕКТА К ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ, ЛОКАЛИЗАЦИИ И
ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ВОЗМОЖНОЙ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ.
3.1.
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.2.
3.2.1.
3.2.2.
3.3.
3.3.1.
3.3.2.
3.3.3.
3.3.4.
3.3.5.
3.3.6.
3.3.7.
3.4.
3.5.
3.5.1.
Резервирование систем обеспечения опасного объекта [ЧС, ПБ, ТР, Т]
Резервные источники электроснабжения
нет
Резервные источники водоснабжения
нет
Резервные системы связи
есть
Указывается один из вариантов: «есть», «нет», «не требуется».
Данные для данного пункта могут быть получены в службе ГО ЧС, службе
промышленной безопасности (или в технадзоре), в техническом отделе(или у
главного инженера) или у технического руководителя.
Выполнение предписаний МЧС России (в области ГО ЧС), выданных по итогам последней плановой проверки [ЧС, ТР]
Количество выявленных по итогам последней
8
Указывается общее количество выявленных МЧС России по итогам последней
плановой проверки нарушений требований в
плановой проверки нарушений требований в области ГО ЧС (арабскими
области ГО ЧС (общее)
цифрами).
Данные для данного пункта могут быть получены в службе ГО ЧС или у
технического руководителя.
Количество неустраненных в срок нарушений
4
Указывается общее количество неустраненных в срок нарушений требований в
требований в области ГО ЧС
области ГО ЧС (арабскими цифрами)
Данные для данного пункта могут быть получены в службе ГО ЧС или у
технического руководителя.
Наличие документации по гражданской обороне, предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций [ЧС, ТР, Р]
Паспорт безопасности опасного объекта
есть
План ликвидации аварийных разливов нефти и
есть
нефтепродуктов
План мероприятий по предупреждению и
ликвидации ЧС природного и техногенного
нет
характера
Положение по организации прогнозирования
Указывается один из вариантов: «есть», «нет», «не требуется».
техногенных чрезвычайных ситуаций на опасном
нет
Данные для данного пункта могут быть получены в службе ГО ЧС, у
объекте
технического руководителя или руководителя.
План подготовки руководящего состава и
специалистов по вопросам предупреждения,
есть
локализации и ликвидации чрезвычайных
ситуаций
План гражданской обороны
нет
Положение об органе управления по делам
есть
гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям
Последний срок оценки готовности опасного
Указывается последний срок оценки готовности опасного объекта к локализации
объекта к локализации и ликвидации
и ликвидации чрезвычайных ситуаций и достаточности сил и средств по защите
чрезвычайных ситуаций и достаточности сил и
населения и территорий от чрезвычайных ситуаций (арабскими цифрами)
средств по защите населения и территорий от
Если такая оценка не проводилась, то ставится прочерк.
чрезвычайных ситуаций [ЧС, ТР, Р]
Данные для данного пункта могут быть получены в службе ГО ЧС, у
технического руководителя или руководителя.
Финансовые и материальные ресурсы для локализации и ликвидации последствий аварий [А, ЧС, ТР, Р, Б]
Финансовые ресурсы
есть
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
13
Материальные ресурсы
есть
3.5.2.
3.6.
3.6.1.
3.6.2.
3.6.3.
3.6.4.
3.7.
3.7.1.
3.7.2.
3.7.3.
3.7.4.
3.7.5.
3.8.
3.8.1.
3.9.
3.9.1.
3.9.2.
3.9.3.
3.9.4.
3.9.5.
3.10.
3.11.
Данные для данного пункта могут быть получены из акта предлицензионной
проверки предприятия территориальным органом Ростехнадзора, в службе ГО
ЧС, у технического руководителя, руководителя или в бухгалтерии.
Сведения о противоаварийной подготовке персонала [А, ПБ, ЧС, ТР, К]
Система обучения персонала действиям в случае
возникновения аварийной ситуации на опасном
есть
объекте
Проведение учебно-тренировочных занятий по
готовности персонала к действиям в случае
нет
возникновения аварийной ситуации согласно
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
графику
Данные для данного пункта могут быть получены из акта предлицензионной
Проведение учебных тревог по готовности
проверки предприятия территориальным органом Ростехнадзора, в службе ГО
рабочих к действиям в случае возникновения
ЧС, службе промышленной безопасности (или в технадзоре), у технического
аварийной ситуации с участием
руководителя или в отделе кадров.
нет
производственного персонала, членов
профессиональных и нештатных аварийноспасательных формирований, пожарной охраны,
медико-санитарной и других служб
Наличие специальных стендов, тренажеров и т. п.
есть
для тренировок по планам ликвидации аварий
Силы и средства ликвидации аварии, аварийно-спасательные и другие службы обеспечения промышленной безопасности и защиты в ЧС [А, ПБ, ЧС, ТР, Р]
Объектовая пожарная охрана
нет
Указывается один из вариантов: «есть», «нет», «не требуется».
Газоспасательные подразделения
нет
Данные для данного пункта могут быть получены из акта предлицензионной
проверки предприятия территориальным органом Ростехнадзора, в службе ГО
Медицинская служба
есть
ЧС, службе промышленной безопасности (или в технадзоре), у технического
Невоенизированные формирования
есть
руководителя или у руководителя.
Аварийно-восстановительные подразделения
нет
Порядок взаимодействия сил и средств организации с другими организациями по предупреждению, локализации и ликвидации аварий [ПБ, ЧС, ТР, Р]
Порядок взаимодействия сил и средств
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
организации с другими организациями по
Данные для данного пункта могут быть получены в службе ГО ЧС, службе
нет
предупреждению, локализации и ликвидации
промышленной безопасности (или в технадзоре), у технического руководителя
аварий
или у руководителя.
Технические системы оповещения [ПБ, ЧС, ТР, Р]
Оповещение персонала объекта
есть
Оповещение соседних организаций
есть
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
Данные для данного пункта могут быть получены в службе ГО ЧС, службе
Оповещение населения
нет
промышленной безопасности (или в технадзоре), у технического руководителя
Оповещение МЧС России, Ростехнадзора, иных
есть
или у руководителя.
заинтересованных органов власти и организаций
Наличие локальной системы оповещения
есть
Сведения о необходимых действиях населения
нет
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
при возникновении аварий [ПБ, ЧС]
Данные для данного пункта могут быть получены в службе ГО ЧС или в службе
промышленной безопасности (или в технадзоре).
Меры по предотвращению проникновения посторонних лиц на опасный производственный объект [О, ЧС, ТР, Р]
14
3.11.1.
3.11.2.
3.11.3.
План взаимодействия с подразделениями ФСБ
России, внутренними войсками МВД России,
подразделениями вневедомственной охраны МВД
России в случае проникновения посторонних лиц
на опасный производственный объект /
несанкционированного
вмешательства
в
деятельность объекта
Наличие
технических
средств
защиты
(инженерные заграждения, автоматизированные
системы контроля и управления доступом,
системы обнаружения несанкционированного
проникновения на территорию и т.п.)
Наличие физической защиты (охрана, патрульные
группы, караульные собаки и т.п.)
нет
есть
Указывается один из вариантов: «есть», «нет», «не требуется».
Данные для данного пункта могут быть получены в службе ГО ЧС, службе
охраны, у технического руководителя или у руководителя.
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
Данные для данного пункта могут быть получены в службе ГО ЧС, службе
охраны, у технического руководителя или у руководителя.
есть
15
7.5. Образец заполнения Формы представления исходных сведений владельцами опасных объектов, подлежащих регистрации в
государственном реестре в соответствии с законодательством о промышленной безопасности опасных производственных объектов
(ОПО) для определения уровня безопасности опасных объектов
(формы I.3.VI.1., I.3.VI.2., I.3.VI.3 Приложения №2 к Порядку определения вреда - Для опасных производственных объектов АЗС (АГЗС))
Форма I.3.VI.1. СВЕДЕНИЯ О ТЕХНИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ОПАСНОГО ОБЪЕКТА
№№
Наименование исходных данных (сведений)
Год ввода объекта в эксплуатацию [А, Б, Р]
Значение, наименование
или описание (пример)
2008 год
1.1.
Износ производственных фондов [Б]
17%
1.2.
1.3
1.4
Соблюдение требований к профессиональной
подготовке персонала [Р]
Проведение инструктажей персонала [Р]
Да
Да
Рекомендации по заполнению.
Указывается год ввода объекта в эксплуатацию в формате четырех арабских
цифр.
Данные для данного пункта могут быть получены в бухгалтерии, у руководителя,
а также в соответствии с актом предлицензионной проверки предприятия
территориальным органом Ростехнадзора.
Указывается степень износа производственных фондов в соответствии с данными
бухгалтерского учета (в %)
Данные для данного пункта могут быть получены в бухгалтерии.
Указывается один из вариантов: «да», «нет».
Данные для данного пункта могут быть получены у руководителя.
Форма I.3.VI.2. СВЕДЕНИЯ О ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ОПАСНОГО ОБЪЕКТА
№№
2.1.
Наименование исходных данных (сведений)
Значение, наименование
или описание (пример)
Технические решения по обеспечению пожарной безопасности [ПС, ТР]
Оборудование зданий и сооружений системами
есть
автоматической пожарной сигнализации
Рекомендации по заполнению.
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.2.
Оборудование зданий и сооружений
автоматическими установками пожаротушения
нет
Указывается один из вариантов: «есть», «нет», «не требуется».
Данные для данного пункта могут быть получены в службе пожарной
безопасности или у технического руководителя.
Ручные средства пожаротушения
есть
Система организации и управления эвакуацией
есть
людей при пожаре (СОУЭ)
Выполнение предписаний МЧС России (в области пожарной безопасности), выданных по итогам последней плановой проверки [ПС, ТР]
16
2.2.1.
2.2.2.
2.3.
2.3.1.
Количество выявленных по итогам последней
плановой проверки нарушений требований
пожарной безопасности (общее)
1
Количество неустраненных в срок нарушений
требований пожарной безопасности
0
Наличие документации по пожарной безопасности [ПС, ТР, Р]
План пожаротушения
Инструкции по мерам пожарной безопасности
есть
есть
2.3.2.
Указывается общее количество выявленных МЧС России по итогам последней
плановой проверки нарушений требований пожарной безопасности (арабскими
цифрами).
Данные для данного пункта могут быть получены в службе пожарной
безопасности (или в технадзоре) или у технического руководителя.
Указывается общее количество неустраненных в срок нарушений требований
пожарной безопасности (арабскими цифрами)
Данные для данного пункта могут быть получены в службе пожарной
безопасности (или в технадзоре) или у технического руководителя.
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
Данные для данного пункта могут быть получены в службе пожарной
безопасности, у руководителя или у технического руководителя.
Форма I.3.VI.3. СВЕДЕНИЯ О ГОТОВНОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА ОПАСНОГО ОБЪЕКТА К ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ, ЛОКАЛИЗАЦИИ И
ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ВОЗМОЖНОЙ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ.
№№
Наименование исходных данных (сведений)
3.1.
Технические системы оповещения [ПБ, ЧС, ТР, Р]
3.1.1.
Оповещение персонала объекта
3.1.2.
Оповещение МЧС России
3.2.
3.2.1.
Значение, наименование
или описание (пример)
Рекомендации по заполнению.
есть
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
есть
Данные для данного пункта могут быть получены в службе промышленной
безопасности, в службе ГО ЧС, у руководителя или у технического руководителя.
Меры по предотвращению постороннего вмешательства в деятельность объекта [О, ЧС, ТР, Р]
Наличие технических средств защиты (ограничение
Указывается один из вариантов:
«есть», «нет».
или исключение доступа в помещения или зоны АЗС,
не предназначенные для общего доступа или во
К таким средствам могут относиться ограждения зон и территорий, двери,
есть
внерабочее время)
решетки на окнах.
Данные для данного пункта могут быть получены в службе охраны, в службе ГО
ЧС, у руководителя и у технического руководителя.
3.2.2.
Наличие персонала, контролирующего порядок на
АЗС
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
есть
Данные для данного пункта могут быть получены в службе охраны, в службе ГО
ЧС, у руководителя или у технического руководителя.
17
7.6. Образец заполнения Формы представления исходных сведений владельцами опасных объектов,
в отношении которых законодательством о безопасности гидротехнических сооружений
предусматривается обязательная разработка декларации безопасности гидротехнического
сооружения (декларация безопасности разработана) для определения вреда, который может быть
причинен в результате аварии на опасном объекте, максимально возможного количества
потерпевших и уровня безопасности опасного объекта (форма II.1 Приложения №2 к Порядку
определения вреда)
№
п/п
1.
2.
Наименование
информационных
сведений
Сведения о
возможном числе
погибших среди
работников и иных
физических лиц,
для сценария
аварии ГТС с
наиболее тяжелыми
последствиями:
Сведения о
возможном числе
пострадавших
среди работников и
иных физических
лиц для сценария
аварии ГТС с
наиболее тяжелыми
последствиями:
Содержание
информационных
сведений
-возможное
количество
пострадавших, в
том числе
погибших, и
численности
населения, у
которого могут
быть нарушены
условия
жизнедеятельности
(с учетом
воздействия
вторичных
поражающих
факторов).
Источник
информационных
сведений
Декларация безопасности
Приложения:
Заключение МЧС России
о готовности
потенциально опасного
объекта к локализации и
ликвидации чрезвычайных
ситуаций и достаточности
мер по защите населения и
территорий от
чрезвычайных ситуаций
Рекомендации по заполнению
Указывается максимальное количество
погибших, в том числе среди работников,
для сценария аварии ГТС с наиболее
тяжелыми последствиями
Пример:
846 человек, в том числе 10 работников
В случае если в результате аварии ГТС с
наиболее тяжелыми последствиями
возможно причинение вреда жизни только
персоналу ГТС, информация указывается
в следующем виде:
Пример:
10 человек, в том числе 10 работников
Если для сценария аварии ГТС с наиболее
тяжелыми последствиями человеческие
потери не прогнозируются то в Форме
указывается:
Пример:
Потери не прогнозируются
(отсутствуют)
В случае отсутствия данной информации в
Декларации безопасности делается
отметка об отсутствии данных.
Пример:
Данные отсутствуют
Примечание:
В Декларации безопасности количество
потерпевших может быть указано как
количество смертельно травмированных
или количество безвозвратных потерь
Указывается максимальное количество
лиц, здоровью которых может быть
причинен вред, в том числе среди
работников.
Пример:
350 человек, в том числе 7 работников
В случае если в результате аварии ГТС с
наиболее тяжелыми последствиями
возможно причинение вреда здоровью
только персоналу ГТС, информация
указывается в следующем виде:
Пример:
7 человек, в том числе 7 работников
В случае отсутствия данной информации в
Декларации безопасности делается
отметка об отсутствии данных.
Пример:
Данные отсутствуют
Примечание: В Декларации безопасности
18
№
п/п
3.
Наименование
информационных
сведений
Данные о
показателях ущерба
имуществу для
сценария аварии
ГТС с наиболее
тяжелыми
последствиями:
Содержание
информационных
сведений
-степени
разрушения зданий
и сооружений в
зонах возможного
затопления (с
учетом воздействия
вторичных
поражающих
факторов);
-величины
возможного ущерба
физическим и
юридическим лицам
в случае
возникновения
чрезвычайной
ситуации.
Источник
информационных
сведений
Декларация безопасности
Раздел «Анализ и оценка
безопасности ГТС,
включая определение
возможных источников
опасности»
Рекомендации по заполнению
количество лиц, здоровью которых может
быть причинен вред, может быть указано
как количество травмированных или
количество санитарных потерь тяжелой,
средней и легкой степени поражения.
При предоставлении информации о
численности населения, у которого могут
быть нарушены условия
жизнедеятельности, указывается общее
количество человек:
Пример:
Нарушение условий
жизнедеятельности - 3500 человек.
Указывается степень разрушения зданий и
сооружений) для каждой из зон
возможного затопления (слабая, средняя,
сильная)
Пример:
Величина возможного ущерба имуществу
указывается исходя из указанных в
Декларации безопасности видов ущерба.
Пример:
Ущерб основным фондам предприятий112, 5 млн. рублей;
Ущерб оборотным фондам предприятий
– 5,7 млн. рублей;
Ущерб готовой продукции
предприятий, хранящейся на складе –
10,8 млн. рублей;
Ущерб транспорту и связи -2,04 млн.
рублей;
Ущерб жилому фонду и личной
собственности граждан – 5,61 млн.
рублей;
В случае отсутствия данной информации в
Декларации безопасности делается
отметка об отсутствии данных.
Пример:
Данные отсутствуют
4.
Качественная
характеристика
уровня
безопасности
опасного объекта:
- итоговая оценка
уровня
безопасности
отдельных ГТС и
комплекса ГТС
объекта;
- общие выводы о
качественной
характеристике
уровня
безопасности
(нормальный,
пониженный,
неудовлетворительн
ый, опасный).
Декларация безопасности
Заключение
Указывается качественная оценка уровня
безопасности ГТС для каждого
отдельного ГТС и для комплекса ГТС в
целом1.
Пример:
Грунтовая плотина –
неудовлетворительный,
ограждающая дамба – пониженный;
здание ГЭС – нормальный,
Комплекс декларируемых ГТС –
пониженный.
1
В случае если качественная характеристика уровня безопасности опасного объекта в декларация безопасности ГТС не
указана, в целях определения уровня безопасности ГТС страхователь заполняет формы II.2.2.1., II.2.2.2., II.2.2.3. Приложения
№2 к Порядку определения вреда
19
7.7. Образец заполнения Формы представления исходных сведений владельцами опасных объектов,
у которых отсутствует декларация безопасности гидротехнического сооружения или декларация
безопасности не разрабатывалась согласно акту преддекларационного обследования
гидротехнических сооружений, для определения вреда, который может быть причинен в
результате аварии на опасном объекте, максимально возможного количества потерпевших и
уровня безопасности опасного объекта (форма II.2.1. Приложения №2 к Порядку определения вреда
«Дополнительные сведения о ГТС, необходимые для определения вреда, который может быть
причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества
потерпевших»)
№№
1.
Наименование исходных данных
(сведений)
Основные параметры ГТС:
наименование субъекта Российской
Федерации,
муниципального образования,
бассейнового округа,
(на
территории
которого
расположено ГТС),
наименование водного объекта, (на
котором расположено ГТС),
местоположение створа ГТС расстояние от устья или истока
водотока
Источники сведений
Выписка из Российского регистра
гидротехнических сооружений
или
Приложение
к
Приказу
Минприроды России от 15.12.2009 N
412 (п. 9.2.1. Основные параметры ГТС)
Значение, наименование или
описание
Указывается полное
наименование субъекта РФ,
муниципального образования
бассейнового округа, (на
территории которого
расположено ГТС).
Пример: Орловская область,
г. Орёл, Окский бассейновый
округ.
Указывается наименование
водного объекта (на котором
расположено ГТС)
Пример: Водохранилище
Указывается местоположение
створа ГТС - расстояние от
устья или истока водотока,
Пример: Река Ока, 1380,0 км
от устья и 250,0 км от истока
2.
3.
Географические координаты ГТС
(широта и долгота с точностью до
секунды)
Основные характеристики ГТС:
назначение, класс и вид ГТС, срок
эксплуатации ГТС
(в соответствии с установленными
требованиями при регистрации
ГТС)
Выписка из Российского регистра
гидротехнических сооружений
или
Приложение
к
Приказу
Минприроды России от 15.12.2009 N
412 (п. 23)
Выписка из Российского регистра
гидротехнических сооружений
или
Приложение
к
Приказу
Минприроды России от 15.12.2009 N
412 (п. 9.3.1. Основные характеристики
ГТС)
Указываются географические
координат ГТС (в формате
градусы0/минуты//секунды//)
Пример:
Широта основной точки
56021/27//
Долгота основной точки
21002/08//
Широта вспомогательной
точки 53024/28//
Долгота вспомогательной
точки 21001/07//
Указываются
назначение,
класс и вид ГТС (в текстовом
формате), срок эксплуатации
ГТС
(количество
лет/месяцев/дней
арабскими
цифрами)
Пример:
Назначение – комплексное,
класс – III,
вид – водоподпорное ГТС,
срок эксплуатации – 89 лет
20
№№
4.
5.
6.
7.
Наименование исходных данных
(сведений)
Количество
персонала
в
наибольшей работающей смене
ГТС, чел
Гидравлический уклон дна русла
или уклон рельефа местности (если
ГТС размещено на равнине то 10-4,
если на холмах или в горах то 10-3)
Гидростатический
гидротехническое
(плотину), м
напор
на
сооружение
Расчетный объем водохранилища
(хранилища жидких отходов), км3
Источники сведений
Штатное расписание, Выписка из
Российского
регистра
гидротехнических сооружений
или
Приложение
к
Приказу
Минприроды России от 15.12.2009 N
412 (п. 23)
Физическая карта субъекта Российской
Федерации, на территории которого
размещено ГТС
Выписка из Российского регистра
гидротехнических сооружений
или
Приложение
к
Приказу
Минприроды России от 15.12.2009 N
412 (п. 21)
Выписка из Российского регистра
гидротехнических сооружений
или
Приложение
к
Приказу
Минприроды России от 15.12.2009 N
412 (п. 23)
Значение, наименование или
описание
Указывается арабскими
цифрами количество персонала
в наибольшей работающей
смене ГТС
Пример:
16 человек
Указывается арабскими
цифрами гидравлический уклон
дна русла или уклон рельефа
местности (если ГТС размещено
на равнине то 10-4, если на
холмах или в горах то 10-3)
Пример (для уклона рельефа
местности в 0,000204):
0,204*10-3
Указывается арабскими
цифрами гидростатический
напор на ГТС (в метрах)
Пример:
72 м
Указывается арабскими
цифрами расчетный объем
водохранилища (хранилища
жидких отходов) в кубических
километрах
Пример:
4,3 км 3
21
7.8. Образец заполнения Формы представления исходных сведений владельцами опасных объектов, у которых отсутствует декларация
безопасности гидротехнического сооружения или декларация безопасности не разрабатывалась согласно акту преддекларационного
обследования гидротехнических сооружений, для определения вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном
объекте, максимально возможного количества потерпевших и уровня безопасности опасного объекта (формы II.2.2.1., II.2.2.2., II.2.2.3.
Приложения №2 к Порядку определения вреда «Дополнительные сведения о ГТС, необходимые для определения уровня безопасности опасного
объекта»)2
Форма II.2.2.1. СВЕДЕНИЯ О ТЕХНИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ОПАСНОГО ОБЪЕКТА
А. Возраст ГТС
№№
1.1.
Наименование исходных данных (сведений)
Значение, наименование
или описание (пример)
Год ввода ГТС в эксплуатацию
1947 г.
Рекомендации по заполнению
Указывается год ввода ГТС в эксплуатацию в формате
четырех арабских цифр.
Данные для данного пункта могут быть получены из п.п. 12.1 – 12.5 таблицы 1
сведений в РРГТС
Б. Обеспечение безопасности технологического процесса
1.2 Осуществление контроля за состоянием ГТС – опасного объекта
№№
1.2.
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
Параметр
Отметка (пример)
Укомплектованность ГТС контрольной измерительной аппаратурой (КИА)
Имеется в полном объеме согласно проекту
.Имеется достаточное количество КИА
необходимого для оценки работоспособного
состояния сооружения
Имееющегося КИА не достаточно для достоверной
оценки работоспособного состояния сооружения
КИА отсутствует
√
Рекомендации по заполнению
В зависимости от наличия КИА и степени её достаточности в
соответствующей графе ставится знак √.
Данные для данного пункта могут быть получены из п. 18 таблицы 2.1 РРГТС, п.
9 таблицы 2.2 РРГТС по плотинам и дамбам, по остальным ГТС сведения не
подаются
Графа 1.2.4 отмечается знаком √ только в случаях, когда установка КИА не
требуется по нормам проектирования
1.3. Оценка состояния сооружения и его основания
№№
1.3.
2
Параметр
Наличие системы мониторинга состояния ГТС
Отметка (пример)
Рекомендации по заполнению
В целях расчета дополнительного понижающего коэффициента, применяемого страховщиком исходя из уровня безопасности опасного объекта, рекомендуется заполнять данные
формы также и для ГТС, в отношении которых законодательством о безопасности гидротехнических сооружений предусматривается обязательная разработка декларации
безопасности ГТС
22
№№
1.3.
1.3.1.
Параметр
Наличие системы мониторинга состояния ГТС
Имеется система мониторинга состояния ГТС,
зафиксировано развитие процессов снижения
прочности и устойчивости элементов ГТС и их
оснований
Отметка (пример)
1.3.2.
Имеется система мониторинга состояния ГТС, не
зафиксировано развитие процессов снижения
прочности и устойчивости элементов ГТС и их
оснований
Система мониторинга состояния ГТС отсутствует
√
1.3.3.
Рекомендации по заполнению
В зависимости от наличия системы мониторинга и процессов снижения
прочности и устойчивости элементов ГТС в соответствующей графе ставится
знак √
Данные для данного пункта могут быть получены из акта преддекларационного
обследования
1.4. Выполнение предписаний Ростехнадзора и Федеральной службы по надзору в сфере транспорта в области безопасности ГТС за последний год
№№
1.4.1.
1.4.2.
Параметр
Количество предписаний Ростехнадзора в области
безопасности ГТС (общее)
Количество невыполненных предписаний органа
государственной исполнительной власти,
осуществляющего надзор за безопасностью ГТС
Значение (пример)
35
5
Рекомендации по заполнению
Указывается общее количество выявленных Ростехнадзором по итогам
последней плановой проверки нарушений требований безопасности ГТС
(арабскими цифрами).
Данные для данного пункта могут быть получены из акта преддекларационного
обследования
Указывается общее количество невыполненных предписаний органа
государственной исполнительной власти, осуществляющего надзор за
безопасностью ГТС (арабскими цифрами)
Данные для данного пункта могут быть получены из акта преддекларационного
обследования
1.5. Наличие разрешения на эксплуатацию ГТС, необходимого для ведения производственной деятельности
№№
1.5.1.
1.5.2.
Параметр
Разрешение на эксплуатацию ГТС имеется
Разрешение на эксплуатацию ГТС отсутствует
Значение (пример)
√
Рекомендации по заполнению
Данный пункт заполняется собственником ГТС
В зависимости от наличия/отсутствия разрешения на эксплуатацию ГТС в
соответствующей графе ставится знак √
1.6. Наличие утвержденных критериев безопасности ГТС [п. Акта преддекларационного обследования]
№№
1.6.1.
1.6.2.
Позиция
Критерии безопасности разработаны и утверждены,
значения критериев безопасности не превышают
предельно допустимых для работоспособного
состояния сооружений и оснований
Критерии безопасности разработаны и утверждены,
установлены превышения предельно допустимых
Отметка (пример)
√
Рекомендации по заполнению
В зависимости от наличия критериев безопасности ГТС в соответствующей
графе ставится знак √
Данные для данного пункта могут быть получены из акта преддекларационного
обследования
23
1.6.3.
1.6.4.
значений критериев безопасности для
работоспособного состояния
Критерии безопасности разработаны и утверждены,
установлены превышения предельно допустимых
значений критериев безопасности,
характеризующих переход от частично
неработоспособного к неработоспособному
состоянию сооружений и оснований
Критерии безопасности отсутствуют
1.7. Сведения о профессиональной подготовке персонала
№№
1.7.1.
1.7.2.
1.7.3.
Позиция
План профессиональной подготовки персонала
(рабочих, ИТР и специалистов)
Персонал аттестован на право ведения работ на
ГТС
Определен порядок допуска персонала к
самостоятельной работе по эксплуатации ГТС
Значение (пример)
есть
есть
нет
Рекомендации по заполнению
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
Данные для данного пункта могут быть получены из акта преддекларационного
обследования
Форма II.2.2.2. СВЕДЕНИЯ О ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ГТС - ОПАСНОГО ОБЪЕКТА (при наличии пожароопасных объектов, по данным
декларации пожарной безопасности, обычно для ГТС такой опасности нет)
2.1. Наличие пожароопасных объектов на ГТС
№№
2.1.1.
Параметр
Имеются пожароопасные объекты на ГТС
2.1.2.
Отсутствуют пожароопасные объекты на ГТС
Отметка (пример)
√
Рекомендации по заполнению
В зависимости от наличия тех или иных технических решений по обеспечению
пожарной безопасности в соответствующей графе ставится знак √
Данные для данного пункта могут быть получены из декларации пожарной
безопасности
2.2. Технические решения по обеспечению пожарной безопасности
№№
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
Параметр
Оборудование пожароопасных объектов ГТС
системами автоматической пожарной сигнализации
Оборудование пожароопасных объектов ГТС
ручными установками пожаротушения
Оборудование пожароопасных объектов ГТС
автоматическими установками пожаротушения
Отметка (пример)
√
Рекомендации по заполнению
В зависимости от наличия тех или иных технических решений по обеспечению
пожарной безопасности в соответствующей графе ставится знак √
Данный пункт заполняется только при отметке 2.1.1
Данные для данного пункта могут быть получены из декларации пожарной
безопасности
2.3. Выполнение предписаний МЧС России (в области пожарной безопасности) за последний год
24
№№
2.3.1.
2.3.2.
Параметр
Количество предписаний МЧС России (в области
пожарной безопасности) (общее)
Количество предписаний МЧС России (в области
пожарной безопасности) (невыполненных)
Значение (пример)
3
0
Рекомендации по заполнению
Указывается общее количество выявленных МЧС России по итогам последней
плановой проверки нарушений требований пожарной безопасности (арабскими
цифрами).
Данный пункт заполняется только при отметке 2.1.1
Данные для данного пункта могут быть получены из декларации пожарной
безопасности
Указывается общее количество невыполненных предписаний МЧС России в
области пожарной безопасности (арабскими цифрами).
Данный пункт заполняется только при отметке 2.1.1
Данные для данного пункта могут быть получены из декларации пожарной
безопасности
2.4. Сведения о соответствии условий эксплуатации объекта требованиям норм и правил
№№
2.4.1.
Позиция
Наличие отступлений от требований пожарной
безопасности
Значение (пример)
Рекомендации по заполнению
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
нет
Данный пункт заполняется только при отметке 2.1.1
Данные для данного пункта могут быть получены из декларации пожарной
безопасности
2.5. Наличие документации по пожарной безопасности
№№
2.5.1.
2.5.2.
2.5.3.
2.5.4.
Позиция
Декларация пожарной безопасности
План пожаротушения
План эвакуации при пожаре
Инструкция по пожарной безопасности
Значение (пример)
есть
есть
есть
есть
Рекомендации по заполнению
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
Данный пункт заполняется только при отметке 2.1.1
Данные для данного пункта могут быть получены из декларации пожарной
безопасности
Форма II.2.2.3. СВЕДЕНИЯ О ГОТОВНОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА ГТС - ОПАСНОГО ОБЪЕКТА
К ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ, ЛОКАЛИЗАЦИИ И
ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ВОЗМОЖНОЙ АВАРИИ НА ГТС - ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ
3.1. Резервирование систем обеспечения опасного объекта
№№
3.1.1.
3.1.2.
Параметр
Резервные источники электроснабжения
Резервные системы связи
Значение (пример)
нет
есть
Рекомендации по заполнению
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
Данные для данного пункта могут быть получены из акта преддекларационного
обследования
25
3.2. Выполнение предписаний МЧС России (в области безопасности ГТС) за последний год
№№
3.2.1.
3.2.2.
Параметр
Количество предписаний МЧС России (в области
безопасности ГТС) (общее)
Количество предписаний МЧС России (в области
безопасности ГТС) (невыполненных)
Значение (пример)
5
1
Рекомендации по заполнению
Указывается общее количество выявленных МЧС России по итогам последней
плановой проверки нарушений требований безопасности ГТС (арабскими
цифрами).
Указывается общее количество невыполненных предписаний МЧС России в
области безопасности ГТС (арабскими цифрами).
3.3. Сведения о соответствии условий эксплуатации ГТС – опасного объекта требованиям норм и правил
№№
3.3.1.
Позиция
Наличие отступлений от требований ГО ЧС
Значение (пример)
нет
Рекомендации по заполнению
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
Данные для данного пункта могут быть получены из акта преддекларационного
обследования
3.4. Наличие документации по гражданской обороне, предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций
№№
3.4.1.
3.4.2.
3.4.3.
3.4.4.
3.4.5.
3.4.6.
3.4.7.
Позиция
Паспорт безопасности опасного объекта
План ликвидации аварийных разливов нефти и
нефтепродуктов
План мероприятий по предупреждению и
ликвидации ЧС природного и техногенного
характера
Положение по организации прогнозирования
техногенных чрезвычайных ситуаций на опасном
объекте
План подготовки руководящего состава и
специалистов по вопросам предупреждения,
локализации и ликвидации чрезвычайных
ситуаций
План гражданской обороны
Положение об органе управления по делам
гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям
Значение
есть
есть
есть
нет
есть
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
Данные для данного пункта могут быть получены из акта преддекларационного
обследования
есть
есть
3.5. Последний срок оценки готовности опасного объекта к локализации и ликвидации чрезвычайных ситуаций и достаточности сил и средств по защите населения и территорий
от чрезвычайных ситуаций
№№
Позиция
Значение (пример)
Рекомендации по заполнению
26
3.5.
Последний срок оценки готовности опасного
объекта к локализации и ликвидации чрезвычайных
ситуаций и достаточности сил и средств по защите
населения и территорий от чрезвычайных ситуаций
1947 г.
Указывается последний срок оценки готовности ГТС к локализации и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и достаточности сил и средств по защите населения и
территорий от чрезвычайных ситуаций (арабскими цифрами)
Если такая оценка не проводилась, то ставится прочерк.
Данные для данного пункта могут быть получены из акта преддекларационного
обследования
3.6. Финансовые и материальные ресурсы для локализации и ликвидации последствий аварий
№№
3.6.1.
3.6.2.
Позиция
Финансовые ресурсы
Материальные ресурсы
Значение (пример)
нет
есть
Рекомендации по заполнению
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
Данные для данного пункта могут быть получены из акта преддекларационного
обследования
3.7. Сведения о профессиональной и противоаварийной подготовке персонала
№№
3.7.1.
3.7.2.
3.7.3.
3.7.4.
Позиция
Система противоаварийной подготовки
Проверка знаний и тренировки персонала в
соответствии с планами ликвидации аварий
Тренировки по взаимодействию персонала с ВГСО,
пожарными, медицинскими службами и т. п.
Наличие специальных стендов, тренажеров и т. п.
для тренировок по планам ликвидации аварий
Значение (пример)
есть
есть
нет
Рекомендации по заполнению
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
Данные для данного пункта могут быть получены из акта преддекларационного
обследования
есть
3.8. Силы и средства ликвидации аварии, аварийно-спасательные и другие службы обеспечения промышленной безопасности и защиты в ЧС [п.15.6 таблицы 1 сведений в РРГТС]
№№
3.8.1.
3.8.2.
3.8.3.
3.8.4.
3.8.5.
Позиция
Пожарные подразделения
Газоспасательные подразделения
Медицинская служба
Невоенизированные формирования
Аварийно-восстановительные подразделения
Значение (пример)
есть
нет
нет
нет
есть
Рекомендации по заполнению
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
Данные для данного пункта могут быть получены из п.15.6 таблицы 1 сведений в
РРГТС
3.9. Порядок действия сил и использования средств организации, эксплуатирующей опасный объект, а также их взаимодействия с другими организациями по предупреждению,
локализации и ликвидации аварий
№№
3.9.1.
3.9.2.
Позиция
Порядок действия сил и использования средств
организации по предупреждению, локализации и
ликвидации аварий
Порядок взаимодействия сил и средств
организации с другими организациями по
предупреждению, локализации и ликвидации
аварий
Значение (пример)
есть
есть
Рекомендации по заполнению
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
Данные для данного пункта могут быть получены из акта преддекларационного
обследования
27
3.10. Технические системы оповещения
№№
3.10.1.
3.10.2.
3.10.3.
3.10.4.
3.10.5.
Позиция
Оповещение персонала объекта
Оповещение соседних организаций
Оповещение населения
Оповещение МЧС России, Ростехнадзора, МВД
России, ФСБ России
Наличие локальной системы оповещения
Значение (пример)
есть
нет
нет
есть
Рекомендации по заполнению
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
нет
3.11. Сведения о необходимых действиях населения при возникновении аварий
№№
3.11.
Позиция
Сведения о необходимых действиях населения
при возникновении аварий
Значение (пример)
есть
Рекомендации по заполнению
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
Данные для данного пункта могут быть получены из акта преддекларационного
обследования
3.12. Документация по антитеррористическим мероприятиям (специальный вопрос)
№№
3.12.1.
3.12.2.
Позиция
Паспорт антитеррористической защищенности
План взаимодействия с антитеррористическими
подразделениями ФСБ России, внутренними
войсками МВД России, подразделениями
вневедомственной охраны МВД России в случае
несанкционированного вмешательства в
деятельность объекта или при угрозе
террористического акта
Значение (пример)
нет
есть
Рекомендации по заполнению
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
3.13. Меры по предотвращению постороннего вмешательства в деятельность на объекте, а также по противодействию возможным террористическим актам
№№
3.13.1.
3.13.2.
3.13.3.
3.13.4.
3.13.5.
3.13.6.
Позиция
Наличие инженерных заграждений (забор,
колючая проволока)
Наличие невооруженной охраны
Наличие вооруженной охраны
Наличие караульных собак
Наличие автоматизированных систем контроля и
управления доступом
Наличие технических систем обнаружения
несанкционированного проникновения на
территорию
Значение (пример)
есть
есть
нет
есть
нет
Рекомендации по заполнению
Указывается один из вариантов: «есть», «нет».
Данные для данного пункта могут быть получены из акта преддекларационного
обследования
нет
28
№№
3.13.7.
Позиция
Наличие кнопки тревожной сигнализации
Значение (пример)
есть
Рекомендации по заполнению
29
IV.ЗАПОЛНЕНИЕ БЛАНКА СТРАХОВОГО ПОЛИСА.
1. Страховой полис имеет единую форму на всей территории Российской Федерации и является
документом строгой отчетности.
2. Страховой полис оформляется отдельно в отношении каждого опасного объекта в соответствии с
конкретным заключаемым договором обязательного страхования.
3. В левом верхнем углу бланка страхового полиса указывается наименование страховщика, выдавшего
страховой полис.
4. Для заполнения полей реквизитов бланка страхового полиса необходимо использовать сведения,
указанные страхователем в заявлении.
3. Реквизиты бланка страхового полиса заполняются путем внесения необходимых сведений в
соответствующие поля бланка страхового полиса в соответствии с нижеследующей таблицей шариковой
ручкой (черного, синего или фиолетового цвета) при использовании бланков с самокопирующейся
бумагой или с использованием принтера при заполнении бланка страхового полиса обязательного
страхования на компьютере:
.
Образец заполнения бланка страхового полиса обязательного страхования:
Номер и
наименование
реквизита бланка
страхового полиса
Требования к заполнению поля
реквизита
Юридическое
Индивидуальный
лицо
предприниматель
Страховщик
Указать организационно-правовую форму и
наименование полностью
Страхователь
Указать организационно-правовую форму и
наименование полностью
1.Владелец опасного
объекта
Указать организационно-правовую форму и
наименование полностью
Иные владельцы
опасного объекта
Указать организационно-правовую форму и
наименование полностью всех иных владельцев
опасного объекта в соответствии с п. II.1.
заявления ОПО и п.II.1. заявления ГТС
Пример заполнения поля реквизита
Юридическо
е лицо
Индивидуальный
предприниматель
Открытое акционерное общество «Страховая
компания»
Общество с
ограниченной
ответственностью
«Предприятие»
Общество с
ограниченной
ответственностью
«Предприятие»
Общество с
ограниченной
ответственностью
«Фирма»
Индивидуальный
преприниматель Иванов
И.И.
Система
газопотребления
предприятия
Система
газопотребления
предприятия
Индивидуальный
преприниматель Иванов
И.И.
Индивидуальный
предприниматель
Петров П.П.
Если в указанное поле не помещаются
наименования всех владельцев опасного объекта,
то они указываются на обратной стороне
страхового полиса, а в самом поле делается
запись: «Смотри на обратной стороне».
4.
-Наименование
опасного объекта
-Адрес
нахождения
объекта
Указать наименование опасного объекта в
соответствии с п.II.2. заявления ОПО и п.II.1.
заявления ГТС
места Указать адрес места нахождения опасного
г.Москва, ул.
опасного объекта в соответствии с п.II.6. заявления ОПО и Городская, д.10
п.II.4. заявления ГТС
г.Москва,ул. Городская,
д.10
30
Указать регистрационный номер опасного
объекта в соответствии с п.II.5. заявления ОПО и
-Регистрационный
номер опасного объекта п.II.1. заявления ГТС (Идентификационный код
ГТС в соответствии с выпиской из Российского
А ХХ-ХХХХХ-001
регистра ГТС)
Для АЗС в данном поле ставится прочерк
5.Страховая сумма по
договору страхования
6. Страховой тариф
7.Страховая премия
А ХХ-ХХХХХ-001
Указывается арабскими цифрами и прописью 10 000 000,00 (Десять 10 000 000,00 (Десять
страховая сумма по договору обязательного
миллионов) руб.
миллионов) руб.
страхования для каждого опасного объекта в
соответствии с п.III.5. заявления ОПО и п.III.5.
заявления ГТС
0,40
0,40
Указывается арабскими цифрами страховой
тариф (в процентах) по договору обязательного
страхования в соответствии с п. III.5 заявления
ОПО и п.III.5. заявления ГТС
Страховая премия 40 Страховая премия 40
Указывается арабскими цифрами и прописью 000,00 (Сорок тысяч) 000,00 (Сорок тысяч)
сумма (в рублях) страховой премии по договору руб. уплачивается:
руб. уплачивается:
(полису) страхования в соответствии с п.III.5
заявления ОПО и п.III.5. заявления ГТС
Указывается один из вариантов уплаты страховой
премии в соответствии с п.I.5 заявления ОПО и
п.I.5. заявления ГТС :
«единовременно»
«в рассрочку 2 равными платежами»
«в рассрочку 4 равными платежами»
Указываются арабскими цифрами размеры (в
рублях) каждого из страховых взносов в
соответствии с выбранным вариантом уплаты
страховой премии
единовременно √ ;
в рассрочку 2
равными
платежами;
в рассрочку 4
равными платежами
единовременно ;
в рассрочку 2
равными платежами
√;
в рассрочку 4 равными
платежами
первый взнос: 40
000,00 рублей
уплачен «31» января
2012г.;
второй взнос: _----____рублей подлежит
уплате до «_---_» __--_ 2012г.;
третий взнос:__---_____ рублей
подлежит уплате до
«_---__» ___---__
2012г. ;
четвертый взнос:__---_____ рублей
подлежит уплате до
«_---__» ___---__
2012г.
первый взнос: 20 000,00
рублей уплачен «31»
января 2012г.;
второй взнос: 20 000,00
рублей подлежит
уплате до «01» мая
2012г.; третий взнос:__---_____ рублей
подлежит уплате до «_--__» ___---__ 2012г.;
четвертый взнос:__---_____ рублей подлежит
уплате до «_---__» ___--__ 2012г.
8.Срок
действия Заполняется арабскими цифрами (число и год) и с «31» января 2012г. по «30» января 2013г.
договора обязательного печатными буквами (месяц).
страхования
9. Особые отметки
Если изменения в страховой полис вносятся
путем внесения соответствующей записи в
разделе «Особые отметки», то в этом поле
указывается дата и время внесения изменений и
сами
изменения,
заверенные
подписью
представителя
страховщика
и
печатью
страховщика.
В данном поле представитель страховщика может
указать:
31
1)Данные о внесении
полис.
изменений в страховой
Пример: Оформлена квитанция А-7
№ХХХХХ от 31.01.2012г.
2) Номер и дату квитанции об оплате или Пример : Страховая премия оплачена ПП
платежного поручения.
№ ХХХ от 28 .01.2012г
3) Серию и номер страхового полиса, взамен Пример.
Настоящий
страховой
полис
которого выдан данный страховой полис.
обязательного страхования выдан 30 июля
2012г. в 12:00 взамен утерянного полиса 111
№0000000001
Пример: Настоящий страховой полис выдан
30 июля 2012г. в 14:00
взамен ранее
выданного полиса 111 №0000000001 в связи с
изменением условий страхования.
4) документы страховщика и страхователя, Пример: представитель страхователя подтверждающие их право подписи, если это не Заместитель генерального директора, (дов.
Генеральный директор, подписывающий на №__ от_________)
основании Устава
5) Ф.И.О., контактные данные собственника,
если, например, страхователь эксплуатирует ОПО
по договору аренды
6) при заключении дополнительного соглашения
к
договору
обязательного
страхования
(приводящего к увеличению страховой премии) данные о номере первоначального договора и
фактическая сумма ранее оплаченной страховой
премии (в том числе и сумма доплаты)
7) при пролонгации договора обязательного
страхования - данные о номере первоначального
договора обязательного страхования
В данном поле также могут быть отметки
об
иных обстоятельствах, признанных
представителем страховщика существенными.
Страхователь
Если в указанное поле не помещаются все
отметки, то они указываются на обратной стороне
страхового полиса, а в самом поле делается
запись: «Смотри на обратной стороне».
Указываются данные, не поместившиеся в
разделе «Особые отметки» на лицевой стороне
полиса, либо данные об изменениях сведений
сообщенных страхователем после заключения
договора ОПО, требующие внесения изменений в
страховой полис.
Каждая запись в «особых отметках» на обратной
стороне
страхового
полиса
визируется
представителем страховщика с указанием даты
внесения, Ф.И.О. представителя страховщика и
закрепляется печатью.
Указать полное наименование страхователя, его
адрес места нахождения (в соответствии с п. I.2
заявления ОПО и I.2. заявления ГТС), фамилию,
имя, отчество уполномоченного лица и поставить
собственноручную личную подпись
Общество
с
ограниченной
ответственностью
«Предприятие»
г.
Москва,
ул.
Городская, д.10, оф.5
______ (Петров Петр
(подпись)
Индивидуальный
предприниматель
Иванов И.И.
г.
Москва,
ул.
Городская, д.10, оф.5
_____(Иванов Иван
(подпись)
Иванович)
Петрович)
Страховщик/представите Указать полное наименование
страховщика/представителя страховщика, его
Открытое акционерное общество «Страховая
32
ль страховщика
адрес места нахождения, фамилию, имя, отчество компания»
уполномоченного лица и поставить
____________ (Сидоров Антон Сидорович)
(подпись)
собственноручную личную подпись
Дата выдачи страхового Указать арабскими цифрами в формате
полиса
обязательного дд.мм.гггг. дату выдачи страхового полиса
страхования
обязательного страхования.
!!!Дата выдачи не должна превышать 5 рабочих дней
со дня поступления страховой премии (первого взноса
при уплате страховой премии в рассрочку) на
расчетный счет или в кассу страховщика!!!
05.01.2012г.
33
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
31
Размер файла
465 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа