close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

здесь

код для вставкиСкачать
МЕЖГОСУДАРСТВЕННОЕ ОРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКО-ТАДЖИКСКИЙ (СЛАВЯНСКИЙ) УНИВЕРСИТЕТ»
На правах рукописи
Набиджанова
Зарина Каримджановна
Правовое регулирование
предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг
Специальность 12.00.03 –
Гражданское право; предпринимательское
право; семейное право; международное
частное право.
Диссертация
на соискание учѐной степени кандидата юридических наук
Научный руководитель:
доктор юридических наук, профессор
Рахимов М. З.
Душанбе - 2014
1
СОДЕРЖАНИЕ
Введение............................................................................................................. 3
ГЛАВА 1.Правовая природа отношений по оказанию медицинских
услуг.................................................................................................................... 17
§1.1.Особенности содержания понятия медицинской услуги....................... 17
§1.2.Отношения
по
оказанию
медицинских
услуг
как
предмет
гражданско-правовой принадлежности........................................................... 54
ГЛАВА 2.Правовая характеристика договора возмездного оказания
медицинских услуг........................................................................................... 65
§2.1.Понятие договора возмездного оказания медицинских услуг и его
элементы............................................................................................................. 65
§2.2.Содержание
и
структура
договора
возмездного
оказания
медицинских услуг............................................................................................
90
§2.3.Правовой статус субъектов в договоре возмездного оказания
медицинских услуг............................................................................................
123
ГЛАВА 3.Гражданско-правовая ответственность за причинение
вреда здоровью пациента............................................................................... 140
§3.1.Понятие и значение гражданско-правовой ответственности за
причинение вреда здоровью пациента............................................................. 140
§3.2.Общие условия наступления гражданско-правовой ответственности
за причинение вреда здоровью пациента........................................................ 149
Заключение....................................................................................................... 172
Список использованной литературы........................................................... 185
2
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Охрана здоровья и медицинская
помощь являются одной из важнейших гарантий, сопровождающих человека от
рождения и до смерти, о чѐм свидетельствует еѐ закрепление в ст. 38
Конституции Республики Таджикистан.
В условиях развития рыночных отношений пространство свободного
экономического оборота не могло не затронуть и сферу медицинского
обслуживания. С принятием Закона РТ «О частной медицинской деятельности»
от 2 декабря 2002 года за № 60, давшим возможность частным медицинским
организациям оказывать медицинские услуги наряду с государственными
учреждениями здравоохранения, рынок медицинских услуг со свойственными
ему специфическими особенностями стал стремительно развиваться.
Расширению частной сферы здравоохранения в Республике Таджикистан
способствовало также принятие Закона РТ «О народной медицине» от 9
декабря 2004 года за № 73, легализовавшего деятельность народных целителей,
использующих нетрадиционные методы профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации.
разновидности
Кроме
этого, развитию
предпринимательской
медицинской
деятельности
деятельности
как
благоприятствовало
введение Законом РТ «О внесении изменений и дополнений в Закон РТ «Об
охране здоровья населения» от 28 февраля 2004 года за № 13 наряду с
бесплатной медицинской помощью системы платных медицинских услуг,
оказываемых государственными учреждениями здравоохранения.
В связи с такой модернизацией здравоохранительного законодательства и
увеличением числа нормативных актов, регулирующих сферу платных
медицинских
услуг,
невозможно
«медицинская
услуга»
в
отрицать
коммерческом
существование
обороте.
Однако
понятия
особенность
медицинских услуг как разновидности предпринимательской деятельности
заключается, прежде всего, в том, что, помимо извлечения прибыли, они
характеризуются ярко выраженной социальной направленностью, поскольку
3
жизнь и здоровье, как объекты медицинского воздействия, являются
наивысшими благами человека. На это специально обращается внимание в
ежегодных Посланиях Президента Республики Таджикистан Маджлиси Оли
Республики
Таджикистан,
в
которых
подчѐркивается
необходимость
повышения уровня и качества обслуживания населения медицинскими
учреждениями, в том числе частным сектором медицинского обслуживания.
Учитывая важность данного вопроса, постановлением Правительства РТ от 2
августа 2010 года за № 265 была утверждена Национальная стратегия здоровья
населения Республики Таджикистан на 2010 - 2020 годы.
Как показывает обзор следственной и судебной практики Республики
Таджикистан и Российской Федерации, случаи ненадлежащего исполнения
профессиональных обязанностей медицинскими работниками участились.
Несмотря
на
то,
что
законодатель
предусматривает
ответственность
медицинского работника за причинѐнный вред, тот не всегда привлекается к
ответственности. Причины этого могут быть самые разные. Иногда из-за того,
что пациент не понимает, что ему нанесѐн вред. Бывает, что вся доказательная
база находится в руках самого причинителя вреда, а иногда эксперты судебномедицинской экспертизы солидаризируются с последним, стремясь защитить
интересы исполнителя медицинских услуг. При этом пациент становится всѐ
более и более уязвимым и беззащитным из-за некачественного медицинского
вмешательства.
В силу сказанного, внедрение предпринимательства в сфере медицинской
деятельности будет оправданным только в том случае, если оно окажет
благотворное влияние на развитие здравоохранения в целом. Для этого платные
медицинские услуги при направленности на извлечение прибыли, будучи
разновидностью гражданских услуг, должны быть нацелены на реализацию
конституционной гарантии человека на медицинскую помощь и охрану
здоровья.
Роль
государства
в
этом
должна
выражаться
в
создании
регулятивного режима, охватывающего профессионально-медицинский и
4
экономический аспекты организации и предоставления платных медицинских
услуг медицинскими учреждениями.
Увеличение в Таджикистане количества нормативных правовых актов в
сфере здравоохранения не решает всех правовых и практических проблем
правового регулирования медицинских услуг из-за несовершенства правовых
норм и даже их противоречивости. Вместе с тем закрепление такого
неотъемлемого права человека, как право на охрану здоровья и медицинскую
помощь, требует детальной правовой регламентации отношений по оказанию
медицинских услуг и выработке эффективных подходов и принципов
регулирования.
Так, законодательство РТ не определяет места услуги в системе объектов
гражданского права, отождествляя еѐ с работой, не раскрывает еѐ содержания.
Не уделяется в нѐм должного внимания и договору возмездного оказания
медицинских услуг. Поместив медицинские услуги в приблизительный
перечень, законодательство не раскрывает существенных условий данного
договора, обязательства, возникающие между пациентом и исполнителем
медицинских услуг, что в свою очередь приводит к отсутствию реальной
возможности воспользоваться своими правами, в том числе на защиту
нарушенного права субъектов в сфере правовых отношений по оказанию
медицинских услуг.
Всѐ
вышеизложенное
обуславливает
актуальность
темы
диссертационного исследования, посвящѐнной правовому регулированию
предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг.
Степень научной разработанности темы исследования. В Российской
Федерации исследование отдельных вопросов правового регулирования
отношений по оказанию медицинских услуг, с научной точки зрения,
проводилось Н. А. Ардашевой, С. А. Бариновым, Е. Е. Васильевой, Ю. В.
Данилочкиной, В. К. Ермолаевым, О. Е. Жамковой, С. С. Занковским, С. Г.
Зайцевой, Ю. А. Звездиной, Н. В. Зайцевой, А. Ю. Кабалкиным, А. И.
Комзоловым, М. В. Кротовым, В. А. Лаптевым, И. Г. Ломакиной, В. В.
5
Меркуловым, Е. В. Муравьевой, С. В. Нагорной, О. Г. Печниковой, А. А.
Сироткиной, Е. С. Салыгиной, В. Н. Соловьевым, Л. А. Фардетдиновой, Е. Г.
Шабловой, Л. А. Шашковой, М. А. Шишковым, В. В. Ярославцевым и др.1.
В Республике Таджикистан фрагментарное изучение вопросов, связанных
с институтом отношений по оказанию медицинских услуг, провели Р. Б.
Бозоров, И. Х. Бободжанов, Ш. М. Менглиев, А. Р. Нематов, В. А. Ойгензихт,
М. З. Рахимов, Д. Д. Хошимов и др.2.
Настоящая работа является первым монографическим исследованием
вопросов правового регулирования предпринимательской деятельности на
рынке медицинских услуг и ориентирована на устранение тех пробелов,
которые имеют место в законодательстве РТ и юридической науке в целом.
Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является
анализ проблем правового регулирования предпринимательской деятельности в
1
См.: Ардашева Н. А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание
медицинской помощи: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Тюмень, 1997. - 23с.; Васильева Е. Е. Договор возмездного
оказания медицинских услуг в гражданском законодательстве РФ: Дисс. … к. ю. н. – Томск, 2004. - 202с.;
Данилочкина Ю. В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг.
Дисс. ... к. ю. н. - Самара, 2003. - 199с.; Ермолаев В. К. Общетеоретические и гражданско-правовые основы
медицинского обслуживания граждан в Российской Федерации: Дисс. ... к. ю. н. - М., 1997. - 219с.; Жамкова О.
Е. Правовое регулирование оказания медицинских услуг по законодательству Российской Федерации: Дисс. ...
к. ю. н. - М., 2007. - 212с.; Зайцева Н. В. Договор по оказанию медицинских услуг: Автореф. дисс. ... к. ю. н. Волгоград, 2004. - 186с.; Зайцева С. Г. Злоупотребление правом как правовая категория: вопросы теории и
практики: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Коломна, 2003. - 198с.; Кабалкин А. Ю. Проблемы гражданско-правового
регулирования отношений в сфере обслуживания: Автореф. дисс. ... д. ю. н. - М., 1974. - 393с.; Комзолов А. И.
Гражданско-правовое регулирование и защита прав участников медицинских отношений: Автореф. дисс. ... к.
ю. н. - M., 1999. - 186с.; Кротов М. В. Обязательство по оказанию услуг в советском гражданском праве:
Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Л., 1989. - 160с.; Ломакина И. Г. Гражданско-правовое регулирование отношений по
оказанию медицинских услуг в Российской Федерации: Дисс. ... к. ю. н. - М., 2006. - 194с.; Марьян Г. В.
Организационно-правовые вопросы управления здравоохранением в РФ: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - М., 2002. 216с.; Меркулов В. В. Гражданско-правовой договор в механизме регулирования товарно-денежных
отношений: Автореф. дисс. ... д. ю. н. - Саратов, 1994. - 375с.; Муравьева Е. В. Гражданско-правовая
ответственность в сфере медицинской деятельности: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Ростов-на-Дону, 2004. - 25с.;
Новоселов В. П. Административно-правовой статус больницы: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Екатеринбург, 1991. 314с.; Нагорная С. В. Договор об оказании медицинских услуг: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Белгород, 2004. 24с.; Нагорная С. В. Договор об оказании медицинских услуг: Дисс. ... к. ю. н. - Белгород, 2004. - 180с.;
Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования: Автореф. дисс.
... к. ю. н. - М., 2004. - 28с.; Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового
регулирования: Дисс. ... к. ю. н. - М., 2004. - 173с.; Соловьев В. Н. Гражданско-правовое регулирование
отношений, возникающих при реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь: Дисс. ...
к. ю. н. – Красноярск, 1999. - 193с.; Шаблова Е. Г. Гражданско-правовое регулирование отношений возмездного
оказания услуг: Автореф. дисс. ... д. ю. н. - Екатеринбург. - 2003. - 45с.; Шашкова Л. А. Права потребителей и
их защита в Российской Федерации гражданско-правовыми средствами: Дисс. ... к. ю. н. - Казань, 2004. - 211с. и
др.
2
См.: Тохиров Н. Ф. Развитие законодательной деятельности в Таджикистане (1917-2007г. г.): Дисс. ... к. ю. н. Душанбе, 2008. - 198с.; Хошимов Д. Д. Услуги как объект гражданских прав по законодательству РТ: Дисс. ...к.
ю. н. - Душанбе, 2012. - 162с. и др.
6
сфере рынка медицинских услуг, направленный на выработку научнопрактических
рекомендаций
по
совершенствованию
национального
законодательства в данной сфере.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
- исследовать правовую природу отношений по оказанию медицинских
услуг в сфере предпринимательской деятельности;
- выявить особенности содержания понятия медицинской услуги в
контексте гражданского и предпринимательского законодательства РТ;
- проанализировать правовое содержание договора возмездного оказания
медицинских услуг;
- исследовать сущность категорий «первая помощь», «медицинская
услуга», «договор возмездного оказания медицинских услуг» и др.;
- определить правовой статус субъектов договора возмездного оказания
медицинских услуг;
- исследовать условия наступления гражданско-правовой ответственности
за причинение вреда здоровью пациента.
Объектом
исследования
выступают
правовые
отношения,
складывающиеся в процессе оказания медицинских услуг, а также весь
комплекс теоретических и практических проблем, связанных с выявлением
правовой природы медицинской услуги, договора возмездного оказания
медицинских услуг, правового статуса пациента и исполнителя, определением
их общих и особенных признаков.
Предмет
исследования
предпринимательского
здравоохранения,
а
и
также
составили
отраслевого
научная
нормы
гражданского,
законодательства
доктрина
по
вопросам
в
сфере
правового
регулирования отношений, складывающихся по поводу оказания медицинских
услуг в сфере предпринимательской деятельности.
Методологическая основа исследования. Исследование основывается
как на общих методах научного познания (формально-логическом, анализа,
синтеза, индукции, дедукции), так и специальных методах юридической науки,
7
в том числе на формально-юридическом методе, методе системного анализа и
сравнительного правоведения.
Теоретическая основа исследования. В основу настоящей работы легли
научные разработки отечественных и зарубежных ученых: Н. А. Ардашевой, С.
А. Баринова, Р. Б. Бозорова, И. Х. Бободжанова, Дж. Б. Бабаджанова, Е. Е.
Васильевой, Ю. В. Данилочкиной, А. М. Диноршоева, В. К. Ермолаева, О. Е.
Жамковой, С. С. Занковского, Н. В. Зайцевой, С. Г. Зайцевой, Ю. А. Звездиной,
А. Ю. Кабалкина, А. И. Комзолова, М. В. Кротова, В. А. Лаптева, И. Г.
Ломакиной, Ш. М. Менглиева, В. В. Меркулова, Е. В. Муравьевой, С. В.
Нагорной, А. Р. Нематова, В. А. Ойгензихта, О. Г. Печниковой, М. З. Рахимова,
В. Н. Соловьева, Е. С. Салыгиной, А. А. Сироткиной, Н. Ф. Тохирова, Л. А.
Фардетдиновой, Д. Д. Хошимова, М. А. Шишкова, Е. Г. Шабловой, Л. А.
Шашковой, В. В. Ярославцева и др.3.
3
См.: Ардашева Н. А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание
медицинской помощи: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Тюмень, 1997. - 23с.; Васильева Е. Е. Договор возмездного
оказания медицинских услуг в гражданском законодательстве РФ: Дисс. … к. ю. н. – Томск, 2004. - 202с.;
Данилочкина Ю. В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг:
Дисс. ... к. ю. н. - Самара, 2003. - 199с.; Ермолаев В. К. Общетеоретические и гражданско-правовые основы
медицинского обслуживания граждан в Российской Федерации: Дисс. ... к. ю. н. - М., 1997. -219с.; Жамкова О.
Е. Правовое регулирование оказания медицинских услуг по законодательству Российской Федерации: Дисс. ...
к. ю. н. - М., 2007. - 212с.; Зайцева Н. В. Договор по оказанию медицинских услуг: Автореф. дисс. ... к. ю. н. Волгоград, 2004. - 186с.; Зайцева С. Г. Злоупотребление правом как правовая категория: вопросы теории и
практики: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Коломна, 2003. - 198с.; Кабалкин А. Ю. Проблемы гражданско-правового
регулирования отношений в сфере обслуживания: Автореф. дисс. ... д. ю. н. - М., 1974. - 393с.; Комзолов А. И.
Гражданско-правовое регулирование и защита прав участников медицинских отношений: Автореф. дисс. ... к.
ю. н. - M., 1999. - 186с.; Кротов М. В. Обязательство по оказанию услуг в советском гражданском праве:
Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Л., 1989. - 160с.; Ломакина И. Г. Гражданско-правовое регулирование отношений по
оказанию медицинских услуг в Российской Федерации: Дисс. ... к. ю. н. - М., 2006. - 194с.; Марьян Г. В.
Организационно-правовые вопросы управления здравоохранением в РФ: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - М., 2002. 216с.; Меркулов В. В. Гражданско-правовой договор в механизме регулирования товарно-денежных
отношений: Автореф. дисс. ... д. ю. н. - Саратов, 1994. - 375с.; Муравьева Е. В. Гражданско-правовая
ответственность в сфере медицинской деятельности: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Ростов-на-Дону, 2004. - 25с.;
Новоселов В. П. Административно-правовой статус больницы: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Екатеринбург, 1991. 314с.; Нагорная С. В. Договор об оказании медицинских услуг: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Белгород, 2004. 24с.; Нагорная С. В. Договор об оказании медицинских услуг: Дисс. ... к. ю. н. - Белгород, 2004. - 180с.;
Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования: Автореф. дисс.
... к. ю. н. - М., 2004. - 28с.; Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового
регулирования: Дисс. ... к. ю. н. - М., 2004. - 173с.; Соловьев В. Н. Гражданско-правовое регулирование
отношений, возникающих при реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь: Дисс. ...
к. ю. н. – Красноярск, 1999. - 193с.; Тохиров Н. Ф. Развитие законодательной деятельности в Таджикистане
(1917-2007г. г.): Дисс. ... к. ю. н. - Душанбе, 2008. - 198с.; Хошимов Д. Д. Услуги как объект гражданских прав
по законодательству РТ: Дисс. ...к. ю. н. - Душанбе, 2012. - 162с.; Шаблова Е. Г. Гражданско-правовое
регулирование отношений возмездного оказания услуг: Автореф. дисс. ... д. ю. н. - Екатеринбург. - 2003. - 45с.;
Шашкова Л. А. Права потребителей и их защита в Российской Федерации гражданско-правовыми средствами:
Дисс. ... к. ю. н. - Казань, 2004. - 211с. и др.
8
Эмпирическую
основу
исследования
составили
материалы
практической деятельности прокуратуры и судов Республики Таджикистан (г.
Душанбе, Ховалингского района Хатлонской области и Согдийской области) и
Российской Федерации.
Нормативные
диссертационного
Таджикистан,
основы
исследования.
исследования
Гражданский
составили
кодекс, законы
Нормативно-правовую
Конституция
РТ «Об
базу
Республики
охране здоровья
населения», «О частной медицинской деятельности», «О народной медицине»,
«О защите прав потребителей» и др.
Кроме того, в нормативную базу исследования вошли отдельные
нормативные правовые акты Российской Федерации и Республики Казахстан, а
также международные правовые акты в сфере правового регулирования
оказания медицинских услуг.
Научная новизна исследования заключается в том, что в юридической
науке Республики Таджикистан впервые предпринята попытка комплексного
теоретического
исследования
вопросов
правового
регулирования
предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг. На основе
системного анализа теории и практики, нормативной правовой базы
Республики Таджикистан и отдельных нормативных правовых актов других
стран в сфере здравоохранения, теоретических положений, а также судебной и
следственной практики сформулирован ряд новых положений, выводов и
рекомендаций по совершенствованию действующего законодательства в сфере
рынка медицинских услуг.
На защиту выносятся следующие положения:
1. На основе ч. 1 ст. 3 Гражданского кодекса Республики Таджикистан,
которая вполне применима и к отношениям по оказанию медицинских услуг,
обосновывается вывод, что перед законом все равны - и граждане, и
медицинские организации, независимо от организационно-правовой формы, и
индивидуальные
предприниматели,
в
качестве
которых
выступают
приравненные к ним частнопрактикующие врачи, а также народные целители.
9
2. В законодательстве о здравоохранении следует закрепить следующие
дефиниции:
- «первая помощь», авторское определение которой формулируется так:
это простейшие срочные меры медицинского характера, принимаемые
медицинским работником или лицом, не имеющим медицинского образования,
направленные на спасение жизни и здоровья пострадавших при повреждениях,
несчастных случаях и внезапных заболеваниях;
- понятие «медицинская деятельность» дать в следующей редакции:
«Медицинская деятельность - это деятельность, направленная на спасение
жизни человека, предупреждение болезней, избавление от страданий или на их
облегчение, включающая выполнение медицинских работ и услуг по оказанию
медицинской помощи, в том числе по профилактике, диагностике и лечению, а
также проведению медицинских экспертиз»;
- «медицинская услуга» - как профессиональное действие (или
совокупность действий), не связанное с выполнением работ, не имеющее
овеществленного результата и направленное на удовлетворение потребностей
граждан по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации заболеваний,
а также с целью получения пользы в той или иной форме в результате
изменения или сохранения физического здоровья, осуществляемое в рамках
медицинской
деятельности
непосредственного
вмешательства
в
воздействия
медиками-профессионалами,
на
биологические
человеческий
и
организм
психические
путѐм
или
процессы
иного
его
функционирования»;
-
«информированное
добровольное
согласие
на
медицинское
вмешательство» в следующей редакции: «Информированное добровольное
согласие на медицинское вмешательство - добровольное согласие пациента на
медицинское вмешательство, основанное на полученной от исполнителя в
доступной для понимания форме информации о возможных вариантах
медицинского вмешательства с целью улучшения состояния здоровья
пациента»;
10
- «пациент» в следующей редакции: «Пациент - это лицо, вступившее в
правовые отношения с исполнителем медицинских услуг и наделѐнное
специфическими правами, свободами и обязанностями, установленными в
нормативных правовых актах и договорах возмездного оказания медицинских
услуг».
3. Аргументируется вывод о необходимости:
- утверждения правил, определяющих порядок ведения медицинских
документов, ответственность за их нарушение, а также право пациента на
ознакомление со своей медицинской документацией;
- установления иного порядка предоставления информации лицам,
страдающим психическими расстройствами;
- закрепления письменной формы выражения отказа пациента от
медицинского вмешательства;
- закрепления письменной формы отказа пациента от конкретного врача;
- разработки исчерпывающего перечня заболеваний, представляющих
собой опасность и возможность нанесения вреда человеку и обществу в целом,
закрепления его в нормативно-правовой базе и определения механизма и путей
реализации законодательно закрепленных прав и обязанностей человека и
гражданина.
4.
Договорное
регулирование
оказания
медицинских
услуг
в
обязательном порядке должно отвечать следующим требованиям: во-первых,
для каждой медицинской услуги должен быть разработан специфический
формуляр c отражением условий еѐ оказания; во-вторых, условия формуляра не
должны определять преимущества и/или льготы для одной стороны, т.е.
условия договора не должны обременять присоединившуюся сторону; втретьих, условные положения должны быть исчерпывающими, что означает
расширение их автоматически придает договору обременительный характер; вчетвѐртых, условия договора должны носить императивный характер; в-пятых,
все условия являются существенными, поскольку одна сторона предложила,
другая их приняла полностью путем совершения конклюдентных действий
11
и/или
подписи;
в-шестых,
условия
договора
должны
быть
указаны
безотносительно личности получателя, что означает сближение договора
присоединения с публичным договором. Кроме того, стандартная форма
договора в обязательном порядке должна содержать блоки информационного,
условного, ценового, атрибутивного характера, в которых должна излагаться
вся необходимая, исчерпывающая информация.
5. Медицинские документы (медицинская карта, процедурные листы,
эпикриз и т.д.) не могут подменять собой договор возмездного оказания
медицинских услуг. Такой договор имеет самостоятельное по отношению к
медицинским документам значение и должен быть заключѐн в письменной
форме.
6. В связи с отнесением договора возмездного оказания медицинских
услуг к публичным договорам, исполнителями по которым могут быть наряду с
частными медицинскими организациями также некоммерческие медицинские
учреждения, аргументируется необходимость расширения субъектного состава
публичного договора с включением в него наравне с коммерческими
организациями некоммерческих юридических лиц.
7. В связи с отнесением договора возмездного оказания медицинских
услуг к договорам в пользу третьего лица, научно обосновывается позиция о
необходимости законодательного закрепления письменной формы выражения
отказа третьего лица от права требования исполнения обязательств в свою
пользу.
8. Проведѐнное исследование позволило сделать ряд глубоко и научно
обоснованных предложений по совершенствованию законодательства РТ. В
частности:
- необходимо закрепить в Гражданском кодексе РТ отдельную главу «Договор возмездного оказания медицинских услуг», с учѐтом всех вопросов,
связанных с его правовым регулированием. Даѐтся авторское определение
данного понятия - как соглашения, по которому исполнитель обязуется оказать
медицинскую услугу, имеющую целью удовлетворение потребностей граждан
12
по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации заболеваний, а также с
целью получения пользы в той или иной форме в результате изменения или
сохранения физического здоровья, осуществляемой в рамках медицинской
деятельности
воздействия
медиками-профессионалами,
на
человеческий
организм
путѐм
или
иного
непосредственного
вмешательства
в
биологические и психические процессы его функционирования, а пациент
обязуется содействовать оказанию услуги и оплатить еѐ;
- следует внести изменения в главу 46 Гражданского кодекса РТ
«Деятельность в чужом интересе без поручения», где следует регламентировать
действия в чужом интересе с целью предотвращения опасности для здоровья и
жизни лица;
- ч. 2 ст. 802 Гражданского кодекса РТ нужно изложить в следующей
редакции: «Исполнитель вправе требовать расторжения договора возмездного
оказания
услуг
в
случае
невозможности
исполнения,
возникшей
по
обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, либо по вине
заказчика. В случае отказа по иным основаниям заказчик имеет право требовать
полного возмещения убытков»;
- ч. 2 ст. 800 Гражданского кодекса РТ предлагается изложить в
следующей редакции: «В случае невозможности исполнения, возникшей по
обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, заказчик обязан
выплатить разумное вознаграждение за вычетом выгод, которые исполнитель
приобрѐл или мог приобрести вследствие освобождения его от оказания
услуги»;
- необходимо закрепить понятие «услуга» в Гражданском кодексе РТ и
Законе РТ «О защите прав потребителей»: «Услуга - действие (или
совокупность
действий),
не
имеющее
овеществленного
результата,
осуществляемое юридическими или физическими лицами и направленное на
удовлетворение потребностей граждан и юридических лиц»;
- ст. 1 Закона РТ «О частной медицинской деятельности» предлагается
изложить в новой редакции: «Медицинская помощь – меры медицинского
13
работника по профилактике, диагностике, лечению, уходу и реабилитации с
использованием лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и
дезинфекционных средств, а также медицинских технологий, осуществляемые
в рамках медицинской деятельности и направленные на спасение жизни и
здоровья человека»;
- в ст. 55 Закона РТ «Об охране здоровья населения» нужно внести
дополнительный пункт следующего содержания: «Методы профилактики,
диагностики,
лечения,
лекарственные
средства,
иммунобиологические
препараты и дезинфекционные средства, медицинские технологии, не
разрешѐнные к применению, могут использоваться в целях излечения пациента
при условии, что польза превысит потенциальный риск и что разрешѐнными
методами положительного результата достигнуть невозможно»;
- предлагается внести в Закон РТ «Об охране здоровья населения»
следующие изменения:
а) дефиницию «врачебная тайна» заменить на дефиницию «медицинская
тайна»;
б) дефиницию «выбор врача» заменить на дефиницию «выбор
медицинского работника».
Теоретическая
и
практическая
значимость
результатов
исследования заключается в том, что решение выявленных проблем имеет
научно-теоретический и практический характер. Сформулированы новые
выводы,
положения
и
рекомендации,
которые
могут
способствовать
дальнейшему развитию науки гражданского и предпринимательского права, а
также совершенствованию законодательства РТ.
Результаты исследования могут найти применение:
- в деятельности Маджлиси Оли (Парламент) РТ и Правительства РТ при
осуществлении правотворческой деятельности, судебных органов, органов
прокуратуры
и иных
уполномоченных
органов государства, а также
неправительственных и общественных организаций при осуществлении ими
функций по защите прав пациента и/или исполнителя медицинских услуг;
14
- в научно-исследовательской деятельности при разработке отраслевых
проблем науки гражданского и предпринимательского права;
- в учебном процессе при преподавании курсов «Гражданское право»,
«Предпринимательское право» и специального курса «Медицинское право».
Апробация результатов исследования. Диссертационное исследование
выполнено
на
кафедре
гражданского
права
юридического
факультета
Российско-Таджикского (славянского) университета, а также обсуждено и
рекомендовано к защите на совместном заседании кафедр гражданского и
предпринимательского
права
Российско-Таджикского
(славянского)
университета.
Апробация результатов производилась поэтапно по мере исследования
определенных проблем диссертационного исследования. Отдельные выводы
докладывались на: республиканских научно-практических конференциях «Язык
и качество Закона» (июнь 2010 г., г. Душанбе); «Развитие законодательства
Республики Таджикистан в период независимости», посвящѐнной 20-й
годовщине государственной независимости Республики Таджикистан (август
2011 г., г. Душанбе); международной научной конференции «Проблемы
совершенствования законодательства Республики Таджикистан и стран СНГ в
условиях переходного периода», посвящѐнной 20-летию независимости
Таджикистана и 15-летию Российско-Таджикского (славянского) университета
(апрель
2011
г.,
г.
Душанбе);
республиканской
научно-практической
конференции «Роль кафедры предпринимательского и коммерческого права в
развитии правовой науки», посвящѐнной 30-летию этой кафедры ТНУ (декабрь
2011 г., г. Душанбе); международной конференции «Гражданское право и его
роль в формировании гражданского общества» (апрель 2013 г., г. Душанбе);
круглом столе «Концепция совершенствования части первой Гражданского
кодекса Республики Таджикистан» (декабрь 2012 г., г. Душанбе) и
республиканской конференции «Гражданское право и развитие цивилистики в
Республике Таджикистан» (март 2014 г., г. Душанбе).
15
Структура и объѐм диссертации. Работа состоит из введения, трѐх глав,
включающих 7 параграфов, заключения и списка использованной литературы.
Общий объѐм диссертации составляет 204 страниц компьютерного
текста.
16
Глава 1. Правовая природа отношений по оказанию медицинских
услуг
1.1. Особенности содержания понятия медицинской услуги
«В современных условиях развития рыночных отношений услуга имеет
тенденцию быстрого и перспективного роста в арифметической прогрессии,
поскольку деятельность по оказанию услуг распространяется на разнообразные
сферы человеческих потребностей. А с развитием особенно частной
медицинской деятельности услуга играет огромную роль повседневно и в
жизни каждого»4.
Содержание
понятия
«медицинская
услуга»
очень
сложное
и
многогранное5 и раскрытие его требует правового исследования таких
дефиниций, как «медицинская помощь» и «медицинская деятельность».
На наш взгляд, понятие «медицинская деятельность» является родовым
по отношению к понятию «медицинская помощь». Последняя же, в свою
очередь,
является
видовым
понятием
по
отношению
к
медицинской
деятельности и родовым по отношению к медицинской услуге.
Заметим,
что
«медицинская
помощь»
является
конституционной
категорией. Согласно Конституции РТ, «каждый имеет право на охрану
здоровья», «каждый в рамках, определѐнных законом, пользуется бесплатной
медицинской помощью в государственных учреждениях здравоохранения» (ст.
38). Законодатель указывает на разграничение таких институтов, как «охрана
здоровья» (поддержание и сохранение здоровья) и «медицинская помощь»
(восстановление здоровья).
Мы считаем, что это разграничение вполне оправданно: «охрана
здоровья» - это очень широкое понятие, а «медицинская помощь» предполагает
4
Шаблова Е. Г. Перспективы развития правового института возмездного оказания услуг // Журнал Российского
права. - 2002. - № 1. - С. 60.
5
Некоторые специалисты в области медицинского права полагают, что медицинские услуги включают в себя
весь спектр медицинской деятельности (см.: Кузьминых Е. Бесплатные медицинские услуги как форма
возмездных отношений // Российская юстиция. - 2002. - № 12. - С. 11-13.), другие считают, что медицинская
деятельность - это работа (см.: Самойлова С. С. Правовой режим медицинской услуги. Медицина и право:
материалы научно-практической конференции. - М.: Тула, 2002. - С. 117).
17
некоторую ограниченность, индивидуальный подход. Эти два института
дополняют друг друга. «Охрана здоровья» в узком смысле означает
«здравоохранение». Здравоохранение – «система социально-экономических и
медицинских мероприятий по сохранению и повышению уровня здоровья
каждого отдельного человека и населения в целом»6, или же «охрана здоровья
населения и поддержание общественной гигиены и санитарии»7.
Г. Р. Колоколов указывает, что «современная система охраны здоровья
должна строиться на базе двух концепций: концепции факторов риска, которая
предполагает, что здоровье людей зависит не только от здравоохранения, но и
от образа и условий жизни с их общественными и индивидуальноповеденческими особенностями, а также состояния окружающей среды;
концепции повышения эффективности служб здравоохранения»8.
Р. А. Квернадзе отмечает, что «этические нормы и правила, безусловно,
должны учитываться в такой области, как здравоохранение»9, и обращает
особое внимание на правовую культуру и морально-этическое воспитание
медицинских работников в медицинской сфере.
Что же следует понимать под охраной здоровья?
Анализ показывает, что понятие «охрана здоровья» не закреплено на
законодательном уровне, что в конечном итоге приводит к неполноте и
неэффективному применению закона.
«Охрана здоровья - важнейшая социальная задача и ответственность за ее
решение возлагается как на систему здравоохранения, так и на общество в
целом»10.
Особенно
полно, по
нашему мнению,
раскрывается
содержание
исследуемой дефиниции в «Основах законодательства РФ об охране здоровья
6
Краткая медицинская энциклопедия: в 3-х т. АМН СССР / Гл. ред. Петровский Б. В. 2-е изд. - М., 1986. - С.
480.
7
Ожегов С. И. Словарь русского языка. Около 53 000 слов. Изд. 4-е. стереотип. - М., «Азъ», 2000. - С. 190.
8
Колоколов Г. Р. Медицинские услуги: как пациенту отстоять свои интересы. - М.: Издательство «Омега-Л»,
2009. - С.6.
9
Квернадзе Р. А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения //
Государство и право. - 2001. - № 8. С. 100.
10
Бородин Ю. И. Охрана здоровья [Электрон.ресурс] // Здоровье. –1985. - № 3. – Режим доступа: http: //
lechebnik.info/506/1.htm. – (15.01.2014).
18
граждан». Это определение можно было бы закрепить и в Законе РТ «Об
охране здоровья населения» в следующей редакции: «Охрана здоровья - это
совокупность мер политического, экономического, правового, социального,
культурного,
научного,
медицинского,
санитарно-гигиенического
и
противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление
физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его
долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в
случае утраты здоровья»11.
Что же следует понимать под категорией «медицинская помощь», с точки
зрения права?
В Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе
при
конкретизации
содержания
понятия
«медицинская
помощь»
подчеркивается, что она может оказываться производителями медицинских
услуг и лечебно-профилактическими учреждениями. Производителями же
здесь
называются
врачи,
сестры,
дантисты
и
представители
других
медицинских профессий (ст. 7).
Таджикистаном
указанный
международный
правовой
акт
не
ратифицирован, в связи с чем применить данную формулировку мы не можем.
Соответственно, институт медицинской помощи мы будем исследовать,
опираясь на научную литературу, законодательство РТ и других стран
(выборочно).
Так,
в
законодательстве
Республики
Казахстан
данное
понятие
раскрывается в Кодексе «О здоровье народа и системе здравоохранения»:
«Медицинская
помощь
-
комплекс
медицинских
услуг,
включающих
лекарственную помощь, направленных на сохранение и восстановление
здоровья населения» (ст. 1).
11
Герасименко Н. Ф., Александрова О. Ю. Полное собрание федеральных законов об охране здоровья граждан.
Комментарии, основные понятия, подзаконные акты. - 3-е изд., перераб. и дополн. - М.: «ГЭОТАР-Медиа»,
2008. - С. 47-48.
19
В теории медицинского права указывается: «Медицинская помощь комплекс лечебно-диагностических, профилактических и иных мероприятий по
поддержанию здоровья населения на определѐнном уровне»12.
Согласно
Закону
РТ
«О
частной
медицинской
деятельности»,
«медицинская помощь - профилактика и диагностика заболеваний, отравлений,
травм, лечение и реабилитация больных, наблюдение беременности, принятие
родов и наблюдение за послеродовым периодом» (ст. 1).
С нашей точки зрения, приведенные выше определения некорректны,
поскольку не раскрывают категорию и/или круг лиц, осуществляющих
мероприятия
по
оказанию
медицинской
помощи,
что
приводит
к
неправильному толкованию последней.
М. А. Ковалевский в своей работе отмечает, что «определение
медицинской помощи многими учеными адресовано профессионалам в
медицинской сфере и медицинскую помощь могут оказывать только медики»13.
Так же рассуждает и А. В. Павлов, который считает, что «медицинская
помощь - совокупность объединенных единым технологическим циклом услуг
и
работ,
выполняемых
субъектом
оказания
медицинской
помощи,
направленных на профилактику, диагностирование, лечение заболеваний,
реабилитацию заболевших, а также протезирование»14. В свою очередь А. А.
Мохов полагает, что «медицинскую помощь может осуществлять специально
подготовленное для этих целей лицо (врач, фельдшер, медицинская сестра и
т.д.)»15. Аналогичный ход мыслей можно проследить у Ю. Д. Сергеева,
который
указывает,
что
«медицинскую
помощь
могут
осуществлять
определенный круг лиц в рамках своей деятельности, основанной на праве»16.
12
Сергеев Ю. Д. Медицинское право: учебный комплекс: в 3 т. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - С. 759.
К медикам М. А. Ковалевский относит всех лиц, являющихся профессионалами в сфере медицины. Подробнее
см.: Ковалевский М. А. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи // Кодекс-Info. - 2002.- №
9. - С. 72.
14
Павлов А. В. Гражданско-правовые аспекты оказания медицинских услуг. - Сыктывкар: Изд-во
Сыктывкарского университета, 2004. - С. 17.
15
Мохов А. А. Сочетание частных и публичных интересов при правовом регулировании медицинской
деятельности. - М., 2003. - С. 61.
16
Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента.
Гражданско-правовые аспекты. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - С.16.
13
20
А. Н. Пищита раскрывает понятие «медицинская помощь» с позиций
права и указывает, что «медицинская помощь оказывается посредством
общественных отношений и реализации прав граждан, закрепленных в
законодательстве,
где
корреспондирующих
с
особо
обращается
правами
граждан
внимание
именно
на
исполнение
профессиональных
обязанностей медицинских работников»17.
Думается, и эти определения не безупречны. Из них следует, что
«медицинская помощь» включает в себя: оказание помощи; профилактику
различных
осложнений
и
профессиональных
заболеваний;
отдельные
разновидности медицинской помощи (наркологическая и психиатрическая).
При этом непонятно, как следует рассматривать тот вид помощи, который
оказывается пострадавшим на месте происшествия лицами, не имеющими
медицинского образования. Возникают такие вопросы: как данный вид помощи
должен обозначаться? Кем оказываться? Оказание такой помощи является
правом или обязанностью?
Для обозначения такого вида помощи в нормативных документах разных
стран (список стран можно продолжать до бесконечности), употребляются
различные термины (таблица 1).
Таблица 118
Страна
Обозначение оказания помощи пострадавшим
Первая помощь, неотложная помощь, доврачебная помощь, первая
доврачебная помощь, экстренная помощь
Россия
Австралия, США, Канада, Ирландия,
Великобритания
Германия
First Aid
Erste Hilfe
В Таджикистане такой вид помощи не закреплен на законодательном
уровне.
Для изменения ситуации, рассмотрим юридическую конструкцию
«первичная медико-санитарная помощь».
17
Пищита А. Н. Правовое регулирование медицинской деятельности в современной России. Теоретикоправовые аспекты. - М.: ЦКБ РАН, 2008. - С. 50.
18
Мохов А. А. Здоровье на рынке услуг: кто и как окажет нам медицинскую помощь // Медицинская газета.
1999. 18 июня.
21
Согласно Закону РТ «О частной медицинской деятельности», «первичная
медико-санитарная помощь – первый уровень контакта индивидуума, семьи
или общества с субъектом частной медицинской деятельности, который
максимально приближает медицинскую помощь к месту жительства и
представляет
собой
первый
элемент
продолжительного
процесса
здравоохранения» (ст. 1).
В развернутом смысле эта конструкция отражена в Законе РТ «О
семейной медицине»: «Первичная медико-санитарная помощь - уровень
медицинского обслуживания, в котором происходит первый контакт здоровых
и больных граждан с врачами, являющийся многосторонней фундаментальной
структурой
(профилактика
заболеваний,
диагностика,
лечение
и
восстановление здоровья) медицинского обслуживания, обеспечивающей
непрерывный процесс охраны здоровья населения» (ст. 1).
А. Р. Нематов отмечает, что «система законодательства не должна быть
противоречивой,
неожиданности
в
законодательстве
и
странности»19.
должны
отсутствовать
Действительно,
какие-либо
недопустимо
регламентировать содержание одного понятия в двух актах по-разному.
Возникает мысль, что законодатель пытается определить различие между
первичной медико-санитарной помощью в частной медицинской деятельности
и первичной медико-санитарной помощью в семейной медицине, а это
приводит к неправильному толкованию законов.
Очевидно, что содержание первичной медико-санитарной помощи
предусматривает оказание первичной помощи как медицинского, так и
санитарного характера. В свою очередь, санитарная помощь предусматривает
оказание не только медицинской помощи, но и осуществление мер по
обеспечению безопасных и благоприятных условий среды проживания
человека. Кроме того, санитарно-эпидемиологическая деятельность является
19
Нематов А. Р. Парадоксы законодательства – критерии правотворческой ошибки // Конститутсияи
(Сарконуни) ЧТ: назария ва амалияи татбики он // Материалы республиканской научно-практической
конференции, посвященной 15-летию Конституции РТ (29 ноября 2009 г.) – Душанбе: «Шучоиѐн», 2009. - С.
153.
22
самостоятельной в сфере здравоохранения и целью еѐ является предотвращение
возникновения болезни. Медицинская же помощь подразумевает оказание
именно и только медицинской помощи уже пострадавшему или заболевшему. В
связи с этим, применение понятия первичной медико-санитарной помощи для
обозначения помощи пострадавшим на месте происшествия лицами, не
имеющими медицинского образования, выглядит некорректным.
Проведѐнный нами выше анализ даѐт основание сделать следующий
вывод: помощь, оказываемая лицами, не имеющими медицинского образования
и использующими минимальный набор оборудования (аптечка первой помощи)
должна быть названа первой помощью. Использование этого термина
представляется более правомерным еще и потому, что действия по оказанию
помощи на месте происшествия шире, чем только медицинские. При этом
«первая помощь» должна рассматриваться как более узкое понятие по
отношению к медицинской помощи, как разновидность медицинской помощи.
Понятие «первая помощь» должна применяться в законодательстве в аспекте
определения оказания помощи медицинского характера врачами, средним
медицинским
персоналом
или
лицами,
не
имеющими
медицинского
образования при внезапных несчастных случаях и заболеваниях.
При этом объѐм первой помощи должен быть определѐн и утверждѐн в
нормативном акте, что создаст условия для адекватного развития нормативной
базы по оказанию первой помощи, предполагающей, конечно, и развитие
системы обучения ей и оснащение участников оказания первой помощи.
В силу всего вышесказанного, считаем необходимым закрепить понятие
«первая помощь» в законодательстве о здравоохранении в следующей
редакции: «Первая помощь - это простейшие срочные меры медицинского
характера, принимаемые медицинским работником или лицом, не имеющим
медицинского образования, направленные на спасение жизни и здоровья
пострадавших
при
повреждениях,
несчастных
случаях
и
внезапных
заболеваниях».
23
Соответственно, необходимо внести изменения в нормативные правовые
акты РТ, регламентирующие профессиональную деятельность сотрудников
прокуратуры, МБ, ГАИ, МВД, КЧС, пожарных служб, а также водителей
транспортных средств, в части возложения обязанности оказывать первую
помощь пострадавшим на месте происшествия и ответственности за еѐ
неоказание.
«Что касается простых граждан, то они оказывают первую помощь
добровольно, в силу своих умений и возможностей»20. Однако в повседневной
жизни и практике всѐ чаще мы можем наблюдать, когда люди просто не хотят
оказывать первую помощь пострадавшему и хладнокровно проходят мимо. С
нашей точки зрения, в случае невозможности и неумения оказать первую
помощь, нужно вменить в обязанность сообщить в соответствующие органы о
необходимости оказания квалифицированной медицинской помощи. И такая
обязанность (сообщение) относится к первой помощи.
Как свидетельствует наш анализ, понятие «медицинская помощь»
адресовано медикам-профессионалам. Возникает вопрос: медицинскую помощь
могут оказывать только профессионалы в медицинской сфере? Таким же
вопросом задаѐтся М. А. Ковалевский21.
В Законе РТ «Об охране здоровья населения» закреплено:«Медицинские
работники при необходимости обязаны оказывать гражданам медицинскую
помощь». Спрашивается, что законодатель имел в виду под словами «при
необходимости»? Но если обратить внимание на то, что законодатель не
запрещает оказание медицинской помощи лицам - непрофессионалам в
медицинской сфере, то с такой формулировкой можно согласиться.
Таким образом, «медицинская помощь» может быть профессиональной и
непрофессиональной. «Профессиональная медицинская помощь – это услуги и
20
Бойко И. Первая помощь - право или обязанность? //«Твоя дорога». - 2008. - № 2. - С. 22-23.
См.: Ковалевский М. А. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи // Кодекс-Info. - 2002.№ 9. - С. 72.
21
24
работы, оказываемые пациенту в рамках медицинской деятельности»22, а к
непрофессиональной можно отнести, например, самостоятельное лечение
матерями своих малолетних детей; уход за больными родителями; оказание
первой помощи пострадавшим лицами без медицинского образования; уход за
больными; оказание психологической помощи или совершение иных действий,
связанных с лечением и реабилитацией в силу своих религиозных или иных
убеждений.
На наш взгляд, здесь можно выделить еще и полупрофессиональную
медицинскую помощь, оказываемую лицами, не являющими профессионаламимедиками, например, прокурорами, милиционерами, пожарными, водителями
транспортных средств и т.п., которые должны оказывать первую помощь в силу
своих профессиональных обязанностей.
Деятельность по оказанию непрофессиональной и полупрофессиональной
помощи назвать медицинской никак нельзя. В противном случае, лиц,
оказывающих такую помощь пришлось бы привлекать к ответственности за
осуществление медицинской деятельности незаконно.
В доктрине права существуют и другие точки зрения на содержание
понятия «медицинская помощь».
Например, А. В. Тихомиров отмечает: «Медицинская помощь - это все,
что осуществляет врачующий над врачуемым»23. Он категорически исключает
из неѐ экономико-правовое содержание.
Такая формулировка вызывает возражение хотя бы уже потому, что
категория «медицинская помощь» является конституционной, и этого более
чем достаточно для признания наличия в ней экономико-правового содержания.
Кроме того, это определение является слишком узким и раскрывает только
одну сторону - медицинская помощь относится к профессиональной
медицинской помощи.
22
Такое определение даѐт медицинской помощи как таковой, не разделяя еѐ на профессиональную и
непрофессиональную, М. А. Ковалевский. См.: Ковалевский М. А. Правовые проблемы оказания платной
медицинской помощи. - С. 73.
23
Тихомиров А. В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. - М.: Статут,
2001. - С.33–35.
25
С учетом вышеизложенного, предлагаем ст. 1 Закона РТ «О частной
медицинской
деятельности»
изложить
в
новой
редакции
следующего
содержания: «Медицинская помощь – меры медицинского работника по
профилактике, диагностике, лечению, уходу и реабилитации с использованием
лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных
средств, а также медицинских технологий, осуществляемые в рамках
медицинской деятельности и направленные на спасение жизни и здоровья
человека».
Рассмотрим дефиницию «медицинская деятельность». Это понятие на
законодательном уровне в Таджикистане не закреплено. В связи с этим, вначале
проанализируем научную литературу и законодательство других стран
(выборочно), отграничим данную деятельность от иных, смежных видов
деятельности и попытаемся дать своѐ определение исследуемой дефиниции.
Я. Дргонец и П. Холлендер полагают, что «медицинская деятельность –
это система сложных правоотношений врача или учреждения здравоохранения
и пациента, хотя и отнесѐнные к одной какой-либо отрасли права, затрагивают
нормы многих других отраслей права»24.
А. Н. Пищита считает, что «медицинская деятельность - это комплекс
отношений, которые включают в себя, как организацию обеспечения
медицинской помощью и управление учреждениями здравоохранения, так и
непосредственное оказание медицинской помощи»25.
Авторы приведѐнных определений акцентируют внимание на правовых
отношениях, возникающих не только между пациентом и врачом, но и
затрагивают такие сложные отношения, как организация обеспечения
медицинской помощью, управление учреждениями здравоохранения и оказание
медицинской помощи, что расширяет понятие «медицинская деятельность» и
затрудняет его четкое формулирование.
24
25
Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право. - М., 1991. - С. 12.
См.: Пищита А. Н. Правовое регулирование медицинской деятельности в современной России. - С. 55.
26
В законодательстве Республики Казахстан закрепляется следующее
определение: «Медицинская деятельность - это профессиональная деятельность
физических лиц с высшим или средним профессиональным медицинским
образованием и юридических лиц с целью охраны здоровья граждан».
На наш взгляд, такая формулировка некорректна и сужена до минимума,
поскольку в ней не обозначен круг лиц, имеющих право заниматься данным
видом деятельности.
А. В. Павлов данное понятие излагает более конкретизировано и считает,
что «медицинская деятельность - совокупность медицинских мер по
сохранению, укреплению физического и психического здоровья человека,
поддержанию долголетней жизни и предоставлению ему медицинской помощи,
оказываемых
специальным
субъектом
-
медицинским
учреждением
(частнопрактикующим врачом) на основании лицензии, полученной в
установленном порядке»26.
Ю. Д. Сергеев и А. А. Мохов под медицинской деятельностью понимают
«деятельность по предупреждению болезней, спасению жизни человека,
избавлению его от страданий и иных проблем, связанных с вмешательством в
его личную сферу»27. Авторы данной дефиниции делают акцент на слове
«вмешательство», без которого деятельность осуществляться не может и под
которым понимают «воздействие на организм человека способами, круг
которых должен быть определен действующим законодательством».
Законодательство РТ, основываясь на международных актах, закрепляет
перечень способов, которыми пользуются в медицинской деятельности. Это профилактика, диагностика, лечение, уход и реабилитация.
В. А. Лаптев отмечает, что «содержание медицинской деятельности
вытекает за рамки гражданского и предпринимательского права»28. Как видим,
этот учѐный обосновывает позицию законодателя, согласно которой акцент
26
См.: Павлов А. В. Гражданско-правовые аспекты оказания медицинских услуг. - С. 21.
Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента.
Гражданско-правовые аспекты. - С. 27.
28
Лаптев В. А. Медицинская деятельность: правовая природа и источники правового регулирования //
Медицинское право. - 2013. - № 3 (49). - С. 16.
27
27
делается на таких признаках медицинской деятельности, как профессионализм
и добросовестность.
По
мнению
М.
А.
Ковалевского
«медицинская
деятельность
-
деятельность по охране здоровья, то есть по поддержанию и восстановлению
здоровья,
осуществляемая
путем
профилактики,
диагностики,
лечения
заболеваний и ухода за пациентами (больными) и их реабилитации»29.
Имеет место и такое определение: «Медицинская деятельность совокупность действий по исследованию, укреплению (поддержанию) и
сохранению (восстановлению) как организма человека в целом, так и его
отдельных органов и тканей»30.
На наш взгляд, данные определения являются не совсем точными,
поскольку
здесь
упоминаются
не
только
деятельность
медиков-
профессионалов, но и деятельность тех, кто таковыми не является. Между тем
доктриной
медицины подобная деятельность лиц-непрофессионалов
не
признается медицинской. Примечательно, что Закон РТ «Об охране здоровья
населения» закрепляет следующее: «Право на занятие медицинской или
фармацевтической деятельностью в РТ имеют лица, имеющие диплом и
специальное
звание
о
высшем
или
среднем
медицинском
или
фармацевтическом образовании в РТ, а на занятие определѐнными видами
деятельности также сертификат специалиста и лицензию» (ст. 13).
Из вышеизложенного можно сделать такой вывод: если к осуществлению
медицинской деятельности допускаются только профессионалы, то сама
медицинская деятельность считается профессиональной. По всей видимости,
именно с этой точки зрения, законодатель возлагает ответственность на лиц,
незаконно занимающихся медицинской деятельностью (ч. 7 ст. 13 Закона РТ
«Об охране здоровья населения»).
Необходимо отметить, что медицинская деятельность нацелена на охрану
здоровья. Цели охраны здоровья, в свою очередь, служит и деятельность в
29
30
См.: Ковалевский М. А. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи. - 74.
Елина Н. К. Правовые проблемы оказания медицинских услуг. Самара: ООО «Офорт», 2006. - С.56.
28
сфере физической культуры и спорта, и деятельность экологических
организаций31, и иная деятельность, не рассматриваемая как медицинская ни в
доктрине здравоохранения, ни в доктрине права.
Рассмотрим отличия медицинской деятельности от фармацевтической и
народной медицины, поскольку они считаются родственными.
Фармацевтическая деятельность заметно отличается от медицинской: эти
понятия
разграничены
фармацевтической
законодательством
деятельности
регулирует
РТ.
Законодательство
отношения
по
о
разработке,
изготовлению, доклиническим и клиническим испытаниям, контролю качества,
эффективности и безопасности, торговле лекарственными средствами и т.п.,
что совсем не относится к медицинской деятельности.
Выявить различия между медицинской деятельностью и народной
медициной достаточно сложно. Многие ученые32 вообще относят народную
медицину к медицинской деятельности, но с этим трудно согласиться. Согласно
Закону РТ «О народной медицине», последняя представляет собой «раздел
сферы здравоохранения, использующий методы оздоровления населения,
профилактики, диагностики и лечения, основанные на знаниях, навыках и
опыте с древних времѐн и установленные в народных традициях» (ст. 3).
Важное отличие медицины от народной медицины в следующем: если
медицина основана на науках о здоровье и подразумевает лечение «тела»
(организм человека в его внешних, физических формах)33, то народная
медицина основана на народных традициях и подразумевает лечение «души»
(внутренний, психический мир человека, его сознание)34. И хотя объединяющая
эти институты цель одна - охрана здоровья населения, но содержание цели и
сам процесс еѐ достижения различны35.
31
На деятельность, способствующую оздоровлению окружающей среды, созданию и развитию массового
спорта, физической культуры и туризма, как на деятельность, служащую охране здоровья, фактически
указывает ч. 1 ст. 38 Конституции РТ.
32
См.: Ковалевский М. А. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи. - С. 81–83.
33
См.: Ожегов С. И. Словарь русского языка. - С. 660.
34
См.: Там же. С. 150.
35
Но нельзя не отметить, что существуют и схожие способы лечения в сравниваемых институтах, такие, как,
например, лечение травами, психотерапия и т.п.
29
Право на занятие народной медициной официально закреплено в Законе
РТ «О народной медицине» (ст. 7). В нѐм указывается, кто имеет право на
занятие народной медициной, и возлагается административная ответственность
на лиц, незаконно занимающихся указанной деятельностью.
Таким образом, главными отличительными чертами медицинской
деятельности и народной медицины являются объект, методы и субъектный
состав. Соответственно, народная медицина не является медицинской
деятельностью, но она вполне отвечает содержанию медицинской помощи.
На основе проведѐнного нами анализа предлагаем исследуемое понятие
изложить в законодательстве о здравоохранении в следующей редакции:
«Медицинская деятельность - деятельность, направленная на спасение жизни
человека, предупреждение болезней, избавление от страданий или на их
облегчение, включающая выполнение медицинских работ и услуг по оказанию
медицинской помощи, в том числе по профилактике, диагностике и лечению, а
также проведению медицинских экспертиз».
Прежде чем перейти к толкованию категории «медицинская услуга»,
рассмотрим понятие «услуга» - как объект гражданских правоотношений.
«Вопрос о правовом режиме объектов, несмотря на множество
проводимых научно-теоретических исследований, по сей день остаѐтся
сложным и одновременно спорным»36.
Одни учѐные выделяют «услугу» в качестве самостоятельного объекта
гражданских отношений37, другие же, напротив, таковой еѐ не считают38.
Законодатель в ст. 797 ГК РТ закрепил услугу как «действие или
деятельность» и делает акцент на услуге как родовом понятии по отношению к
36
Сенчищев В. И. Объект гражданского правоотношения. Актуальные проблемы гражданского права. - М.,
1998. - С. 120-121.
37
См.: Кабалкин А. Ю. Услуги в гражданском праве РФ / Сборник научных трудов, посвящѐнных памяти
Рясенцева В. А. - М., 1995. - С. 29; Гражданское право: Учебник. Ч. 2. / Под ред. А. П. Сергеева, Ю. К.
Толстого. - СПб., М., 1996. - С. 192; Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг. Особенности
правового регулирования. - М., 2004. - С. 11-12; Ломакина И. Г. Права потребителя-пациента и их защита при
некачественном оказании медицинской услуги / Материалы конференции «Медицина и право». - М., 1999. - С.
136; Зайцева Н. В. Договор возмездного оказания медицинских услуг в гражданском праве РФ. Монография.Волгоград: ВИЭСП., - 2006. С. 34-35.
38
См.: Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг. Особенности правового регулирования. - С. 29;
Брагинский М. И. Общее учение о хозяйственных договорах. - Минск, 1967. - С. 30.
30
понятиям «действие» и «деятельность» (к данным понятиям мы обратимся
позже). Законодательное определение услуги дано в скобках. Возникает вопрос:
можно ли понимать текст закона в скобках как официальный? Вопрос
правомерный, поскольку в русском языке действует правило, что текст даѐтся в
скобках в значении «например», «и т.п.». В нашем случае текст в скобках
даѐтся в значении рекомендации, но не обязывания. Соответственно, понятие
«услуга» на законодательном уровне не закреплено.
В настоящее время редко ссылаются на классиков-экономистов, тем не
менее мы приведѐм слова К.Маркса, который определяет услугу, как «особую
потребительскую стоимость», поскольку «труд оказывает услуги не в качестве
вещи, а в качестве деятельности»39.
Среди современных учѐных такого определения придерживаются Е. Г.
Шаблова: «Услуга - способ удовлетворения индивидуальной потребности лица,
не связанный с созданием/улучшением вещи (объекта интеллектуальной
собственности) в результате деятельности на возмездных началах»40, и М. Б.
Россинский: «Услуга - специальная потребительская стоимость в форме
конкретной трудовой деятельности»41.
Такой подход к понятию имеет место и в современном экономическом
словаре: «...это блага, которые предоставляются в форме деятельности, а не в
виде вещей»42.
Ряд других учѐных также определяют услугу как потребительскую
стоимость, но при этом уточняют, что в качестве источника услуги выступают
вещи, товары.
Так, Н. П. Баринов определяет услугу как «экономическое отношение,
возникающее в результате труда и создающее потребительскую стоимость в
виде полезного действия товара (вещи) или самой деятельности для
39
Маркс К., Энгельс Ф. Соч. Т. 23. - С. 203-204; Т. 26. - Ч. 1. - С. 413.
Шаблова Е. Г. Гражданско-правовое регулирование отношений возмездного оказания услуг: Автореф. дисс. ...
д. ю. н. - Екатеринбург. - 2003. - С. 12.
41
Кванина В. В. Договор на оказание возмездных услуг. Челябинск: ЮУрГУ, 2002. - С. 11.
42
Райзберг Б. А., Лозовский Л. Ш., Стародубцева Е. Б. Современный экономический словарь. - М., 1997. - С.
352.
40
31
удовлетворения потребностей человека»43. Того же мнения придерживаются И.
А. Кочерга44, А. П. Сергеев45, О. М. Щуковская46 и др.
Вышеизложенное
даѐт
основание
полагать,
что
потребительская
стоимость делится на материальную (услуга с помощью товара, вещи) и
нематериальную (услуга трудом).
Аналогичного мнения придерживаются Н. А. Баринов47 и М. В. Кротов48,
которые считают, что деление на материальную и нематериальную зависит от
формы выражения результата деятельности по оказанию услуг.
Материальные
услуги
имеют
объективированный
результат,
выражающийся в создании новой вещи, внесении изменений в неѐ и т.д. и в
воплощении в личности потребителя (услуги мастера маникюра, парикмахера,
банщика, перевозчика). Здесь справедливо вспомнить определение А. А.
Сироткиной: «Услуга является материальным благом, поскольку создает
полезный эффект материального (в данном случае неовеществленного)
характера, имеет особую потребительскую стоимость - полезный эффект
(удовлетворение потребностей лица)»49. При этом результат материальных
услуг может быть гарантирован исполнителем. «Для нематериальных услуг
характерно
то,
что
деятельность
исполнителя
не
воплощается
в
овеществленном результате, а также то, что исполнитель не гарантирует
достижение предполагаемого положительного результата»50.
Многие ученые расходятся во мнении о том, что считать определяющим в
понятии «услуга»: «действие» или «деятельность».
43
Баринов Н. П. Услуги (социально-правовой аспект). - Саратов: Изд-во Саратовского государственного
университета, 2001. - С. 17.
44
См.: Кочерна А. И. Сферы обслуживания населения. - М., 1979. - С. 67.
45
См.: Гражданское право: Учебник. Ч. 2. / Под ред. А. П. Сергеева, Ю. К. Толстого. - Спб., М., 1996. С. 192.
46
См.: Щуковская О. М. Договор возмездного оказания услуг. - СПб., 2001. - С. 33..
47
См.: Баринов Н. П. Услуги (социально-правовой аспект). - С. 9.
48
См.: Кротов М. В. Обязательство по оказанию услуг в советском гражданском праве: Автореф. дисс. ... к. ю. н.
- Л., 1989. - С. 17.
49
Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг. Особенности правового регулирования. - С. 11-12.
50
Гражданское право: Учебник. В 2-х частях / Под ред. А. П. Сергеева, Ю. К. Толстого. - М.: «Проспект», 2003.
Ч. 2. С. 538.
32
А. П. Печников и О. Г. Печникова пишут: «Услуга - фактическая
деятельность гражданина или организации, потребляемая в процессе еѐ
существования, продукт которой не имеет овеществленного выражения»51.
Сходной позиции придерживается ряд других ученых: Е. Д. Шешенин52,
Г. Д. Отнюкова53, М. Н. Малеина54, А. А. Евстифеева55 и др.
В современном экономическом словаре под услугой понимаются «виды
деятельности, работ, в процессе выполнения которых не создается новый
материально-вещественный продукт, но изменяется качество уже имеющегося
продукта»56. (Здесь «деятельность» и «работа выступают как самостоятельные
объекты гражданского права, но к категории «работа» мы обратимся позже).
Е. А. Суханов и А. П. Сергеев придерживаются противоположного
мнения и полагают, что «услуга является разновидностью действия»57.
Обратимся
к
этимологическому
значению
дефиниций
«услуга»,
«действие» и «деятельность». Словарь русского языка С. И. Ожегова
определяет «услугу» как «действие, приносящее пользу другому, оказывающее
помощь»58; «действие» - как «проявление какой-нибудь деятельности»59, а
«деятельность» - как «занятие, труд»60.
Таким образом, услугу следует понимать именно как действие, а если их
несколько, то в совокупности эти действия образуют деятельность.
Учѐные также спорят о том, являются ли «услуга» и «работа»
самостоятельными объектами гражданских прав.
51
Печников А. П., Печникова О. Г. Договорные отношения в государственной системе здравоохранения
(историко-правовой и гражданско-правовой аспекты). Монография. - М.: Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Российский государственный институт
интеллектуальной собственности» (ГОУ ВПО РГИИС), 2010. - С. 160.
52
См.: Шешенин Е. Д. О нормативном регулировании отношений по оказанию услуг / Сб. уч. тр. Свердловского
юридического института. 1964. Вып. 3. - С. 93; Классификация гражданско-правовых обязательств по оказанию
услуг. Антология уральской цивилистики. 1925-1989. - М., 2001. - С. 357.
53
См.: Хозяйственное право. Курс лекций / Под ред. В. С. Мартемьянова. - М., 1994. Т. 2. С. 89.
54
См.: Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве: Учебное и практическое пособие. - М., 1995. С. 32.
55
См.: Гражданское право. Ч. 2. / Под ред. Т. И. Илларионовой, Б. М. Гонгало, В. А. Плетнева. - М., 1988. - С.
167.
56
См.: Райзберг Б. А., Лозовский Л. Ш., Стародубцева Е. Б. Современный экономический словарь. - С. 352.
57
Гражданское право: Учебник. Т. 1. / Под ред. Е. А. Суханова. - М., 1993. - С. 121; Гражданское право: Учебник
/ Под ред. А. П. Сергеева, Ю. К. Толстого. - Спб., М., 1996. Ч. 2. С. 192.
58
См.: Ожегов С. И. Словарь русского языка. - С. 699.
59
См.: Там же. С. 128.
60
См.: Там же. С. 134.
33
Исследование в данном направлении начнѐм с законодательства РТ.
Законодатель
не
уделяет
внимания
услугам
и
работам
как
самостоятельным объектам.
Так, в ч. 2 ст. 140 ГК РТ «услуга» и «работа» закреплены в качестве
самостоятельных объектов гражданских прав. В то же время смысл ст. 797 ГК
РТ отождествляет понятия «услуга» и «работа» одной фразой: «оказать услугу
(совершать
определѐнные
действия
или
осуществлять
определѐнную
деятельность), не имеющую вещественной формы». К аналогичным выводам
приводит правовой анализ и законодательства о защите прав потребителей.
Обзор научной литературы показывает, что многие учѐные-юристы
высказываются против резкого противопоставления понятий «работа» и
«услуга» (ниже об этом подробнее). Есть и такие, которые рассматривают
услугу, как разновидность работ.
Так, по мнению М. И. Брагинского, «услугой является действие,
оказывающее помощь, пользу другому, а работой - занятие каким-либо делом,
применение своего труда; услуга становится объектом гражданско-правового
обязательства тогда, когда выражается в какой-то работе, а работа - когда она
принимает форму оказания услуги»61. Этим автор подчеркивает, что для
признания соответствующего действия в качестве объекта гражданскоправового регулирования необходима полезность данного действия для
третьего лица, то есть выполнение работы или оказание услуги для другого.
Однако, если понятия в отдельности «работа» и «услуга» рассматривать
отдельно, то они оказываются усечѐнными и односторонними. При таком
подходе утрачивается возможность их отграничения друг от друга, поскольку
вывод о необходимости «оказания помощи другому» и «занятия каким-либо
делом» одинаково справедлив, и в отношении «работы», и в отношении
«услуги». В другой своей работе М. И. Брагинский пишет, что «услуга
61
Брагинский М. И. Общее учение о хозяйственных договорах. – Минск, - 1967. - С. 30.
34
включает в себя и работы, как особую их разновидность»62. Представляется, что
грамматическое толкование ст. 797 ГК РТ основано на этом выводе.
Ряд других учѐных полагает, что «работу следует рассматривать как
разновидность услуг».
Например, Б. А. Борисов под работой понимает «обычно такие услуги,
результатом которых является изготовление какого-либо материального
предмета (вещи) или иной материальный результат (бытовые услуги)»63.
Аналогичного мнения придерживаются И. Л. Брауде64, Н. А. Баринов65, Я.
Парций66 и др. Обосновывая аналогичную позицию, Ю. Х. Калмыков полагает,
что «наиболее правильным представляется считать подряд – разновидностью
услуг. Характеристика услуг как разновидности подряда может привести к
резкому ограничению действия этих обязательств». Поэтому, как утверждает
автор, «договор подряда лишь тогда относится к указанным обязательствам,
когда действия обязанного лица действительно содержат признаки услуги, то
есть совершаются на льготных условиях, либо с целью создания удобств, для
управомоченного лица»67.
Большинство
других
учѐных
придерживаются
иного
мнения
и
предлагают разграничить понятия «работа» и «услуга».
Еще римские юристы полагали, что «целью договора подряда является
определѐнный экономический результат, в то время как услуга имеет своим
предметом труд, лишѐнный отделѐнного от него результата»68.
Интересна точка зрения по данному вопросу С. Э. Жилинского: «Работа –
процесс трудовой деятельности, в результате которого создается конкретная
материальная ценность: построен дом и т.д. Трудовые же усилия по оказанию
62
Брагинский М. И. Возмездное оказание услуг. Гражданское право России. Обязательственное право: курс
лекций / Отв. ред. О. Н. Садиков.- М.: БЕК, 1997. Ч. 11. С. 363.
63
Борисов Б. А. Услуги. Правовой режим реализации. - М.: Информ. - изд. дом «Филинъ», 1997. - С. 11.
64
См.: Брауде И. Л. Отдельные виды обязательств. - М.: Госюриздат, 1954. - С. 221.
65
См.: Баринов Н. А. Услуги. - Саратов. - 2003. - С. 17.
66
См.: Свеженцева Е. И. Законодательство России о защите прав потребителей: Учебное пособие.- Курск, 1996.
- С. 9.
67
Калмыков Ю. Х. К понятию обязательств по оказанию услуг в гражданском праве // Советское государство и
право. - 1966. - № 5. - С. 118-119.
68
Шевчук С. С. Правовое регулирование возмездного оказания медицинских услуг: реалии и перспективы. Ставрополь, 2001. - С. 34.
35
услуг не материализуются в каком-то новом предмете. Они лишь увеличивают
стоимость уже созданных предметов, восстанавливают его утраченные
свойства, удовлетворяют духовные и иные нематериальные потребности
людей»69.
Его поддержали О. А. Красавчиков70, Е. И. Свеженцева71, И. Г.
Ломакина72 и др.
Н. В. Зайцева, исследуя данный вопрос, отмечает, что «услуга является
сложным понятием, в содержание которого входят цель и эффект. И работа, и
услуга
являются
полезными
действиями,
но
для
услуги
характерна
синхронность еѐ оказания и получения. Не представляется возможным
вообразить случаи, когда услуга может оказываться и приниматься в разное
время, приниматься до начала или после еѐ оказания. Эффект оказанной услуги
может сохраняться некоторое время, возможно, непродолжительное. В
отдельных случаях эффект оказанной услуги может наступить по истечении
некоторого времени после еѐ оказания»73.
Выделяется также такой признак услуг, как их «моментальная
потребляемость»74. Такой признак таджикскому законодателю известен, о чем
свидетельствует закрепленная в ч. 2 ст. 192 ГК РТ «обязанность каждой
стороны при недействительности сделки возвратить другой всѐ полученное по
сделке в натуре, а в случае невозможности возместить его стоимость в
деньгах». Данное свойство услуги позволяет заказчику вмешиваться в
осуществление деятельности исполнителя, чего нет в работах, поскольку здесь
для заказчика важен сам процесс.
На основании вышеизложенного, предлагаем понятие «услуга» изложить
в следующей редакции и закрепить его в ГК РТ и Законе РТ «О защите прав
69
Жилинский С. Э. Предпринимательское право (правовая основа предпринимательской деятельности). - М.,
1998. - С. 154-155.
70
См.: Красавчиков О. А. Система отдельных видов обязательств // Советская юстиция. - 1960. - № 5. - С. 42-43.
71
См.: Свеженцева Е. И. Указ. соч. - С. 9.
72
См.: Ломакина И. Г. Права потребителя-пациента и их защита при некачественном оказании медицинской
услуги / Материалы конференции «Медицина и право».- М., 1999. - С. 136.
73
См.: Зайцева Н. В. Договор возмездного оказания медицинских услуг в гражданском праве РФ. - С. 34-35.
74
Степанов Д. Услуги как объект гражданских прав // Российская юстиция. - 2000. - № 2. - С. 17.
36
потребителей»: «Услуга - действие (или совокупность действий), не имеющее
овеществленного результата, осуществляемое юридическими или физическими
лицами
и
направленное
на
удовлетворение
потребностей
граждан
и
юридических лиц».
Проанализируем теперь дефиницию «медицинская услуга». С точки
зрения
некоторых
учѐных,
«медицинская
услуга
это
-
совокупность
профессиональных действий медицинского работника»75.
Так, Н. К. Елина полагает, что «медицинская услуга оказывается
медицинской
организацией
(индивидуальным
предпринимателем),
на
основании соответствующего разрешения (лицензии)»76.
Д. Д. Хошимов отмечает, что «медицинская услуга - это совокупность
профессиональных
действий
лечебного
учреждения
-
врача,
которые
направлены на сохранение, поддержание и восстановление здоровья пациента,
удовлетворяющих его потребность, имеют самостоятельную имущественную
ценность и потребляются в процессе еѐ оказания»77.
По мнению С. В. Нагорной, «при оказании медицинской услуги зачастую
требуется активное участие пациента, для этого ему необходимо исполнять
предписания медицинских работников»78.
Ю. В. Данилочкина под медицинской услугой понимает «совокупность
действий исполнителя по оказанию медицинской услуги, в отдельных случаях встречных со стороны пациента»79.
Н. В. Зайцева в своих работах излагает понятие «медицинская услуга» в
нескольких
вариантах:
«Медицинская
услуга
-
это
профессиональная
правомерная деятельность или совокупность профессиональных действий
медицинских работников, направленных на устранение психофизиологических
75
См.: Тихомиров А. В. Медицинское право. Практическое пособие. - М., 1998. С. 112.
См.: Елина Н. К. Правовые проблемы оказания медицинских услуг. - С. 56.
77
См.: Хошимов Д. Д. Услуги как объект гражданских прав по законодательству РТ: Дисс. ...к. ю. н. - Душанбе,
2012. - С. 154.
78
См.: Нагорная С. В. Договор об оказании медицинских услуг: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Белгород, 2004. - С.
16.
79
См.: Данилочкина Ю. В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских
услуг: Дисс. ... к. ю. н. - Самара, 2003. - С. 69.
76
37
негативных проявлений организма пациента, с учетом технических и
профессиональных возможностей медицины на современном уровне развития и
финансовых возможностей лиц, производящих оплату данной услуги по закону
или
договору»80;
«Медицинская
услуга
-
это
предпринимательская
деятельность по проведению медицинских мероприятий (профилактика,
диагностика и лечение заболеваний), с самостоятельным значением и
определенной стоимостью»81. Как видим, автор в своих определениях также
делает акцент на встречном действии пациента - оплате услуг.
Исследование показывает, что некоторые учѐные не видят разницы
между понятиями «медицинская помощь» и «медицинская услуга» (В. К.
Ермолаев82, М. Н. Малеина83, А. В. Павлов84 и др.).
В свою очередь И. Ю. Аккуратов полагает, что «медицинская услуга
обладает двумя характеристиками, имеющими первостепенное значение.
Первая выражает ее связь с медицинской помощью. Медицинская услуга,
таким образом, может рассматриваться в качестве медицинской помощи
определѐнного вида и объема. В гражданских правоотношениях медицинские
услуги
являются
предметом
добровольно
совершаемых
сделок
и
предоставляются на возмездной основе. Следовательно, второе свойство
медицинской услуги - это еѐ товарный характер, включающий еѐ в гражданский
оборот наравне с другими услугами»85.
Многие учѐные рассуждают об отсутствии тождества в категориях
«медицинская помощь» и «медицинская услуга», признавая «за первой еѐ
обязательность,
экстренность
и
неотложность,
а
за
второй
-
объективированность гражданско-правовым содержанием. В силу этого
80
Зайцева Н. В. Договор возмездного оказания медицинских услуг в гражданском праве РФ. - С. 48.
Зайцева Н. В. Договор по оказанию медицинских услуг: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Волгоград, 2004. - С. 6.
82
См.: Ермолаев В. К. Общетеоретические и гражданско-правовые основы медицинского обслуживания
граждан в Российской Федерации: Дисс. ... к. ю. н. - М., 1997. - С. 10.
83
См.: Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве: Учебное и практическое пособие. - М., 1995. С. 32.
84
См.: Павлов А. В. Гражданско-правовые аспекты оказания медицинских услуг. - С. 14.
85
Аккуратов И. Ю. Медицинские услуги в системе гражданских правоотношений. Проблемы ответственности
по обязательствам, возникающим из причинения вреда жизни и здоровью в медицинской деятельности /
Сборник по материалам научно-практической конференции. - Нижний Новгород: Нижегородская правовая
академия, 2002. С. 51.
81
38
«помощь» якобы лишается стоимостного выражения, а «услуга» как раз
представляется в виде возмездной гражданско-правовой характеристики»86.
Н. А. Баринов также считает, что «медицинская помощь, лечение ни при
каких обстоятельствах и ни в каких условиях не превратятся в услуги, услуги
носят вспомогательный характер по отношению к медицинской помощи,
лечению»87.
А. В. Тихомиров рассматривает «медицинскую помощь» исключительно
как профессионально-нравственную категорию и противопоставляет понятию
«медицинская услуга», в которой он подчеркивает экономико-правовое
содержание и поэтому разграничивает данные понятия88.
Как следует из вышеизложенного, понятие «медицинская услуга» не
является однозначным.
Ранее мы уже убедились, что фармацевтическая деятельность, народная
медицина
и
другие
виды
деятельности
отличаются
от
медицинской
деятельности, поэтому можно сделать вывод, что медицинские услуги могут
быть оказаны только в рамках медицинской деятельности.
Отсюда вопрос: все ли действия в рамках медицинской деятельности,
которые направлены на поддержание и восстановление здоровья, относятся к
медицинским
услугам?
Все
эти
действия,
несомненно,
относятся
к
медицинской услуге, оказываемой в рамках медицинской деятельности. Но
сформулированная нами выше дефиниция «услуги» не выражает содержания
всех услуг. Например, в ситуации, где нельзя медлить, дожидаясь согласия,
медицинская помощь выходит за рамки медицинской услуги, как гражданскоправовой категории, регулируемой главой 37 ГК РТ. Это будут действия в
чужом интересе без поручения.
Р. Б. Бозоров раскрывает условия обязательства, возникающего из
действия в чужом интересе с целью предотвращения опасности имуществу
86
Кищенко В. В. Страхование в медицине [Электрон.ресурс] .– Режим доступа: http: // www.kardioforum.ru/info.
– (15.05.2013).
87
Баринов Н. А. Услуги. - С. 210.
88
См.: Тихомиров А. В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. - М.:
Статут, 2001. С.33–35.
39
собственника и порядок возмещения вреда89. Аналогично законодатель в главе
46 ГК РТ «Деятельность в чужом интересе без поручения» никак не закрепил
действия в чужом интересе с целью предотвращения опасности для здоровья и
жизни лица. Поэтому мы считаем необходимым внести соответствующие
дополнения в главу 46 ГК РТ.
Медицинская помощь может оказываться и вне рамок медицинской
услуги. Но здесь необходимо сделать оговорку: правила, предусмотренные
главой 46 ГК РТ, не могут распространяться на действия государственных
органов, если такие действия составляют цель или одну из них их деятельности.
Например, к таким действиям можно отнести действия частнопрактикующего
врача по оказанию первой медицинской помощи лицу, находящемуся без
сознания, и соответственно без согласия на то.
Мы предлагаем промежуточное определение исследуемой категории в
следующей редакции: «Медицинская услуга - это действие (или совокупность
действий), не связанное с выполнением работ, не имеющее овеществленного
результата и направленное на удовлетворение потребностей граждан по
профилактике,
диагностике,
осуществляемое
в
лечению
рамках
и
реабилитации
медицинской
заболеваний,
деятельности
медиками-
профессионалами.
Вернѐмся немного назад. Некоторые авторы категорически утверждают:
«Признак, позволяющий отграничить «услугу» от «работы» (отсутствие
материального результата услуги) не в полной мере соответствует существу
ряда отношений в сфере услуг, в частности медицинских»90.
Применив данное утверждение к медицинской услуге, полагаем, что лицо
в процессе потребления услуги рассчитывает на результат, но этот результат не
материальный
(излечение,
компенсация
обострившегося
хронического
процесса, перевод из стадии обострения в стадию ремиссии и т.п.).
89
Бозоров Р. Б. Действия в чужом интересе / Отв. ред. Менглиев Ш. М. - Душанбе: Межвузовская типография
при ТГНУ, 2001. - 83с.
90
Кабалкин А. Договор возмездного оказания услуг. - С. 14.
40
Однако А. В. Павлов при определении понятия «работа по оказанию
медицинской помощи», указывает, что это «действия субъекта оказания
медицинской
помощи,
опосредствованно
завершающиеся
направленные
на
конкретным
оказание
результатом,
профилактической,
диагностической, лечебной, реабилитационной и протезно-ортопедической
помощи гражданину»91. Учѐный в перечне медицинской помощи перечисляет и
протезно-ортопедическую помощь.
Действительно, заказ на изготовление протеза является работой,
поскольку создается новая вещь, изделие, передаваемое так же, как и права на
него. А действие с готовым медицинским изделием без его обработки или
переработки
представляет
собой
услугу
с
некоторым
материальным
содержанием.
На основании вышеизложенного предлагаем разделить медицинские
услуги на без материального содержания и с материальным.
Вернѐмся к концепции А. В. Тихомирова, который разграничил понятия
«медицинская помощь» как профессионально-нравственную категорию и
«медицинская услуга» как исключительно экономико-правовую92.
На
наш
взгляд,
неверно
исключать
из
медицинской
услуги
профессионально-нравственное содержание. Разве медицинская услуга (как и
медицинская помощь) не должна оказываться профессионалами, которые
должны соблюдать медико-правовую этику в отношении пациента?
А. А. Глашева пишет о том, что «этические принципы в сфере
здравоохранения давно начали подвергаться исследованиям в среде ученыхмедиков и ученых-юристов»93.
В. А. Лаптев отмечает, что «у врачей возникают вопросы, которые
нередко выходят за рамки права и затрагивают этическое и психологическое их
91
См.: Павлов А. В. Гражданско-правовые аспекты оказания медицинских услуг. - С. 15.
См.: Тихомиров А. В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. - С. 33–
35.
93
Глашева А. А. Медицинское право: Практическое руководство для юристов и медиков. - М.: Волтерс Клувер,
2004. - С. 39.
92
41
отношение к пациенту и морально-нравственные аспекты работы»94. Автор
заимствовал пример, приведѐнный Б. Г. Юдиным: «Когда появился первый
аппарат искусственной почки, встал выбор, кого подключать в первую очередь,
т.е. решался вопрос: кому жить, а кому нет. Врачи решили создать
специальную комиссию, которая, руководствуясь клятвой и этикой Гиппократа,
должна была решать подобные вопросы». На основании данного и других
обстоятельств, В. А. Лаптев полагает, что сама «медицинская деятельность
регулируется не только нормами права, но нормами этики, морали,
психологией и иными неправовыми категориями». Он считает, что в рамках
правового регулирования необходимо урегулировать отдельные вопросы,
которые должны быть направлены на защиту прав человека и гражданина»95.
А. Н. Пищита под медико-правовой этикой понимает «совокупность
этических принципов и норм, закрепленных в нормативно-правовой базе
законодательства в сфере охраны здоровья населения»96.
Мы солидарны как с содержанием понятия «медико-правовая этика», так
и с мнением А. А. Глашевой, поскольку сочетание этических принципов и норм
права сегодня требует к себе особого внимания. На наш взгляд, это связано с
целым рядом обстоятельств (отсутствие достаточных знаний у теоретиков и
практиков
в
области
медицины
и
юриспруденции),
предъявляющих
повышенные требования к специалистам в сфере медицинской деятельности.
Последствия неутешительны: медицинские работники, не знающие своих
обязанностей,
гражданская
за
неисполнение
или
уголовная
которых
наступает
ответственность,
административная,
не
могут
считаться
квалифицированными специалистами, что представляет определенную угрозу
для жизни и здоровья пациента.
Однако некоторые авторы учебных пособий по медицинской этике
придерживаются
иного
мнения.
Они
полагают,
что
«разработанный
медицинский свод законов указывает медику на то, что он имеет право делать и
94
Лаптев В. А. Медицинская деятельность: правовая природа и источники правового регулирования. - С. 15.
См.: Там же. С. 15.
96
См.: Пищита А. Н. Правовое регулирование медицинской деятельности в современной России. - С. 42.
95
42
что нет, но некоторые из них не могут быть уверены в букве закона в тех
случаях, когда они действуют в соответствии с требованиями норм этики и в
том, не могут ли они быть признаны виновными в совершении таких действий,
признаки которых подпадают под состав того или иного преступления»97.
Ученые фактически сталкивают принципы медицинской этики с нормами
права, что грубо противоречит основным положениям медико-правовой этики.
ВОЗ определяет, что «врачом может быть лицо, принятое в медицинскую
школу, успешно завершившее соответствующий курс медицинских наук и
получившее квалификацию, которая даѐт юридическое право на занятие
медицинской практикой»98. Данная констатация обращает на себя внимание
именно «юридическим правом» на занятие медицинской практикой.
Действительно, на наш взгляд, права человека и нормы этики не должны
разделяться. Мы можем до бесконечности перечислять проблемы, находящиеся
в пределах компетенции медико-правой этики, но не будем вдаваться в
подробности. Просто отметим, что зачастую и в большей степени для
здравоохранения
характерно
то,
что
правовые
нормы
опережают
подготовленность к ним общественного сознания, тогда как они должны
отвечать требованиям времени. Такого же мнения придерживаются многие
авторы, которые считают, что только при соблюдении основных принципов
морали, этики и нравственности можно достичь реализации требований норм
действующего законодательства99.
В качестве примера можно привести «клятву врача» (ст. 16 Закона РТ
«Об охране здоровья населения»), содержание которой вмещает в себя целый
ряд нравственно-этических норм. Таким образом, исключать этическое
содержание из действий медика по отношению к пациенту, это значит
признать, что пациент может оказаться беззащитным перед медикомпрофессионалом. Если посмотреть на эту проблему не с точки зрения права, а с
97
Кэмпбелл А., Джиллет Г., Джонс Г. Медицинская этика. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2004. - С. 349.
Венедиктов Д. О роли и долге врача в условиях кризиса здоровья народа // Врач. - 1996. - № 1. - С. 30.
99
Шевчук С. С. Медицинский эксперимент: проблемы правового регулирования // Здравоохранение. - 2001. - №
4. - С. 163; Филатов В. Б., Коротких Р. В., Лукова Н. Х. Этические и правовые основы во взаимоотношениях
врача и пациента // Здравоохранение. - 2001. - № 3. - С. 174.
98
43
общечеловеческих позиций, то можно ясно увидеть, что отношения по
оказанию медицинских услуг никак нельзя и невозможно урегулировать только
нормами права. В поддержку сказанному можно привести мнение некоторых
авторов,
однозначно
утверждающих,
что
«медицинская
услуга
носит
нравственно-этический характер, поскольку отношения по еѐ оказанию
складываются на доверительных началах»100.
На основе выше рассмотренных определений, попробуем заложить в
содержание дефиниции «медицинская услуга» такое понятие, как «польза».
Например, С. И. Ожегов и определяет услугу, как «действие, приносящее
пользу другому»101.
Чтобы конкретизировать понятие «польза», необходимо выделить пользу
производителя и пользу потребителя медицинской услуги.
Под пользой производителя услуги понимаются обычно прибыль,
престиж и т.п. Польза же потребителя заключается в оценке способности
продукта удовлетворять его потребности. Польза делится на известную
базисную
пользу,
которая
обусловлена
технико-функциональными
особенностями продукта, и дополнительную пользу, которая связана с
особенностями, непосредственно
не
влияющими
на функционирование
продукта (возможность использовать для не предусмотренных первоначально
целей; повысить степень удовлетворения, престиж и социальный статус).
Однако пользу медицинской услуги описать достаточно сложно. Как-то
ещѐ можно объяснить базисную пользу, которая может заключаться, например,
в излечении пациента, избавлении больного от болезненных страданий, но если
говорить о дополнительной пользе, то, по нашему мнению, если она и бывает,
то крайне редко. Думается, к дополнительной пользе можно отнести улучшение
общего уровня здоровья благодаря правильному режиму дня или поддержание
социального статуса лица, отдохнувшего в престижном санатории. Между тем,
100
Как отмечают сами медики, «пациент, чаще всего мало разбирается в сути и смысле проводимых с ним
медицинских манипуляций, но он вполне в состоянии зафиксировать морально-этические издержки своего
контакта с работниками здравоохранения…» (См.: Медицинская этика: сб. документов / Под ред. И. В.
Островской. - М., 2001. - С. 30).
101
См.: Ожегов С. И. Словарь русского языка. - С. 699.
44
как это ни парадоксально, медицинская услуга не всегда направлена на
сохранение или поддержание определенного уровня здоровья человека.
В настоящее время, в условиях современной медицины у человека
возникают особые потребности, удовлетворение которых можно достичь
только оказанием медицинской услуги. Например, пациентка (работница
порнографической индустрии) желает увеличить объем своей молочной железы
для того, чтобы ее доходы были значительно выше. Существуют и другие, в
частности косметологические (липоксация, подтяжка кожи, изменение формы
носа и др.); гименопластика (пластика девственной плевы); циркумцизия,
выполняемая в ходе операции препуциотомии при ритуальных обрезаниях
крайней
плоти
(у
мусульман,
иудеев);
прерывание
беременности;
стоматологические (замена «родных» зубов искусственными) и т.п. Едва ли эти
услуги способствуют сохранению или поддержанию оптимального уровня
здоровья. Поэтому критерием отнесения услуги к медицинской является
нарушение целостности человеческого организма или иное вмешательство в
биологические процессы его функционирования.
В перечисленных выше примерах медицинские услуги обладают
потребительской
полезностью
для
пациента,
хотя
непосредственно
медицинских показаний к операции нет.
В юридической литературе можно проследить обсуждение проблемы о
том, следует ли относить к числу медицинских услуги, оказываемые вне связи с
заболеванием, и что должно являться критерием отнесения услуг к числу
медицинских - цель их оказания (коррекция здоровья) или содержание услуги вмешательство в биологические процессы функционирования организма
человека? По мнению А. А. Сироткиной, «деятельность по оказанию
медицинских услуг не включает в себя действия в сфере косметологии, если их
целью не является улучшение здоровья»102. Автор отмечает: «Необходимо
отличать от действий, связанных с использованием медицинских знаний,
умений и медицинского оборудования, в частности, услуги по проведению
102
Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг. Особенности правового регулирования. - С. 39.
45
косметологической операции. Данные действия не защищают интересы
общества и государства, не публичны и социально незначимы. Цель
косметологических услуг основана в эстетическом улучшении внешнего вида и
не направлена на восстановление и поддержание здоровья»103.
Согласиться с такой позицией невозможно хотя бы по тому, что,
например, исключение из числа медицинских услуг эстетическое улучшение
внешности, приведет к тому, что их начнут оказывать лица, не имеющие
соответствующей медицинской квалификации, лицензий и т.п.
Кроме того, в данном случае можно и не опираться на данное ВОЗ
определение здоровья - «состояние полного физического, психического и
социального благополучия». Уважая религиозные чувства и личный выбор
человека, необходимо заметить, что оказание тех или иных медицинских услуг
может быть никак не связано с повышением уровня здоровья. Для одного
косметологическая операция - только прихоть, а для другого - возможность
после операции реализовать все свои возможности.
В.
А.
Белов
справедливо
отмечает:
«Услуги
надо
относить
к
медицинским, ориентируясь не на цель их оказания, а на их содержание»104.
В свою очередь С. А. Столяров указывает, что «оказание медицинской
услуги по желанию клиента в дальнейшем может нанести вред здоровью
последнего, но субъективно в определенный период времени он может
получить пользу и готов платить за это»105.
Заслуживает внимания и высказывание А. Я. Иванюшкина о том, что
«современная медицина под принципом гуманизма предполагает новый акцент:
уважение человеческого достоинства к пациенту, его моральной автономии, его
праву»106.
103
Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования: Дисс. ... к. ю.
н. – М., 2004. - С. 9.
104
Белов В. А. «Больной» вопрос: гражданские правоотношения с медицинскими организациями //
Законодательство. - 2003. - № 11. - С. 10-11.
105
Столяров С. А. Рынок медицинских услуг: некоторые его характеристики, проблемы и аспекты управления. Барнаул, 2005. - С. 55.
106
Иванюшкин А. Я. Права пациентов и профессиональные ошибки медицинских работников. Этико-правовые
аспекты. - М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК, 2010. - С. 3-4.
46
Таким образом, медицинская услуга направлена на поддержание и
восстановление оптимального уровня здоровья, а также на его изменение.
С.
С.
Шевчук,
останавливаясь
на
морально-правовом
аспекте,
констатирует: «Медицинская услуга - это профессиональное фактическое
действие (деятельность) или совокупность профессиональных фактических
действий медицинской организации или частнопрактикующего специалиста,
направленное на удовлетворение объективных личных потребностей пациента,
выражающееся в коррекции и поддержании здоровья либо ином вмешательстве
в
биологические
процессы
функционирования
организма,
отвечающее
требованиям необходимости, достаточности и целесообразности, и, как
правило, соответствующее субъективному желанию пациента подвергнуться
определенному медицинскому вмешательству»107.
На наш взгляд, данное определение очень громоздкое, и мы предлагаем
следующее
промежуточное
определение
исследуемой
дефиниции:
«Медицинская услуга - это профессиональное действие (или совокупность
действий), не связанное с выполнением работ, не имеющее овеществленного
результата и направленное на удовлетворение потребностей граждан по
профилактике, диагностике, лечению и реабилитации заболеваний, а также с
целью получения пользы в той или иной форме в результате изменения или
сохранения физического здоровья, осуществляемое в рамках медицинской
деятельности медиками-профессионалами».
Рассмотрим признаки и свойства медицинской услуги и попытаемся
выявить то, что значительно отличает еѐ от других видов услуг.
Анализ научной литературы показывает, что учѐные в основном
выделяют такие специфические свойства и признаки медицинской услуги:
1) здоровье человека как объект воздействия в процессе оказания
медицинской услуги.
107
Шевчук С. С. Договор оказания медицинских услуг. - М.: АЭФП, 2005. - С. 78.
47
Одни авторы108 объектом медицинской услуги называют организм
человека, другие считают, что организм человека является лишь предметом
непосредственного воздействия109.
Мы присоединяемся ко второй группе ученых, поскольку «организм живое целое с его согласованно действующими органами»110, а «здоровье
подразумевает состояние организма»111, соответственно действия по оказанию
медицинской услуги непосредственно воздействуют на организм человека;
2) А. А. Сироткина считает, что критерием отнесения услуги к
медицинской является именно цель - восстановление и поддержание
здоровья112. Такое толкование будет неверным, поскольку влечет непризнание
некоторых услуг медицинскими (об этом мы писали в параграфе 1.1.);
3) одно из свойств медицинской услуги - профессионализм исполнителя.
Действительно, медицинская услуга - это совокупность не всяких, а именно
профессиональных действий (профессиональная деятельность). Оказание
медицинских услуг требует специальных знаний и навыков, а самое главное право на еѐ оказание. С. В. Нагорная указывает: «Медицинские услуги
относятся к рынку с так называемым нарушенным суверенитетом пациента, где
пациент не способен определить, в каком виде медицинской услуги он
нуждается»113.
С
этим
утверждением
следует
согласиться:
пациент
представляет лишь тот результат, который он ожидает от услуги, но
конкретный
набор
действий
услуг
определяет
специалист.
Пациент
рассчитывает на профессионализм исполнителя.
Авторы данной концепции отмечают, что личность исполнителя (как
самой
организации,
так
и
работника)
также
играет
важную
роль.
Действительно, человек выбирает медицинскую организацию по сложившейся
репутации, рекомендациям и авторитету, профессиональным качествам еѐ
108
См.: Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования: Автореф.
дисс. ... к. ю. н. - М., 2004. - С. 7.
109
См.: Тихомиров А. В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. - С. 35.
110
См.: Ожегов С. И. Словарь русского языка. - С. 379.
111
См.: Там же. С. 190.
112
Сироткина А. А. Указ. раб. - С. 8.
113
См.: Нагорная С. В. Договор об оказании медицинских услуг. - С. 16.
48
медицинских работников. Это связано с таким общим свойством услуг, как
эксклюзивность;
4) «медицинская услуга - это продукт не только врача, но и пациента,
представляя собой совокупность их согласованных действий в борьбе с
недугом»114.
«Услуга
тесно
связана
с
личностью
исполнителя»115.
Действительно, оказание медицинской услуги требует личных контактов
медицинского работника (производителя) и пациента (потребителя);
5) риск тоже одно из свойств медицинской услуги. Справедливо
отмечают некоторые авторы, что «сама медицина несовершенна, знания о
протекании физиологических и патологических процессов в организме
человека ограничены и нуждаются в динамичном наблюдении»116, что
«физические риски присущи практически всем видам медицинских услуг»117,
что «само медицинское воздействие несет в себе в определенной степени риск
причинения вреда жизни и здоровью пациента и что пациент в большинстве
случаев осознанно идет на этот риск»118.
На наш взгляд, риск медицинской услуги должен отвечать требованиям
обоснованности, то есть специалисты, в целях предотвращения недопустимого
вреда при оказании медицинских услуг, должны принимать соответствующие
меры, брать во внимание информацию пациента, медицинские показания,
результаты обследования, а причиняемый самой медицинской услугой вред
здоровью должен быть минимизированным;
6) с риском медицинской услуги тесно связана безопасность. Л. А.
Шашкова под безопасностью услуги понимает «отсутствие риска либо
недопустимого риска во время оказания услуги»119, то есть автор предъявляет
такие требования лишь в процессе оказания услуги.
114
См.: Печников А. П., Печникова О. Г. Договорные отношения в государственной системе здравоохранения
(историко-правовой и гражданско-правовой аспекты). - С. 163-164.
115
Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг. Особенности правового регулирования. - М., 2004. С. 11-12.
116
Тихомиров А. В. Медицинская услуга: правовые аспекты // Здравоохранение. - 1999. - № 8. - С. 163.
117
Тихомиров А. В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. - С. 61.
118
См.: Там же. С. 64.
119
Шашкова Л. А. Права потребителей и их защита в Российской Федерации гражданско-правовыми
средствами: Дисс. ... к. ю. н. - Казань, 2004. - С. 9-10.
49
Думается, здесь важно подчеркнуть, что безопасность медицинских услуг
предполагает отсутствие недопустимого риска, поскольку сам процесс оказания
медицинской услуги - это уже риск, но обоснованный. Например, если во время
и/или после оказания медицинской услуги состояние здоровья человека не
ухудшилось, то можно говорить о безопасной услуге. Возможно, к
приведенному определению следует добавить, что в процессе оказания
медицинской услуги должна быть устранена имеющаяся опасность для жизни и
здоровья потребителя услуги. К данному вопросу мы вернемся чуть позже;
7) как важные свойства медицинских услуг, учѐные выделяют качество120,
эффект121 и результат122. Мы считаем, что эти свойства неразрывно связаны
между собой. Рассмотрим их как единое целое.
В юридической литературе отмечается, что «качество подразумевает
способность свойств и характеристик услуги удовлетворять установленным или
предлагаемым требованиям»123, или «способность характеристик услуги
определять
меру
полезности
для
потребителя»124.
Однако
качество
медицинской услуги сложно определить (неформализованность). «Характерной
ситуацией для медицинских услуг является, когда медицинский работник не
может дать гарантию наступления ожидаемого пациентом определенного
эффекта (результата), поскольку он может наступить и нет»125. «Медицинская
услуга обладает алеаторным характером, при котором пациент несѐт риск
случайной невозможности исполнения договора»126. Из вышеприведѐнного
следует, что качество медицинских услуг невозможно формализовать,
поскольку нет материализованного результата, по которому можно было бы
120
См.: Ушаков Е. В. Права и гарантии в системе медицинской помощи. Что нужно знать каждому пациенту. М.: ТК Велби. 2004. - С. 19.
121
См.: Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг. Особенности правового регулирования. - С. 1112.
122
См.: Там же. С. 11-12.
123
Найгавзина Н. Б., Аставецкий А. Г. Качество медицинской помощи и его экспертиза // Экономика
здравоохранения. - 1998. - № 1. - С. 7.
124
Голузов Г. Н., Шиленко Ю. В., Леонтьев В. К. Система гарантий качества в здравоохранении // Экономика
здравоохранения. - 1998. - № 2. - С. 35.
125
Мохов А. А. Еще раз к вопросу о врачебной ошибке как медицинском и социально-правовом феномене //
Юрист. - 2004. - № 2. - С. 50.
126
Нагорная С. В. Указ. раб. - С. 16.
50
оценить услугу на предмет еѐ качества. На наш взгляд, назрела необходимость
урегулировать качество медицинских услуг, то есть стандартизировать сам
процесс их оказания путем установления количества, последовательности,
продолжительности действий по оказанию услуги, определения лекарственных
средств, техники и т.п.
Результат является не менее важным показателем качества услуги.
Можно ли говорить о качестве оказанной услуги, если нет ожидаемого эффекта
или эффект неполный (состояние улучшилось, но заболевание не излечено
полностью)? Что принято считать эффектом для медицинских услуг,
оказываемых по поводу неотложных состояний, острых и хронических
заболеваний? С нашей точки зрения, для каждой из медицинских услуг должны
быть свои показатели наступления эффекта.
Представляется
удачным
определение,
сформулированное
С.
В.
Нагорной, которая считает, что «качество медицинской услуги - это
соответствие всех свойственных медицинской услуге характеристик тому
уровню развития медицинской науки и технологии, который существует в
современной медицине, способен снижать риск прогрессирования имеющегося
заболевания и возникновения нового патологического процесса»127. Другими
словами, стандарты оказания медицинской помощи, возможности медицинской
организации по оснащенности, достижения медицинской науки позволяют
определить качество медицинской услуги, а также оценить безопасность и еѐ
результат;
8) неосязаемость медицинской услуги: еѐ невозможно увидеть, услышать,
потрогать, любая предварительная информация о ней всегда будет иметь
вероятностный характер, а оценка потребительских свойств чаще всего
отражает субъективное восприятие самого пациента. «Результат предшествует
совершению действий, которые не имеют материального воплощения и
составляют вместе с ним единое целое»128. Поэтому «при оказании услуги
127
128
Нагорная С. В. Указ. раб. - С. 8.
Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг. Особенности правового регулирования. - С. 11-12.
51
продается не сам результат, а действия, к нему приведшие»129, то есть
«неосязаемость, невидимый характер продукта является главным в закреплении
той или иной деятельности за сферой услуг»130;
9) несохраняемость медицинской услуги: в отличие от товаров, она не
подлежит хранению и накоплению с целью последующей реализации. Как мы
уже отмечали «эффект услуги может сохраняться какое-то время»131.«Результат
услуги
не
имеет
вещественного
выражения,
услуга
приобретается
и
потребляется в процессе еѐ оказания, а потому не может быть впоследствии
передана заказчиком другому лицу»132;
10) некоторые авторы отмечают, что «выбор специальных средств,
инструментов, техники и т.п. играет важную роль при оказании медицинских
услуг, поскольку их использование может причинить вред здоровью и жизни
человека. На наш взгляд, этот вопрос требует специального исследования,
поскольку его важность и дискуссионность общепризнанны. Но это не отвечает
целям и задачам нашей работы.
Обобщив изученные нами определения и признаки медицинской услуги,
мы попытались сформулировать своѐ промежуточное понимание этой
дефиниции: «Медицинская услуга - это профессиональное действие (или
совокупность действий), не связанное с выполнением работ, не имеющее
овеществленного результата и направленное на удовлетворение потребностей
граждан по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации заболеваний,
а также с целью получения пользы в той или иной форме в результате
изменения или сохранения физического здоровья, осуществляемое в рамках
медицинской
деятельности
непосредственного
вмешательства
в
воздействия
медиками-профессионалами,
на
биологические
человеческий
и
организм
психические
путем
или
процессы
иного
его
функционирования».
129
Комментарий к Гражданскому кодексу РФ / Под ред. О. Н. Садикова. - М., 1996. - С. 348.
Тихомиров А. В. Медицинское право. Практическое пособие. - С. 180.
131
Зинченко С. А., Лапач В. А., Шапсугов Д. Ю. Проблемы объектов гражданских прав. - Ростов-на-Дону, 2001.
- С. 218.
132
Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг. Особенности правового регулирования. - С. 11-12.
130
52
Представляет
интерес
вопрос
разграничения
понятий
«платные
медицинские услуги» и «возмездные медицинские услуги». Разница между
ними заключается в том, что «медицинское учреждение государственной
системы здравоохранения, финансируемое из соответствующего бюджета,
оказывает дополнительно медицинские услуги сверх государственного заказа
(платные медицинские услуги). Полученные от результатов этой деятельности
средства учитываются на отдельном балансе как результат хозрасчетной
деятельности и подлежат налогообложению на общих основаниях. Возмездные
медицинские услуги оказываются, как правило, медицинским учреждением
частной системы здравоохранения в качестве основной деятельности»133.
Л. А. Фардетдинова предлагает «в состав государственного медицинского
учреждения
включить
отдельное
структурное
подразделение
для
предоставления платных медицинских услуг»134.
По мнению А. П. Печникова и О. Г. Печниковой, «платная медицинская
услуга
-
это
оказываемая
на
возмездной
договорной
основе
сверх
гарантированного объема бесплатной медицинской помощи диагностическая и
лечебно-профилактическая деятельность разового или комплексного характера,
регулируемая законами и подзаконными нормативно-правовыми актами,
направленная на охрану здоровья населения, имеющая самостоятельное
законченное значение и определенную стоимость»135.
Данной формулировки придерживаются и Т. Б. Свидирова, О. Г.
Меткалова, А. Л. Чаплюк, А. С. Александров и др. По их мнению, «платная
медицинская услуга в государственной медицинской организации - это
медицинская услуга, которая не должна, в соответствии с действующим
законодательством, предоставляться бесплатно для пациентов, и затраты за
133
См.: Павлов А. В. Гражданско-правовые аспекты оказания медицинских услуг. - С. 14.
Фардетдинова Л. А. Правила и порядок оказания платных медицинских услуг // Медицинское право. - № 4.
(50). 2013. - С. 41.
135
См.: Печников А. П., Печникова О. Г. Указ. раб. - С. 165.
134
53
предоставление которой не подлежат возмещению за счет средств бюджета или
средств обязательного медицинского страхования»136.
Таким
образом,
рассмотрев
понятие
«медицинская
услуга»
как
гражданско-правовую категорию, с учѐтом ее морально-правового аспекта и
юридической квалификации, мы сформулировали три чѐтких определения.
Объединив их в одно, исследуемое понятие предлагаем закрепить в
законодательстве о здравоохранении в следующей редакции: «Медицинская
услуга - профессиональное действие (или совокупность действий), не связанное
с выполнением работ, не имеющее овеществленного результата и направленное
на удовлетворение потребностей граждан по профилактике, диагностике,
лечению и реабилитации заболеваний, а также с целью получения пользы в той
или иной форме в результате изменения или сохранения физического здоровья,
осуществляемое
в
рамках
медицинской
деятельности
медиками-
профессионалами, путем непосредственного воздействия на человеческий
организм или иного вмешательства в биологические и психические процессы
его функционирования и носит возмездный характер по закону и/или
договору».
1.2. Отношения по оказанию медицинских услуг как предмет
гражданско-правовой принадлежности
Законодатель в главе 37 ГК РТ определяет медицинские услуги к
предмету возмездного оказания услуг, признав этим гражданско-правовой
характер таких отношений. Для такого решения вполне созрели объективные
предпосылки:
государство
утратило
монополию
на
осуществление
медицинской деятельности; медицинские услуги фактически включены в
пространство свободного экономического оборота.
136
Свидирова Т. Б., Меткалова О. Г., Чаплюк А. Л., Александров А. С. // Под ред. Симоненко В. Б. - М.: «ЭкоПресс», - 2011. - С. 10.
54
Однако нормы главы 37 ГК РТ регулируют лишь общие положения таких
отношений, тогда как специфический их характер требует детального решения
целого ряда вопросов, встающих перед теорией и практикой.
Большинство учѐных высказывает неоднозначные мнения по поводу
правовой природы отношений оказания медицинских услуг. Их рассматривают:
1) как предмет административного, гражданского и социального права.
Например, Н. В. Путило отмечает, что «правовые отношения по оказанию
медицинской услуги, где субъектами выступают государство и его органы,
медицинские организации, независимо от их форм собственности, с одной
стороны, и граждане - с другой, регулируются посредством комбинированного
воздействия норм административного, гражданского права и права социального
обеспечения»137;
2) как предмет административного права.
Некоторые ученые (В. П. Новосѐлов, В. В. Ярославцев и др.) утверждают:
«по тому основанию, что пациент должен соблюдать режим медицинской
организации, правила которого регулируются административным актом,
отношения по оказанию медицинских услуг имеют административно-правовую
природу»138. Такой акцент на режим медицинского учреждения, мы считаем, не
может служить основанием для признания этих отношений административноправовыми. Кроме того, «пациент выполняет предписания исполнителя
медицинских услуг по своей воле, а не из акта принуждения, и он имеет право
по своему усмотрению прекратить свои отношения с исполнителем, что не
свойственно административному методу регулирования»139.
Имеет место и позиция, согласно которой «правовые отношения по
оказанию медицинских услуг являются административными, за исключением
137
Путило H. B. Законодательство субъектов РФ о здравоохранении // Современное Российское право. - 2003. № 1.
138
Новоселов В. П. Административно-правовой статус больницы: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Екатеринбург,
1991. - С. 7, 10; Ярославцев B. B. Конституционно-правовое регулирование медицинского обеспечения
населения в РФ: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - М., 1999. - С. 12; Марьян Г. В. Организационно-правовые вопросы
управления здравоохранением в РФ: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - М., 2002. - С. 9; Малышко А. Ю. Правовой
статус гражданина РФ при оказании медицинской помощи: административно-правовой аспект: Дисс. ... к. ю. н.
- М., 2004. - С. 21.
139
Новоселов В. П. Административно-правовой статус больницы. - С. 11.
55
возникающих
у
пациента
с
частной
медицинской
организацией
и
государственным в случае оказания медицинских услуг сверх установленного
обязательного минимума, гарантированного государством в качестве бесплатно
предоставляемого, которые регулируются гражданским правом»140.
А. Ю. Кабалкин считает, что «административное право, несомненно,
играет важную роль в отношениях по обслуживанию, создавая необходимые
предпосылки для совершенствования гражданско-правового регулирования
таких отношений, но ни в коем случае не должно подменять одно другим»141.
Безусловно, в формировании и реализации прав пациента наиважнейшую
роль играет государство в лице своих органов (закрепляют права, обязанности
и ответственность на законодательном уровне, гарантируют и устанавливают
процедуру их реализации, определяют порядок по защите прав), то есть
использует властные полномочия, установленные законом и в определенных
законом же пределах, за рамками которых в правовом государстве полномочия
публичной власти уже неприменимы. За пределами ограниченных законом
отношений властности и принуждения государство выступает в качестве
партнера, равного участника уже не публично-правовых, а частноправовых
отношений.
Действительно,
административные
административными
медицинское
и
властные
являются
учреждение
полномочия
правоотношения
не
к
может
применять
пациенту,
поскольку
по
государственному
управлению здравоохранением, а властными обладают соответствующие
органы и должностные лица в этой сфере и они распространяются на
подчиненных им работников, а не на пациентов.
В законодательстве закреплены исключительные случаи, когда может
применяться административно-правовой метод при оказании медицинской
помощи. Так, в соответствии с Конституцией РТ, «ограничения прав и свобод
Комзолов А. И. Гражданско-правовое регулирование и защита прав участников медицинских отношений:
Автореф. дисс. ... к. ю. н. - M., 1999. - С. 12; Ермолаев B. K. Общетеоретические и гражданско-правовые основы
медицинского обслуживания граждан в РФ: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - M., 1998. - С. 18.
141
Кабалкин А. Ю. Проблемы гражданско-правового регулирования отношений в сфере обслуживания:
Автореф. дисс. ... д. ю. н. - М., 1974. - С. 19.
140
56
граждан допускаются только с целью обеспечения прав и свобод других
граждан,
общественного
территориальной
порядка,
целостности
защиты
республики»
конституционного
(ст.
14).
В
строя
и
частности,
о
возможности применения подобных мер указывается в законах РТ «О
противодействии
вирусу
иммунодефицита
человека
и
синдрому
приобретенного иммунодефицита», «О психиатрической помощи». И даже эти
случаи находят свое оправдание - государственные правовые нужды в
обеспечении интересов как отдельного человека, так и общества в целом.
Пациентам, на которых распространяется административно-правовой метод
при оказании медицинской помощи, безусловно, предоставляются специальные
гарантии соблюдения их прав и свобод;
3) как предмет социального права.
А. Б. Литовка и П. И. Литовка отмечают:«Медицинское право является
подотраслью социального права»142.
По мнению В. П. Новоселова, «на отношения по оказанию медицинских
услуг распространяется такой публично-правовой элемент, который направлен
на удовлетворение социально-значимых прав и интересов граждан, в процессе
оказания самой медицинской услуги еѐ непосредственные участники остаются
юридически равноправными»143.
Согласно В. Н. Соловьеву, «отношения по предоставлению бесплатной
медицинской помощи в рамках каких-либо государственных программ не
могут относиться к гражданско-правовым, поскольку получение такой помощи
зависит от экономической возможности, которая сама по себе гражданским
правом не порождается»144.
Сторонники
аргументацию:
такой
«на
позиции
отношения
(указанные
по
оказанию
учѐные)
дают
такую
медицинских
услуг
распространяются нормы права социального обеспечения, и закрепляют это
142
Литовка А. Б., Литовка П. И. Медицинское право - комплексная отрасль национального права России.
Известия Вузов // Правоведение. - 2000. - № 1. С. 80.
143
Новоселов В. П. Административно-правовой статус больницы. - С. 11.
144
Соловьев В. Н. Гражданско-правовое регулирование отношений, возникающих при реализации
конституционного права граждан на медицинскую помощь: Дисс. ... к. ю. н. – Красноярск, 1999. - С. 30.
57
главными
характерными
критериями:
прямые
ассигнования
из
государственного бюджета и специальный субъект - лицо, подвергшееся
воздействию социального риска и имеющее право на получение медицинской
помощи на бесплатной или льготной основе».
Мы придерживаемся того мнения, что сфера оказания медицинских услуг
все же отличается от сферы социального обеспечения. На правовые отношения
субъектов социального обеспечения не распространяются такие элементы, как
власть-подчинение, равенство. Эти отношения порождают имущественные
права граждан и соответствующие обязанности государства - в лице его
органов и должностных лиц. Кроме того, применяемые здесь санкции
являются, как правило, не штрафными, а направлены на восстановление права.
К противоположному субъекту по отношению к гражданам никакие санкции не
применяются - государство обязывает совершить действия, в силу его
компетенции (орган социальной защиты населения). Кроме того, обеспечение
отдельных категорий граждан льготами и/или преимуществами не служит
критерием отнесения самого действия или деятельности по оказанию
медицинской помощи к тому или иному правовому регулированию.
В. В. Витрянский указывает, что «распространение права социального
обеспечения на оказание медицинской помощи - это своего рода некая
политическая игра - если медицинская помощь, как социальное благо,
оказывается бесплатно, то вопросы на предмет качества задавать неудобно»145.
Есть учѐные146, которые считают, что медицинские услуги могут быть
социальными, но по своему содержанию они будут отличаться от сугубо
медицинских тем, что оказываются в рамках государственной социальной
политики. И если на получение медицинской услуги имеет право каждый, то
социальными медицинскими услугами обеспечиваются за счет общества
(социальное обеспечение) не все граждане, а только определенные их категории
145
Брагинский М. И., Витрянский В. В. Договорное право. Договоры о выполнении работ и оказании услуг. - M.,
2002. Книга 3. С. 209.
146
См.: Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности гражданско-правового
регулирования. - С. 8-9.
58
(беженцы; лица, потерявшие кормильца; нетрудоспособные, в том числе по
старости, инвалидности, выслуге лет и т.д.).
Кроме того, авторы вышеприведѐнных концепций перечисляют основные
права пациента, которые имеют место безотносительно к возмездности
возникающих при этом отношений. Между тем, если оказание бесплатной
медицинской помощи не зависит от усмотрения пациента, то пациент вряд ли
сможет воспользоваться своими правами (хотя законодатель закрепил права
граждан в сфере охраны здоровья безотносительно к форме оказания
медицинской услуги и ее платности);
4) как предмет самостоятельного права (медицинского или собственного
права).
Ряд авторов считает, что на отношения по оказанию медицинских услуг
распространяется
абсолютно
самостоятельное,
собственное
правовое
регулирование.
Так, С. А. Шишков отмечает, что «отношения по оказанию медицинских
услуг являются самостоятельными, поскольку медицинская услуга по своим
специфическим характеристикам не может находиться в одном ряду с
обычными услугами. Либо высшие нематериальные блага - жизнь и здоровье
человека, вольно или невольно уравниваются с материальными благами предметы повседневного обихода и т.п.»147.
Некоторые учѐные отстаивают позицию. согласно которой «услуги по
бытовому обслуживанию, безусловно, относятся к предмету гражданского
права. Однако оказание многих из них требует соблюдения правил санитарии и
гигиены, а также определенных медицинских знаний. Иногда не представляется
возможным определить, какие относятся к предмету договора бытового
обслуживания и какие к предмету договора оказания медицинских услуг.
Например, парикмахерские услуги, во время оказания которых мастер
147
Шишков С. А. Будет ли в России Медицинский кодекс? // Российская юстиция. - 1997. - № 1. - С. 37.
59
педикюра при возникшей необходимости вполне спокойно проводит услугу по
удалению вросшего ногтя, вызывавшего болезненные ощущения у клиента»148.
На наш взгляд, такие услуги не могут считаться медицинскими и не
перестают быть «обычными», как их называют некоторые авторы, поскольку на
них распространяется режим гражданско-правового регулирования. Что же
касается оказания медицинской услуги, то оно сопряжено с правом на занятие
медицинской деятельностью и необходимостью иметь профессиональные
знания. Соблюдение правил санитарии и гигиены тоже никак не может служить
основанием для отнесения их к медицинскому праву. Просто процесс их
оказания требует соблюдения определенных условий. Можно перечислить
множество других видов услуг, оказание которых сопряжено с обязанностью
обладать профессиональными знаниями и навыками, а также строго соблюдать
соответствующие гигиенические или санитарные нормы и правила. Думается,
нет никаких препятствий или опасности в том, если медицинская услуга будет
находиться в одном ряду с другими «обычными» услугами.
Некоторые авторы указывают, что «удовлетворение всех личных и
бытовых потребностей возможно достичь лишь путем возникновения правовых
отношений, которые охватываются понятием «бытовое обслуживание». Под
сферой
бытового
материальных,
обслуживания
культурных
подразумевается
потребностей
граждан,
удовлетворение
а
также
и
здравоохранение»149.
Конечно,
мы
не
призываем
«уравнять»
нормативно-правовое
регулирование отношений по оказанию медицинской услуги с другими
отношениями, например по оказанию услуг химчистки или гостиничных услуг.
Но и выделить пациента, как одну из сторон отношений по оказанию
медицинских услуг, то есть определять особую форму защиты лишь по тем
основаниям,
что
последствия
оказания
мер
медицинского
характера
148
Ардашева Н. А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание
медицинской помощи: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Тюмень., 1997. - С. 14.
149
Баринов H. A. Ответственность сторон по договору бытового заказа.– Саратов, 1970. - С. 19; Шешенин Е. Д.
Договор услуг в общественном питании // Сборник учѐных трудов СЮИ. - Свердловск., 1964. Вып. 4. С. 95.
60
непредсказуемы или что исполнитель медицинских услуг воздействует на такие
нематериальные блага, как жизнь и здоровье, мы также не стремимся. Наша
цель - уравнять и пациента, и исполнителя медицинской услуги путем
формирования правового механизма честных, добровольных, цивилизованных,
откровенных, а самое главное взаимно-уважительных отношений;
5) как предмет гражданского права, но в ограниченном объѐме.
Одни авторы полагают, что «отношения по оказанию медицинских услуг
попадают в сферу гражданского права только в случаях, когда обязанности не
исполнены или исполнены ненадлежащим образом, когда причинен вред»150, и
считают, что гражданско-правовые обязательства порождает лишь деликт, то
есть признают деликтный, а не договорной характер отношений по оказанию
медицинских услуг.
Другие считают, «что лишь на оплату за оказание медицинских услуг
распространяется гражданское право»151.
В. П. Новоселов подчеркивает: «Отношения врача и пациента имеют
гражданско-правовую окраску, но следует согласиться и с тем, что немало и
других правовых отношений в медицинской практике, которые регулируются
административно-правовыми нормами»152.
В. Н. Соловьев утверждает, что «в случаях, когда медицинская услуга
оказывается государственным медицинским учреждением, то есть за счет
средств бюджета - такие отношения регулируются нормами административного
права, либо права социального обеспечения»153.
По мнению В. К. Ермолаева, «основными правовыми формами оказания
медицинских услуг являются административно-правовые отношения по
бесплатному
оказанию
медицинской
услуги
и
гражданско-правовые
150
Ярошенко К. Б. Имущественная ответственность лечебных учреждений за вред, причиненный их
работниками // Вопросы государства и права. Минск, 1970. Вып. 2. С. 247.
151
Новоселов В. П. Правовое положение граждан в отраслях государственного управления. – Саратов, 1977.
- С. 87.
152
Новоселов В. П. Административно-правовой статус больницы. - С. 11.
153
См.: Соловьев В. Н. Гражданско-правовое регулирование отношений, возникающих при реализации
конституционного права граждан на медицинскую помощь: Дисс. ... к. ю. н. – Красноярск, 1999. - С. 7, 64.
61
обязательства по оказанию медицинских услуг на возмездных началах»154.
Данной концепции придерживаются также А. Ю. Кабалкин155, Ю. Х.
Калмыков156 и др.
В. А. Ойгензихт признает, что «отношения по оказанию медицинских
услуг складываются на взаимном соглашении сторон по различным вопросам,
значит, носят гражданско-правовой характер, хотя частично и возникают из
административно-правового акта»157. В целом автор признаѐт гражданскоправовую направленность, но одновременно считает, что такие отношения
носят
«нетипичный
характер».
Это
выражается
в
особенностях
их
возникновения: отношения по оказанию медицинских услуг не всегда
складываются на взаимном соглашении пациента и исполнителя медицинских
услуг, то есть услуга может оказываться на основании обязанности
медицинского учреждения, которая является обязанностью общего характера,
что не свойственно гражданско-правовым отношениям;
6) как предмет гражданского права.
Решительными сторонниками гражданско-правовых отношений пациента
и исполнителя медицинских услуг являются В. Л. Суховерхий, В. К.
Субботенко и др. Так, первый учѐный утверждает, что «поскольку здоровье
является личным благом, которое тесно связано с личностью его носителя и с
имущественными отношениями, то и отношения по оказанию медицинских
услуг относятся к предмету гражданско-правового регулирования»158.
А .Н. Савицкая обращает внимание на признаки договорного порядка
установления отношений по оказанию медицинских услуг посредством
«волеизъявления гражданина в виде обращения за помощью в медицинское
154
Ермолаев В. К. Общетеоретические и гражданско-правовые основы медицинского обслуживания граждан в
РФ: Дисс. ... к. ю. н. - М., 1997. - С. 11.
155
См.: Кабалкин А. Ю. Проблемы гражданско-правового регулирования отношений в сфере обслуживания. - С.
20-23.
156
См.: Калмыков Ю. Х. К понятию обязательства по оказанию услуг в гражданском праве. Избранное. - М.,
1998. - С. 116.
157
Ойгензихт B. A. Нетипичные договорные отношения в гражданском праве. – Душанбе, 1984. - С. 37.
158
Суховерхий В. Л. Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению // Советское
государство и право. - 1975. - № 6. - С. 106; Субботенко В. К. К вопросу о предметной принадлежности
отношений по оказанию медицинской помощи и лечению. - Томск, 1982. - С. 139.
62
учреждение и ответного его действия в виде записи на прием или
госпитализации и т.п.»159.
В свою очередь М. Н. Малеина указывает на «форму защиты права,
осуществляемую
причиненного
путем
здоровью
взыскания
пациента
убытков
-
имущественного
вреда,
медицинской
услуги,
исполнителем
характерную по своей природе гражданско-правовой»160.
Н. С. Малеин считает определяющими моментами в признании
отношений по оказанию медицинских услуг гражданско-правовыми отсутствие
отношений власти-подчинения и равенство сторон. Д. Г. Хечуриани также
отмечает, что «особую роль играет, прежде всего, правовое положение
сторон/субъектов, характер прав и обязанностей, ответственность и т.д., в связи
с
чем
«отношения
граждан
с
платным
медицинским
учреждением
приравниваются к отношениям с бесплатным медицинским учреждением,
являясь гражданско-правовыми»161.
Таким образом, отраслевая принадлежность отношений по оказанию
медицинских услуг решается в пользу гражданского права. Основными
критериями
отнесения
отношений,
возникающих
между
пациентом
и
исполнителем медицинской услуги, являются основания их возникновения,
совокупность прав и обязанностей, которыми наделяются стороны данного
правоотношения.
Согласно ГК РТ, «основными гражданско-правовыми принципами
являются принцип неприкосновенности собственности, свобода договора,
недопустимость произвольного вмешательства кого-либо в частные дела,
необходимость
беспрепятственного
осуществления
гражданских
прав,
обеспечение восстановления нарушенных гражданских прав, их судебной
защиты» (ч. 1 ст. 3). Применив данную правовую норму к отношениям по
оказанию медицинских услуг, мы делаем вывод, что перед законом все
159
Савицкая А. Н. Возмещение ущерба, причинѐнного ненадлежащим врачеванием. - Львов, 1982. - С. 38.
Малеина М. Н. Гражданско-правовой договор на оказание медицинской помощи // Правоведение. - 1989. - №
2. - С. 30.
161
Хечуриани Д. Г. Функции советского гражданского права. – Тбилиси, 1990. - С. 124.
160
63
одинаково равны, и граждане и медицинские организации, независимо от
организационно-правовой формы, и индивидуальные предприниматели без
образования юридического лица, в качестве которых выступают приравненные
к ним частнопрактикующие врачи, а также народные целители.
64
Глава 2. Правовая характеристика договора возмездного оказания
медицинских услуг
2.1. Понятие договора возмездного оказания медицинских услуг и его
элементы
Большинство учѐных совершенно справедливо видит цель гражданскоправового договора в регулировании отношений пациента и исполнителя
медицинских услуг162. «Договор играет основную роль в определении и
регулировании отношений сторон с указанием на пределы их возможного и
должного поведения, а также последствия нарушения соответствующих
условий и требований»163. С учетом этого, анализ проблем, возникающих при
оформлении интересующих нас отношений, имеет весьма большое значение
для теории и практики медицинской деятельности.
«Во многих странах оказание медицинских услуг происходит на
договорной основе. В Таджикистане такой порядок отношений до сих пор не
внедрѐн в практику, что мешает сконструировать строгую модель взаимного
поведения сторон. Внедрение же в практику договора возмездного оказания
медицинских услуг могло бы стать важной правовой гарантией соблюдения
естественных
прав
человека
на
охрану
здоровья
и
получение
квалифицированной медицинской помощи»164.
В юридической литературе отмечается, что договор возмездного оказания
услуг рассчитан на те услуги, которые по своим характерным признакам и
свойствам не достигли еще того уровня и значимости, при котором
представляется необходимым выделение их в особые договорные типы165.
Согласиться с таким мнением весьма трудно. Практическая значимость услуг,
перечисленных в ст. 797 ГК РТ настолько велика, что недооценка их значения и
162
См.: Соколов П. Л. Договор с пациентом в частной клинике – фактор обеспечения прав и законных интересов
пациента и врача // Юрист. - 2003. - № 10. - С. 51.
163
Брагинский М. И., Витрянский В. В. Договорное право. Общие положения. - С. 9.
164
Набиджанова З. К. Понятие договора оказания медицинских услуг и его форма. Вестник Таджикского
национального университета. - Душанбе: Сино, 2012. - № 3/3 (87). - С. 61.
165
Гражданское право России. Обязательственное право / Под ред. О. Н. Садикова. - М., 1997. Ч. 2. - С. 364.
65
необходимости развития как самостоятельных правовых форм, чревата
нарушением законных прав и интересов участников отношений.
«Договор возмездного оказания медицинских услуг в ст.797 ГК РТ не
упоминается. Предпринятый законодателем подход к выделению гражданскоправовых договоров в главе о возмездном оказании услуг представляется не
очень удачным, поскольку статьи, посвященные договору возмездного
оказания услуг, содержат общие положения, в которых не учитываются
особенности всех разновидностей услуг. И вообще не абсурден ли следующий
факт: таким услугам, как хранение в гардеробах организаций (ст. 998 ГК РТ),
хранение в гостинице (ст. 999 ГК РТ) посвящены целые статьи, а медицинским
услугам, имеющим прямое отношение к здоровью и самой жизни человека, - ни
одной»166.
Вместе с тем указанная глава дает возможность восполнить в
соответствующих пределах правовые пробелы в регулировании, образующиеся
применительно к договорам, не выделенным специально в ГК РТ. Некоторые
учѐные в своих работах выражают аналогичное мнение167.
Ограничимся тем, что имеем. Основные положения, касающиеся
договора возмездного оказания услуг, отражены в ст. ст. 797-803 ГК РТ.
«В юридической литературе договор гражданина и исполнителя
медицинских услуг называется по-разному: договор на оказание медицинской
помощи; договор по медицинскому обслуживанию; врачебный договор;
договор о предоставлении медицинской помощи»168. Мы считаем правильным
придерживаться легального определения, с учетом содержания ст. 797 ГК РТ –
«Договор возмездного оказания медицинских услуг».
Некоторые учѐные раскрывают содержание такого договора.
С. В. Нагорная определяет, что «по договору одна сторона (исполнитель –
медицинская
организация)
обязуется
оказывать
медицинские
166
Набиджанова З. К. Указ. раб. - С. 61.
Брагинский М. И., Витрянский В. В. Договорное право. Договоры о выполнении работ и оказании услуг. Кн.
3. - С. 231.
168
Набиджанова З. К. Указ. раб. - С. 61.
167
66
(профилактические,
диагностические,
лечебные,
восстановительно-
реабилитационные) услуги другой стороне (получателю - пациенту) с его
согласия, а в предусмотренных законом случаях без такового, который обязан
исполнять предписания исполнителя, а другая сторона (заказчик – пациент,
страховщик или третье лицо в интересах пациента) обязана оплатить
предоставленные услуги»169.
На наш взгляд, данное определение нельзя признать безупречным:
автором выбрана сложная конструкция изложения (много дополнительных
пояснений в скобках); виды медицинских услуг, указанные в скобках
претендуют на исчерпывающий перечень, тогда как появились и новые виды
медицинских
услуг
(косметологические;
гименопластика;
циркумцизия;
прерывание беременности; стоматологические и т.п.), которые не могут
охватываться данным определением.
М. Н. Малеина полагает, что «по договору лечебное учреждение
обязуется обеспечить гражданину квалифицированные услуги, избрав для этого
соответствующие методы врачевания и сохраняя врачебную тайну, а гражданин
имеет право требовать информацию о диагнозе, методах лечения, его
возможных
последствиях,
обязан
следовать
предписаниям
лечебного
учреждения и оплачивать медицинскую помощь в установленных законом
случаях»170. По мнению С. С. Шевчук, «определение может быть взято за
основу с учетом следующих уточнений: во-первых, в нѐм неполно определѐн
круг возможных исполнителей; во-вторых, необходимо уточнить объѐм
основных прав и обязанностей участников договора»171.
Думается, этот учѐный прав, если уточнять права и обязанности
участников договора, то необходимо их конкретизировать так, чтобы они не
носили исчерпывающего характера.
169
Нагорная С. В. Договор об оказании медицинских услуг. - С. 59.
Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве: Учебное и практическое пособие. - М., 1995. - С.
32.
171
Шевчук С. С. Договор оказания медицинских услуг. - С. 42.
170
67
С. С. Шевчук считает, что «по договору оказания медицинских услуг
одна сторона – исполнитель медицинских услуг (медицинская организация или
частнопрактикующий специалист) обязуется оказать другой стороне – пациенту
квалифицированные медицинские услуги, выражающиеся в совершении
определенных действий или определенной деятельности профессионального
характера
с
целью
сохранения
и/или
коррекции
здоровья
пациента,
предоставлять достоверную информацию о диагнозе, методах лечения и
прогнозируемых результатах и соблюдать врачебную тайну, а пациент
обязуется выполнять требования исполнителя, обеспечивающие качественное и
эффективное предоставление медицинских услуг, сообщать необходимые для
этого известные ему сведения о состоянии своего здоровья и в определенных
соглашением случаях оплатить предоставленные ему услуги»172.
По мнению Г. А. Мельниченко, О. В. Удовиченко, А. Е. Шведовой,
«рекомендации, которые получает пациент, должны быть реалистичны: если
они слишком агрессивны и невыполнимы в его повседневной жизни, это с
высокой вероятностью приведет к отказу от лечения, вызовет стрессовое
состояние»173. Мы придерживаемся того же мнения.
И. Г. Ломакина в свою очередь отмечает, что «по договору возмездного
оказания медицинских услуг одна сторона - исполнитель медицинской услуги
(медицинская организация, частнопрактикующий врач) обязуется обеспечить
квалифицированную помощь по поддержанию или восстановлению здоровья
пациента,
избрав
для
этого
соответствующие
методы
медицинского
воздействия, а другая сторона - гражданин обязан оплатить оказанные ему
услуги (либо представить доказательства последующей компенсации расходов
по обслуживанию из других источников)»174.
Н. В. Зайцева полагает, что «по договору возмездного оказания
медицинских
услуг,
лицо,
осуществляющее
соответствующую
172
Шевчук С. С. Договор оказания медицинских услуг. - С. 54.
Мельниченко Г. А., Удовиченко О. В., Шведова А. Е. Эндокринология: типичные ошибки практического
врача. - М.: Практическая медицина, 2011. - С. 120.
174
Ломакина И. Г. Гражданско-правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг в
Российской Федерации: Дисс. ... к. ю. н. - М., 2006. - С. 113-114.
173
68
предпринимательскую деятельность на профессиональной основе, обязуется по
заданию гражданина (пациента, третьего лица) выполнить необходимый
комплекс медицинских действий, которые направлены на профилактику,
диагностику и лечение заболеваний, имеющих самостоятельное законченное
значение и определенную стоимость, а заказчик обязан их оплатить»175.
В целом, на наш взгляд, приведенные выше определения можно признать
удачными, но в то же время они громоздкие и трудны для восприятия,
поскольку содержат многочисленные дефиниции, которые сами нуждаются в
разъяснении (качественность, эффективность, квалифицированность).
Определенный интерес представляет мнение Е. Е. Васильевой: «Договор это соглашение, в силу которого одна сторона – исполнитель (лицо,
осуществляющее медицинскую деятельность) обязуется оказать другой стороне
– заказчику (пациенту) медицинские услуги, на основании задания заказчика и
в соответствии с требованиями, установленными законодательством об охране
здоровья, а заказчик обязуется совершить действия, необходимые для оказания
услуг и оплатить услуги»176.
Ю. Д. Сергеев также считает, что «договор возмездного оказания
медицинской услуги – это соглашение, в соответствии с которым исполнитель
(медицинская организация любой организационно-правовой формы) обязуется
по заданию заказчика (пациента) оказать услуги (совершить определенные
действия или совершить определенную деятельность), а заказчик обязуется
оплатить эти услуги»177.
В этих определениях удачно использовано понятие «соглашение»,
поскольку любой договор – это прежде всего, соглашение сторон.
Но и эти определения невозможно закрепить на законодательном уровне,
поскольку
текст закона должен
правоприменения.
Здесь
уместно
быть
лаконичным и
привести
слова
Ш.
понятным для
Л.
Монтескье,
175
Зайцева Н. В. Договор возмездного оказания медицинских услуг в гражданском праве РФ. - С. 49.
Васильева Е. Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг в гражданском законодательстве РФ:
Дисс. … к. ю. н. – Томск, 2004. - С. 55.
177
Сергеев Ю. Д. Медицинское право. - С. 755.
176
69
посвященные законодательной технике: «Слог закона должен быть сжатым и
простым. Слова закона должны быть однозначными, вызывая у людей одни и
те же понятия. Мотивировка закона должна быть достойна закона. Законы не
должны вдаваться в тонкости, поскольку они предназначены для людей
посредственных и содержат в себе не искусство логики, а здравые понятия
простого отца семейства»178.
«Очевидно одно, что все вышеперечисленные определения охватывают
специфику отношений по оказанию медицинских услуг, обусловленную их
непосредственной связью с такими благами, как жизнь и здоровье»179.
С
учетом
вышеизложенного,
предлагаем
исследуемое
понятие
сформулировать в следующей редакции и закрепить его на законодательном
уровне: «Договор возмездного оказания медицинских услуг – это соглашение,
по которому исполнитель обязуется оказать медицинскую услугу, имеющую
целью удовлетворение потребностей граждан по профилактике, диагностике,
лечению и реабилитации заболеваний, а также с целью получения пользы в той
или иной форме в результате изменения или сохранения физического здоровья,
осуществляемой
в
рамках
медицинской
деятельности
медиками-
профессионалами, путем непосредственного воздействия на человеческий
организм или иного вмешательства в биологические и психические процессы
его функционирования, а пациент обязуется содействовать оказанию услуги и
оплатить еѐ».
Договор
оказания
медицинских
услуг
является
и
может
быть
консенсуальным, двусторонним, фидуциарным (взаимным), возмездным,
публичным, письменным, договором присоединения, договором в пользу
третьего лица и смешанным договором.
1. Для заключения консенсуального договора достаточно соглашения
сторон по всем существенным условиям.
178
179
Монтескье Ш. Л. О духе законов. Избранные произведения. - М., 1955. - С. 642, 652.
Набиджанова З. К. Указ. раб. - С. 62.
70
По словам М. И. Брагинского, «консенсус - минимум необходимого для
договора, а передача вещи является лишь дополнением к нему и характерна не
для всех видов договоров»180.
С. С. Занковский попытался выявить причину, по которой одни договоры
относятся к консенсуальным, а другие – к реальным, и отмечает, что «в основу
разграничения договоров по моменту их заключения легли соображения
прагматического характера, и отнесение всякого конкретного договора к числу
реальных или консенсуальных является прерогативой законодателя»181.
На
наш
взгляд, договор
оказания
медицинских
услуг
является
консенсуальным, поскольку не связан с передачей вещи. Обязательства сторон
порождаются
после
обращения
пациента
к
исполнителю
и
согласия
исполнителя оказать услугу, то есть непосредственные действия исполнителя
начинаются уже в рамках заключенного договора.
По мнению В. В. Витрянского и М. И. Брагинского, «...такой вид
договора зависит собственно от цели договора, которая в общем виде
представляет собой интересы контрагентов»182. В данном случае пациент
нацелен на получение медицинской услуги, а исполнитель - на вознаграждение
за еѐ оказание.
Возникает вопрос: должен ли заключаться договор между пациентом и
государственным учреждением здравоохранения, когда медицинская услуга
оказывается бесплатно и интерес исполнителя направлен на оказание
медицинской услуги во исполнение профессиональных обязанностей, целью
которой является выздоровление и/или поддержание здоровья пациента, а не
вознаграждение за еѐ оказание?
Мы считаем, что «даже при получении бесплатной медицинской услуги
пациент
должен
заключать
договор
с
государственным
учреждением
180
Брагинский М. И., Витрянский В. В. Договорное право. Общие положения. - С. 392.
Занковский С. С. Предпринимательские договоры /Отв. ред. В. В. Лаптев. - М.: Волтерс Клувер, 2004. - С. 25.
182
Брагинский М. И., Витрянский В. В. Договорное право. Общие положения. - С. 315.
181
71
здравоохранения, в котором обязанностью пациента будет исполнение
предписаний врача»183.
2. Договор оказания медицинских услуг является двусторонним, когда в
его заключении участвуют две стороны, и каждая обладает правами и
обязанностями.
Содержание нормы ст. 797 ГК РТ даѐт основание полагать, что у
заказчика только одна обязанность - оплатить услугу.
В юридической литературе высказывается такая точка зрения: «Если
оплату производит плательщик за пациента, последний свободен от иных
обязанностей. Вменить ему некие обязанности противоположная сторона не
вправе: он не обязан обладать специальными познаниями о свойствах и
характеристиках услуги, своим участием контролировать и направлять процесс
ее оказания, то есть договор носит характер односторонне обязывающего: у
одной его стороны (врачуемого) только права, а у другой (врачующего) только обязанности»184.
Данное суждение А.В.Тихомирова представляется спорным.
«Законодательное закрепление за заказчиком одной обязанности оплатить услугу, категорически не применимо, поскольку активность пациента
играет немаловажную роль в удовлетворении в полной мере его потребностей.
Помимо оплаты, пациент обязан своевременно прибывать для получения
медицинских услуг, выполнять все предписания медицинского работника по
ходу диагностики, лечения и т.п.»185.
Так, Г. Р. Колоколов полагает, что «...медицинское учреждение должно
сообщить пациенту информацию, касающуюся не только оказываемой услуги,
но и требований, которые пациент обязан соблюдать для того, чтобы
проведенное лечение принесло пользу для здоровья. Или же после серьѐзного
183
Набиджанова З. К. Указ. раб. - С. 63.
Тихомиров А. В. Права пациента // Здравоохранение. - 2001. - № 2. - С. 161-162.
185
Набиджанова З. К. Указ. раб. - С. 63.
184
72
лечения организму пациента обычно требуется реабилитационный период»186.
Данной концепции придерживается и Н. А. Ардашева187.
А. А. Сироткина высказывает мнение о том, что «в целях обеспечения
качественного оказания медицинской услуги, пациент обязан выполнять
предписания, в том числе сообщение необходимой для этого информации.
Несомненно, у пациента нет оснований скрывать информацию о своем
здоровье, поскольку она способствует проведению правильной диагностики,
постановки диагноза и назначению оптимального лечения». Вместе с тем, по
мнению автора, «…непредставление такой информации не освобождает
медицинскую организацию от обязанности оказать медицинскую услугу, но
служит основанием для решения вопроса об освобождении от ответственности
при неблагоприятном исходе»188.
В то же время об обязанностях пациента можно говорить весьма условно,
например, многое зависит от психологического поведения пациента. Что
касается Таджикистана, то здесь пациент вообще не участвует в формировании
самого лечебного процесса. Здесь он бесправен. Трудно требовать от него и
исполнения своих обязанностей, и поэтому определение мер ответственности
пациента за неисполнение обязанностей - дело перспективы.
Право лечебного учреждения на выбор метода лечения также достаточно
условно, поскольку в данном процессе: во-первых, предполагается активное
участие пациента. Объясняется это тем, что возможности оказания услуг
лечебными учреждениями зависят от их финансового обеспечения, и в
большинстве случаев именно от решения пациента зависит дальнейшее
развитие отношений пациента и медика; во-вторых, выбор средств и способа
лечения
ограничен
обязанностью
исполнителя
использовать
только
разрешенные к применению способы и средства лечения.
186
Колоколов Г. Р., Шашкова О. В. Права пациента: гарантии государства в области медицины и здоровья
граждан: практические рекомендации / Народный адвокат. - М.: Эксмо, 2010. - С. 202-203.
187
Ардашева Н. А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре оказания
медицинской помощи. – Тюмень, 1997. - С. 17.
188
Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг. Особенности правового регулирования. - С. 25.
73
И. М. Шейман по данному поводу указывает, что «пациент не обладает
необходимой
компетенцией
для
определения
набора
медицинских
консультаций, исследований и процедур, требующихся для лечения »189.
В случае получения бесплатной медицинской услуги, плательщиком
выступает государство (или страховая компания). Думается, в любой такой
ситуации, плательщик не является стороной договора, а выступает в качестве
гаранта исполнения условия об оплате. Плательщик услуги в интересах
пациента не вмешивается в процесс оказания услуги, не оценивает результат и
соответственно не предъявляет претензии при получении отрицательного
результата. Это всѐ права получателя медицинской услуги как стороны
договора. Таким образом, договор возмездного оказания медицинских услуг
должен быть двусторонним.
3. Договор оказания медицинских услуг носит фидуциарный характер.
Пациент обладает ограниченными знаниями об организме, ему сложно
судить, какие медицинские услуги ему показаны, а какие нет. «Не имея
возможности адекватно оценивать потребительские свойства услуг ни до их
приобретения, ни, нередко, и после, пациенты волей-неволей вынуждены
всецело полагаться на профессиональную репутацию, уровень квалификации и
опыт работы медицинского персонала. Независимо от обстоятельств, в их
сознании неизменно присутствуют элементы надежды и доверия к лечащим
врачам и экспертам»190. В литературе также обращается внимание на наличие
«асимметрии
информационных
полей
исполнителей
и
потребителей
медицинских услуг»191.
4. Договор оказания медицинских услуг является возмездным, когда
«…сторона получает плату или иное встречное представление за исполнение
своих обязанностей» (ч. 1 ст. 455 ГК РТ).
189
Шейман И. М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении. 2-ое изд. М.: Издательский дом
ГУ ВШЭ, 2008. - С. 27-28.
190
Акопян А. С., Райзберг Б. А., Шиленко Ю. В. Экономические проблемы здравоохранения. - М., 2000. - С. 5051.
191
Васильева Е. Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг в гражданском законодательстве РФ. - С.
47.
74
В науке гражданского и предпринимательского права прослеживается
мнение ряда учѐных о том, что «обязательство не может возникнуть без
имущественного отношения»192. В целях удовлетворения своих потребностей,
будущий пациент обращается за оказанием медицинской услуги, которая в
условиях рыночной экономики имеет свою стоимость, а пациент в порядке
ответных действий производит оплату услуги. Фактически каждая сторона
договора получает выгоду. В юридической литературе дискуссионным является
следующий вопрос: распространяется ли действие норм о возмездном договоре
на случаи, когда пациент получает медицинскую помощь в рамках бюджетного
финансирования? Ряд авторов считает, что в данном случае возникают
гражданско-правовые отношения. В частности, Ю. В. Данилочкина указывает:
«Все медицинские услуги имеют возмездный характер независимо от того, кто
является плательщиком»193. Того же мнения придерживаются Е. Кузьминых, Н.
Б. Найговзина, А. Г. Астовецкий194.
Таджикский законодатель, не разделяя их в тексте ст. 797 ГК РТ,
презюмирует, что любые медицинские услуги оказываются по возмездному
договору оказания услуг. Данный вопрос не поясняется и специальными
законами в сфере здравоохранения.
Р. А. Максоцкий пишет: «Возмездность имеет место в правоотношении, в
котором каждая из сторон обязана совершить в пользу другой стороны
определенные действия, и эти действия находятся в синаллагматической
зависимости друг от друга, а также и в том случае, когда обязанной является
одна сторона, но ее обязанность находится в условной или причинной
зависимости либо такая обязанность возложена на нее законом»195. Учѐный
поясняет: «Синаллагматическая зависимость возникает, когда предоставление
обязательств одной стороной находится в определенной правовой зависимости
192
Иоффе О. С. Обязательственное право. - М.: Юрид. изд-во. 1975. - С. 14-15.
См.: Данилочкина Ю. В. Указ. соч. - С. 89.
194
См.: Найгавзина Н. Б., Аставецкий А. Г. Качество медицинской помощи и его экспертиза // Экономика
здравоохранения. - 1988. - № 1. С. 12; Кузьминых Е. Бесплатные медицинские услуги, как форма возмездных
отношений // Российская юстиция. - 2002. - № 12. - С. 9; Данилочкина Ю. В. Указ. соч. - С. 89-91.
195
Максоцкий Р. А. Возмездность и безвозмездность в современном гражданском праве. - М.: Проспект. - 2002.
- С. 35.
193
75
от действий другой стороны»196, что вполне соответствует ситуации оказания
медицинских услуг «взамен» на осуществление пациентом платежа (пусть и не
напрямую) в медицинскую организацию.
Вместе с тем некоторые считают целесообразным отнести оказание
медицинских услуг также к предмету договора безвозмездного оказания
услуг197. Свою позицию они обосновывают тем, что « …договор, по которому
исполнитель не получает компенсации за оказанную услугу от контрагента,
следует отнести к безвозмездным договорам»198.
Здесь напрашивается небольшое исключение из сложившегося правила.
Оказание медицинских услуг можно отнести к предмету безвозмездного
договора в случаях, когда медицинское учреждение оказывает бесплатные
медицинские услуги (например, пациентам определенных социальных групп:
инвалидам войны, пенсионерам, лицам, страдающим наркоманией и др.) в
рамках благотворительности или различных акций. Не вдаваясь в подробности
по данному поводу, отметим, что это исключение способно решить проблему
регулирования отношений при безвозмездном оказании медицинских услуг.
Кроме того, ст. 455 ГК РТ содержит презумпцию возмездности
договоров.
Такое
положение
не
распространяется
на
договора,
о
безвозмездности которых должно быть прямо указано в законе, в иных
правовых актах или вытекать из содержания или существа договора. «И если
такой договор конструируется как безвозмездный вместо поименованного в
законе, он автоматически признается притворным»199.
Выше (параграф 1.2. «Отношения по оказанию медицинских услуг как
предмет гражданско-правовой принадлежности») мы уже анализировали
мнения ряд учѐных (В. Н. Соловьева, В. К. Ермолаева и А. Ю. Кабалкина) о
разграничении правового режима оказания платных и бесплатных медицинских
услуг. В итоге мы пришли к выводу, что ст. 455 ГК РТ решает эту проблему по196
Максоцкий Р. А. Возмездность и безвозмездность в современном гражданском праве. - С. 35.
См.: Васильева Е. Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг в гражданском законодательстве РФ.
- С. 42.
198
Нагорная С. В. Договор об оказании медицинских услуг. - С. 66.
199
Брагинский М. И., Витрянский В. В. Договорное право. - М., 2000. Кн. 1. - С.390.
197
76
другому. В ней возмездность предполагает получение платы или встречное
предоставление за исполнение своих обязанностей и ничего не говорит о
получении платы непосредственно от лица, которому оказана услуга.
Государственное медицинское учреждение в любом случае получает денежное
возмещение из средств государственного бюджета. На наш взгляд, здесь
делается акцент на бесплатности услуг для пациента, а не на безвозмездности.
Совершенно верно замечание Е. В. Муравьевой: «Медицинские услуги,
оказываемые бесплатно в государственных учреждениях здравоохранения,
являются вариантом возмездного договора»200.
«Обязательства по оказанию услуг, - отмечает В. А. Белов, - могут
возникать из возмездных и безвозмездных сделок»201.
Действительно, нормы главы 37 ГК РТ рассчитаны на регламентацию
услуг, возникших из возмездных договоров, что, естественно, не означает
невозможности оказания услуг безвозмездно.
В. Л. Суховерхий указывает: «Юридическое равенство и независимость
сторон, их относительная автономия и самостоятельность в выборе форм
поведения, характерные для гражданско-правового метода регулирования,
присущи медицинским услугам в полной мере. Существо дела не меняется от
того, оказывается медицинская помощь за плату или безвозмездно, ибо предмет
гражданско-правового регулирования составляют не только возмездные
отношения»202.
В связи со всем вышеизложенным, считаем целесообразны внести
изменения в главу 37 ГК РТ, которой должны быть предусмотрены случаи и
безвозмездного оказания услуг.
5. Договор оказания медицинских услуг является публичным. Согласно
ст. 458 ГК РТ, «публичным признается договор, заключенный коммерческой
организацией и устанавливающий еѐ обязанности по продаже товаров,
200
Муравьева Е. В. Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности: Автореф. дисс. ...
к. ю. н. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 9.
201
Белов В. А. Гражданское право. Особенная часть. - С. 545.
202
См.: Суховерхий В. Л. Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению // Советское
государство и право. - 1975. - № 6. - С. 108.
77
выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по
характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто
к ней обратиться».
С нашей точки зрения, такая позиция законодателя является спорной,
поскольку для определения сущности публичного договора важна не
организационно-правовая форма организации, а предмет еѐ деятельности и
специфика контрагента.
Такой же позиции придерживается и В. Л. Суховерхий203.
Оказание медицинских услуг является целью медицинской деятельности,
что
следует
из
свидетельства
учредительных
о
документов
государственной
юридического
регистрации
лица
или
индивидуального
предпринимателя. В данном случае возникает вопрос: является ли публичным
договор
на
оказание
платных
медицинских
услуг,
заключаемый
государственным учреждением? Как вытекает из требований ст. 458 ГК РТ, нет,
поскольку такое учреждение - некоммерческая организация.
Здесь логика законодателя непонятна, поскольку действие ст. 458 ГК РТ
распространяется
и
на
некоммерческие
организации,
осуществляющие
предпринимательскую деятельность в соответствии с законодательством.
Некоторые авторы также считают « …неправильным исключение из числа
обязательных
субъектов
медицинская
организация
договора
не
некоммерческие
является
организации.
коммерческой,
то
Если
договор
на
медицинское обслуживание с такой организацией не будет относиться к числу
публичных»204. Я. Парций205, С. С. Шевчук206 и Е. А. Мищенко207
придерживаются такого же мнения.
203
Мищенко Е. А. Субъекты публичного договора // Научные труды. РАЮН. - 2003. Т. 1. - С. 772.
Дедиков С. Публичный договор // Хоз. и право. - 1997. - № 11. - С. 117-118.
205
См.: Парций Я. Новый гражданский кодекс и законодательство о защите прав потребителей и сертификации
// Хоз. и право. - 1996. - № 6. - С. 74.
206
См.: Шевчук С. С. Договор оказания медицинских услуг. - С. 47.
207
См.: Мищенко Е. А. Субъекты публичного договора. - С. 772.
204
78
Субъектами оказания медико-санитарных услуг гражданам РТ являются
учреждения государственной системы здравоохранения208. В соответствии со
ст. 132 ГК РТ «учреждением признается организация, созданная собственником
для осуществления функций некоммерческого характера и финансируемая им
полностью или частично». Следовательно, учреждения государственной
системы здравоохранения РТ не могут заключать публичный договор.
На наш взгляд, ст. 458 ГК РТ в действующей редакции следует признать
несовершенной. В связи с чем, целесообразно внести соответствующее
дополнение в части субъектов публичного договора, указав наравне с
коммерческими организациями и некоммерческие. В этом случае коллизия
между нормой ГК РТ и текстом порядка оказания медико-санитарных услуг
гражданам РТ учреждениями государственной системы здравоохранения будет
устранена.
Н. В. Зайцева указывает: «Публичный договор - это договор,
заключаемый коммерческой или некоммерческой организацией, в части
осуществления ею предпринимательской деятельности по предоставлению
товара, выполнению работ (услуг)»209.
С. С. Шевчук предлагает под публичным договором понимать «договор,
заключенный организацией или физическим лицом, осуществляющими
предпринимательскую деятельность, и устанавливающий их обязанности,
которые такая организация/физическое лицо
в силу характера своей
деятельности должны выполнять в отношении каждого, кто к ним обратится (к
таким договорам автор предлагает отнести договора, например, по розничной
торговле, перевозке транспортом общего пользования, оказанию услуг связи,
энергоснабжения, медицинских услуг, гостиничному обслуживанию и т.п.)»210.
Считаем, что приведѐнные выше определения необходимо принять во
внимание при внесении дополнений в ст. 458 ГК РТ.
208
Постановление Правительства РТ от 2 декабря 2008 г. за № 600 «О порядке оказания медико-санитарных
услуг гражданам Республики Таджикистан учреждениями государственной системы здравоохранения». Адлия.
Версия 6.0. Централизованный Банк правовой информации РТ. e-mail: adlia@yandex.ru.
209
Зайцева Н. В. Договор возмездного оказания медицинских услуг в гражданском праве РФ. - С. 61.
210
Шевчук С. С. Договор оказания медицинских услуг. - С. 47.
79
Особенность исследуемого вопроса обусловлена тем, что признание
договора оказания медицинских услуг публичным имеет определенные
правовые последствия, которые направлены на защиту прав потребителей. Как
вытекает из содержания ст. 458 ГК РТ, публичный договор гарантирует
недопустимость дискриминации. В частности, устанавливается обязанность
коммерческой организации осуществлять свою деятельность в отношении
каждого, кто к ней обратится. По общему правилу, все обратившиеся к такой
коммерческой организации пользуются равными правами на заключение
публичного договора, условия договора должны быть одинаковыми для всех.
Исключение составляют лишь случаи установления льгот на внеочередное или
первоочередное обслуживание (инвалиды, участники ВОВ и т.п.). «Цена,
условия публичного договора являются свободными, то есть решаются
сторонами договора. Исключение составляют лишь случаи предоставления
льгот при оплате услуг»211.
Очень легко и просто С. С. Занковский сравнивает публичный договор с
отношениями с автоматом по продаже напитков. «Он никому не отказывает,
опустил монетку – получил товар без всяких льгот и предпочтений»212.
Как утверждает Ю. Д. Сергеев213, практически все отношения по
медицинскому обслуживанию регулируются договором возмездного оказания
услуг. Однако в случае внезапного заболевания или травмы, когда лицо не
может выразить свою волю в какой-либо форме, обязанность по оказанию
экстренной медицинской помощи носит публичный характер и возникает в
силу императивных требований закона. Если пациент пришел в сознание, то все
дальнейшие медицинские услуги выполняются только на его усмотрение. Когда
медицинская услуга оказывается независимо или помимо воли лица, что
является
проявлением
публичных
начал
в
правовом
регулировании
211
Комментарий к гражданскому кодексу РТ. Часть первая (постатейный) с использованием судебной практики
/ Авторский коллектив Насиров Х. Т., Рахманова Л. А., Ходжаева Л. И., Худоеров Б. Т., Шомахмадов Б.,
Шонасридинов Н. - Душанбе.: «Универсал Экспресс», 2004. - С. 655-656.
212
Занковский С. С. Предпринимательские договоры. - С. 31.
213
Сергеев Ю. Д. Медицинское право. - С. 260.
80
исследуемой группы общественных отношений, в этих условиях о равенстве
сторон и заключении ими договора не может быть и речи.
Ст. 456 ГК РТ предусматривает случаи, когда применяются цены,
установленные уполномоченными на это государственными органами, т.е.
установление цены государственными органами должно быть предусмотрено
законом. К примеру, согласно ст. 22 Закона РТ «Об охране здоровья
населения», «гражданам РТ оказывается бесплатная медико-санитарная
помощь в учреждениях государственной системы здравоохранения в порядке,
установленном Правительством РТ. В иных случаях, оказание медикосанитарной помощи гражданам осуществляется за счет средств физических и
юридических лиц на предприятиях и в учреждениях государственной системы
здравоохранения в порядке, установленном Правительством РТ».
Очевидно, ч. 1 ст. 456 ГК РТ противоречит ч. 2 ст. 458 ГК РТ, согласно
которой цена услуг является свободной. Это означает, что законом не может
заранее устанавливаться стоимость услуги.
На наш взгляд, ст. 458 ГК РТ нуждается в дополнениях и в этом плане.
6. Договор оказания медицинских услуг должен быть письменным.
С моментом заключения договора связывается начало исполнения
обязанностей. Поэтому порядок оформления отношений для пациента - вопрос
не праздный. Несмотря на серьезное значение, придаваемое форме договора,
являющегося
подчас
единственным
регулятором
взаимоотношений
по
оказанию медицинских услуг, законодатель тем не менее не требует
обязательного соблюдения письменной формы.
Договор может быть заключен в любой форме, предусмотренной для
совершения сделок, если законом для договора данного вида не установлена
определенная форма (ч. 1 ст. 466 ГК РТ). Из этого следует, что в вопросах о
надлежащей форме договора приоритет имеют специальные требования,
содержащиеся в нормах о форме определенного договора. Закон также
предоставляет сторонам право заключить договор в определенной форме.
Однако
какие-либо
требования
по
оформлению
договора
оказания
81
медицинских услуг в законодательстве не предусмотрены. ГК РТ, законы РТ
«Об охране здоровья населения» и «О защите прав потребителей» обходят
данный вопрос молчанием.
Некоторые авторы полагают, что достаточно заключить договор в устной
форме. Например, И. В. Гейц пишет: «Договор может быть заключен и в устной
форме, а доказательством наличия соответствующих отношений служат
оформленные
расчетно-платежные
документы,
подтверждающие
факт
предоставления услуг»214.
В связи с этим М. Н. Малеина отмечает: «На каждого пациента в
лечебном учреждении заводится карточка или история
болезни. Все
перечисленные документы подтверждают заключение договора в устной
форме»215.
И. Г. Ломакина выступает против первой концепции и считает, что
«исполнителя медицинской услуги следует ориентировать на то, что
имеющаяся в медицинском учреждении надлежащим образом оформленная
медицинская документация (медицинская карта, эпикриз, процедурные листы и
т.д.) не может свидетельствовать об условиях заключенного договора и таким
образом подменять письменный договор»216.
Действительно, медицинские документы, заполняемые по ходу лечения,
осмотра, наблюдения пациента в медицинском учреждении, равно как и
кассовый чек об оплате услуги, не могут быть признаны равнозначными
договору.
Под медицинскими документами некоторые авторы предлагают понимать
«все документы, в которых должен быть учет и фиксация хода и результатов
медицинского обследования в амбулаторных и/или стационарных условиях,
терапевтических мер, медицинских рекомендаций относительно разных
214
Гейц И. В. Оказание платных услуг в лечебных учреждениях, поликлиниках, медицинским персоналом на
дому (юридические, бухгалтерские и налоговые аспекты) // Экономическое здравоохранение. - 1999. - № 9-10. С. 19.
215
Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве: Учебное и практическое пособие. - М., 1995. - С.
35.
216
Ломакина И. Г. Гражданско-правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг в
Российской Федерации. - С. 107-108.
82
вопросов (например, условий труда, противопоказаний по состоянию здоровья
к отдельным видам деятельности и другое)»217.
На наш взгляд, медицинские документы в обязательном порядке должны
фиксировать такие сведения юридического характера, как: сообщение пациенту
информации о диагнозе, перспективах развития/излечения заболевания,
способах лечения и последствиях отказа от него; сведения о согласии или
отказе пациента от выполнения медицинских процедур; предписания о
проведении
определенных
медицинских
мероприятий,
заявления
и
распоряжения пациента (например, относительно посмертной охраны его
телесной неприкосновенности или посмертного донорства). Мы считаем, что на
законодательном уровне необходимо утвердить правила, определяющие
порядок ведения медицинских документов, ответственность за их нарушение, а
также право пациента на ознакомление со своей медицинской документацией.
В юридической литературе высказано следующее предложение: «Следует
соблюдать устную форму при совершении простых медицинских услуг:
флюорографические снимки, введение инъекций и т.п.»218. «При оказании
сложных и дорогостоящих медицинских услуг следует использовать простую
письменную форму договора, что отвечает интересам обеих сторон, то есть
составлять
индивидуальный
письменный
документ,
определяющий
все
необходимые условия, права и обязанности, ответственность, а также
обсуждать содержание такого договора с квалифицированным юристом»219.
Подобное положение не противоречит законодательству, но, на наш
взгляд, небесспорно. Например, как разграничить «простые» и «непростые»,
«сложные» и «несложные» медицинские услуги? Следовательно, возникает
вопрос: в каких случаях следует заключать договор в письменной форме, а в
каких можно ограничиться устной договорѐнностью?
217
Дмитриева Т., Шишков С. Медицинская документация и судебно-психиатрическая экспертиза // Российская
юстиция. - 1995. - № 7.С. 27.
218
Белозерова О. А. Форма договора на оказание медицинских услуг // Актуальные проблемы правоведения. 2003. - № 1-2. - С. 126.
219
Тихомиров А. В. Договор о возмездном оказании медицинских услуг как документ. Общие положения //
Здравоохранение. - 2000. - № 11. С. 149; Соколов П. Л. Договор с пациентом в частной клинике - фактор
обеспечения прав и законных интересов пациента и врача // Юрист. - 2003. - № 10. - С. 50-52.
83
Ю. Д. Сергеев отмечает: «Для договора оказания медицинской услуги
необходима письменная форма и обусловлено это тем, что одной из сторон
всегда выступает профессиональный участник гражданского оборота»220.
Или же, на взгляд И. Г. Ломакиной, «необходимость именно письменной
формы договора оказания медицинских услуг должна быть специально
оговорена в нормативном акте, регулирующем порядок заключения и
исполнения такого договора. Причем, следует предусмотреть оформление
договора в одном или нескольких экземплярах путем совершения единого
документа или нескольких документов, в том числе путем оферты и
акцепта»221.
Мы солидарны с мнением Ю. Д. Сергеева и И. Г. Ломакиной по той
причине,
что
законодательство
закрепляет
право
лиц,
получивших
некачественную медицинскую услугу, обращаться в суд за защитой своих
нарушенных прав. Договор оказания медицинских услуг, заключенный в
письменной форме, будет играть роль основного письменного доказательства, а
также служить защитой и медицинских учреждений и частнопрактикующих
специалистов от неправомерных притязаний пациента.
7. Договор оказания медицинских услуг можно отнести к договорам
присоединения – это договор, условия которого определены одной из сторон в
формулярах или стандартных формах и могутбыть приняты другой стороной не
иначе, как путем присоединения к предложенному договору в целом (ч. 1 ст.
460 ГК РТ).
По мнению Ю. Д. Сергеева, «особенностью такого договора является
способ его заключения. Одна из сторон предлагает или диктует все условия, а
другая сторона либо принимает их целиком, либо не принимает хотя бы одно из
условий, и тогда договор заключенным не считается»222.
220
Сергеев Ю. Д. Медицинское право. - С. 327.
Ломакина И. Г. Гражданско-правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг в
Российской Федерации. - С. 107-108.
222
Сергеев Ю. Д. Медицинское право. - С. 328.
221
84
С одной стороны, как отмечает автор, «использование формального
бланка существенно облегчает работу медицинским учреждениям. Кроме того,
заключение индивидуального договора довольно затратное, как по времени, так
и по финансам»223. С другой стороны, как утверждают М. И. Брагинский и В. В.
Витрянский, «подлинно свободной в этом случае является воля лишь одной из
сторон, той, которая прибегает для заключения договора к формуляру»224. Или
же, как пишет Л. С. Таль, «в таких договорах одной стороне принадлежит
исключительное преобладание, которое проявляется в том, что она диктует
свои условия уже не отдельным лицам, а неопределенному количеству лиц.
Одновременно, преобладающая сторона в случае присоединения тех лиц,
которые примут условия договора, связывает себя и исполняет обязательства,
которыми связал самого себя»225.
Действительно, по договору присоединения, пациент просто вынужден
присоединиться к условиям, предложенным медицинским учреждением.
Интересно и одновременно некорректно, на наш взгляд, звучит
законодательное положение ч. 2 ст. 460 ГК РТ: «Присоединившаяся к договору
сторона вправе потребовать расторжения или изменения договора, если
договор присоединения лишает эту сторону прав, обычно предоставляемых по
договорам такого вида, исключает или ограничивает ответственность другой
стороны
за
нарушения
обязательств
или
содержит
другие,
явно
обременительные для присоединившейся стороны условия». Данное положение
не применительно к медицинским услугам.
Современная медицинская практика идет по пути использования
формальных бланков, которые практически не отличаются друг от друга. Один
и тот же бланк может быть заключен как на операцию, так и на
реабилитационное лечение. Такие типовые договора могут содержать
стандартные фразы о том, что медицинское учреждение обязуется оказать
пациенту на возмездной основе медицинские услуги, отвечающие требованиям,
223
Сергеев Ю. Д. Медицинское право. - С. 328.
Брагинский М. И., Витрянский В. В. Договорное право. Общие положения. - С. 209.
225
Таль Л. С. Трудовой договор: цивилистическое исследование. - Ярославль, 1918. - С. 6.
224
85
предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенные
на территории РТ. Данное положение отвечает оказанию всего спектра
медицинских услуг, который существует на данный момент в современной
медицине. На наш взгляд, такой тип договора по отношению к оказанию
медицинских услуг является формальным.
Как справедливо указывают некоторые авторы, «нет типового формуляра
договора на любые виды оказания медицинской услуги. В противном случае,
он заведомо порочен как неспособный быть мерилом отношений сторон»226.
В свою очередь М. З. Рахимов справедливо отмечает, что «не вполне
понятно предназначение типовых формуляров договоров, поскольку по своему
содержанию предопределяют границы действия сторон, что позволяет увидеть
ограничение свободного волеизъявления участников договора»227.
На наш взгляд, следует вообще исключить из практики применение
договора присоединения, поскольку стандартный бланк можно использовать
лишь при предоставлении однотипных медицинских мероприятий. В остальных
же случаях следует разрабатывать договор с учетом специфики каждой
медицинской услуги, особенностей и специализации медицинской организации
и индивидуальных потребностей пациента, состояния его здоровья и т.п.
8. Договор оказания медицинских услуг может быть договором в пользу
третьего лица.
Анализируя ст. ст. 462 и 797 ГК РТ, мы приходим к выводу, что в
качестве заказчика медицинских услуг может выступать не только физическое
лицо, но и юридическое. Так, отношения между медицинским учреждением и
работодателем об оказании медицинских услуг его работникам могут быть
облечены в форму договора о возмездном оказании медицинских услуг. Однако
заключаемый
в
подобных
случаях
договор
на
возмездное
оказание
медицинских услуг должен отвечать требованиям ст. 462 ГК РТ, то есть
226
Лозовский А. В., Тихомиров А. В. Правовые и этические аспекты калечащей медицины /Материалы
конференции «Медицина и право». - М., 1999. - С. 63.
227
Рахимов М. З. Правовые проблемы достижения конечного результата предпринимательской деятельности:
Дисс. ... д. ю. н. - Душанбе, 2000. - С. 92.
86
предъявляемым к договору в пользу третьего лица. Из данной статьи следует,
что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а третьему лицу,
имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою
пользу. «В данном случае должником выступает медицинское учреждение;
кредитором - плательщики за медицинские услуги; третьим лицом - пациентпотребитель
медицинских
услуг,
в
отношении
которого
медицинские
учреждения обязаны оказывать медицинскую помощь за счет средств
кредитора»228.
«Пациент-потребитель является выгодоприобретателем, но не стороной
данного соглашения. Он может изъявить свою волю относительно своего
положения в данном договоре - участвовать в нем или нет, но только после
того, как будет заключен договор непосредственно между исполнителем
медицинских услуг и плательщиком за оказанные услуги, то есть право
пациента производно от права кредитора»229. К этому мы вернѐмся чуть позже.
9. Договор оказания медицинских услуг может быть смешанным.
«Ч. 3 ст. 453 ГК РТ предусматривает, что в рамках принципа свободы
договора участники договорных правоотношений также могут заключить
договор, в котором содержатся элементы различных договоров. В этом случае
возникшие между ними правоотношения будут регулироваться правилами о
договорах, элементы которых в нем содержатся. Однако стороны, заключившие
смешанный договор, вправе договориться применить к этим отношениям
только правила одного из договоров, входящего в содержание смешанного»230.
Как вытекает из общего правила, услуги не имеют овеществленного
результата, но среди них есть такие, которые неизбежно приводят к
достижению результата, материализованного в том или ином виде. На наш
взгляд,
вещественным
можно
считать
результат
при
оказании
таких
специфических медицинских услуг, как трансплантация органов и тканей
228
Кузьминых Е. Бесплатные медицинские услуги, как форма возмездных отношений // Российская юстиция. 2002. - № 12. - С. 13.
229
Новицкий И. Б., Лунц Л. А. Общее учение об обязательствах. - М.: Госюриздат, 1950. - С. 40.
230
Комментарий к гражданскому кодексу РТ. Часть первая (постатейный) с использованием судебной практики.
- С. 648.
87
человека, установление искусственного клапана на сердце, вживление
искусственной почки, протезирование зубов и т.п., то есть в том случае, когда
деятельность исполнителя получает какое-либо овеществленное выражение,
существующее отдельно от деятельности исполнителя, и такие отношения
регулируются договором подряда (глава 36 ГКРТ).
Но и здесь применение к таким отношениям требований норм главы 36
ГК РТ представляется весьма сложным. Попробуем найти этому объяснение.
В соответствии с теорией О. С. Иоффе231, смешанный договор опосредует
два
или
несколько
необходимые
Существенными
для
разнородных
формирования
признаками,
отношений
и
обязательств
характеризующими
объединяет
различных
смешанный
условия,
типов.
договор,
считаются сочетание элементов различных договоров и возникновение на этой
основе не единого (цельного) обязательства, а двух и более, к каждому из
которых применяются правила о соответствующих видах обязательств. Но
договор, как известно, является основанием возникновения обязательств, если
содержит все условия, необходимые и достаточные для его самостоятельного
существования. Если в результате заключения договора возникает не единое, а
два и более самостоятельных обязательства, то речь должна идти не о
смешанном договоре, а о комплексе самостоятельных обязательств разного
вида, объединяемых общей целью, субъектами или определенным видом
деятельности. В действительности возникает единое обязательство смешанного
характера, поскольку «расчленить возникшее отношение на несколько
самостоятельных обязательств можно только чисто теоретически и весьма
условно»232.
И так, в отношении договора оказания медицинских услуг нельзя
говорить о наличии в нѐм элементов других поименованных в законе договоров
только на том основании, что результат медицинского вмешательства имеет
материализованное выражение. В любом случае, независимо от наличия или
231
См.: Иоффе О. С. Обязательственное право. - М.: Юридиздат, 1975. С. 38.
Собчак А. А. Смешанные и комплексные договоры в гражданском праве // Советское государство и право. 1989. - № 11. - С. 63.
232
88
отсутствия материального видимого результата, совершаемое воздействие на
организм человека будет считаться услугой с той лишь специфической
особенностью, что на материализованный результат оказанной услуги
ненадлежащего
качества
может
быть
распространено
действие
соответствующих норм главы 36 ГК РТ.
Однако в юридической литературе высказывается мнение о возможности
использования конструкции смешанного договора233. В настоящее время стала
достаточно распространѐнной и такая форма оказания медицинской помощи,
как «семейный», «домашний» врач, которая характеризуется длительностью и
тесными связями врача и пациента. Однако правовое регулирование таких
отношений отсутствует. Некоторые авторы указывают на возникновение между
семейным врачом и пациентом трудовых отношений234. Трудовой договор и
договор об оказании услуг - это разные юридические формы продажи
человеком
своих
способностей
к
труду.
Контракт
-
это
наиболее
социализированная форма таких продаж. Он предполагает деятельность и
стабильность, обеспечивает социальные гарантии, рассчитан на перспективу.
Предмет трудовых правоотношений составляет не результат услуги, а сам
процесс еѐ оказания, а предмет гражданско-правовых отношений, напротив,
составляет
именно
результат
деятельности.
«Особенность
отношений
семейного врача и лица-получателя услуг заключается в том, что между ними
имеется договоренность об оказании услуг именно этим врачом во всех
необходимых случаях, и если оплата производится не по факту оказания услуг,
а за конкретный период времени, в течение которого действует соглашение
сторон, то на данный договор распространяются нормы трудового права.
Однако если семейный врач оказывает лицу услуги при необходимости и
оплачивают их оказание по факту, то на данный договор распространяются
нормы гражданского права»235.
233
См.: Новицкий И. Б., Лунц Л. А. Указ.соч. - С. 102.
См.: Иоффе О. С. Обязательственное право. - С. 38.
235
Зайцева Н. В. Договор возмездного оказания медицинских услуг в гражданском праве РФ. - С. 71-72.
234
89
2.2. Содержание и структура договора возмездного оказания
медицинских услуг
Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг имеет
важное значение, поскольку позволяет пациенту в полной мере представлять
себе характер и вид услуги, права и обязанности сторон, а также защищать
свои права при причинении вреда.
М. З. Рахимов отмечает, что «договор - это акт воли заключающих его
сторон, который становится инструментом создания взаимных прав и
обязанностей, соблюдение и выполнение которых направлены на достижение
конечного результата»236.
Учеными дефиниция «содержание договора» трактуется по-разному.
Некоторые авторы понимают под содержанием договора права и
обязанности сторон, совокупность его условий. В частности, О. С. Иоффе
предлагает различать «содержание договора, то есть совокупность условий, но
не обязательства, возникшие из него и содержание обязательства, то есть права
и обязанности, но не породившего его договора»237. Данной концепции
придерживаются Н. Д. Егоров238, А. М. Мартемьянова239, Б. И. Пугинский240 и
др.
В юридической литературе высказана и другая точка зрения. Например,
И. В. Елисеев указывает, что «к элементам договора относятся предмет, цена,
срок, форма и содержание, то есть права и обязанности сторон»241. Данной
концепции придерживается М. В. Кротов242.
236
См.: Рахимов М. З. Правовые проблемы достижения конечного результата предпринимательской
деятельности. - С. 92.
237
Иоффе О. С. Обязательственное право. - С. 27-28.
238
См.: Гражданское право: Учебник. / Под ред. Ю. К. Толстого, А. П. Сергеева. - СПб., М., 1996. Ч. 1. С. 432.
239
См.: Гражданское право. Ч. 1./ Под ред. Т. И. Илларионовой, Б. М. Гонгало, В. А. Плетнева. - М., 1988. - С.
346.
240
См.: Гражданское право. / Под ред. Е. А. Суханова. - М., 1994. Т. 2. С. 49.
241
Гражданское право. / Под ред. А. П. Сергеева и Ю. К. Толстого. - СПб., М., 1996. Ч. 2. С. 7, 16. Аналогичную
позицию занимает Н. А. Иванов (См.: Там же. С. 156).
242
См.: Там же. С. 7, 16. Аналогичную позицию занимает М. В. Кротов (См.: Там же. С. 546).
90
Следует отметить, что одни авторы классифицируют условия договора на
различные виды, другие нет243, другие считают, что оснований для
классификации условий, составляющих содержание договора, не имеется. Мы
солидарны с последними.
По любому условию, которое сторона договора требует включить в его
содержание, должно быть достигнуто соглашение, а все такие условия, в
соответствии со ст. 464 ГК РТ, относятся к числу существенных. «Вариант
условий, которые отличаются от диспозитивной нормы, либо основаны на
факультативных нормах, либо сконструированы самими сторонами вне связи с
какими-либо конкретными нормами, является характерным признаком того, что
такие условия признаются существенными»244. «К перечню таких условий
можно отнести предмет, количество, качество и цену товара (работ и услуг)»245.
Данной концепции придерживается М. В. Кротов246.
Прежде чем продолжить исследование в данном направлении, считаем
необходимым отметить, что в настоящее время наблюдается тенденция
правового регулирования отношений по оказанию медицинских услуг
массового характера через договор присоединения и типовой договор.
На наш взгляд такие формы договора в обязательном порядке должны
отвечать следующим требованиям: во-первых, для каждой медицинской
услуги, а не совокупности сходных и/или нескольких услуг, должен быть
разработан особый формуляр, отражающий характерную специфику и условия
ее оказания; во-вторых, стандартная форма договора должна быть свободна от
условий, которые определяют односторонние преимущества и льготы для
стороны и соответственно обременяют присоединившиеся стороны; в-третьих,
перечень условных положений должен быть исчерпывающим, то есть
закрытым, тогда очевидно, что его расширение автоматически придает
договору обременительный характер; в-четвертых, условия договора должны
243
См.: Брагинский М. И., Витрянский В. В. Договорное право. Общие положения. - С. 243.
См.: Там же. С. 254.
245
См.: Там же. С. 254.
246
См.: Кротов М. В. Обязательство по оказанию услуг в советском гражданском праве: Автореф. дисс. ... к. ю.
н. - Л., 1989. - С. 15-16.
244
91
быть
прописаны
императивно;
в-пятых,
все
условия
становятся
существенными, поскольку одна сторона предложила, другая приняла их
полностью путем совершения конклюдентных действий и/или подписи; вшестых, условия договора указываются безотносительно личности получателя,
что подразумевает одинаковость для каждого, кто обратится. Пожалуй, данное
требование сближает договор присоединения с публичным договором.
Кроме того, стандартная форма договора должна содержать блоки
информационного, условного, ценового, атрибутивного характера, в которых
должна излагаться вся необходимая, исчерпывающая информация об услуге.
В ГК РТ законодатель не предусматривает формализованных бланков
договора. Применительно к договору возмездного оказания медицинских услуг
следует
признать,
что
разработка
подобного
документа
была
бы
затруднительна из-за того, что в рамках одного типового бланка невозможно
предусмотреть всего многообразия различных видов медицинских услуг,
особенности их оказания и иные характеристики. В связи с этим, каждое
медицинское
опираясь
учреждение
при
их
разрабатывает
конструировании
собственные
на
типовые
требования
бланки,
действующего
законодательства и опыт других медицинских учреждений.
М. З. Рахимов справедливо отмечает, что «те отношения, которые
остались
не
затронутыми
нормативной
регламентацией,
должны
упорядочиваться на основе договорного регулирования»247.
На наш взгляд, необходимо законодательно закрепить общие требования
к структуре и содержанию договора возмездного оказания медицинских услуг,
которые должны стать обязательными для всех лиц, работающих в сфере
оказания медицинских услуг.
Структура такого договора должна состоять из трех основных частей:
вводной, описательной и заключительной.
247
См.: Рахимов М. З. Правовые проблемы достижения конечного результата предпринимательской
деятельности. - С.92.
92
Вводная часть должна содержать общую информацию о сторонах
договора: наименование договора и номер; дату и место заключения;
наименование
исполнителя
медицинского
учреждения
или
частнопрактикующего специалиста (фирменное название, организационноправовую форму, лицензии, юридический адрес и др.); наименование заказчика
(фамилия, имя и отчество гражданина, дата и место рождения, адрес
проживания, контактный телефон, данные документа, удостоверяющего
личность); наименование плательщика (если в качестве плательщика выступает
юридическое лицо, то необходимо указать его полное наименование,
юридический адрес и иные реквизиты).
Существенным при заключении договора является указание на стороны
договора. В соответствии со ст. 797 ГК РТ, в договоре возмездного оказания
услуг сторонами являются исполнитель и заказчик. Для придания договору
юридической силы необходимо, чтобы и со стороны заказчика были указаны
лица, имеющие на это право, и со стороны исполнителя - медицинские
учреждения или частнопрактикующий специалист, которые имеют право
осуществлять медицинскую деятельность. Фактически речь идет о надлежащей
стороне договора.
Определенный теоретический и практический интерес представляет
следующая проблема. В соответствии со ст. 799 ГК РТ, «при отсутствии в
договоре иных указаний исполнитель обязан оказать предусмотренную
договором услугу лично». Требование данной нормы не подходит для
применения к анализируемому нами договору. Дело в том, что стороной
договора в лице исполнителя выступает медицинская организация, но
непосредственным субъектом исполнения является конкретный медицинский
работник. Однако. как показывают теория и практика, для договора указание в
качестве стороны исполнителя на конкретного медицинского работника не
характерно. Исключение составляют лишь те ситуации, когда стороной
исполнителя выступает частнопрактикующий медицинский специалист. На
наш взгляд, в договоре можно и даже нужно указывать квалификацию и
93
категорию врача или иного медицинского работника, который должен
непосредственно оказывать медицинскую услугу, но стороной договора этот
работник не должен являться.
В
качестве
аргумента
шлѐмся
на
требование
гражданского
законодательства, где читаем: «Действия работника должника по исполнению
его обязательства считаются действиями должника» (ст. 433 ГК РТ). Данное
требование корреспондирует с текстом ст. 1083 ГК РТ, где указано:
«Юридическое лицо либо гражданин возмещают вред, причиненный его
работником при исполнении им своих трудовых (служебных, должностных)
обязанностей». Более подробно к данному вопросу обратимся ниже.
Другой стороной договора выступает заказчик (как физическое, так и
юридическое лицо).
Медицинской практике известны ситуации, когда договор заключается
между медицинской организацией и юридическим лицом - работодателем в
пользу своего работника. Факт оплаты позволяет говорить о том, что это
юридическое лицо выступает в качестве надлежащей стороны договора —
заказчика, поскольку оплата - это основная обязанность заказчика по договору.
В соответствии со ст. 462 ГК РТ, третье лицо может не указываться в
договоре. В литературе высказывается мнение о том, что в случае, если
заказчик услуги и непосредственный ее получатель не совпадают, то им
следует заключать договор об оплате услуг. Конструкция такого договора была
разработана А. В. Тихомировым248. Однако, с нашей точки зрения, заключение
подобного дополнительного договора или дополнительного соглашения к
основному договору на оказание медицинской услуги будет излишним. Более
предпочтительно
указывать
стороной
договора
самого
пациента,
а
юридическое лицо должно указываться лишь как плательщик.
Одновременно заметим, что, в соответствии со ст. 462 ГК РТ, третье лицо
имеет право требовать от должника исполнения обязательств в свою пользу и в
случае отказа последнего от своего права, это право может перейти кредитору.
248
См.: Тихомиров А. В. Договор об оплате медицинских услуг. - С. 157-158.
94
М. И. Брагинский также полагает, что «третье лицо имеет право
самостоятельного требования к стороне по договору, в заключении которого
участия не принимало»249. Следует согласиться с мнением законодателя и
учѐного, поскольку третье лицо, в пользу которого заключается договор,
должно иметь право на предъявление претензий к исполнителю.
Однако в части отказа третьего лица от права требования, в целях защиты
прав и интересов исполнителя медицинской услуги, считаем необходимым
предусмотреть законодательную форму выражения такого отказа (публичное
заявление, расписка и т.п.).
Результаты исследования позволяют сделать вывод, что в договоре со
стороны заказчика должны быть указаны лицо-плательщик и лицо-пациент.
Они выступают в договоре в качестве со-заказчиков. Юридическое лицо (как
заказчик) оплачивает медицинские услуги, а гражданин (как заказчик)
соблюдает иные обязательства по договору, но в то же время только он имеет
право на предъявление претензий и иных требований по качеству оказанной
услуги.
Описательная часть должна содержать существенные и другие условия
договора:
1. Правовой анализ действующего законодательства (гл. 37 ГК РТ)
показывает, что предмет является существенным условием договора на
оказание медицинских услуг.
Исполнитель медицинской услуги и пациент в обязательном порядке
должны достичь соглашения по такому важному вопросу, как предмет
договора, в котором должно быть конкретизировано: какого рода действия
(наименование медицинской услуги, продолжительность проведения), с
применением какой методики, какими способами (порядок и условия еѐ
оказания), побочные эффекты и возможные осложнения после еѐ оказания.
Если пациент заключает договор на оказание разовой медицинской услуги, то
указывается еѐ конкретный вид. Если пациент заключает договор с
249
Брагинский М. И., Витрянский В. В. Договорное право. Общие положения. - С. 292.
95
медицинской организацией на комплексное медицинское обслуживание и
оказание таких медицинских услуг, как посещение специалистов, проведение
анализов и даже операций, вопрос о количестве услуг не является
обязательным.
2. Качество медицинской услуги как существенное условие договора.
Серьѐзной
практической
и
теоретической
проблемой
остаѐтся
определение правового механизма оценки качества оказываемых медицинских
услуг.
Предусмотренный законодательством в ст. 732 ГК РТ правовой механизм
оценки качества услуг и последствий обнаружения недостатков оказался
полностью непригодным по отношению к медицинским услугам.
Обратимся к Закону РТ «О защите прав потребителей», где качество
определяется как «совокупность соответствующих характеристик услуги,
относящихся
к
еѐ
способности
удовлетворить
установленные
и/или
предполагаемые потребности потребителя (безопасность, функциональная
пригодность, эксплуатационные характеристики, надежность, экономические,
информационные эстетические требования и др.)» (ст. 1). В законе также
говорится, что «исполнитель обязан оказать услугу, качество и количество
которой соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о
качестве исполнитель обязан оказать услугу, пригодную для целей, для
которых услуга такого рода обычно используется» (ст. 6).
Вышеотмеченные правовые нормы однозначно не могут быть применены
к медицинским услугам, поскольку пациент, не обладающий специальными
познаниями в области медицины, вряд ли сможет осознать свои потребности и
тем более установить состояние полной удовлетворенности организма в
получении медицинских услуг.
Е. Е. Васильева считает, что «вопрос о качестве услуги не должен
отражаться в бланке договора»250.
250
Васильева Е. Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг в гражданском законодательстве РФ. - С.
88.
96
С. С. Шевчук указывает: «Поскольку исполнитель действует в рамках
ограниченного знания об организме, он не в состоянии предугадать
окончательный результат с точностью на 100%. В этой связи, в договоре
возможно указание на предполагаемый результат - полезный эффект, который
должен быть достигнут. При этом исполнитель должен сформировать у
пациента правильное (объективное) представление об ожидаемом результате, о
том, на что он действительно может рассчитывать»251.
Далее эта учѐная конкретизирует: «Если ожидаемый от получения
медицинской услуги результат не наступил, то это вовсе не должно
рассматриваться в качестве непременного доказательства допущенных в ходе
оказания
такой
услуги
недостатков
или
ненадлежащего
исполнения
обязательств», и мы полностью с этим согласны. В то же время, на наш взгляд,
указывать
в
договоре
результат,
который
предполагается
получить,
нецелесообразно. В противном случае, в договоре пришлось бы обязательно
оговаривать различные условия и формальные критерии качественности
результата, а также многие иные составляющие, что затруднительно в каждом
конкретном случае.
Утверждение о том, что вопрос о качестве услуги не должен отражаться
в бланке договора, небесспорно.
Во-первых, законодатель предугадал, что пробелы в законодательстве
приведут к различным спорам и дискуссиям среди ученых и закрепил в Законе
РТ «О защите прав потребителей» требование о том, что «качество услуги
должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии или неполноте
таких условий - целям использования, обязательным требованиям стандартов»
(ст. 4).
Во-вторых,
лечение
некоторых
видов
заболеваний
требует
специфических подходов, то есть не все виды медицинских услуг
стандартизированы, следовательно, договор - единственный источник, в
251
Шевчук С. С. Договор оказания медицинских услуг. - С. 110.
97
котором можно закрепить право гражданина на качественное медицинское
обслуживание.
В-третьих, стандартизированное лечение подходит не каждому пациенту.
Организм каждого человека индивидуален. Некоторые пациенты не могут
переносить предложенные методы лечения в силу аллергии или наличия иных
хронических сопутствующих заболеваний, что, естественно, затрудняет
применение данных стандартов.
В-четвертых, пациент будет чувствовать себя увереннее, если в договоре
будут прописаны критерии качества услуги, даже если они будут повторять
нормы стандартов.
Так, по мнению А. В. Тихомирова, «Качество услуги - это пригодность
цели средств ее достижения, а назначение (цель) услуги - это своего рода
задача, решением которой являются требования, предъявляемые к действиям
по оказанию услуги»252.
И. М. Шейман справедливо указывает, что «рыночные реформы должны
идти параллельно с мерами по повышению ориентации договоров на
обеспечение качества медицинской услуги»253.
На наш взгляд, в договоре необходимо указывать, что пациенту
оказываются
стандартизированные,
качественные
медицинские
услуги,
разрешенные на территории РТ, в соответствии с требованиями закона или
обычаями делового оборота, но вместе с тем подобранные с учетом состояния
здоровья пациента, индивидуальных особенностей его организма, хронических
заболеваний. Одновременно необходимо подчеркнуть, что медицинские
услуги
оказываются
с
соблюдением
санитарных
норм,
требований
безопасности оказываемой услуги, с использованием новейших медицинских
разработок,
необходимых
для
выполнения
услуг
лицами
квалифицированными, специально подготовленными для этой деятельности.
252
Тихомиров А. В. Договор о возмездном оказании медицинских услуг. - С. 164; Он же. Организационные
начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. - М.: Статут, 2001. - С. 125.
253
Шейман И. М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении. М.: Издательский дом ГУ ВШЭ,
2008. - С. 215.
98
Кроме того, договор возмездного оказания медицинских услуг является
гарантией защиты прав и интересов граждан.
Так, в соответствии с Законом РТ «О защите прав потребителей»,
«потребитель при обнаружении недостатков оказанной услуги вправе по
своему
выбору
потребовать:
безвозмездного
устранения
недостатков;
соответствующего уменьшения цены; безвозмездного повторного оказания
услуги; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков
своими силами или третьими лицами» (ст. 28).
Подобные способы устранения недостатков могут быть применимы и к
оказанию медицинских услуг. Однако следует учитывать то обстоятельство,
что большинство пациентов при некачественной медицинской услуге
отказывается повторно обращаться в ту же самую медицинскую организацию
для устранения недостатков и, как правило, обращаются в иную организацию,
где вновь заключают договор и вновь оплачивают медицинскую услугу или
обращаются в суд.
3. Законодатель не уделил должного внимания регулированию сроков
оказания медицинских услуг. В ГК РТ срок исполнения услуги не обозначен
среди существенных условий договора. Вместе с тем, в ст. 335 ГК РТ имеются
положения о сроке исполнения обязательства. Не вдаваясь в подробности
требований данной правовой нормы, отметим лишь, что законодатель считает
срок исполнения существенным элементом и устанавливает определенные
критерии и правила его исчисления.
«В решении вопроса на предмет определения разумного срока играет
важную роль: характер потребности пациента; медицинские стандарты; режим
работы медицинского учреждения; очередность в экстренных условиях;
свойства организма пациента и их динамика, значимые обстоятельства
внешнего
характера;
предписанный
порядок
выполнения
отдельных
медицинских мероприятий; медицинские методы и технологии. Разумный срок
99
включает в себя время, которое необходимо для подготовки к проведению
медицинских мероприятий и обеспечения всех условий их выполнения»254.
Указание в договоре срока исполнения услуги является важной правовой
гарантией. Без этого договор теряет смысл, поскольку в этом случае ожидать
исполнения обязательств по договору можно бесконечно.
Согласно ст. 803 ГК РТ, к договору возмездного оказания услуг могут
применяться общие положения о подряде. То есть требования нормы ст. 720
ГК РТ (в порядке субсидиарного применения) можно применить и к договору
возмездного оказания услуг. Соответственно, условие о сроке оказания
медицинских услуг может определяться в следующем порядке: начало и
завершение оказания услуги в целом, отдельные еѐ этапы, продолжительность
оказания услуги, срок исполнения отдельных требований пациента (например,
проведение консилиума) и т.п.
В
то
же
время
отдельные
медицинские
услуги
могут
иметь
овеществленный результат (протез, пломба, искусственная почка и т.д.), на
который предлагается распространить нормы договора подряда и установить
срок службы, гарантийный срок.
По Закону РТ «О защите прав потребителей», «гарантийный срок - это
календарный срок (в месяцах) или наработки (в часах, циклах срабатываний,
километрах пробега и т.д.), в течение которых товар (результат работы, услуга)
должен соответствовать всем требованиям к его качеству, определенном в
порядке, установленном законодательством» (ст. 1). Исполнитель в этот
период времени несет ответственность за недостатки, если не докажет, что они
возникли вследствие нарушения им правил по использованию результата
услуги, действий третьих лиц или непреодолимой силы после принятия услуги
потребителем. В Законе РТ «О защите прав потребителей» установлен срок
законной гарантии - два года. Если срок договорной гарантии меньше, чем
законный, и недостаток обнаружен после истечения договорной гарантии, то
потребитель должен доказать, что недостатки возникли до принятия им услуги
254
Зайцева Н. В. Договор возмездного оказания медицинских услуг в гражданском праве РФ. - С. 134-135.
100
или по причинам, которые возникли до этого момента. На наш взгляд данные
требования
могут
быть
применены
только
для
отдельных
видов
стоматологических и ортопедических услуг, и при условии, что недостаток не
повлек причинения вреда. Для всех остальных медицинских услуг не могут
быть, исходя из их специфики, установлены ни гарантийные сроки, ни сроки
службы (например, нельзя установить срок службы искусственной почки,
поскольку ее функционирование зависит и от биологических особенностей
организма пациента), поскольку они не относятся по своей сути к подрядным
договорам. Сама возможность установления срока службы результата услуги
законодательством не предусмотрена.
В ст. 337 ГК РТ оговаривается возможность досрочного исполнения
обязательств.
С. С. Занковский в своей работе приводит в пример договоры, само
существо которых не допускает и мысли об исполнении до срока: как пациент
санатория воспринял бы предложение пройти все лечебные процедуры и
получить всѐ полагающееся питание в первые дни пребывания на отдыхе?»255.
Мы солидаризируемся с мнением автора. Но, на наш взгляд, эта норма
вполне может быть применена и к договору возмездного оказания
медицинских услуг. Например, когда реабилитационный период после
операции проходит у пациента хорошо и выписка из стационара может быть
ранее запланированного срока, что, естественно, будет свидетельствовать о
досрочном исполнении услуги. Здесь необходимо отметить, что обязательство
может быть исполнено до срока в зависимости от медицинской услуги.
Необходимо отметить, что законодательство в сфере здравоохранения
предусматривает
случаи,
когда
медицинская
помощь
оказывается
безотлагательно. Закон РТ «Об охране здоровья населения» предусматривает
оказание неотложной медицинской помощи и ответственность за неоказание
такой помощи (ст. 18). Закон РТ «О психиатрической помощи» закрепляет
255
Занковский С. С. Предпринимательские договоры. - С. 17.
101
гарантии обеспечения неотложной психиатрической помощи и определяет
условия, при которых она оказывается (ст. 16).
4. Цена и порядок оплаты медицинской услуги.
«Издревле врачеватели в случае успешного лечения получали высокое
вознаграждение, что было связано с большим риском их профессии из-за
обычая Талиона. В случае неблагоприятного исхода лечения врачеватель
подвергался суровому наказанию»256.
В соответствии со ст. 800 ГК РТ, заказчик обязан оплатить оказанную
ему услугу в сроки и в порядке, указанные в договоре.
В соответствии со ст. 456 ГК РТ, оплата проводится по цене,
установленной соглашением сторон. Требование данной статьи приводит к
выводу, что медицинская организация в лице исполнителя и стороны договора
вправе самостоятельно устанавливать цены на медицинские услуги. Вместе с
тем правовой анализ позволяет сделать вывод, что цены на медицинские
услуги регулируются нормативными документами различного уровня.
На основании ст.456 ГК РТ, в предусмотренных законом случаях
применяются цены (тарифы, расценки, ставки и т.п.), которые устанавливаются
или регулируются уполномоченными на то государственными органами.
Однако при анализе Положения «О порядке регулирования цен на продукцию,
товары
(услуги),
изготавливаемые
субъектами-доминантами
и
(оказываемые)
монополистами»
хозяйствующими
выяснилось,
что
никаких
упоминаний о ценах на медицинские услуги в данном правовом акте нет.
Кроме того, следует заметить, что данный акт устарел и требует обновления.
В соответствии с Конституционным законом РТ «О Правительстве»,
«Правительство РТ с учетом требований рыночной экономики разрабатывает и
осуществляет меры по проведению единой политики цен» (ст. 15). Таким
образом, Правительство может оказывать влияние на регулирование цен по
оказанию медицинских услуг.
256
Сорокина Т. С. История медицины. - М.: ПАИМС, - 1996. - С. 50.
102
Поскольку затраты медицинской организации, из которых складывается
конечная цена медицинской услуги, могут быть различны (в зависимости от
затрат на ремонт, сервисное обслуживание, закупку оборудования и т.д.), то и
цены на одну и ту же медицинскую услугу в различных медицинских
организациях могут быть разными. Вместе с тем, следует учитывать, что
каждая
медицинская
организация,
заключая
публичный
договор
на
медицинское обслуживание, предполагает предоставление равных условий
оплаты и стоимости услуг для всех пациентов, обратившихся в эту
медицинскую организацию. Цены на услуги в медицинской организации не
должны меняться в зависимости от пола лица, его расы, национальной
принадлежности, материального и социального положения и т.д. Исключение
составляют случаи предоставления льгот для отдельных категорий пациентов.
Содержание ценового раздела договора может быть разным.
Если пациент, в силу бесплатного обслуживания, не оплачивает
медицинскую услугу, то в договоре указывается, что услуга финансируется:
программой
обязательного
медицинского
страхования
или
средствами
бюджета; программой добровольного медицинского страхования – оплата
производится страховщиком по тарифам, утвержденным на момент оказания
услуг; юридическим лицом в пользу своего работника (именно эту
юридическую организацию следует указывать).
В договоре должно быть указано, что в случае изменения тарифов,
медицинская организация должна уведомить об этом плательщика услуги.
Если пациент получает разовую медицинскую услугу, то в договоре
должно быть указано, что стоимость услуги определяется по прейскуранту и
составляет определенную сумму в сомони.
В описательной части договора должно быть закреплено положение об
оплате за оказание дополнительных услуг. В соответствии со ст. 16 Закона РТ
«О защите прав потребителей», потребитель имеет право отказаться от оплаты
таких услуг. На наш взгляд, необходимо заранее согласовывать с пациентом
возможность оказания дополнительных услуг и фиксировать это в договоре.
103
При этом перечень услуг, которые могут понадобиться пациенту, закрепляются
в дополнительном соглашении к договору.
Расчет с медицинскими организациями должен осуществляться через
банки (в наличном или безналичном порядке), а также через кассы
медицинских организаций. При этом пациенту должен быть выдан чек,
удостоверяющий факт оплаты услуги.
Существенным моментом в договоре следует признать положение о
сроке оплаты за оказанные услуги.
В специальной литературе исследуемый вопрос остается дискуссионным.
По мнению Ю. В. Романца, «стороны не вправе включать в договор условие оплата будет произведена только в случае выздоровления»257, то есть после
оказания услуги.
Существует и другая точка зрения. Так, по мнению Е. Е. Васильевой,
«субъекты гражданского оборота по своему усмотрению осуществляют
принадлежащие им права, поэтому исполнитель может добровольно пойти на
ограничение
своего
права,
получение
оплаты
за
услуги,
обусловив
возникновение права на вознаграждение наступлением нематериального
результата услуг»258. Автор допускает, что « …стороны вправе поставить
возникновение обязанности по оплате в зависимость от наступления
нематериального результата, то есть формулировать условие об оплате как
отлагательное»259.
В целом следует признать, что исполнитель и заказчик медицинской
услуги вправе оговорить условия оплаты, в том числе указав, что оплата
зависит от наступившего результата. Во всяком случае, это не противоречит
требованиям закона.
Вместе с тем, анализ деятельности медицинских организаций в г.
Душанбе свидетельствует о том, что они предпочитают получить оплату перед
257
Романец Ю. В. Договор возмездного оказания услуг // Закон. - 1999. - № 10. - С. 121.
Васильева Е. Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг в гражданском законодательстве РФ. - С.
69.
259
Васильева Е. Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг в гражданском законодательстве РФ. - С.
71.
258
104
началом оказания услуги и в большинстве случаев этот порядок положительно
воспринимается заказчиками. Позиция медицинских организаций понятна: они
страхуют себя от непорядочных заказчиков.
На наш взгляд, может иметь место и поэтапная оплата услуги, что
особенно актуально при проведении различных обследований, медицинских
наблюдений и исследований, а также при операционном виде услуги.
В любом случае условия и порядок оплаты детально должны быть
отражены в договоре.
5. Как отмечалось выше, «договор – это юридический факт, который
лежит в основе обязательства, и само договорное обязательство, и документ, в
котором закреплен факт установления обязательного правоотношения»260.
Само по себе сочетание в договоре прав и обязанностей относится к договоруправоотношению. При этом «…в любом правовом отношении права и
обязанности корреспондируют друг другу, и не зависит, какой именно факт
послужил основанием для его возникновения»261. Однако в тексте закона
регламентирована не вся совокупность прав и обязанностей сторон, в связи с
чем возникает необходимость подвергнуть исследованию основные из них.
Исполнитель обязан оказать предусмотренную договором услугу лично
(ст. 799 ГК РТ).
Исполнитель при оказании услуги использует свои материалы, силы и
средства, за качество которых он ответственен перед заказчиком (ст. 716 ГК
РТ). Исполнитель также отвечает и за профессионализм медицинского
персонала. Заключая договор с медицинской организацией, заказчик выражает
доверие всему медицинскому персоналу организации, не ставя под сомнение
их профессионализм.
Вместе с тем, на основании ст. 22 Закона РТ «Об охране здоровья
населения», граждане имеют право на свободный выбор медицинского
учреждения и врача. В связи с этим, допустима ситуация, при которой пациент
260
Гражданское право. - С. 428.
Брагинский М. И., Витрянский В. В. Договорное право. Кн. 3. Договоры о выполнении работ и оказании
услуг. - М., 2002. - С. 12.
261
105
настаивает на исполнении услуги конкретным специалистом, и в этом случае
договор должен отражать полные фактические данные этого врача. Некоторые
учѐные пишут: «В договоре может быть предусмотрена конкретная личность
исполнителя услуги»262. Мы считаем, что указание на конкретного врача
следует
считать
существенным
условием
договора
и
обязанностью
исполнителя гарантировать оказание услуги именно им.
Однако реализация данного предложения может вызвать проблемные
ситуации при оказании медицинских услуг. Возникает сразу несколько
вопросов: если врач-исполнитель не сможет лично исполнить услугу, будут ли
в этом случае основания утверждать, что невозможность исполнения договора
возникла вследствие непреодолимой силы? Должен ли врач-исполнитель
доказывать, что не смог выполнить обязательства по уважительной причине?
Каков может быть перечень подобных «уважительных» причин и где он
должен содержаться? И возможна ли в этом случае замена исполнителя
услуги?
М. Н. Малеина полагает, что «в случае исполнения услуги другим
исполнителем вместо заявленного в договоре, нарушается право пациента на
выбор лечащего врача и на добровольное информированное согласие пациента
на оказание медицинской услуги»263. С этим мнением соглашается и Е. Е.
Васильева264.
Думается, в договоре следует обязательно оговаривать возможность
наступления форс-мажорных обстоятельств и отражать позицию пациента
относительно
замены
врача,
или
возможности
рассматривать
эти
обстоятельства как основание прекращения договора, или как основание для
переноса срока исполнения услуги.
Одновременно следует отметить, что по согласованию с заказчиком
допускается оказание услуги как в целом, так и отдельных еѐ действий
262
Шаблова Е. Г. Гражданско-правовое регулирование отношений возмездного оказания услуг: Автореф. дисс.
... д. ю. н. – Екатеринбург. 2003. - С. 27.
263
Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. - С. 42.
264
См.: Васильева Е. Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг в гражданском законодательстве РФ.
- С. 107.
106
третьими лицами (например, диагностирование, консультирование, проведение
анализов, сестринский уход после оперативного вмешательства и т.п.). В связи
с этим, необходимо сформулировать правила, определяющие участие третьих
лиц в процессе при исполнении обязательств по оказанию медицинских услуг и
их ответственность.
Исполнитель обязан оказать медицинские услуги в срок, установленный
договором возмездного оказания медицинских услуг (ст. 26 Закона «О защите
прав потребителей»).
Ст. 27 Закона РТ «О защите прав потребителей» регламентирует
последствия нарушения исполнителем сроков оказания услуг, то есть
законодатель указывает, что пациент по своему выбору вправе: назначить
новые сроки, потребовать уменьшения цены; поручить третьим лицам или
выполнить еѐ своими силами и потребовать возмещения понесѐнных расходов;
потребовать уменьшения цены; расторгнуть договор. Пациент также имеет
право потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с
нарушением сроков. Назначенные пациентом новые сроки указываются в
договоре. В случае нарушения новых сроков пациент имеет право выставить
иные требования. При расторжении договора исполнитель не имеет право
требовать возмещения своих затрат, а также платы за оказанную услугу, за
исключением, если пациент принял оказанную услугу. В случае нарушения
установленных сроков или назначенных пациентом новых сроков, исполнитель
уплачивает пациенту за каждый день (час, если срок определен в часах)
просрочки неустойку (штраф, пеню) в размере 1% цены услуги, а если цена
услуги договором не была определена, то общей цены заказа. В договоре
может быть установлен более высокий размер неустойки (пени). Однако в том
случае, если исполнитель докажет, что нарушение сроков произошло
вследствие непреодолимой силы или по вине пациента, то требования пациента
не подлежат удовлетворению.
Исполнитель обязан использовать только те методы профилактики,
диагностики,
лечения,
лекарственные
средства,
иммунобиологические
107
препараты и дезинфекционные средства, медицинские технологии, которые
разрешены к применению в установленном законом порядке (ст. 55 Закона РТ
«Об охране здоровья населения»). Законодатель в п. 2 ст. 55 закона указывает,
что порядок проведения клинических и медико-биологических экспериментов,
применение новых методов диагностики и лечения определяет Министерство
здравоохранения РТ.
«Медицинская услуга, не подлежащая унификации, с одной стороны, и
допускающая правомерное причинение вреда здоровью, с другой стороны,
применение правил, исходно лишенных вредоносности видов услуг, требует
известной осторожности»265.
На наш взгляд, и с учетом того, что возможность практического
применения методов лечения, диагностики, профилактики определяется
соотношением полезных и вредных свойств, ст. 55 следует дополнить новым
пунктом следующего содержания: «Методы профилактики, диагностики,
лечения,
лекарственные
средства,
иммунобиологические
препараты
и
дезинфекционные средства, медицинские технологии, не разрешенные к
применению, могут использоваться в целях излечения пациента при условии,
что польза превысит потенциальный риск и что разрешенными методами
положительного результата достигнуть невозможно».
Исследуемая обязанность исполнителя тесно связана с правом пациента
на безопасность медицинской услуги. Согласно Закону РТ «О защите прав
потребителей», «пациент имеет право на то, чтобы услуга была безопасной для
его жизни и здоровья» (ст. 8), «то есть деятельность по продвижению, сбыту и
реализации
медицинских
услуг
должна
осуществляться
в
режиме
безопасности»266. Закон РТ «О защите прав потребителей» исходит из того, что
безопасность медицинской услуги должна быть безусловно обеспечена в
течение всего времени еѐ оказания, а ответственность за вред должна наступать
независимо от времени еѐ оказания. Такого же мнения придерживается Я. Е.
265
266
Тихомиров А. В. Медицинское право. Практическое пособие. - С. 209.
См.: Там же. С. 124.
108
Парций267. Согласно абзацу 7 ст. 8 данного закона, услуги, на которые
законами
или
стандартами
установлены
обязательные
требования
по
безопасности, а также средства, обеспечивающие безопасность, подлежат
обязательной сертификации в порядке, предусмотренном законами и иными
нормативными правовыми актами РТ. Однако в законодательстве отсутствуют
требования
Законодатель,
об
обязанности
учитывая
сертифицировать
специфику
медицинские
медицинской
услуги,
услуги.
подошѐл
к
регулированию данного вопроса, на наш взгляд, обоснованно. Обязательной
сертификации должны подлежать исполнители медицинских услуг, а не сами
медицинские
услуги,
поскольку,
во-первых,
в
соответствии
с
законодательством РТ, оказание медицинских услуг населению возможно
только при наличии сертификата и лицензии, и, во-вторых, выработать
стандарты медицинской деятельности достаточно проблематично.
Исполнитель обязан своевременно предоставить пациенту необходимую
и достоверную информацию, обеспечивающую возможность правильного
выбора (ст. 9 Закона РТ «О защите прав потребителей»). Данную правовую
норму, на наш взгляд, трудно применять к медицинским услугам. Не вдаваясь в
подробности, отметим лишь, что информация должна включать в себя такие
сведения, как: перечень бесплатных медицинских услуг (если медицинское
учреждение государственное) и платных медицинских услуг с указанием цен,
условия оказания и получения услуг, льготы для отдельных категорий граждан,
квалификацию и сертификацию специалистов, методы лечения и т.п.
Справедливо отмечают С. Г. Стеценко, А. Н. Пищита, Н. Г. Гончарова,
что «чем больше информации содержится об учреждении, о работниках, тем в
большей степени реализуется право пациента на получение информации и тем
в большей степени сами медицинские учреждения защищены от претензий со
стороны пациента в недостаточном информировании»268.
267
См.: Парций Я. Е. Закон о защите прав потребителей: Постатейный материал. Приложение 7 к журналу
«Консультант». - М.: Международный центр финансово-экономического развития, 1996. С. 17.
268
Стеценко С. Г., Пищита А. Н., Гончаров Н. Г. Очерки медицинского права. - М.: ЦКБ РАН, - 2004. - С. 76.
109
Исполнитель имеет право отказаться от исполнения обязательства. В
соответствии со ст. 802 ГК РТ, исполнитель вправе требовать расторжения
договора, однако условием отказа является полное возмещение заказчику
убытков. При этом в законе не оговариваются причины, по которым может
иметь место отказ от исполнения услуги.
По мнению Ю. Н. Андреева, «исполнитель не может безосновательно
отказаться от исполнения медицинской услуги на любой стадии еѐ оказания
ввиду того, что она направлена на спасение человека, восстановление
состояния его здоровья»269.
Мы также считаем, что требования ст. ст. 458 и 802 ГК РТ не
взаимодействуют. Односторонний отказ исполнителя от оказания медицинской
услуги нельзя признать допустимым, поскольку это противоречит признаку
публичности договора. Факт того, что исполнитель, руководствуясь ч. 2 ст. 802
ГК РТ вправе требовать расторжения договора при условии полного
возмещения пациенту убытков, также не может служить основанием для
одностороннего отказа. В каждом случае такой отказ должен быть
мотивированным.
О. Е. Жамкова отмечает, что «мотивировка отказа должна подвергаться
проверке, в ходе которой необходимо разрешать такие вопросы как: наличие
возможности у медицинского учреждения оказать услуги? Правомерен ли
односторонний отказ? В случае необходимости данные вопросы подлежат
разрешению судами общей юрисдикции. При этом суды, с целью принятия
справедливого
решения,
должны
исходить
из
оценки
фактических
обстоятельств дела, толкования понятия «возможность» применительно к
каждой конкретной ситуации, а также из того, что причины прекращения
договора, которые обусловлены исключительно волей лица, оказывающего
данные услуги, не могут быть признаны законными и обоснованными»270.
269
Андреев Ю. Н. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика. - М.: «Ось-89», 2007. - С.143.
270
Жамкова О. Е. Правовое регулирование оказания медицинских услуг по законодательству Российской
Федерации: Дисс. ... к. ю. н. - М., 2007. - С. 118-119.
110
С. С. Занковский отмечает, что «если одна сторона имела бы право не
исполнять, то другая оказалась бы в явно невыгодном положении»271.
Е. С. Салыгина при исследовании вопроса одностороннего отказа
исполнителя от выполнения договора на оказание медицинских услуг пришла к
выводу, что «необходимо определить ситуации, когда врач вправе отказывать в
лечении пациенту, ситуации, когда отказывать пациенту в лечении нельзя ни в
коем случаеи прописать процедуру такого отказа»272. Автор обосновывает
позицию других авторов и отмечает, что «последствием некорректного
расставания с пациентом может явиться иск»273.
Отказ исполнителя в оказании медицинской услуги следует признать
правомерным:
- по вине пациента (ч. 2 ст. 802 ГК РТ), например, вследствие
несоблюдения им рекомендаций исполнителя. На наш взгляд, в договоре
необходимо специально оговаривать условия оказания услуги. В подобных
ситуациях следует руководствоваться требованиями ст. 353 ГК РТ, в
соответствии с которой исполнитель имеет право отказаться от исполнения
обязательства или приостановить его исполнение в случае, если пациент не
предоставит обусловленное договором исполнение обязательства;
- если пациент не оплатил услугу, при условии, что в договоре
предусматривалась предварительная оплата, даже если оплату производит не
сам пациент, а третьи лица;
- если невозможность оказания услуги возникла по обстоятельствам, за
которые ни одна из сторон не отвечает. В случаях, когда невозможность
оказания услуги возникла по вине пациента, цена услуг подлежит оплате в
полном объеме, если иное не предусмотрено законом или договором (ч. 3 ст.
800 ГК РТ). В случае невозможности оказания услуги, возникшей не по вине
исполнителя, пациент обязан выплатить разумное вознаграждение за вычетом
271
Занковский С. С. Предпринимательские договоры. - С. 14.
Салыгина Е. С. Отказ пациенту в лечении и односторонний отказ исполнителя от выполнения договора на
оказание медицинских услуг: опыт России и США // Медицинское право. 2013. № 2 (48). -С. 48.
273
См.: Там же. С. 49.
272
111
выгод, которые исполнитель приобрел или мог приобрести вследствие
освобождения его от оказания услуг (ч. 2 ст. 800 ГК РТ).
Мы считаем, ч. 2 ст. 800 ГК РТ следует изложить в новой редакции: «В
случае невозможности исполнения, возникшей по обстоятельствам, за которые
ни одна из сторон не отвечает, заказчик обязан выплатить разумное
вознаграждение за вычетом выгод, которые исполнитель приобрел или мог
приобрести вследствие освобождения его от оказания услуги».
Ч. 2 ст. 802 ГК РТ также следует изложить в иной редакции:
«Исполнитель вправе требовать расторжения договора возмездного оказания
услуг в случае невозможности исполнения, возникшей по обстоятельствам, за
которые ни одна из сторон не отвечает, либо по вине заказчика. В случае отказа
по иным основаниям заказчик имеет право требовать полного возмещения
убытков».
Реализация этих нововведений позволит защитить как пациента от
недобросовестного исполнителя медицинских услуг, так и самого исполнителя
от недобросовестного пациента.
Заказчик обязан оплатить оказанную ему услугу в сроки и в порядке,
указанные в договоре, что непосредственно следует из содержания ст. 800 ГК
РТ. Данный вопрос уже был подвергнут нашему научному исследованию.
Права пациента - это гарантированные законом и государством
возможности граждан, имеющих статус пациента, и являются частным случаем
отражения прав человека и гражданина.
Пациент имеет право на уважительное и гуманное отношение
медицинского и обслуживающего персонала. В литературе высказывается
мнение о том, что данное право является риторическим274. Действительно,
уважительное и гуманное отношение к пациентам должно иметь место и без
закрепления его в ст. 31 Закона РТ «Об охране здоровья населения».
274
См.: Кузьминых Е. В. Пробелы «медицинских» законов и права пациентов / Материалы 1-й Всероссийской
научно-практической конференции. (16 мая 2003 г.). - М., 2003. - С. 35-43.
112
На наш взгляд, данное право подразумевает право пациента на оказание
качественной, квалифицированной медицинской услуги.
Р. Г. Ярмалеев предлагает нашему вниманию правило Джурана: «85%
проблем с качеством обусловлены недостатками системы и только 15%
происходят по вине работников»275.
Исполнитель
должен
обладать
всей
информацией
и
обеспечить
достижение улучшения состояния здоровья пациента. Сам пациент не в
состоянии оценить качество медицинских услуг, «...его волнует конечный
результат - совокупность его ощущений, которую он субъективно связывает с
этим состоянием и которая далеко не всегда бывает действительно связана с
уровнем предоставленных медицинских услуг»276.
А. И. Велков высказывает такое мнение: «Врач должен иметь право и в
то же время обязанность подходить к каждому больному индивидуально с
единственной целью - добиться изменения состояния здоровья пациента в
желательном направлении»277. Одновременно, по мнению А. В. Тихомирова,
«врач не несет ответственность за ненаступление ожидаемого результата, если
сделал все, что мог и должен был сделать. Тем более оказание услуги
заканчивается в момент окончания действий по принятым обязательствам, а не
в момент наступления результата»278. Здесь автор оценивает качество
медицинской услуги через полноту и добросовестность действий исполнителя.
Но в данном случае определение качества услуги подменяется основанием
ответственности за ненадлежащее качество услуги (то есть наличие вины или
еѐ отсутствие), что не способствует защите прав пациентов.
Пациент имеет право на информацию о состоянии здоровья (ст. 27
Закона РТ «Об охране здоровья населения»).
275
Ярмалеев Р. Г. Правовые основы медицинской практики и предпринимательства в здравоохранении. –
Казань: Медицина. - 2002. - С. 103.
276
Овчаров В. К., Тишук Е. А. Опыт обоснования некоторых направлений изучения здоровья населения в
условиях медицинского бракования // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1997. - № 3. - С. 4.
277
Велков А. В. Состояние стандартизации в здравоохранении России // Проблемы стандартизации в
здравоохранении. - 1999. - № 1. - С. 6.
278
Тихомиров А. В. Медицинское право. - С. 200.
113
Прежде, на наш взгляд, было бы правильно закрепить право пациента на
получение информации о своих правах и обязанностях. Без реализации данного
права в первую очередь в положение правовой неопределенности попадает
лечащий врач. Ю. А. Звездина279, Ю. Д. Сергеев280 и др. считают, что данное
право является существенным условием договора, без которого немыслим
лечебно-диагностический процесс в рамках правового поля.
Однако здесь возникают вопросы: в каком объеме необходимо
предоставлять информацию пациенту о состоянии здоровья? Обязан ли это
делать исполнитель?
С. А. Баринов указывает, что «если исполнение своих обязанностей
врачом по информированию пациента о состоянии его здоровья способно
навредить больному, врач обязан не допускать этого»281. Ю. Д. Сергеев
считает, что «во имя интересов больного, наряду с такими обязательными
нормами морали, как человечность и справедливость, в медицине допускается
возможность «священного обмана», «целительной лжи», «святой лжи» во благо
тяжелобольного»282. Н. В. Зайцева считает, что «эти выражения как нельзя
более кстати подходят к действиям врачей, когда они становятся перед
выбором. Учитывая все обстоятельства заболевания, необходимое оперативное
вмешательство или бесполезность его, психическое состояние, желание знать
или не знать всѐ о своѐм заболевании и, принимая во внимание
взаимоотношения между родственниками, врач должен сам определить, что и в
каком виде сообщить больному. Врач должен обладать тактом, знанием
психологии, проявлять наблюдательность»283.
С. С. Шевчук выступает против ограничения информации о состоянии
здоровья, оговорив лишь необходимость соблюдения деликатности и такта при
279
См.: Звездина Ю. А. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда при оказании медицинских
услуг: Автореф. дисс. ... к. ю. н. - Санкт-Петербург. - 2001. - С.12.
280
Сергеев Ю. Д. Медицинское право. - С. 291.
281
Баринов С. А. Право пациента на информацию о состоянии здоровья: постановка проблемы // Медицинское
право. 2013. № 1 (47). - С. 32.
282
Сергеев Ю.Д. Профессия врача. Юридические основы. – Киев, 1988. - С. 106.
283
Зайцева Н. В. Договор возмездного оказания медицинских услуг в гражданском праве РФ. - С. 103-104.
114
подаче такой информации284. М. Н. Малеина пишет следующее: «Пациенты
должны получать полную информацию, что необходимо для реализации ими
своих прав по распоряжению имуществом на случай своей смерти и т.п.;
воспользоваться
своими
социальными
правами
(право
на
бесплатные
лекарства, бесплатный проезд)...»285. И. Л. Петрухин полагает, что «сокрытие
диагноза и прогноза заболевания - проявление глубокого неуважения к
человеку...»286.
Мы разделяем мнение о том, что пациент вправе знать истинное
положение. Одновременно считаем, что такая информация может быть скрыта
от пациента только при условии, если она может нанести ему существенный
вред (ст. 27 Закона РТ «Об охране здоровья населения»).
Согласно ст. ст. 5 и 10 Закона РТ «О психиатрической помощи», лицам,
страдающим
психическими
расстройствами
гарантируется
получение
информации о своих правах, о характере имеющихся у них психических
расстройств и методах лечения. Законные представители лиц, страдающих
психическими расстройствами вправе получать информацию, касающуюся
медицинских и других мероприятий, проводимых в отношении этого лица.
На наш взгляд, необходимо установить немного иной порядок
предоставления информации данной категории лиц, то есть информация
должна предоставляться в доступной для них форме, с учѐтом характера
психических расстройств и применяемых методов лечения, а законным
представителям - более подробно, в полном объѐме.
Пациент имеет право на сохранение в тайне информации о состоянии
здоровья, заболеваний (ст. 18 Закона РТ «Об охране здоровья населения»).
Такая информация составляет предмет врачебной тайны. Законом РТ «Об
охране
здоровья
населения»
предусмотрены
случаи,
когда
сведения,
составляющие врачебную тайну, могут быть переданы другим лицам без
284
См.: Шевчук С. С. Договор оказания медицинских услуг. - С. 140.
Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. - С. 47.
286
Петрухин И. Л. Слово - серебро, а молчание? Пределы вмешательства в частную жизнь // Мед. вестник. 2000. - № 10. - С. 10.
285
115
согласия гражданина или его законных представителей: когда этого требуют
интересы охраны здоровья населения от распространения инфекционных
заболеваний следует сообщать органам здравоохранения о болезни граждан; и
по постановлению следственных органов и определению суда в целях защиты
прав граждан.
На наш взгляд, в практике имеют место и другие случаи: когда лицо не
способно выразить свою волю; поступление в медицинское учреждение
несовершеннолетнего;
когда
вред
здоровью
причинен
в
результате
противоправных действий (например, убийств, самоубийств, отравлений и др.).
Законодателем дефиниция «врачебная тайна» применена неудачно,
поскольку в оказании медицинской помощи принимают участие не только
врачи, но и лаборанты, медицинские сестры, фармацевты и др. Более
правильной выглядит дефиниция «медицинская тайна».
Медицинский
работник
может
быть
привлечен
к
уголовной
ответственности (ст. 145 УК РТ «Разглашение врачебной тайны» или ст. 144
УК РТ «Незаконное собирание и распространение информации о частной
жизни»), поскольку сведения о состоянии здоровья составляют личную тайну
пациента.
В законодательстве вопрос сохранения врачебной тайны после смерти не
решѐн. Мы считаем, что все сведения, касающиеся заболевания, остаются
объектом врачебной тайны и могут быть раскрыты только, если это
продиктовано законными интересами родственников и наследников умершего.
Некоторые авторы высказывают свое мнение об анонимном лечении.
«Сущность анонимного лечения заключается в том, что медицинская помощь
оказывается
гражданину беспрепятственно, без каких-либо
условий и
требований предоставления информации о самом пациенте. Необходимость
введения такой формы лечения вызвана тем, что большое число пациентов
страдающих заболеваниями, которые вызывают неприязнь, не обращались за
медицинской помощью, занимаясь самолечением или не занимаясь лечением
116
вообще»287. Думается, что анонимное лечение имеет свои плюсы и минусы.
Среди специалистов ведутся споры о легитимности, целесообразности и
полезности такого лечения. Опыт анонимного лечения в Таджикистане пока
небольшой и нуждается в дальнейшем изучении. В зарубежных государствах в
таких
случаях
применяется
система
кодирования,
то
есть
пациенту
присваивается соответствующий код вместо идентификационных данных.
Пациентимеет право на информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство и отказ от него.
Несмотря на широкое распространение в сфере здравоохранения
дефиниции «медицинское вмешательство», на практике возникают сложности в
определении еѐ содержания.
В научной и учебной литературе указывается, что «медицинское
вмешательство - это правомерное, прямое или опосредованное воздействие на
организм человека с целью диагностики, профилактики, лечения заболеваний,
предотвращения нежелательной беременности, а также удовлетворения иных
потребностей индивида, осуществляемое специально подготовленным лицом
(врачом, фельдшером, медицинской сестрой, целителем)»288.
Другими словами, мы понимаем, что медицинское вмешательство - это
все медицинские и здравоохранительные воздействия: лечение, диагностика,
профилактика,
госпитализация,
реабилитация,
наблюдение,
медицинское
изоляция,
а
также
освидетельствование,
протезные,
научно-
исследовательские вмешательства в медицине и т.д.
Какой же правовой смысл несет в себе «информированное добровольное
согласие на медицинское вмешательство»?
А. Г. Ракова289, Р. Г. Ямалеев290, С. Г. Стеценко291 понимают под
информированным согласием «предварительное условие любого медицинского
287
См.: Павлов А. В. Гражданско-правовые аспекты оказания медицинских услуг. - С. 28.
Сергеев Ю. Д. Медицинское право. - С. 294.
289
См.: Ракова А. Г. Добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство:
проблема надлежащего оформления. Услуги: проблемы правового регулирования и судебной практики / сб.
науч. - практ. ст. / Редкол. Качур Н. Ф., Кратенко М. В. (отв. ред.), Мальтов С. Н. - М.: Волтерс Клувер, - 2007. С.11-12.
288
117
вмешательства, добровольное принятие пациентом курса лечения после
предоставления врачом должного объема информации». При этом А. Г. Ракова
выделяет два его этапа: «предоставление пациенту информации на основе
добровольности и надлежащее оформление согласия пациента». Кроме того,
она считает, что «для принятия осознанного решения пациент должен иметь
возможность проконсультироваться у незаинтересованного лица. Пациент
также вправе получить сведения о профессиональных качествах лицаисполнителя, о правилах, которые должны соблюдаться при прохождении
курса лечения». Р. Г. Ямалеев в свою очередь отмечает: «...и для пациента, и
для медицинского работника такое действие должно являться осознанным
волевым актом».
В связи с вышеотмеченным, представляется неоправданным бытующее у
медицинских работников мнение, согласно которому достаточно одного
желания пациента для оказания медицинской услуги.
Как всем хорошо известно, законодательный акт отличается тем, что
каждое слово несѐт смысловую нагрузку. В связи с этим, с помощью словаря
русского
языка
проанализируем
смысловую
нагрузку
каждого
слова:
«информировать» как «давать информацию кому-нибудь»292; «добровольное»
как «совершаемое по собственному желанию, не принудительный»293;
«согласие»
как
«разрешение,
утвердительный
ответ
на
просьбу,
единомыслие»294; «вмешательство» как «повлиять на ход какого-нибудь дела,
принять участие в нем»295.
Мы предлагаем своѐ определение вышеприведѐнного понятия для
законодательного
закрепления
в
законодательстве
о
здравоохранении:
«Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство 290
См.: Ярмалеев Р. Г. Правовые основы медицинской практики и предпринимательства в здравоохранении. Казань: Медицина, 2002. С. 119.
291
См.: Стеценко С. Г. Юридическая регламентация медицинской деятельности в России (исторический и
теоретико-правовой анализ). - Санкт-Петербург. - 2002. С. 316.
292
См.: Ожегов С. И. Словарь русского языка. - С. 209.
293
См.: Там же. С. 138.
294
См.: Там же. С. 619.
295
См.: Там же. С. 70.
118
добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство, основанное
на полученной от исполнителя в доступной для понимания форме информации
о возможных вариантах медицинского вмешательства с целью улучшения
состояния здоровья пациента».
Важным
является
и
вопрос
о
возможности
пациента
усвоить
медицинскую информацию. Разъясняя пациенту характер предстоящего
медицинского вмешательства нужно использовать как можно меньше
медицинских терминов. При необходимости пациент должен быть обеспечен
переводчиком для усвоения им информации.
Как правильно отмечают А. Г. Ракова, Р. Г. Ярмалеев и С. Г. Стеценко,
информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или
отказ от него является необходимым предварительным условием.
При отказе от медицинского вмешательства пациенту и/или его
законному представителю в доступной для него форме также должны быть
разъяснены возможные последствия.
Законодательство не устанавливает письменную форму согласия или
отказа пациента. На наш взгляд, отказ от медицинского вмешательства должен
оформляться в медицинской документации и подписываться пациентом и/или
его законным представителем, а также медицинским работником, поскольку
получение информированного согласия рассматривается как право пациента, а
значит, ему корреспондирует обязанность врача. Кроме того, письменная
форма
может
служить
доказательством
исполнения
врачом
данной
обязанности. Согласие же пациента закрепляется в договоре.
Правильное закрепление информированного добровольного согласия или
отказа становится средством правовой защиты врача-исполнителя, значительно
ослабляя правовое положение пациента, не обеспечивая в полной мере его
интересы. «Любое лечение, проведенное при отсутствии информированного
согласия пациента, оценивается как противоправное, и если оно повлекло за
собой вред, то вопрос о получении возмещения решается однозначно. Ситуация
меняется,
когда
при
соблюдении
обязанности
предоставить
пациенту
119
необходимую информацию и при получении его согласия вред все же
наступает. В данной ситуации перед истцом-пациентом встает задача доказать
связь между лечением и наступившим вредом вне границ информированного
согласия, или доказать «неполноту информации», только в этом случае его
согласие, выраженное в устной или письменной форме, теряет свое
значение»296.
По нашему мнению, необходимо разработать и закрепить определенный
стандарт
информирования
пациента
относительно
медицинского
вмешательства с учетом имеющихся медицинских стандартов.
Пациент имеет право расторгнуть договор при условии выплаты
полностью установленной им цены, кроме случаев, когда расторжение
договора вызвано виновными действиями исполнителя (ч. 1 ст. 802 ГК РТ).
В большинстве своѐм, при отказе пациента от услуги исполнитель не
несет фактических расходов, однако здесь имеет место упущенная выгода.
Например, если пациент, записавшийся на прием, не пришел, то исполнитель
несѐт убытки в форме упущенной выгоды, поскольку он мог бы принять
другого пациента. На наш взгляд, исполнитель медицинской услуги должен
предупреждать пациента о необходимости заранее сообщать об отказе в
получении этой услуги, а при заключении договора оговаривать всѐ письменно.
Пациент имеет право на свободный выбор медицинского учреждения и
врача.
Рассматриваемое право можно признать декларативным применительно к
обслуживанию
в
медицинских
организациях
государственной
системы
здравоохранения. Однако, согласно Закону РТ «Об охране здоровья населения»,
«граждане РТ по своему усмотрению и желанию пользуются на платной основе
услугами частных медицинских учреждений или частнопрактикующих врачей»
(ст. 22).
296
Силуянова И. В. «Патернализм» и «Информированное согласие»: этическое и правовое регулирование
отношений врач - пациент // Медицинское право. - 2005.- № 2 (10). - С. 17.
120
Принятие данного правового акта не положило конец сохраняющемуся
пока в отдельных районах республиканского подчинения участковому
принципу организации здравоохранения, привязке гражданина к конкретной
поликлинике, больнице и пр. Отказ от обслуживания по причинам отнесения
какой-либо категории граждан к определенной клинике, безусловно, считается
незаконным. Мы считаем, что пациенту может быть отказано, если имеется
несоответствие между потребностью пациента и уровнем услуг, оказываемых
исполнителем, и данный отказ правомерен. И ГК РТ, и законы РТ «О защите
прав потребителей», «О конкуренции и ограничении монополистической
деятельности на товарных рынках» исходят из единства экономического
пространства РТ, свободного перемещения товаров, работ и услуг, из
невозможности
навязывания
гражданам
под
какими-либо
предлогами
дополнительных услуг, ограничения какими-либо способами конкуренции на
тех или иных рынках.
Реализация исследуемого права пациента на выбор врача представляет
определенную сложность.
Во-первых, право на выбор врача предполагает выбор в пределах одного
медицинского учреждения. Оно может быть реализовано только при наличии
двух и более однородных специалистов и при наличии у пациента медицинских
показаний для обращения к данному специалисту. В противном случае, право
на выбор врача не будет реализовано и, кроме того, будет отказано в оказании
медицинской помощи.
Во-вторых, Закон РТ «Об охране здоровья населения» провозглашает
право пациента на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с
учетом
согласия
(ст.
31).
На
наш
взгляд,
данная
правовая
норма
сконструирована некорректна и допускает двойное толкование, поскольку
возникает вопрос: с учѐтом согласия пациента или врача?
В-третьих, медицинскую помощь оказывают не только врачи, но и
средние медицинские работники. Правильнее было бы использовать вместо
«выбор врача» словосочетание «выбор медицинского работника».
121
И. М. Шейман справедливо указывает, что «потребитель медицинских
услуг не обладает теми знаниями, которые позволяли бы ему осуществлять
рациональный
выбор
медицинской
организации
и
врача,
способного
предоставить медицинскую помощь высокого качества»297.
Здесь возникают вопросы. Например, на какой стадии лечения пациент
вправе отказаться от одного врача и обратиться к другому? Как должен
поступить исполнитель, если медицинское вмешательство началось, а пациент
требует сменить врача? На наш взгляд, в любом случае, а также с учетом, что
законодательство не имеет ограничений по данному вопросу, право выбора
врача остается за пациентом. Однако считаем, что пациент должен быть
письменно предупрежден о последствиях своего отказа от прежнего врача.
В соответствии с Законом РТ «Об охране здоровья населения»,
гражданин в статусе пациента имеет и иные права: право на социальное
обеспечение в соответствии с законодательством РТ (ст. 22); на экологическое
благополучие, санитарно-эпидемиологическую и радиационную безопасность
(ст. 23); на обеспечение лекарственной, ортопедической и протезной помощью
(ст. 24); пользоваться санаторно-курортными учреждениями, домами отдыха,
профилакториями,
пансионатами,
туристскими
базами,
спортивными
сооружениями и другими учреждениями оздоровительного профиля (ст. 26); на
возмещение ущерба, в том числе морального (ст. 28); на получение
медицинской и протезно-ортопедической помощи в других странах (ст. 29) и
др.
Мы думаем, было бы справедливо указывать в договоре, что пациент
имеет и иные права в соответствии с действующим законодательством.
6. Ответственность сторон (данный вопрос будет подробно рассмотрен в
следующей главе диссертационного исследования).
Заключительная часть договора должна содержать дополнительные
положения, а также подписи и печати сторон, удостоверяющие их соглашение.
В
297
качестве
дополнительных
положений
должна
быть
отражена
Шейман И. М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении. - С. 27.
122
информация для регулирования отношений сторон. Например: обязательства
исполнителя в ситуации, когда пациент не в состоянии выразить свою волю;
место оказания услуги; основания и порядок изменения и/или расторжения
договора; срок оказания услуги; порядок разрешения споров и т.п.
Отдельные авторы пишут о нецелесообразности заключения договора в
каждом случае получения медицинских услуг, что, по их мнению, ведѐт к
бумажной волоките. На наш взгляд, нельзя считать излишним юридическое
оформление оказания медицинских услуг, особенно когда речь идет о здоровье
и жизни. Договор является гарантом прав сторон и его заключение следует
признать обязательным во всех случаях. Заключение договора с соблюдением
разработанных нами научных рекомендаций, на наш взгляд, не только укрепит
правовое положение сторон, но и обеспечит надежную защиту их прав и
обязанностей.
На основании вышеизложенного, считаем необходимым закрепить в ГК
РТ отдельной главой «Договор возмездного оказания медицинских услуг», в
которой бы конкретизировались, все вопросы, связанные с его правовым
регулированием.
2.3. Правовой статус субъектов в договоре возмездного оказания
медицинских услуг
Активное развитие отношений по оказанию медицинских услуг требует
разработки наиболее эффективных механизмов обеспечения прав и законных
интересов граждан в такой важной сфере, как охрана здоровья. Реализовать это
возможно путем чѐткого определения дефиниции «пациент» и его правового
статуса.
Как
субъект
гражданско-правовых
отношений,
пациент
является
ключевой фигурой в отношениях с остальными субъектами, которые
принимают участие в организации, обеспечении или непосредственном
оказании медицинской услуги.
123
Законодатель в главе 37 ГК РТ «Возмездное оказание услуг» использует
собирательное название лица, которому оказываются услуги, - заказчик. В
юридической литературе такое лицо поименовано «пациентом» («лицо,
обращающееся к врачу с нуждой в его профессионализме для консультативной
помощи и коррекции самочувствия»; «при диагностическом исследовании»)298,
«больным» («пациент, заведомо нуждающийся в профессиональной лечебнодиагностической помощи»; «при лечении в стационаре»; «поражѐнный какойнибудь болезнью»; «свидетельствующий о наличии болезни»; «то же, что
болезненный»)299, а в некоторых случаях «донором» и «реципиентом» («при
пересадке органов и тканей») и «роженицей» («при родовспоможении»)300.
С нашей точки зрения, дефиниция «пациент» более других подходит для
собирательного обозначения лица, которому оказываются медицинские услуги.
Однако легальное определение «пациент» отсутствует.
Мнения учѐных в части исследуемого понятия разделились. Одна группа
(А. В. Павлов301, С. Г. Стеценко302, Н. К. Елина303 и др.) полагает, что «пациент это лицо, которое обратилось в лечебно-профилактическое учреждение за
диагностической, лечебной или профилактической медицинской помощью
либо участием при клинических испытаниях лекарственных средств».
Более верным выглядит определение пациента, данное второй группой
учѐных (Е. Н. Маслов и В. И. Акопов304, Ю. Д. Сергеев305, И. Г. Ломакина306 и
др.): «пациент - это лицо, которое обратилось за медицинской помощью
независимо
от
состояния
своего
здоровья
или
наличия
какого-либо
заболевания».
298
См.: Тихомиров А. В. Медицинское право. - С. 96; Ардашева Н. А. Проблемы гражданско-правового
обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. - С. 41-42.
299
См.: Ожегов С. И. Словарь русского языка. - С. 45.
300
См.: Ардашева Н. А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание
медицинской помощи. - С. 41-42.
301
См.: Павлов А. В. Гражданско-правовые аспекты оказания медицинских услуг. - С. 30.
302
См.: Стеценко С. Г. Медицинское право. - С. 163-164.
303
См.: Елина Н. К. Правовые проблемы оказания медицинских услуг. - С. 77.
304
См.: Маслов Е. Н., Акопов В. И. Право в медицине. - М.: «Книга-сервис», 2002. - С. 56.
305
Сергеев Ю. Д. Медицинское право. - С. 763.
306
См.: Ломакина И. Г. Гражданско-правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг в
Российской Федерации. - С. 89.
124
Действительно, даже при простом обращении в медицинское учреждение,
например, за справкой о состоянии своего здоровья или же проведением
вакцинации лицо вступает в гражданско-правовые отношения и приобретает
особый статус, то есть наделяется определенными правами и обязанностями.
Место оказания медицинской помощи не может иметь какого-либо значения в
определении юридического статуса пациента. Так, бригада скорой помощи
оказывает медицинскую помощь исключительно за пределами медицинских
учреждений.
На наш взгляд, нельзя назвать пациентом лицо, занимающееся
самолечением в домашних условиях или отказывающееся от медицинского
вмешательства.
Предлагаем исследуемую дефиницию закрепить в законодательстве о
здравоохранении в следующей редакции: «Пациент - это лицо, вступившее в
правовые отношения с исполнителем медицинских услуг и наделѐнное
специфическими правами, свободами и обязанностями, установленными в
нормативных правовых актах и договорах возмездного оказания медицинских
услуг».
Что же следует понимать под правовым статусом пациента?
А. Н. Пищита считает, что «правовой статус пациента - система прав,
свобод, юридических гарантий их реализации и защиты законных интересов,
установленных в законодательном порядке, а также обязанностей личности,
являющейся субъектом медико-правовых отношений»307.
Правовой статус пациента, исходя из содержания нормативно-правовых
актов, делится на три вида - общий, специальный и индивидуальный.
1. Общий правовой статус пациента - это система прав, свобод и
обязанностей, закрепленная общими положениями Конституции РТ.
307
См.: Пищита А. Н. Правовое регулирование медицинской деятельности в современной России. Теоретикоправовые аспекты. - С. 96.
125
2. Специальный - предполагает систему прав, свобод и обязанностей,
предназначенную для определенных категорий граждан (дополнительные
права, льготы и т.п.) и закрепленную нормативными правовыми актами РТ.
3. Индивидуальный - обозначает систему прав, свобод, обязанностей и
юридических гарантий их реализации, свойственную конкретному субъекту
медико-правовых отношений.
Гражданское законодательство республики применяет общие принципы
гражданского права для всех участников договорных отношений (ст. 3 ГК РТ).
Тем не менее, в силу различных причин, законодатель либо ограничивает, либо
устанавливает исключения с учетом признаков пациента как субъекта данных
отношений.
Р. З. Лившиц объясняет это тем, что «...социальная защищѐнность
человека не заложена в природу рынка. И в целях обеспечения социальной
защищѐнностью каждого, еѐ нужно внести извне. Поэтому так важно
государственно-правовое вмешательство в экономику, поскольку оно несѐт в
себе социальную защищѐнность человека»308.
Пациент в рассматриваемом правовом статусе обладает присущими ему
признаками, которые индивидуализируют каждого и влияют на его правовое
положение. К ним относятся: имя; гражданство; возраст; состояние здоровья;
семейное положение; пол. Рассмотрим некоторые из них.
Гражданство: наряду с гражданином РТ получателем медицинской услуги
может быть и иностранный гражданин, а также лица без гражданства и
беженцы, постоянно проживающие на территории РТ. Права и обязанности
иностранных граждан, лиц без гражданства и беженцев в области охраны
здоровья в РТ регулируются ст. 32 Закона РТ «Об охране здоровья населения».
Иностранным гражданам, которые находятся на территории РТ, гарантируется
право на охрану здоровья. Иностранные граждане, постоянно проживающие в
РТ, пользуются медицинской помощью наравне с гражданами РТ. Временно
пребывающим в РТ иностранным гражданам медицинская помощь оказывается
308
Лившиц P. 3. Теория права. - M., 1994. - С. 178.
126
в порядке, установленном Министерством здравоохранения РТ (ст. 9 Закона РТ
«О правовом положении иностранных граждан»).
Возраст: получение медицинской помощи законодатель не связывает ни с
какими
ограничениями,
кроме
прямо
предусмотренных
законом.
Правоспособность гражданина, согласно ст. 18 ГК РТ, возникает с момента его
рождения и прекращается смертью. Правоспособность пациента подвержена
изменениям и зависит от пола, возраста, состояния здоровья и др.
Способность
своими
действиями
приобретать
и
осуществлять
гражданские права, создавать и исполнять для себя гражданские обязанности
(гражданская дееспособность) возникает в полном объеме с наступлением
совершеннолетия, то есть по достижении восемнадцатилетнего возраста (ст. 22
ГК РТ). «Дееспособность пациента, в свою очередь, - это фактическая
способность пациента своими волевыми действиями вступать в определенные
правовые отношения, тем самым реализовывать свои субъективные права и
свободы»309.
Состояние здоровья: согласно ст. 30 ГК РТ, лицо, вследствие душевной
болезни или слабоумия не понимающее значения своих действий, может быть
признано судом недееспособным в порядке, установленном ГПК РТ. Сделка,
совершенная лицом, признанным недееспособным, ничтожна.
Так, теоретик права А. Б. Венгеров отмечает, что «здоровье влияет на
правоспособность лица. Важно уточнить границы, когда и где здоровье
начинает играть роль для возникновения правоотношения»310. С таким
высказыванием можно согласиться, поскольку изменение состояния здоровья
оказывает влияние и на статус лица, то есть лицо не имеет возможность лично
и полностью реализовать свои права и свободы (совершать юридические
действия, в том числе обращаться за медицинской помощью, заключать
договор и т.п.). К такому состоянию можно отнести не только душевные
309
См.: Пищита А. Н. Правовое регулирование медицинской деятельности в современной России. Теоретикоправовые аспекты. - С. 98.
310
Венгеров А. Б. Теория государства и права: Учебник для юридических вузов. - М.: «Новый юрист», 1998. - С.
475.
127
болезни или слабоумие, но и временное бессознательное состояние и др.
Следует признать, что теоретически и с точки зрения нормативно-правовой
базы, правоспособность страдающего душевной болезнью или слабоумием в
общем ограничивается в большей степени, чем его правоспособность как
пациента, что фактически нельзя смело подтвердить практикой.
Определенное значение имеет и физическое состояние здоровья.
Например, при некоторых соматических заболеваниях, с целью обеспечения
прав и законных интересов других лиц, ограничиваются права человека. Так,
наличие заболевания, которое представляет собой опасность для других лиц,
даѐт правовую возможность оказать медицинскую помощь и без согласия
заболевшего и/или его законного представителя. Безусловно, реализация такой
правовой возможности может нести за собой нарушение прав лица, согласия
которого в таких случаях не требуется. На наш взгляд, в целях избежания
злоупотреблений со стороны медицинских работников и правоохранительных
органов и недопущения нарушений прав граждан, медикам и юристам
необходимо совместно: разработать исчерпывающий перечень заболеваний,
представляющих собой опасность и возможность нанесения вреда человеку и
обществу в целом; закрепить данный перечень в нормативно-правовой базе;
определить механизм и пути реализации законодательно закрепленных прав и
обязанностей по данному вопросу.
Семейное положение: в большинстве своѐм это относится к услугам по
планированию семьи и репродукции человека.
Законодатель в ст. 15 СК РТ закрепляет бесплатное медицинское
обследование лиц, вступающих в брак, а также их консультирование.
Непосредственная связь данной нормы прослеживается с законами РТ «Об
охране здоровья населения» (ст. 25) и «О репродуктивном здоровье и
репродуктивных правах», где закреплены основополагающие моменты по
данному вопросу. Однако в этих законах не указан механизм реализации задач,
поставленных Семейным кодексом, в полном объѐме.
128
Мы считаем, что одной из проблем реализации ст. 15 СК РТ является
установление определенных ограничений: 1) медицинская тайна результатов
обследования; 2) медицинская тайна может быть раскрытой и переданной
другому лицу, вступающему в брак, только с согласия лица, прошедшего
обследование. Мы не призываем снять установленные ограничения, поскольку
получение согласия лица, прошедшего обследование и/или его законного
представителя на передачу другим лицам сведений о результатах медицинского
обследования, является общим правилом во всех жизненных ситуациях. В этих
целях закон гарантирует конфиденциальность передаваемых им сведений.
Сохранение
врачебной
обязанностей
тайны
медицинских
предусматривается
является
одной
работников,
за
ответственность,
из
профессиональных
разглашение
установленная
которой
законодательством.
Однако, если посмотреть глубже, такое обследование полностью теряет смысл,
поскольку право одного лица на здоровье и личную тайну сталкивается с
правом на здоровье другого лица.
Как отмечает И. Х. Бободжанов, «постепенно законодатель перестаѐт
ограничиваться охраной жизни в рамках уголовного законодательства и
начинает обращать внимание на иные сферы, призванные не наказать за
нарушения и причинѐнный вред, а не допустить наступления подобных
негативных последствий»311. Учѐный, обосновывая свою точку зрения,
перечисляет
некоторые
например,
о
законоположения,
предоставлении
касающиеся
определѐнного
этой
объѐма
бесплатной
квалифицированной
медицинской
помощи,
необходимости
информированного
добровольного
согласия
лица
на
проблемы,
получения
осуществление
медицинского вмешательства, защите прав несовершеннолетних при оказании
медицинской помощи и т.д.
Конечно, законодатель пытается принять меры в отношении лиц,
нарушающих права и интересы других. Так, сокрытие одним лицом наличия у
311
Бободжанов И. Х. Жизнь и смерть человека в аксиологическом и проприпарном измерении (теоретикопрактический анализ). - Душанбе: «Р-граф», 2012. - С. 200.
129
него венерической болезни или ВИЧ-инфекции дает право другому лицу
обратиться в суд с требованием о признании брака недействительным (ч. 3 ст.
15 СК РТ). Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией или венерической
болезнью лицом, знавшем о наличии у него этой болезни, предусматривает
уголовную ответственность (ст. ст. 125 и 126 УК РТ). Однако, на наш взгляд,
принятых на сегодняшний день законодательных мер недостаточно для
восстановления
нарушенного
права,
компенсации
вреда,
причинѐнного
здоровью. Наше исследование показывает, что созрели предпосылки для
пересмотра правовых норм по данному вопросу. Если быть ещѐ более
конкретными, то следует отметить, что семейное законодательство в целом
нуждается в новой концепции.
В
литературе
по
семейному
праву
прослеживаются
некоторые
предложения по данному вопросу. Например, М. В. Антокольская считает, что
«в законодательстве должны найти своѐ закрепление права лица, которое
намерено заключить брак с обследуемым: на получение информации о
результатах обследования; на принятие осознанного решения о заключении
брака, если обследуемый в свою очередь сам не отказывается от намерения
вступить в брак в связи со значительным риском передачи заболеваний по
наследству»312.
Некоторые авторы вообще настаивают на законодательном закреплении
«введения обязательного предварительного медицинского освидетельствования
на наличие вируса ВИЧ-инфекции, с последующим информированием органов
загса, которые в свою очередь должны предупреждать лицо, намеренное
вступить в брак»313.
Вышеотмеченное даѐт нам основание полагать, что правовой статус
пациента определяется его: 1) правами и свободами; 2) обязанностями; 3)
юридическими гарантиями реализации прав и свобод.
312
313
Антокольская М. В. Семейное право: учебник. - М.: Юрист, 1996. - С. 123-124.
Малеина М. О ВИЧ-инфекции (правовой аспект) // Российская юстиция. - 1995. - № 8. С. 36-38.
130
Подвергая исследованию правовой статус исполнителя, изначально
необходимо рассмотреть его как юридическое лицо.
Согласно
гражданскому
законодательству,
«учреждение
-
это
организация, которая создаѐтся собственником и финансируется им полностью
или частично в целях осуществления управленческих, социально-культурных
или иных функций некоммерческого характера, и финансируемая им
полностью или частично» (ст. 132 ГК РТ).
И. А. Покровский считает, что «учреждение сможет действовать на благо
общества лишь при отсутствии какого-либо давления извне и представлять
некоторый новый юридический центр, имеющий особую правоспособность и
независимый от тех или иных физических лиц»314. Поэтому учѐный
высказывает мнение о необходимости «освободить учреждение от зависимости,
в том числе даже от тех, кто предоставлял имущество для осуществления его
дальнейшей деятельности»315.
Г. Ф. Шершеневич полагает: «Учреждение - это особый субъект
имущества, предназначенное для особой цели, независимой от личных
интересов субъектов, которые выделили часть своего имущества»316.
Таким образом, цель учреждения - действия в интересах общества;
контроль извне за тем, чтобы эта цель не подменялась какой-либо личной
целью; отсутствие полной независимости учреждения.
Такие учѐные, как Н. М. Коркунов317, Н. П. Ерошкин318, О. С. Иоффе319, С.
И. Аскиназий320, А. В. Венедиктов321, Д. И. Мейер322, П. И. Стучка323 и др.,
отводят главную роль государству в создании учреждений и приравнивают их к
314
Покровский И. А. Основные проблемы гражданского права. - М.: «Статут», 2001. - С. 146.
См.: Там же. С. 146.
316
Шершеневич Г. Ф. Учебник русского гражданского права. - М.: «СПАРК», 1995. - С. 92.
317
См.: Коркунов Н. М. Русское государственное право. В 2-х т. - СПб, 1904. Т. 1. С. 27.
318
См.: Ерошкин Н. П. История государственных учреждений дореволюционной России. - М.: «Высшая школа»,
1983. - С. 4.
319
См.: Иоффе О. С. Избранные труды по гражданскому праву. - М.: «Статут», 2000. - С. 54-56.
320
См.: Аскиназий С. И. Об основаниях правовых отношений между государственными социалистическими
организациями. Учѐные записки Ленинградского юридического института. - Л.: «Юриздат», 1947. - С. 33.
321
См.: Венедиктов А. В. Государственная социалистическая собственность. - М., 1948. - С. 591.
322
См.: Мейер Д. И. Русское гражданское право.- Пг.: «Двигатель», 1914. Доступ из СПС «Гарант».
323
См.: Стучка П. И. Курс советского гражданского права. В 3-х т. - М., 1931. Т. 2. - С. 77.
315
131
государственным органам. Они считают, что орган государственной власти,
создав учреждение, имеет право упразднить его по своему усмотрению.
Предназначение учреждения, по их мнению, в том, чтобы позволять
государству
держать
под
строжайшим
контролем
общественную
самодеятельность различных слоѐв населения, то есть цель учреждения воплощение воли государства.
«Во всяком обществе государственные учреждения создаются и
существуют в интересах господствующих классов»324. Именно учреждения
являлись
теми
образованиями,
которые
обеспечивали
регулирование
общественных отношений.
Определенный интерес вызывает взгляд И. Т. Тарасова325, еще в Х1Х веке
рассматривавшего
учреждение
как
носителя
интересов
государства
и
соединителя отдельных лиц для совместного достижения определенной цели.
Обращает на себя внимание точка зрения В. П. Грибанова, который видит
в дефиниции «учреждение» более широкое и разностороннее содержание. По
его мнению, «исследование любых юридических лиц должно означать
выявление определѐнных общественных отношений конкретных лиц или
классов, воля которых находит своѐ выражение в деятельности того или иного
юридического лица и в интересах которых оно действует»326.
По поводу учреждений советского периода В. П. Грибанов писал: «Такие
юридические лица, которые кем-то учреждаются, то есть создаются по воле
каких-то вышестоящих органов, для их возникновения требуется специальное
распоряжение этого органа»327.
В Гражданском кодексе того периода учреждение не было определено
как юридическое лицо. К примеру, М. С. Мицкевич утверждает: «Учреждения,
прямо не признанные юридическими лицами, таковыми не являются, а в
324
Государственные учреждения в России в XV111 веке. Законодательные материалы. Справочное пособие.
Министерство высшего и среднего специального образования РСФОР. - М., 1968. - С. 60.
325
См.: Тарасов И. Т. Учение об акционерных компаниях. - М.: Статут, 2000. - С. 67-68.
326
Грибанов В. П. Юридические лица. МГУ им. М. В. Ломоносова. - М.: Изд-во Московского университета,
1961. - С. 19-20.
327
См.: Там же. - С. 37.
132
качестве носителей гражданских прав и обязанностей, возникающих из их
деятельности, выступает непосредственно государство»328. С. И. Аскиназий
видит «государственное юридическое лицо и в том числе государственные
учреждения, как само государство, взятое не в единстве его функций, а лишь на
определенных участках единой системы общественных отношений»329.
На наш взгляд, более правильной является формулировка О. С. Иоффе:
«Учреждение - это юридическое лицо». Он утверждает, что «если согласиться с
представлениями об учреждениях, как не об юридических лицах, то было бы
невозможно объяснить природу имущественных отношений с участием
учреждений, которые прямо в законе юридическими лицами не признаны,
однако, в силу самой системы их организации, способны к установлению этих
отношений»330.
Можно сделать вывод, что таджикский законодатель придерживается
позиции О. С. Иоффе и признает учреждение как юридическое лицо.
В литературе прослеживается множество определений дефиниции
«юридическое лицо». Наибольший интерес вызывает предложенное В. В.
Меркуловым: «Юридическое лицо - это организационно-правовая форма
использования имущества в режиме права собственности или иного вещного
права определенным персонифицированным коллективом или индивидуумом,
выступающим
в качестве субъекта права,
осуществлять
имущественные
и
личные
способным приобретать и
неимущественные
права
и
обязанности, отвечать по своим обязательствам»331.
Данное определение наиболее ѐмкое, но не в полной мере раскрывающее
содержание понятия «учреждение». Дело в том, что учреждение не является
собственником. Не будучи собственником, созданное в целях осуществления
управленческих, социально-культурных и иных функций некоммерческого
328
Гражданское право: Учебник / Под ред. М. С.Мицкевича. - М., 1938. - С. 208.
Аскиназий С. И. Об основаниях правовых отношений между государственными социалистическими
организациями (к проблеме юридического лица в гражданском праве). - С. 33.
330
Иоффе О. С. Избранные труды по гражданскому праву. - С. 221-223.
331
Меркулов В. В. Гражданско-правовой договор в механизме регулирования товарно-денежных отношений:
Автореф. дисс. ... д. ю. н. - Саратов, 1994. - С. 26.
329
133
характера и финансируемое собственником полностью или частично (п. 1 ст.
132 ГК РТ), учреждение не может в полном объѐме и по своему усмотрению
участвовать во всех гражданских правоотношениях. В связи с этим,
«учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его
распоряжении денежными средствами. При их недостаточности субсидиарную
ответственность по его обязательствам несет собственник соответствующего
имущества» (п. 2 ст. 132 ГК РТ). Таким образом, можно выделить
законодательно обусловленное ограничение субсидиарной ответственности
учреждений. В данном случае оно ограничено находящимися в его
распоряжении денежными средствами. Следовательно, учреждение не может в
полной мере и самостоятельно отвечать по своим обязательствам.
Вышеотмеченное является предпосылкой для разработки новых понятий,
с глубоким содержанием и закрепления их на законодательном уровне. Данный
вопрос требует особенно детального анализа и не входит в задачи нашего
исследования.
Из ст. ст. 11 и 14 Закона РТ «Об охране здоровья населения» следует, что
медицинские
организации,
здравоохранения,
могут
входящие
использовать
в
государственную
организационно-правовую
систему
форму
юридического лица в виде предприятий и учреждений, а частный сектор - лишь
организаций. Такая неоднозначная трактовка создаѐт, по меньшей мере,
путаницу, что совершенно недопустимо в юридических документах.
Кроме того, на наш взгляд, является парадоксальным и пунктирное - то
появляющееся, то исчезающее понятие «юридического лица». Ст. 11 вообще не
содержит этого понятия, а ст. 14, не называя юридическим лицом лечебнопрофилактические организации, указывает, что они создаются юридическими и
физическими лицами.
Проведѐм правовой анализ права учреждения на предмет распоряжения
имуществом. Мы считаем, что данный вопрос имеет важное значение,
поскольку такая организационно-правовая форма юридических лиц охватывает
134
различные
сферы
правовых
отношений
в
области
здравоохранения,
образования, культуры и спорта и даже управления.
И так, учреждение «имеет право владеть, пользоваться и распоряжаться
только закрепленным за ним имуществом в пределах, установленных законом,
в соответствии с целями своей деятельности, заданиями собственника и
назначением имущества» (п. 1 ст. 313 ГК РТ); «не имеет право отчуждать или
распоряжаться
иным
способом
закрепленным
за
ним
имуществом
и
приобретенным за счет средств, выделенных ему по смете» (п. 1 ст. 315 ГК РТ);
имеет
право
самостоятельно
распоряжаться
доходами/приобретенным
имуществом (учтенными на отдельном балансе) в случае, если в учредительных
документах предоставлено право на занятие деятельностью, которая приносит
такие доходы» (п. 2 ст. 315 ГК РТ).
На основании вышеизложенного, с точки зрения принятия всех мер по
защите прав пациента, не стоит настаивать на исключительном использовании
организационно-правовой формы учреждения для осуществления медицинской
деятельности.
Из изложенного следует, что здесь нет места и индивидуальным
предпринимателям. Получается, что в целях осуществления медицинской
деятельности и с учѐтом того, что в законодательстве не указаны другие
организационно-правовые формы, должны создаваться именно учреждения. В
медицинской научной литературе также отмечается, что «индивидуальный
предприниматель в целях занятия медицинской деятельностью создаѐт
учреждение, тогда как он должен чѐтко понимать, что фактически по своему
существу он учреждает некоммерческую организацию»332. То есть требования
ст. 24 ГК РТ здесь не могут быть применены.
По нашему мнению, свобода предпринимательской деятельности и
правоспособность еѐ участника ограничены несправедливо. Можно допустить
такого рода ограничения, например «с целью обеспечения прав и свобод других
332
Акимцева Г. В. О лицензировании индивидуальных предпринимателей в сфере здравоохранения. Научные
труды I Всероссийского съезда по медицинскому праву. - M., 2003. - С. 45.
135
граждан,
общественного
порядка,
защиты
конституционного
строя
и
территориальной целостности республики» (ст. 14 Конституции РТ), но они не
должны носить общего характера. Осуществление медицинской деятельности
не затрагивает и не нарушает ни одного из вышеперечисленных интересов. Нет
ничего предосудительного в том, что медицинской деятельностью будет
заниматься не только учреждение, но и другие организационно-правовые
формы, как самостоятельные участники в гражданском обороте - от
собственного имени. Все организации в процессе учреждения и осуществления
своей деятельности должны соответствовать требованиям и принципам
гражданского и предпринимательского законодательства, в противном случае,
несоблюдение приводит к тому, что одно юридическое лицо совмещает в себе
одновременно две организационно-правовые формы. Например, юридическое
лицо при получении лицензии, где указывается организационно-правовая
форма (общество с ограниченной ответственностью), которому присваивается
статус «лечебно-профилактическое учреждение» одновременно существует и
как общество, и как учреждение.
Гражданское
законодательство
(ст.
55
ГК
РТ)
указывает,
что
«наименование юридического лица должно указывать на его организационноправовую форму», тогда как в том же законодательстве таких форм названо
более десятка, расхождения которых в их правовом статусе очевидны. Кроме
того, «наименование некоммерческих организаций должно указывать характер
деятельности, и лишь коммерческие организации должны иметь фирменное
наименование».
Кроме
того,
в
соответствии
с
«Положением
об
особенностях
лицензирования отдельных видов деятельности», «физические и юридические
лица, независимо от организационно-правовых форм и собственности,
изъявившие
желание
заниматься
отдельными
видами
деятельности,
подлежащие лицензированию, обязаны получить лицензию в порядке,
установленном настоящим Положением» (п. 4). То есть использование здесь в
качестве
субъектов
физических
и
юридических
лиц,
независимо
от
136
организационно-правовых форм, выглядит вполне обоснованно. Однако данное
положение противоречит к нормам ГК РТ.
В дополнение к вышесказанному считаем необходимым отметить, что
согласно законам РТ: «О частной медицинской деятельности» - «частной
медицинской практикой могут заниматься лица, имеющие высшее или среднее
медицинское образование без создания юридического лица, в соответствии со
специальностью на основании выданной лицензии» (ст. 1); «Об охране
здоровья населения» - «право на занятие медицинской или фармацевтической
деятельностью имеют лица, имеющие высшее или среднее медицинское или
фармацевтическое образование в РТ, имеющие диплом и специальное звание, а
на занятие определенными видами деятельности также сертификат специалиста
и лицензию» (ст. 13); «О народной медицине» - «народной медициной могут
заниматься лица, прошедшие специальную профессиональную подготовку,
получившие свидетельство народного целителя и лицензию» (ст.7).
Г. В. Марьян считает, что «назрела настоятельная потребность в
принятии нормативного правого акта, основу которого должны составлять
административно-правовые нормы, в виде закона под
названием
«О
медицинской организации», где детально и всесторонне закрепить: правовой
статус медицинских организаций с учетом обширного круга правоотношений;
определить место и роль медицинской организации в системе здравоохранения,
принципы еѐ деятельности, управление медицинской организацией, цели и
основные задачи, порядок формирования внутренней структуры, права и
обязанности; формы и методы управления медицинским обслуживанием
населения и т.п.»333. По мнению автора, новый закон способен представлять
собой правовую основу для перспективного развития законодательства в сфере
здравоохранения.
В. П. Новоселов также утверждает, что «назрела необходимость в
принятии нормативного правового акта в виде закона под названием «О
333
Марьян Г. В. Организационно-правовые вопросы управления здравоохранением в РФ: Автореф. дисс. ... к.
ю. н. - M., 2002. - С. 16.
137
больничном учреждении», где закрепить: все элементы правового статуса
больницы с учетом обширного круга правоотношений (по управлению
больницей, формированию кадров, организации лечебно-профилактического
процесса в рыночных условиях, управлению больничной собственностью);
права и обязанности медперсонала и пациента»334.
Некоторые авторы не видят необходимости в принятии нового
нормативного правового акта, который регламентировал бы все вопросы,
связанные с медицинской организацией335.
О.
Г.
Печникова
при
исследовании
вопроса
определения
правосубъектности медицинской организации пришла к выводу, что «виды
медицинской организации должны соответствовать видам медицинской
помощи»336. На наш взгляд, вывод автора выглядит некорректно, поскольку
одна медицинская организация может оказывать несколько видов медицинской
помощи.
С учѐтом вышеизложенного возразим мнению Г. В. Марьян и В. П.
Новоселова по вопросу приоритетности норм административного права.
Как отмечает Н. Ф. Тохиров, «далеко не всегда оправдано чрезмерное
принятие многочисленных законов по самым разным и подчас достаточно
«мелким» вопросам». Автор приводит в пример принятый Закон РТ «Об
йодировании солей», принятый 2 декабря 2002 г. Маджлиси Оли РТ, и
отмечает, что защита здоровья населения, безусловно, имеет важное значение,
но существует Закон РТ «О стандартизации», где законодатель мог бы
ужесточить меры к производителям соли или же с помощью ведомственного
акта «Таджикстандарта» принять необходимые меры, правила, направленные
на разрешение возникшей ситуации"337.
334
Новоселов В. П. Административно-правовые проблемы управления здравоохранением в субъектах РФ. - С.
26.
335
См.: Печников А. П., Печникова О. Г. Договорные отношения в государственной системе здравоохранения
(историко-правовой и гражданско-правовой аспекты). - С. 162-163.
336
Печникова О. Г. К вопросу определения правосубъектности медицинской организации // Медицинское право.
2013. № 3 (49). - С. 26.
337
Тохиров Н. Ф. Развитие законодательной деятельности в Таджикистане (1917-2007г. г.): Дисс. ... к. ю. н. Душанбе, 2008. - С. 146.
138
Действительно, нет необходимости в принятии нового нормативного
правового акта по урегулированию тех вопросов, которые так или иначе уже
регламентированы
нормами
гражданского
и
предпринимательского
законодательства. Все эти вопросы нуждаются в правовом анализе. С учѐтом
же
того, что
они
уже
нашли
свое
закрепление в
гражданском
и
предпринимательском законодательстве, их нужно доработать, изменить и/или
внести дополнения. Кроме того, административно-правовые отношения в
области здравоохранения с участием граждан, связанные с теми или иными
правонарушениями (нарушение стандартов, разглашение медицинской тайны,
нарушение норм законодательства о здравоохранении т.п.) не настолько
разнообразны, чтобы отдавать им предпочтение перед нормами других
отраслей права. Примечательно, что научные попытки определения правового
статуса медицинской организации только через нормы административного
права уже оказались неоправданными.
На основании вышеизложенного, считаем признать правильным, что
противоположной стороной по отношению к пациенту в договоре возмездного
оказания медицинских услуг является исполнитель, то есть организация,
независимо от организационно-правовой формы, а также индивидуальный
предприниматель, осуществляющие медицинскую деятельность в соответствии
с требованиями законодательства РТ.
139
Глава 3. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда
здоровью пациента
3.1. Понятие и значение гражданско-правовой ответственности за
причинение вреда здоровью пациента
Известный
таджикский
юрист
А.
М.
Диноршоев
отмечает,
что
«декларирование прав человека в Конституции государства еще не делает
человека и гражданина действительно защищѐнным от нарушения его
субъективных прав. Не меньшее значение имеет и создание детально
проработанного и действенного механизма защиты прав человека»338. В
интересующем нас аспекте примечательны и слова М. А. Шишкова: «Вопрос
ответственности врача за ненадлежащую профессиональную деятельность на
протяжении
последних
десятилетий
остаѐтся
одним
из
наиболее
обсуждаемых»339.
Учѐные,
исследуя
гражданско-правовую
ответственность
как
разновидность юридической ответственности, отмечают, что «ей присущи
специфические признаки, обусловленные предметом гражданского права»340.
Так, по мнению М. А. Беляковой, «гражданско-правовую ответственность
определяет государственное принуждение к несению тех отрицательных
имущественных последствий, которые возникают в связи с неисполнением
и/или ненадлежащим исполнением обязанности по договору, причинением
внедоговорного вреда»341. Поддерживая данную точку зрения В. Варкалло
указывает: «Ответственность по возмещению вреда может выполнять свою
338
Диноршоев А. М. Национальные механизмы защиты прав человека по Конституции Республики
Таджикистан // Конститутсияи (Сарконуни) ЧТ: назария ва амалияи татбики он. Материалы республиканской
научно-практической конференции, посвященной 15-летию Конституции РТ (29 ноября 2009 г.) – Душанбе,
«Шучоиѐн», 2009. - С. 91-92.
339
Шишков М. А. Актуальные вопросы юридической ответственности врача // Медицинское право. 2013. № 3
(49). - С. 39.
340
Гражданское право: учебник в 3 т. Е. Н. Абрамова, Н. Н. Аверченко, Ю. В. Байгушева и др. / Под ред. А. П.
Сергеева. - М.: РГ-Пресс, 2012. Т. 1. С. 543.
341
Белякова М. А. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда: теория и практика. - М., 1986. С. 10.
140
превентивную роль лишь при условии, если возмещение вреда уменьшит
имущество или доход лица, отвечающего за вред»342.
Авторы данной концепции обращают внимание на три характерных
элемента гражданско-правовой ответственности: «общественное осуждение,
неблагоприятные последствия для нарушителя права и государственное
принуждение».
Действительно,
правоотношения
из
причинения
вреда
вызывают
огромный общественный резонанс, выражающийся в моральном осуждении и
порицании
обществом,
что
несет
неблагоприятные
последствия
для
нарушителя в форме имущественных санкций, обеспеченных государственным
принуждением. Б. И. Пугинский справедливо отмечает: «Не меняет сути
государственное принуждение даже в тех случаях, когда ответственность
реализована в бесспорном (неисковом порядке) и/или добровольно возложена
на себя должником путем уплаты суммы неустойки или убытков»343.
Таким образом, «меры гражданско-правовой ответственности по
своему содержанию носят имущественный характер и реализовываются
путем
уплаты
определѐнных
денежных
сумм
или предоставления
имущества в натуре»344.
Ответственность правонарушителя перед потерпевшим. Общее
правило гражданского права регулирует правовые отношения юридически
равных субъектов, в которых отсутствует элемент власти-подчинения. Но
неисполнение или исполнение ненадлежащим образом своих обязанностей
одной из сторон влечет за собой нарушение прав и интересов другой, умаление
еѐ имущества, что обусловливает установление ответственности для одной
стороны перед другой в целях восстановления нарушенного права и
имущественного
положения
потерпевшей
стороны.
Однако
здесь
не
допускается необоснованного обогащения одной стороны за счет другой.
342
Варкалло В. Об ответственности по гражданскому праву. - М., 1978. - С. 44.
Пугинский Б. И. Гражданско-правовые средства в хозяйственных отношениях. - М., 1984. - С. 137.
344
Гражданское право: Учебник. в 3-х т. Е. Н. Абрамова, Н. Н. Аверченко, Ю. В. Байгушева и др. / Под ред. А.
П. Сергеева. - М.: РГ-Пресс, 2012. Т. 1. - С. 155.
343
141
Ответственность
носит
компенсационный
характер,
или
восстановительный, как еѐ еще называют в литературе. «Предмет
гражданско-правового регулирования составляют имущественные отношения,
которые
носят
эквивалентно-возмездный
товарооборота»345.
нормального
«восстановительная
функция
Как
характер,
свойственный
отмечает
ответственности
С.
более
для
Н.
Братусь,
полно
выражает
социальную и стоимостную еѐ сущность»346.
И наконец, гражданско-правовая ответственность может быть
предусмотрена как в законодательстве, так и установлена самими
участниками оборота. Здесь необходимо вспомнить, что ответственность,
установленная самими сторонами в договоре, носит диспозитивный характер, а
ответственность в части деликтных обязательств - императивный характер, и по
общему правилу гражданского права не может быть изменена по соглашению
сторон.
А. А. Собчак справедливо определял, что «гражданско-правовая
ответственность - это меры государственного принуждения, предусмотренные
нормами нормативных правовых актов или установленные договором, носит
имущественный характер и применяется лишь в целях восстановления
нарушенного права и интересов потерпевшего за счет правонарушителя»347.
Из вышеизложенного напрашивается вывод, что для гражданскоправовой ответственности характерны такие признаки, как: возникновение в
силу
закона
или
договора
с
момента
совершения
правонарушения;
государственное принуждение; реализация ответственности в виде обязанности
лица, совершившего противоправные действия возместить причиненный вред.
Проанализируем
ответственности
и
основные
проведем
принципы
параллель
с
гражданско-правовой
принципами
медицинской
деятельности, закрепленными в Законе РТ «Об охране здоровья населения».
345
Гражданское право: Учебник. 2-е изд. / Под ред. Е. А. Суханова. – М, 1998. Т. 1. С. 431.
Братусь С. Н. Юридическая ответственность и законность. – М., 1976. - С. 93, 94.
347
Собчак А. А. Правовое регулирование хозяйственной деятельности. - Л., 1981. - С. 159-169.
346
142
1.
Принцип
неотвратимости
гражданско-правовой
ответственности
означает еѐ неизбежное обязательное применение за всякое правонарушение в
отношении каждого правонарушителя. «В гражданском праве неотвратимость
ограничивается установлением сроков давности и диспозитивностью поведения
субъектов (обращение в суд за защитой нарушенного или оспоренного
субъективного права или отказ от защиты)»348.
Данный принцип отражѐн в Законе РТ «Об охране здоровья населения»
(ст. ст. 7 и 8), регламентирующем ответственность всех организаций
независимо от форм собственности и должностных лиц за обеспечение прав
граждан в области охраны здоровья.
2. «Принцип равноправия сторон»349.
В Законе РТ «Об охране здоровья населения» (ст. ст. 2 и 3) он отражѐн в
виде соблюдения прав человека и гражданина в области охраны здоровья и
обеспечения, связанных с этими правами государственных гарантий.
Таким образом, данный принцип гарантирует соблюдение прав как со
стороны пациента, так и со стороны исполнителя медицинской услуги. Здесь
отсутствует элемент «власть-подчинение», как это было в советской медицине,
когда пациент не мог спросить о методе лечения, о его побочных последствиях
и т.д. Данный принцип ставит знак равенства в правах сторон, а также
гарантирует оказание квалифицированной помощи пациенту.
3. «Принцип сочетания личных интересов с общественными»350.
Нашѐл своѐ отражение в Законе РТ «Об охране здоровья населения» (ст.
ст. 3, 8, 18, 27, 45, 53, 55, 62, 64 и 76). Каждый человек заинтересован в
поддержании оптимального уровня состояния своего здоровья, а общество - в
здоровой нации, то есть закрепление данного принципа обусловливает
приоритет профилактических мер в области охраны здоровья. Необходимо
отметить, что данный принцип находит своѐ отражение и в других
нормативных правовых актах. Так, 29 декабря 2010 г. принят Закон РТ «Об
348
Лазарев В. В. Общая теория права и государства. - С. 442.
Тархов В. А. Гражданские права и ответственность. - Уфа, 1996. - С. 77-78.
350
См.: Там же. С. 77-78.
349
143
ограничении использования табачных изделий», который направлен на охрану
здоровья общества.
4. Ответственность носит индивидуализированный характер. «При
возложении ответственности должны учитываться такие факторы как степень
общественной
опасности,
правонарушителя
и
регламентирует,
что
др.»351.
«суд
вредоносность
Например,
может
деликта,
гражданское
возложить
формы
вины
законодательство
ответственность
на
правонарушителя в виде денежной компенсации вреда - если потерпевшему
причинен моральный вред (физические и нравственные страдания). При этом, в
целях обоснованного определения размера компенсации, суд должен учитывать
степень вины нарушителя, степень физических и нравственных страданий,
связанных с индивидуальными особенностями потерпевшего и другие
обстоятельства» (ст. 171 ГК РТ).
Данный признак прямо не закреплѐн в Законе РТ «Об охране здоровья
населения», но, на наш взгляд, он предполагается в ст. 75 «Судебнопсихиатрическая и судебно-медицинская экспертиза», которая способна
определить степень морального вреда (физические и нравственные страдания),
причины причинения вреда жизни и здоровью, степень вины нарушителя и т.п.,
результаты заключения которой должны учитываться судом при определении
размера компенсации. Мы считаем, что
именно судебно-медицинская
экспертиза способствует реализации исследуемого принципа ответственности.
5. Принцип полного возмещения вреда, под которым подразумевается
восстановление
нарушенного
права
и
имущественного
положения
потерпевшего в полном объеме. Однако, как указывают некоторые авторы (и
мы с ними солидарны) «по отдельным обязательствам законом может быть
ограничено полное возмещение убытков»352.
Данный принцип закреплѐн в Законе РТ «Об охране здоровья населения»
как социальная защита работников здравоохранения и как социальное
351
352
Лазарев В. В. Общая теория права и государства. - С. 442.
См.: Там же. С. 442.
144
обеспечение граждан в случае болезни, инвалидности и полной потери
трудоспособности (ст. ст. 17 и 22).
Резюмируя гражданско-правовые и медицинские принципы, мы пришли к
выводу, что они закрепляют такие основополагающие положения, как
соблюдение прав и интересов, ответственность и защита нарушенных прав
путем возмещения причиненного вреда.
Ю.
С.
Сидорович
справедливо
указывает:
«Гражданско-правовая
ответственность в сфере медицинской деятельности - это ответственность,
которая возникает в результате причинения вреда здоровью пациента, и тем
самым нарушает его имущественные и личные неимущественные права со
стороны медицинского персонала, что обязывает медицинское учреждение
возместить ущерб»353.
Действительно,
гражданско-правовая
ответственность
в
сфере
медицинской деятельности наступает в результате причинения вреда здоровью
пациента медицинским работником при выполнении своих профессиональных
обязанностей.
В
результате
нарушаются
имущественные
и
личные
неимущественные права пациента как единое целое, поскольку пациент
одновременно несет и материальные убытки и испытывает физическую и
психологическую боль, возмещение которых ложится на медицинское
учреждение, которое имеет право регрессного иска к медицинскому работнику.
Гражданско-правовая ответственность делится на 2 вида: договорную и
внедоговорную. «Внедоговорную ответственность часто именуют деликтной
ответственностью»354. Возникает вопрос: какая ответственность наступает для
исполнителя медицинских услуг - договорная или внедоговорная?
Главное отличие здесь состоит в том, что в первом случае происходит
нарушение прав и обязанностей, установленных сторонами договора в своих
353
Сидорович Ю. С. Медицинская ошибка как основание гражданско-правовой ответственности / Под ред. С. В.
Тимофеева. - М.: Компания Спутник+, 2005. - С. 31.
354
Термин «деликт» (delikt, delit) заимствован из римского частного права и означает «противоправное
действие, правонарушение», сам термин не применяется в законодательстве РТ, но широко используется в
научно-правовой литературе.
145
отношениях, а во втором - нарушение абсолютных имущественных прав и
неимущественных благ потерпевшего, принадлежащих ему в силу закона.
«Разграничение ответственности на договорную и внедоговорную важно
в случаях, когда вред абсолютным имущественным правам и неимущественным
благам причинѐн в результате противоправного действия, связанного с
исполнением договора, то есть когда деликт одновременно является
нарушением договорного обязательства»355.
Подчеркивая
различия
между
договорной
и
внедоговорной
ответственностью, О. С. Иоффе отмечает, что «внедоговорная ответственность
осуществляется в виде установления между сторонами особого обязательства возмещение причиненного вреда, а договорная, напротив, не порождает особое
обязательство, а осуществляется в виде присоединения к существующему
между сторонами обязательству новой обязанности - возмещение убытков,
уплата штрафов и т.п.»356.
Этой же концепции придерживаются Ю. Д. Сергеев, А. А. Мохов357, К. Б.
Ярошенко358 и др.
Мы считаем, что в сфере медицинской деятельности при причинении
вреда пациенту следует говорить именно о деликтной ответственности по двум
причинам. Во-первых, согласно Закону РТ «Об охране здоровья населения»,
«медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в порядке, установленном
Правительством РТ» (ст. 22).
Данная правовая норма подчеркивает одну из гарантий, закреплѐнных в
ст. 38 Конституции РТ, которая гласит: «Каждый в рамках, определенных
законом, пользуется бесплатной медицинской помощью в государственных
учреждениях здравоохранениях».
Таким образом, мы приходим к выводу, что юридической связи между
сторонами не возникает, то есть договор не заключается, поскольку
355
См.: Елина Н. К. Правовые проблемы оказания медицинских услуг. - С. 144.
Иоффе О. С., Толстой Ю. К. Новый ГК РСФСР. - Л., 1965. - С. 231.
357
Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента.
Гражданско-правовые аспекты. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - С. 147.
358
См.: Ярошенко К. Б. Жизнь и здоровье под охраной закона. - М., 1990. - С. 26-30.
356
146
медицинская помощь оказывается в большинстве случаев бесплатно, и
отношения,
которые
складываются
между
сторонами,
сами
по
себе
гражданским правом не регулируются. Они попадают в сферу регулирования
данной отрасли только тогда, когда исполнитель оказывает медицинскую
услугу пациенту ненадлежащим образом, то есть причиняет ему вред. В таком
случае
у
исполнителя
возникает
обязательство
возместить
ущерб
потерпевшему пациенту. А это значит, что данное обязательство входит в
систему деликтных.
Во-вторых, мы разделяем точку зрения К. Б. Ярошенко, которая также
утверждает, что в данных правоотношениях необходимо рассматривать
деликтную ответственность, поскольку договорная формируется между
пациентом и медицинским учреждением не всегда в связи с тем, что «между
этими видами ответственности существуют принципиальные различия. Одно из
них выражается в неодинаковом подходе к установлению границ безупречного
поведения причинителя вреда. Речь идѐт о том, что при установлении
противоправности действий лица применительно к деликтной ответственности
руководствуются едиными для всех объективными критериями: лицо не
сделало того, что должен был бы сделать на его месте любой и каждый. Иное
дело договорная ответственность. В этом случае противоправность означает
нарушение обязанностей, закреплѐнных в договоре. Ничего большего от
контрагента требовать нельзя»359.
Справедливо пишут Ю. Д. Сергеев и А. А. Мохов: «Юридическая связь
между врачом и пациентом может возникнуть и без договора по другим
причинам. В одних случаях пациент не может выразить свою волю вообще, в
других
-
она
не
имеет
никакого
значения
для
возникновения
здравоохранительных правоотношений»360.
Есть и иная точка зрения. Так, неоднозначно к решению данного вопроса
подходит Н. В. Зайцева. Сначала она считает, что «правильнее вести речь о
359
Ярошенко К. Б. Жизнь и здоровье под охраной закона. - С. 29.
Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. - С.
149.
360
147
договорной
ответственности,
поскольку
договорная
ответственность
осуществляется путем присоединения к существующему обязательству нового возмещение вреда, причинѐнного жизни и здоровью»361. Далее она делает
вывод «о возможности применения к данным правоотношениям деликтной
ответственности»362.
Если также учесть тот факт, что договорная ответственность может
наступить только в связи с нарушением заключѐнного договора, то придѐтся
отвергнуть, как возможность наступления ответственности за неоказание
помощи больному (ст. 128 УК РТ), так и возможность защиты прав пациента в
тех случаях, когда договор возмездного оказания услуг не заключается.
Мы думаем, что внедрение договорной ответственности может вызвать
сложности на практике. Исполнитель медицинских услуг, в целях защиты
своих интересов, будет стремиться включить в договор пункты, согласно
которым наступление ответственности будет значительно осложняться. Наше
исследование
не
имеет
целью
отстоять
наступление
внедоговорной
ответственности при причинении вреда здоровью пациента, мы просто считаем,
что
договорная
ответственность
-
дело
перспективы.
Непреодолимых
препятствий для формирования института договорной ответственности мы не
видим. Для этого необходимо: юристам, медикам, теоретикам и практикам
проводить совместную кропотливую и плановую работу; перевоспитать
медицинский персонал и повысить правовой уровень таджикского пациента;
принять новые нормативные правовые акты или внести изменения и
дополнения в действующие, целью которых будет регламентация наиболее
значимых вопросов таких, как «Возмездное оказание медицинских услуг»,
«Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный здоровью
пациента» и др.
361
362
Зайцева Н. В. Договор по оказанию медицинских услуг. - С. 128.
См.: Там же. С. 128.
148
3.2.
Общие
условия
наступления
гражданско-правовой
ответственности за причинение вреда здоровью пациента
Оказание медицинской услуги может нанести вред жизни и здоровью
пациента. По общему правилу, требование о возмещении вреда считается
правомерным
при
наличии
следующих
условий:
наличие
вреда;
противоправность поведения причинителя вреда; причинно-необходимая связь
между противоправными действиями и вредом; вина причинителя вреда.
Дж. Б. Бабаджанов рассматривал общие вопросы гражданско-правовой
ответственности в сфере медицинской деятельности363. Однако следственная и
судебная практика РТ и других стран им остались неисследованными. Между
тем
такой
анализ
имеет важное значение
для
выявления
основных
теоретических и правовых проблем, в том числе и применительно к
медицинской практике. С учѐтом сказанного, рассмотрим примеры из
следственной и судебной практики РТ и РФ, непосредственно касающиеся
темы нашего исследования.
Наличие вреда или убытков.
«Вред, причиненный здоровью пациента, весьма сложная категория в
силу широты его проявления и социально-экономических последствий»364.
В научной литературе существуют различные определения понятия
вреда.
Так,
«вред»
неимущественного
или
понимается,
как
имущественного
«всякое
блага»365,
умаление
личного
«неблагоприятные
имущественные или неимущественные последствия»366, «нарушение или
умаление
имущественного
права
и
нематериального
блага»367,
363
Бабаджанов Дж. Б. Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности. – Душанбе:
«Ямини Содик», 2012. - 320с.
364
Козьминых Е. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг //
Российская юстиция. - 2001. - № 2. - С. 19.
365
Агарков М. М. Гражданское право. - М., 1994. - Т. 1. - С. 328; Грибанов В. П. Осуществление и защита
гражданских прав. - М.: Статут, 2000. - С. 329.
366
Гражданское право: Учебник. В 2-х т. / Отв. ред. Е. А. Суханов. 2-е изд., пер. и доп. - М., 2002. Т. 2. С. 371.
367
Гражданское право: Учебник. В 3-х т. / Под ред. А. П .Сергеева, Ю. К. Толстого. - М., 2004. Т. 3. С. 8.
149
«неблагоприятные изменения в охраняемом законом благе, которое может быть
как имущественным, так и неимущественным (нематериальным)»368.
Наряду с понятием «вред» в юридической литературе также часто
встречаются понятия «ущерб» и «убытки». Вред или ущерб чаще всего
рассматриваются как синонимы: «Вред - это ущерб, выражающийся как в
уменьшении имущества потерпевшего, так и всякое умаление нематериального
блага, к которому прежде всего относятся жизнь и здоровье»369. Полагаем, что
понятию «имущественный вред» корреспондирует понятие «убытки», а
понятию «неимущественный вред» - «моральный вред». Ш. М. Менглиев
отмечет, что «моральный вред - это особое внутреннее напряженное
психическое состояние, которое выражается в нравственных страданиях»370.
Установление четкой терминологии имеет значение для правильного
разграничения вида вреда и его последующего возмещения.
«Имущественный вред - это материальные последствия правонарушения,
имеющие стоимостную форму. Денежную оценку имущественного вреда
называют убытками»371.
Убытки включают в себя: реальный ущерб (произведѐнные расходы и
расходы по восстановлению нарушенного права, утрата или повреждение
имущества)
и
упущенную
выгоду
(доходы
при
обычных
условиях
гражданского оборота до нарушения права).
«Моральный вред, как и страдания, полученный в результате действий
причинителя, обязательно должен
найти
своѐ
отражение в сознании
потерпевшего в виде негативных ощущений (физические страдания) и
негативных представлений или переживаний (нравственные страдания).
Физические страдания потерпевшего заключаются в боли, бессоннице,
368
Эрделевский А. М. Компенсация морального вреда: анализ и комментарий законодательства и судебной
практики. - М.: БЕК, 2000. - С. 1.
369
Цыганова О. А., Мартынов Е. А., Ившин И. В. Гражданско-правовая ответственность медицинских
работников за причинение вреда здоровью пациентов при осуществлении профессиональной деятельности.
Учебное пособие: изд. 2-е, исп. и доп. / Под ред. Т. Г. Светличной. - Архангельск: Изд-во Северного
государственного медицинского университета, 2010. - С.46.
370
Менглиев Ш. М. Понятие морального вреда // Законность-основа правового государства. - С. 32.
371
Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента.
Гражданско-правовые аспекты. - С. 171.
150
головокружении и т.д.»372. Ш. М. Менглиев полагает, что «физические
страдания связаны с причинением боли человеку (побои, истязания,
причинение телесных повреждений и т.д.)»373. «Нравственные страдания
заключаются в чувстве ущербности по причине неполноценного восприятия
окружающего мира, невозможности вести прежний образ жизни, например, по
ухудшению/потери зрения, слуха и т.д.»374.
Понятие вреда не является однозначным и строго определѐнным. Вред
подразумевает
как
повреждение
или
уничтожение
имущества,
так
и
причинение смерти или повреждение здоровья, даже если последнее не влечѐт
за собой утрату трудоспособности и заработка. Во всех случаях имеются в виду
те
отрицательные
последствия,
которые
наступают
при
ущемлении
принадлежащих потерпевшему имущественных или неимущественных благ. «В
широком смысле под вредом понимается всякое умаление охраняемого законом
блага»375.
Существование различных трактовок дефиниции «вред» не удивляет,
поскольку содержание данного понятия законодательно не раскрыто.
Однако
за
причинение
вреда
предусмотрены
общие
основания
ответственности.
Согласно гражданскому законодательству, «вред, причинѐнный личности
или
имуществу
гражданину,
а
также
юридического
лица,
подлежит
возмещению причинителем вреда в полном объеме» (ст. 1079 ГК РТ). «Вред,
причиненный жизни или здоровью вследствие медицинской услуги, подлежит
возмещению причинителем вреда, независимо от того, стоял потерпевший с
ним в договорных отношениях или нет (ст. 1111 ГК РТ).
Как следует из вышеизложенного, вред может быть причинѐн как
личности,
так
и
имуществу,
то
есть
под
вредом
можно
признать
372
Эрделевский А. М. Моральный вред: соотношение с другими видами вреда // Российская юстиция. - 1998 .№ 6. - С. 20; Егизарова С. В. К вопросу о компенсации морального вреда в случаях ненадлежащего оказания
медицинской помощи // Медицинское право.- 2003. - № 1. - С. 13.
373
Менглиев Ш. М. Понятие морального вреда. - С.32.
374
Сидорович Ю. С. Медицинская ошибка как основание гражданско-правовой ответственности // Под ред. С. В.
Тимофеева. М.: Компания Спутник+. - 2005. - С. 36.
375
Смирнов В. Т. Обязательства, возникающие из причинения вреда. - Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1973. - С. 26.
151
неблагоприятные
имущественные
или
неимущественные
последствия,
возникшие в результате повреждения или уничтожения имущества, а также в
результате причинения увечья или смерти гражданину.
На
первый
взгляд,
заметно
определенное
противоречие
между
«имущественный вред» и «вред здоровью», поскольку «телесная оболочка лица
не может быть просто приравнена к имуществу, вещам в том понимании, к
которому мы привыкли в юриспруденции и медицине, хотя такой приѐм
юридической техники может быть использован»376.
Ю. С. Сидорович справедливо замечает, что «под имущественным вредом
в медицинской деятельности понимаются утраченный заработок пациента,
дополнительные расходы и иные доходы, которые пациент мог бы иметь»377.
Эта связь также прослеживается в ст. 171 ГК РТ, в соответствии с
которой «суд может возложить на нарушителя обязанность денежной
компенсации морального вреда (физические и нравственные страдания) за
нарушение личных неимущественных прав либо посягательство на другие
нематериальные блага».
В связи с этим в юридической литературе правильно подчеркивается, что
«в качестве условия возникновения рассматриваемого обязательства вред - это
не само нарушение права или блага, а имущественные последствия такого
нарушения»378.
Приведѐм пример: акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук С.
родильного дома №1 г. Душанбе 2 июля 1991 г. в ходе медицинского
вмешательства (родовспоможении роженицы) провела амниотомию (вскрытие
плодного пузыря) пациентке Л. В результате у последней произошло
выпадение петли пуповины в момент фиксации головки плода в плоскости
входа в малый таз, что привело к асфиксии плода. При анализе данного факта
было установлено, что родовспоможение проводилось неправильно: во-первых,
376
Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. - С.
172.
377
Сидорович Ю. С. Медицинская ошибка как основание гражданско-правовой ответственности. - С. 36.
378
Смирнов В. Т., Собчак А. А. Общее учение о деликтных обязательствах в советском гражданском праве. - Л.,
1983. - С. 58.
152
к проведению амниотомии не было показаний (функционально неполноценный
пузырь, многоводие, слабость родовой деятельности, плохое состояние
здоровья роженицы, состояние шейки матки более 6-7 см.); во-вторых,
исполнитель должен был обратить внимание путем проведения УЗИ на
положение пуповины379. В данном случае вред выразился как в физических, так
и в нравственных страданиях пациентки.
Или: действия акушера-гинеколога центрального родильного дома г.
Пенджикента Д. А. Набиевой, которая проводила искусственное прерывание
беременности (аборт) пациентке М. Н. Худойбердиевой, также можно
рассматривать, как вред. В ходе данного медицинского вмешательства Д. А.
Набиева проколола стенку матки медицинским зондом, что привело к
кровотечению. Пациентке понадобилась срочная операция, в ходе которой
была прервана беременность и приостановлено кровотечение. Согласно
заключения СМЭ № 956 от 4 декабря 2009 г. Д. А. Набиева своими действиями
причинила М. Н. Худойбердиевой тяжкие телесные повреждения380.
Таким
образом,
проанализировав
содержание
понятие
вреда
в
медицинской деятельности, мы пришли к выводу, что причинѐнный вред
пациенту
в
результате
действий/бездействий
медицинского
работника,
заключающиеся в повреждении здоровья (например, ампутация здорового
пальца ноги вместо подлежащего ампутации) и/или усугублении заболевания
(например,
несвоевременное
распознание
заболевания,
поздняя
госпитализация), может выражаться как в умалении материальных благ
(имущественный вред), так и личных неимущественных благ – жизни и
здоровья пациента.
Противоправность
поведения
(действия
или
бездействия)
причинителя вреда.
Учѐные по-разному трактуют дефиницию «противоправность». Одни из
них видят в ней «свойство деяния, нарушающего нормы объективного
379
История болезни пациентки Л. // Архив родильного дома № 1 г. Душанбе за 1991. С. 3-9.
Надзорное производство по уголовному делу № 22413. // Архив прокуратуры г. Пенджикента за 2011. С. 9293.
380
153
(позитивного) и чужого субъективного права»381. Поэтому Г. Ф. Шершеневич
отмечает, что «любое действие, являющееся только осуществлением права, не
противоречащего законодательно закрепленному понятию субъективного
права, не составляет правонарушения»382.
Другие учѐные рассматривают противоправность поведения как «деяние,
нарушающее юридическую обязанность (запрет) или злоупотребляющее
правом»383. В свою очередь В. П. Грибанов считает «противоправным такое
поведение, которое нарушает нормы права либо общие правовые принципы
гражданского права или его отдельных институтов, то есть несоблюдение
лицом юридических обязанностей независимо от того, вытекают ли эти
обязанности из запретов, предписаний или дозволений, являются ли они
общими или конкретными»384. В гражданском праве «поведение считается
противоправным, если нарушает императивные нормы права, либо условия
договора, в том числе и прямо предусмотренные правом, но не противоречащие
общим началам и смыслу гражданского законодательства»385.
О. С. Иоффе отмечает, что «если обязательство возникает из договора, то
неправомерность действий выявляется на основе договорных условий,
выполнение которых возлагается на каждого из контрагентов»386. Н. Д. Егоров
также утверждает, что «если обязательство возникает из договора, то
противоправным признаѐтся поведение должника, нарушающее условия
договора»387.
В юридической литературе понятие«противоправность» анализируется и
применительно
к
субъектам,
оказывающим
медицинские
услуги,
как
«совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным
требованиям, предписаниям, правилам и наличие недостатков медицинской
381
Шершеневич Г. Ф. Общая теория права: учебное пособие. Т. 2. - С. 219-220.
Шершеневич Г. Ф. Учебник русского гражданского права. - М., 1996. - С. 392.
383
Самощенко И. С. Понятие правонарушения по советскому законодательству. - М., 1980. - С. 76.
384
Грибанов В. П. Осуществление и защита гражданских прав. - С. 326.
385
Гражданское право. Т. 1. 2-е изд. / Под ред. Е. А. Суханова.- М., 1998. - С. 439.
386
Иоффе О. С. Обязательственное право. - С. 110.
387
Гражданское право: учебник. Т. 1. / Под ред. О. Н.Садикова. «Контракт»: «ИНФРА - М», 2006. [Электронный
доступ].
382
154
услуги, то есть ее несоответствие стандарту, условиям договора или обычно
предъявляемым требованиям к качеству»388.
Ф. Ю. Бердичевский находит «противоправным действие, совершѐнное
медицинским работником в целях оказания лечебной помощи, которое не
соответствует существующим в медицинской науке правилам и методам и
находится в причинно-следственной связи с наступившими для пациента
последствиями в виде смерти или ущерба»389.
Нам представляется, что речь идет о действии и/или бездействии,
противоречащем нормам права или условиям договора, которым нарушаются
права и интересы пациента.
«Всякое причинение вреда другому является противоправным»390.
Авторы руководствуются принципом генерального деликта - каждому
запрещено причинять вред имуществу или личности, и всякое причинение
вреда считается противоправным, если лицо не было управомочено нанести
вред.
В соответствии с ч. 2 ст. 1079 ГК РТ, «причинивший вред освобождается
от возмещения вреда, если докажет, что вред причинѐн не по его вине».
Анализ требований данной правовой нормы позволяет сделать вывод, что
законодатель
фактически
закрепляет
презумпцию
противоправности
причинѐнного в результате деликта вреда, в связи с чем обязанность по
доказыванию правомерности своих действий возлагается на исполнителя
медицинских услуг. Презумпция противоправности в целом характеризует
закрепленную в нормах деликтного права систему генерального деликта.
Вместе с тем, поскольку данная презумпция прямо не закреплена, а следует
лишь из смысла положений ст. 1079 ГК РТ, в настоящее время судебная
практика
идет
по
пути
возложения
обязанности
по
доказыванию
388
Козьминых Е. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг. - С.
32.
389
Бердичевский Ф. Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных
обязанностей. - М.: Юридическая литература, 1970. - С. 36.
390
Смирнов В. Т., Собчак А. А. Общее учение о деликтных обязательствах в советском гражданском праве. - С.
66; Болдинов В. М. Ответственность за причинение вреда источником повышенной опасности. - СПб., 2002. С. 86.
155
противоправности
причиненного
вреда,
в
том
числе
в
результате
ненадлежащего оказания медицинских услуг, на потерпевшего.
Здоровье и жизнь - абсолютные блага. Поэтому даже случайное
причинение вреда здоровью или жизни человека, прямо не связанное с
реализацией возложенной на лицо обязанности по закону или договору, будет
являться противоправным.
В то же время применительно к отдельным правоотношениям возникает
проблема определения противоправности или правомерности поведения
субъекта, причинившего вред. «Вред, причиненный действием, которое само по
себе
не
нарушает
установленные
правила
поведения,
не
подлежит
возмещению»391.
Согласно ч. 3 ст. 1079 ГК РТ, «причиненный правомерными действиями
вред, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом».
Противоправность может выражаться в виде противоправного действия
или противоправного бездействия. Бездействие признается противоправным,
если лицо было обязано совершить определенное действие, но не совершило.
Поэтому нередко среди вопросов, которые судом ставятся на разрешение
экспертных комиссий, ставится вопрос о соответствии действий медицинских
работников и своевременности этих действий.
Вред признается правомерным, если он причинѐн лицом, который
исполнял свои обязанности, предусмотренные законом, иными правовыми
актами или профессиональными инструкциями. Также вред признается
правомерным, если на действие, в результате которого причинѐн вред, дано
согласие самого потерпевшего при условии, если оно выражено дееспособным
лицом и свободно, а также само согласие должно быть правомерным. «Следует
при этом заметить, что воля пациента - это лишь одно из условий медицинского
вмешательства»392.
391
Рахмилович В. А. О противоправности как основании гражданской ответственности // Советское государство
и право. - 1964. - № 3. - С. 55.
392
Мохов А. А. Презумпция согласия лица на медицинское вмешательство и еѐ значение в гражданском
процессе России // Арбитражный и гражданский процесс. - 2004. - № 3. - С. 18.
156
Медицинское вмешательство должно быть само по себе правомерным, а
не противоправным. На первый взгляд, данное положение представляется
очевидным - сложно себе вообразить, чтобы медицинский работник - лицо,
призванное спасать жизни людей, проявлять заботу о них, действовал
противоправно. Между тем, получило широкое распространение производство
абортов врачами в нарушение установленных законодательством требований.
В случае нанесения вреда, который неизбежен, на наш взгляд, можно
утверждать, что врач вынужден причинить вред здоровью пациента в силу
самого
факта
медицинского
вмешательства
как
такового,
поскольку
практически любое медицинское вмешательство сопровождается физической
и/или психической травмой. Иными словами, с позиции юриспруденции
нанесение такого вреда правомерно.
К случаям правомерного причинения вреда относится причинение его в
состоянии необходимой обороны. Согласно гражданскому законодательству,
«вред, причиненный в состоянии необходимой обороны, возмещению не
подлежит, если при этом не были превышены ее пределы» (ст. 1081 ГК РТ). В
этом случае такой вред возмещается на общих основаниях, то есть должны
учитываться степень вины потерпевшего, действия которого стали причиной
вреда, и вина причинителя вреда. Отсутствие противоправности исключает
возникновение деликтного обязательства и соответственно ответственность за
причинѐнный вред.
Гражданское законодательство предусматривает один исключительный
случай, когда допускается возмещение вреда, причинѐнного правомерными
действиями - «причинение вреда в состоянии крайней необходимости» (ст.
1082 ГК РТ). Однако трудно представить ситуацию, когда действия
медицинского работника, причиняющие вред, совершаются в чрезвычайных
условиях в целях устранения опасности, угрожающей самому медицинскому
работнику или другим лицам.
На
основании
вышеизложенного,
мы
пришли
к
выводу,
что
противоправность поведения в медицинской деятельности – это нарушения
157
определенных правил, норм, стандартов и т.п., регулирующие медицинскую
деятельность, в результате чего причиняется вред пациенту, а также
нарушаются его субъективные права (неквалифицированная медицинская
помощь, предоставление неполной информации о проводимом лечении,
методах
лечения,
последствиях
отказа
пациента
от
медицинского
вмешательства и т.д.).
В
случае
непричинения
вреда
здоровью
пациента
в
следствие
отступления от медицинских стандартов, правил и т.п., ответственность
медицинского работника не наступает, поскольку такие действия считаются
юридически безразличными.
Примером противоправности может послужить следующий случай:
«Пациентка М. поступает в клинику по поводу беременности, осложненной
многоводием, ягодичного прилежания плода и угрозы внутриутробной его
асфиксии. Через месяц больная умерла в клинике от диабетической комы.
Однако диагноз – сахарный диабет – до наступления диабетической комы, из
которой больную не удалось вывести, установлен не был, хотя клинические
основания для такого диагноза были (жажда, многоводие). Общепризнанными в
медицинской практике являются требования проведения в подобных ситуациях
анализа крови и околоплодных вод на наличие сахара. Такие анализы
проведены не были. Невыполнение указанного требования привело к тому, что
не был установлен диагноз «сахарный диабет», в связи с чем не проводилось и
его своевременное лечение, что привело к смертельному исходу»393.
Примером противоправности может служить и такой случай: родители
несовершеннолетнего Х. С. Саиднасибова обратились в центральную больницу
села Далѐни Поѐни Ганчинского района Согдийской области к врачу И.
Саидову по поводу укуса собаки мальчика за руку, который ограничился только
обработкой раны и направлением укушенного в городскую районную
больницу. Через 24 дня пациент был доставлен в районную больницу с
393
См.: Савицкая А. Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. - Львов, 1982. - С. 4749.
158
диагнозом паралитическая форма бешенства. Однако диагноз – паралитическая
форма бешенства– до наступления смерти, из которой больного не удалось
вывести, установлен не был, хотя основания для такого диагноза были (укус
собаки).
Общепризнанными в медицинской практике являются требования,
согласно гл. 3. п. 16 Приказа министра здравоохранения РТ № 95 от 23 февраля
2010
г.
«Об
усовершенствовании
системы
регистрации
отдельных
инфекционных и паразитических заболеваний», проведении в подобных
ситуациях следующих действий: заполнение формы 0,58/у «Экстренное
сообщение об инфекционных заболеваниях, пищевых отравлениях, обострении
профессиональных заболеваний, необычных реакциях в результате проведения
прививок»; сообщение в течение 12-ти часов в санитарно-эпидемиологический
центр Ганчинского района. Невыполнение указанного требования привело к
тому, что не были проведены профилактические мероприятия по недопущению
возникновения заболевания паралитической формы бешенства, в связи с чем не
проводилось и его своевременное лечение, что привело к смертельному
исходу394.
Согласно п. 1 ст. 10 ГК РТ, не допускаются действия, осуществляемые с
намерением причинить вред, а также злоупотребление правом в иных формах.
По мнению В. П. Грибанова, с которым следует согласиться, «злоупотребление
правом есть особый тип гражданского правонарушения, совершаемого
управомоченным лицом при осуществлении им принадлежащего ему права,
связанный с использованием недозволенных конкретных форм в рамках
дозволенного законом общего типа поведения»395.
С. Г. Зайцева пишет о «легальной видимости, когда противоправный
поступок
лишь
выглядит
как
правомерный»396.
В
любом
случае
394
Надзорное производство по уголовному делу № 55203. // Архив прокуратуры Ганчинского района за 2011. С.
55-60.
395
Грибанов В. П. Осуществление и защита гражданских прав. - С. 63.
396
Зайцева С. Г. Злоупотребление правом как правовая категория: вопросы теории и практики: Автореф. дис. ...
к. ю. н. - Коломна, 2003. - С. 9.
159
злоупотребление правом есть деликт, и в этом качестве рассматривается как
противоправность.
Многочисленными примерами могут служить случаи, когда медицинские
работники рекомендуют отдельные лекарственные средства, биологически
активные добавки, медицинскую технику и т.п., которые не показаны
пациентам по характеру имеющегося заболевания, получая за это определѐнное
вознаграждение от производителей или продавцов.
Причинная
связь
как
условие
гражданско-правовой
ответственности.
Причинная связь является наиболее важным условием при возложении
гражданско-правовой ответственности за причинение вреда. Отсутствие
причинной связи означает, что вред причинѐн вследствие не противоправного
поведения, а вызван действием иных причин и исключает ответственность.
Пленум Верховного Суда РСФСР ещѐ в 1928 году отметил, что «возложение
ответственности при отсутствии причинной связи между противоправным
поведением и наступившим результатом (вредом) вообще не имеет разумного
смысла»397.
Причинная связь устанавливается в ретроспективном плане, то есть не от
причины к следствию, а напротив, от следствия к причине. Устанавливается не
к каким последствиям могло бы привести или привело соответствующее
противоправное поведение лица, а вследствие именно какого противоправного
поведения наступили конкретные вредные последствия.
Гражданское законодательство указывает, что вред должен быть
возмещен причинителем вреда, соответственно причинитель вреда отвечает не
за любой вред, а только за им причинѐнный (ст. 1079 ГК РТ). Эта взаимосвязь
играет важную роль при возложении деликтной ответственности и поэтому
должна устанавливаться каждый раз.
397
Смирнов В. Т., Собчак А. А. Общее учение о деликтных обязательствах в советском гражданском праве. - С.
72.
160
Между действиями медицинского работника и неблагоприятным исходом
различают две формы связи: когда расстройство здоровья или смерть являются
прямым следствием таких действий; когда действия медицинского работника
становятся причиной снижения эффективности медицинской услуги и тем
самым не оказывают сопротивление неблагоприятному течению болезненного
процесса, наступлению вредных последствий.
Таким образом, причинная связь между противоправностью поведения и
наступлением вредных последствий в медицинской деятельности выражается в
установлении
связи
между
действиями
медицинского
работника
и
наступлением неблагоприятных последствий для здоровья пациента.
В медицинской деятельности выявить причинную связь достаточно
трудно, поскольку в лечении того или иного заболевания принимают участие
медицинские работники различных направлений и уровня. Все это осложняет
задачу по установлению причинной связи, поскольку каждый принимавший
участие в лечении может повлиять на причинение вреда пациенту.
Таким образом, если определенное следствие вызвано взаимодействием
многих факторов, то вопрос заключается не только в том, чтобы установить,
какие обстоятельства являются причинами вредоносного результата, но и
определить, какое значение имело каждое из этих обстоятельств. Другими
словами, какое из нескольких действий и/или бездействий следует признавать
случайной или необходимой причиной?
Для установления причинной связи между вредом и наступившими
последствиями
на
практике
принято
назначать
судебно-медицинскую
экспертизу, проведение которой регламентируется законодательством РТ.
Определѐнность об «удельном весе» основного заболевания и изъянов лечения
в причине неблагоприятного исхода представляет собой готовый ответ на часто
задаваемый судебным медикам-экспертам вопрос: что явилось основным в
неблагоприятном исходе заболевания: характер и тяжесть самого заболевания
или допущенные при лечении ошибки?
161
Заслуживает внимания точка зрения Л. Майданик, поддерживаемая рядом
красноярских учѐных-медиков: «Решение вопроса о наличии или отсутствии
причинной связи при бездействии не должно быть связано с установлением
степени вероятности возможного предотвращения вредного последствия
медицинским работником. Бездействие медицинского работника не будет
причиной только в том случае, если он не обязан совершать действия для
предотвращения вредного последствия, не было фактической возможности его
совершить и данные действия достоверно не могли предотвратить наступления
вредного последствия»398.
И. И. Румаск также полагает, что «причинная связь между бездействием и
наступившими вредными последствиями имеет место, если на субъекта была
возложена
обязанность
совершать
требуемое
действие,
существовала
возможность как отрицательного, так и положительного исхода и совершение
требуемого действия могло превратить возможность положительного исхода в
реальность»399.
Примером может послужить следующий случай: «Новорожденному
ребенку слишком туго затянули бинтом левую руку, в результате чего
произошло омертвение 4-х пальцев с последующей их ампутацией»400. В
данном случае очевидна причинная связь между действиями медицинского
работника и наступившим вредом.
Или же проанализируем другой случай: «Пожилой пациент после
хирургической операции, проведѐнной в одной из больниц г. Перми, умер через
несколько дней после еѐ производства. При патологоанатомическом вскрытии
была обнаружена марлевая салфетка в брюшной полости, оставленная после
операции. Однако в ходе судебного разбирательства было установлено, что
смерть наступила при явлениях нарастающей интоксикации и сердечно398
Майданик Л. Ответственность медицинских учреждений за ненадлежащее лечение // Сов.юстиция. - 1967.- №
16. - С. 13.
399
Румаск И. И. Гражданско-правовая ответственность при оказании некачественной медицинской помощи:
проблемы законодательного регулирования и судебной практики. Услуги: проблемы правового регулирования
и судебной практики. - С. 23.
400
Козьминых Е. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг. - С.
32-34.
162
недостаточности»401.
сосудистой
Безусловно,
действия
медицинского
работника, оставившего марлевую салфетку в брюшной полости пациента,
являются нарушением правил проведения хирургических операций, однако в
причинной связи со смертью пациента не находятся.
Примером причинной связи может послужить
и такой случай:
«Осужденного Х. А. Бокиева, отбывавшего наказание в исправительной
колонии № 3/5 Главного Управления исполнения уголовного наказания
Министерства юстиции РТ, госпитализировали в центральную больницу г.
Истаравшан в связи с тем, что он проглотил зубную щѐтку. Врач хирург У. Х.
Мансуров
и
врач
рентгенолог
Р.
Каримбердиев,
осмотрев
пациента,
установили, что у последнего в части сигмовидной кишки находится зубная
щѐтка, и находилась она там уже 3 месяца. У. Х. Мансуров не принял никаких
мер медицинского характера и отправил больного обратно в больницу
следственного изолятора. На следующий день Х. А. Бокиев скончался.
Согласно заключению СМЭ, смерть Х. А. Бокиева наступила в результате
гниения внутренних частей живота в связи с образованием в сигмовидной
кишке отверстия от инородного предмета (зубной щѐтки) и выхода
содержимого
кишки
в
брюшную
полость.
Безусловно,
бездействия
медицинских работников находятся в причинной связи со смертью пациента402.
Вина.
Обычно вина рассматривается как субъективное психическое отношение
к своему противоправному поведению и его последствиям. То есть лицо,
совершившее противоправное поведение, осознает, что оно могло предвидеть
и/или предотвратить наступление неблагоприятных результатов, в связи с чем
для него наступают отрицательные последствия. Здесь конструкция вины и еѐ
форма строятся на основе триады: «осознание - предвидение - желание».
Попробуем применить данное определение в сфере медицинской
деятельности: под виной при причинении вреда здоровью пациента следует
401
Козьминых Е. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг. - С.
34.
402
Надзорное производство по уголовному делу № 17866. // Архив прокуратуры г. Истаравшан. 2012. С. 75-76.
163
понимать
психическое
отношение
медицинского
работника
к
своему
противоправному поведению и его последствиям, выражающимся в ухудшении
состояния здоровья и/или смерти пациента. Данное определение звучит совсем
некорректно. Такой подход к конструированию исследуемой дефиниции
вполне может подойти для уголовного и ряда других отраслей права.
Л. Н. Успенский отмечает, что «праву нет дела до психического процесса,
и не о психических переживаниях идет спор в суде»403. Г. Ф. Шершеневич
также считает, что «только когда решается вопрос о вменяемости или
невменяемости имеется в виду психическое состояние нарушителя»404.
В. М. Болдинов отмечает, что «цивилисты обращаются к уголовному
праву и закону, чтобы определить понятие «вина» в гражданском праве по
причине его легального отсутствия в гражданском законодательстве»405.
По общему правилу гражданского права, виновное причинение вреда
является основанием наступления деликтной ответственности. И тот факт, что
законодатель не закрепил понятие «вина» в гражданском законодательстве,
которое играет важную роль при возложении деликтной ответственности, не в
малой степени способствует неопределѐнности в понимании основного
содержания исследуемой дефиниции в гражданском праве.
Попробуем определить сущность понятия «вина», отталкиваясь от
понятия «невиновность», которое, на наш взгляд, может применяться как к
договорной,
так
и
к
внедоговорной
ответственности.
Так,
согласно
гражданскому законодательству «лицо признаѐтся невиновным, если оно
приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства, которые
необходимы при той степени заботливости и осмотрительности, какая
требовалась от него по характеру лежащих на нѐм обязанностей и конкретным
условиям оборота» (ст. 432 ГК РТ).
403
Успенский Л. Н. Очерки по юридической технике. – Ташкент, 1927. - С. 88-89.
Шершеневич Г. Ф. Общая теория права: учебное пособие. Т. 2. - С. 270-271.
405
Болдинов В. М. Ответственность за причинение вреда источников повышенной опасности. - СПб., 2002. - С.
108.
404
164
Безусловно, данная норма небезупречна для использования в наших
целях,
но
выражает
определѐнные
критерии,
которыми
мы
можем
воспользоваться.
«Виной в гражданском праве следует признать непринятие лицом всех
мер
по
надлежащему
исполнению
обязательств
и
предотвращению
неблагоприятных последствий, необходимых при той степени заботливости и
осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нѐм
обязанностей и конкретным условиям оборота»406. В этой конструкции под
виной подразумевается непринятие лицом всех мер по недопущению и/или
устранению
отрицательных
результатов
своего
поведения,
диктуемых
конкретными обстоятельствами.
Согласно ст.432 ГК РТ, вина может выражаться в форме умысла или
неосторожности, содержания которых гражданское законодательство не
раскрывает.
«Умысел означает, что лицо предвидит противоправность своего
поведения
и
возможность
наступления
отрицательных
последствий
(причинение вреда здоровью), но сознательно, преднамеренно не принимает
мер к их предотвращению»407. Если отталкиваться от уголовного права, то под
умыслом понимается такое противоправное поведение, когда причинитель не
только предвидит, но и желает, либо сознательно допускает наступление
вредного результата. Такая форма вины является наиболее простой для
понимания, но при этом наиболее сложной для доказывания. Умышленную
вину как основание возникновения ответственности за вред, причинѐнный
медицинской услугой распознать очень трудно.
На основании вышеизложенного, напрашивается вывод, что умышленная
вина медицинского работника предполагает осознание им совершение
противоправного действия и/или бездействия и желание наступления вредного
результата.
406
407
Гражданское право: Учебник / Под ред. Е. А. Суханова. Т. 1. - С. 449.
Большой юридический словарь / Под ред. Сухарева А. Я., Зорькина В. Д., Крутских В. Е. - М., 1997. - С. 85.
165
«Например, в онкодиспансере у гражданки К. был диагностирован рак
пищевода. Там же больная была признана неоперабельной. Родственники
обратились за помощью к хирургу Х. – заведующему отделением районной
больницы, который согласился прооперировать больную. Больная была
госпитализирована, и ей была произведена операция: одномоментная резекция
средней и частично нижней трети пищевода со сшиванием «конец в конец»
центральной и периферической культей резецированного пищевода. На 2-й
день после операции произошло расхождение шва, на 3-й день развился
гнойный медиастинит, на 6-е сутки наступила смерть.
Комиссионная судебно-медицинская экспертиза пришла к заключению,
что рак был операбелен и что при двухэтапной операции допускались шансы на
благоприятный исход. После получения такого заключения врачу были заданы
вопросы, на которые тот дал следующие ответы: а) «Как Вы расценивали
прогноз?» - «Пессимистично»; б) «Была ли, по Вашему мнению, больная
операбельной?» - «Нет»; «Сократила ли операция жизнь больной?» - «В какойто мере да, хотя она и была обречена»; г) «Почему Вы не использовали другие,
более щадящие способы операции?» - «Больная всѐ равно была обречена»; д)
«Почему же Вы всѐ-таки взялись еѐ оперировать?» - «Родственники
настаивали»408.
Как следует из существа дела, выводов экспертизы и ответов врача, он
вполне сознательно допускал сокращение жизни больной в результате
проведѐнной операции, хотя и не желал еѐ смерти. В данном случае действия
хирурга являются умыслом.
Рассмотрим ещѐ один пример: в центральной больнице Ховалингского
района Хатлонской области при родовспоможении роженицы М. Лакаевой
были все медицинские показания к производству (кесарево сечение)
хирургической операции, при которой плод и послед извлекают через разрез
брюшной стенки и матки (слабость родовой деятельности, плохое состояние
408
Судебная медицина [Электрон. ресурс]: [учебник]. - Режим доступа: http: // http: // www.adhdportal.com/book.
– (13.06.2013.).
166
здоровья роженицы). Однако акушер-гинеколог Г. К. Рахмонкулова, ссылаясь
на несогласие родственников, не провела кесарево сечение роженицы, тогда как
согласно Приложению № 2 «О территориальной стационарной помощи» и
Приложению № 3 «О порядке госпитализации и направлении беременных
женщин, рожениц, только родивших и новорожденных» Приказу министра
здравоохранения РТ № 541 от 26 сентября 2008 г. «О введении эффективных
технологий перенатальной помощи в деятельности медицинских учреждений
РТ», Г. К. Рахмонкулова была обязана в такой ситуации принять решение
самостоятельно и/или созвать комиссию из числа врачей больницы. В
результате через 3 часа М. Лакаева и еѐ нерождѐнный ребенок скончались.
Судебно-медицинская экспертиза пришла к заключению, что причиной
смерти роженицы явилось тяжелое осложнение еѐ состояния, выражающееся в
повышении артериального давления, остром нарушении кровообращения в
почках и других внутренних органах, остром кровоизлиянии под мозговой
оболочкой левого полушария головного мозга, отеке части головного мозга и
почечной недостаточности. Причиной смерти плода явилось крайне тяжелое
состояние здоровья роженицы, острое нарушение кровообращения в матке
плаценты
и
обметание
пуповины
вокруг
шеи
плода,
нарушение
кровообращения в области головы и понижение артериального давления плода.
Между смертью плода и смертью роженицы чѐтко прослеживается причинная
связь.
Как следует из существа дела, выводов экспертизы, Г. К. Рахмонкулова
вполне сознательно допускала или должна была предвидеть сокращение жизни
и/или наступление смерти роженицы и плода, хотя и не желала наступления
таких вредных последствий. В данном случае действия акушера-гинеколога
являются умыслом409.
409
Надзорное производство по уголовному делу №18940. // Архив прокуратуры Ховалингского района. 2013. C.
99-102.
167
Самым распространенным видом умышленных действий является
неоказание помощи больному, ответственность за которое предусмотрена ст.
128 УК РТ.
В
основном
вина
рассматривается
в
форме
неосторожности.
Неосторожность имеет место в тех случаях, когда лицо хотя и не предвидело и
не желало неблагоприятных последствий своего противоправного поведения,
но по обстоятельствам дела могло их предвидеть и предотвратить, однако в
силу легкомыслия или небрежности не проявило необходимой внимательности,
добросовестности, заботливости, предусмотрительности.
Неосторожная форма вины выражается в том, что медицинский работник
предвидел наступление вредных последствий, но самонадеянно рассчитывал на
их предотвращение, а также не предвидел наступления вредных последствий,
хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и
мог предвидеть эти последствия.
Примером неосторожной формы вины могут служить следующие случаи:
«Врач поставил диагноз – перелом бедра, в действительности имели место
разрывы боковой ветви правой бедренной артерии, скрытой вены и
четырехглавой мышцы бедра. В заключении судебно-медицинской экспертизы
отмечено, что для правильного установления диагноза необходимо было
назначить динамическое наблюдение за состоянием гематомы, пульса,
кровяного давления и лабораторных показателей крови. В течение четырехпяти дней пребывания больного в стационаре при нарастании гематомы и
снижении количества эритроцитов и гемоглобина в крови врач должен был
заподозрить разрыв сосуда нижней конечности с кровотечением и вызвать на
консультацию хирурга и специалиста. Невыполнение требования привело к
смерти пациента»410.
Или: В. Салимова в нетрезвом состоянии доставили в отделение скорой
помощи центральной больницы г. Истаравшана, после его доставили в
наркологический диспансер для осмотра. Врач Ф. И. Камолов без составления
410
См.: Савицкая А. Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. - С. 58.
168
каких-либо медицинских документов госпитализировал В. Салимова. Однако,
осмотрев пациента, не принял никаких мер медицинского характера. Через 3,5
часа пациент скончался. В заключении СМЭ № 41 от 29 мая 2013 г. отмечено,
что Ф. И. Камолов, в нарушение Приказа министра здравоохранения РТ № 485
от 7 августа 2006 г. «Об усовершенствовании наркологической помощи в
Республике Таджикистан», незаконно и самовольно без направления и без
составления медицинских документов госпитализировал пациента и не принял
своевременные меры для его осмотра и лечения, что привело к скорой его
смерти»411.
В соответствии с гражданским законодательством, в случае установления
вины медицинского работника при причинении вреда здоровью пациента
виновным признается медицинское учреждение.
Согласно ст. 432 ГК РТ, «отсутствие вины доказывается лицом,
нарушившим обязательство», то есть при оказании медицинской помощи
действует принцип презумпции вины причинителя вреда, поэтому отсутствие
вины доказывается лицом, совершившим правонарушение, в данном случае
медицинским работником. Следует признать, что такое положение закреплено
законодателем в целях защиты прав пострадавших. Изучение анализа судебной
практики позволяет констатировать тот факт, что доказать субъективное
отношение причинителя вреда к совершенному им деянию представляет для
потерпевшего большие трудности, особенно в медицинской сфере. С другой
стороны, доказывание правонарушителем фактов, исключающих его вину,
значительно легче для медицинской организации, поскольку пациенты, как
правило, не обладают знаниями по всем обстоятельствам оказываемой
медицинской услуги. С этой точки зрения, ответчику легче доказать свою
невиновность, чем пострадавшему - его вину. Поэтому в гражданском праве
правонарушитель считается виновным до тех пор, пока он не докажет свою
невиновность.
411
Материалы уголовного дела № 1-134. // Архив суда г. Истаравшана. 2013 год. С. 135-139.
169
Вопрос оценки значения вины как основания наступления гражданскоправовой ответственности в юридической литературе является наиболее
спорным. Обратимся к мнению одного из современных исследователей режима
правового регулирования обязательств по оказанию медицинских услуг: «При
установлении
факта
освобождается
от
отсутствия
деликтной
вины...»
1079
(ст.
ответственности.
ГК
Иное
РТ)
«...лицо
регулирование
установлено для договорной ответственности. Если медицинская услуга
оказывается коммерческой медицинской организацией, которая является
предпринимателем, то такая организация отвечает перед пациентом независимо
от вины, за исключением случая невозможности исполнения вследствие
наступления обстоятельств непреодолимой силы. Некоммерческие организации
отвечают только при наличии вины»412 (ст. 432 ГК РТ).
Попытаемся установить, насколько справедливы такие выводы.
С. С. Занковский отмечает, что «предприниматель отвечает без вины,
поскольку в противном случае иметь дело с ним вызывало бы сложности: в
каждом случае нарушения им обязательства требовалось бы рассмотрение
вопроса о том, виновен ли он; кто-либо, вступивший с ним в договор,
оказывался бы в состоянии полной неопределенности»413. Автор считает, что
«вина не является основанием ответственности предпринимателя, и даже такие
факторы, как отсутствие на рынке необходимых для исполнения товаров,
ничего не меняет, так как относятся к рискам, невыгодные последствия
которых ложатся на самого предпринимателя»414.
Принимая во внимание мнение С. С. Занковского, а также то, что ранее
мы пришли к выводу, что гражданско-правовая ответственность должна
наступать независимо от добросовестного или недобросовестного (виновного
или
невиновного)
необходимость
незнания
исключения
медицинского
четвертого
персонала,
условия
это
означает
гражданско-правовой
412
Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг. Особенности правового регулирования. - С. 148-149.
Занковский С. С. Предпринимательские договоры. - С. 13.
414
См.: Там же. С. 13.
413
170
ответственности – вины медицинского работника, что противоречит общему
правилу гражданского права.
Законодатель предусматривает в ст. 1094 ГК РТ гражданско-правовую
ответственность без вины только в случае причинения вреда источником
повышенной опасности. Однако понятие «источник повышенной опасности» не
определено. В юридической литературе до сих пор нет единого мнения на этот
счѐт. Считаем, что данный вопрос требует особого и детального анализа, что не
входит в задачи нашего исследования.
Мы считаем, что представленный выше перечень условий является
наиболее полным. «Установление условий в их последовательной очередности
способствует обоснованному возложению установлению гражданско-правовой
ответственности, поскольку отсутствие одного из предыдущих лишает смысла
установление последующих условий»415. Совокупность перечисленных условий
принято называть составом гражданского правонарушения.
415
Гражданское право: Учебник / Под ред. Е. А. Суханова - Т. 1. - С. 439.
171
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящей работе нами была исследована правовая природа отношений
по оказанию медицинских услуг. В процессе анализа понятия «медицинская
услуга» и раскрытия его содержания потребовалось обратиться к правовому
изучению таких дефиниций, как «медицинская помощь» и «медицинская
деятельность». В итоге мы попытались сформулировать своѐ понимание
указанных дефиниций и установить их взаимосвязь.
Было выявлено, что никто из учѐных не уделил внимания тому виду
помощи, которая оказывается пострадавшим на месте происшествия лицами, не
имеющими медицинского образования. По нашему мнению, она должна быть
названа термином «первая помощь» и закреплена в законодательстве о
здравоохранении в следующей редакции: «Первая помощь - это простейшие
срочные
меры
медицинского
характера,
принимаемые
медицинским
работником или лицом, не имеющим медицинского образования, направленные
на спасение жизни и здоровья пострадавших при повреждениях, несчастных
случаях и внезапных заболеваниях». В связи с этим предложено внести
изменения
в
нормативные
правовые
акты
РТ,
регламентирующие
профессиональную деятельность сотрудников прокуратуры, МБ, ГАИ, МВД,
КЧС, пожарных служб, а также водителей транспортных средств, в части
возложения обязанности оказывать первую помощь пострадавшим на месте
происшествия и ответственности за еѐ неоказание.
«Медицинская
помощь»
может
быть
профессиональной,
полупрофессиональной и непрофессиональной. При этом считаем, что
деятельность по оказанию непрофессиональной и полупрофессиональной
помощи медицинской признать никак нельзя. В противном случае лиц,
оказывающих такую помощь, пришлось бы привлекать к ответственности за
осуществление медицинской деятельности незаконно.
С учѐтом вышеизложенного мы предлагаем ст. 1 Закона РТ «О частной
медицинской деятельности» изложить в новой редакции: «Медицинская
172
помощь – меры медицинского работника по профилактике, диагностике,
лечению, уходу и реабилитации с использованием лекарственных средств,
иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств, а также
медицинских технологий, осуществляемые в рамках медицинской деятельности
и направленные на спасение жизни и здоровья человека».
В ходе исследования мы обосновали положение о том, что медицинская
деятельность отличается от фармацевтической и народной медицины. В
результате предлагаем закрепить в законодательстве о здравоохранении
понятие «медицинская деятельность» в следующей редакции: «Медицинская
деятельность - деятельность, направленная на спасение жизни человека,
предупреждение болезней, избавление от страданий или на их облегчение,
включающая
выполнение
медицинских
работ
и
услуг
по
оказанию
медицинской помощи, в том числе по профилактике, диагностике и лечению, а
также проведению медицинских экспертиз».
Мы также уточнили, что является определяющим в понятии «услуга» «действие» или «деятельность», и считаем, что услугу следует понимать
именно как действие. Совокупность же услуг (действий) образует деятельность.
Выяснилось, что законодатель, то разделяет понятия «услуга» и «работа»
(ч. 2 ст. 140 ГК РТ), то отождествляет их (ст. 797 ГК РТ).
На
основе
проведѐнного
анализа
аргументируется
вывод
о
необходимости закрепления понятия «услуга» в ГК РТ и Законе РТ «О защите
прав потребителей» следующего содержания: «Услуга - действие (или
совокупность
действий),
не
имеющее
овеществленного
результата,
осуществляемое юридическими или физическими лицами и направленное на
удовлетворение потребностей граждан и юридических лиц». При этом мы
пришли к выводу, что признак, позволяющий отграничить «услугу» от
«работы» (отсутствие материального результата услуги) не в полной мере
соответствует существу ряда отношений в сфере услуг, в частности
медицинских. С учѐтом этого, мы предлагаем разделить медицинские услуги на
без материального содержания и с материальным содержанием.
173
Мы пришли к выводу, что медицинские услуги могут быть оказаны
только в рамках медицинской деятельности. Но сконструированная нами
дефиниция «услуга» не может всецело относиться к услугам. Например, в
ситуации, где нельзя медлить, дожидаясь согласия, медицинская помощь
выходит за рамки медицинской услуги, как гражданско-правовой категории,
регулируемой главой 37 ГК РТ. Это будут действия в чужом интересе без
поручения. В связи с этим, нами обосновывается вывод о внесении изменений в
главу 46 ГК РТ - «Деятельность в чужом интересе без поручения», где
необходимо
регламентировать
действия
в
чужом
интересе
с
целью
предотвращения опасности для здоровья и жизни лица.
Была предпринята попытка рассмотреть дефиницию «медицинская
услуга» с таким компонентом, как «польза». В результате было выявлено, что
медицинская услуга не всегда направлена на сохранение или поддержание
определенного уровня здоровья человека, но и на его изменение, поскольку в
условиях современной медицины у человека возникают особые потребности,
удовлетворение которых можно достичь только оказанием медицинской
услуги.
В ходе исследования понятия «медицинская услуга» нами предпринята
попытка выделить основные признаки и свойства, характеризующие данный
вид услуг, а именно:1) объектом воздействия в процессе оказания медицинской
услуги выступает здоровье человека; 2) медицинская услуга имеет своѐ
содержание; 3) профессионализм исполнителя; 4) личность исполнителя; 5)
связь пациента с исполнителем медицинских услуг; 6) риск; 7) безопасность,
качество, эффект и результат как единое целое; 8) неосязаемость; 9)
несохраняемость; 10) выбор специальных средств, инструментов, техники.
Мы попытались раскрыть особенности содержания понятия медицинской
услуги, то есть рассмотреть еѐ как гражданско-правовую категорию, с точки
зрения морально-правового аспекта, а также еѐ юридическую квалификацию. В
итоге
предложено
уточнѐнное
определение
медицинской
услуги
для
закрепления его на законодательном уровне как профессионального действия
174
(или совокупности действий), не связанного с выполнением работ, не
имеющего овеществленного результата и направленного на удовлетворение
потребностей граждан по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации
заболеваний, а также с целью получения пользы в той или иной форме в
результате изменения или сохранения физического здоровья, осуществляемого
в рамках медицинской деятельности медиками-профессионалами, путѐм
непосредственного
вмешательства
воздействия
в
на
биологические
человеческий
и
организм
психические
или
иного
процессы
его
функционирования.
Нами обоснована позиция отраслевой принадлежности отношений по
оказанию медицинских услуг к гражданскому праву. На гражданско-правовую
принадлежность отношений по оказанию медицинских услуг указывают
основания возникновения отношений пациента и исполнителя медицинских
услуг, совокупность прав и обязанностей, которыми наделяются стороны
данного правоотношения. Гражданско-правовое регулирование медицинских
услуг осуществляется на основе принципа равенства граждан и медицинских
организаций,
независимо
от
организационно-правовой
формы,
и
индивидуальных предпринимателей без образования юридического лица, в
качестве которых выступают частнопрактикующие врачи и народные целители.
Рассматривая медицинскую деятельность как вид предпринимательской
деятельности, мы пришли к выводу, что медицинское учреждение не может
применять административные и властные полномочия к пациенту, так как такие
полномочия
распространяются
только
на
работников
медицинских
учреждений, а не на их пациентов. Мы считаем, что сфера оказания
медицинских услуг отличается от сферы социального обеспечения. На
правовые
отношения
субъектов
по
социальному
обеспечению
не
распространяются такие элементы, как власть-подчинение, равенство. Эти
отношения порождают имущественные права граждан и соответствующие
обязанности государства, в лице его органов и должностных лиц. Кроме того,
санкции
являются,
как
правило,
не
штрафными,
а
направлены
на
175
восстановление права. К противоположному субъекту по отношению к
гражданам никакие санкции не применяются - государство обязывает
совершить действия, в силу его компетенции (орган социальной защиты
населения). Кроме того, обеспечение отдельных категорий граждан льготами
и/или преимуществами не служит критерием отнесения самого действия и/или
деятельности по оказанию медицинской помощи к тому или иному правовому
регулированию.
Исполнителя медицинской услуги и пациента должен связывать
гражданско-правовой договор возмездного оказания медицинских услуг,
который не поименован в законе. В связи с этим, мы рассмотрели вопрос о
правовой характеристике договора возмездного оказания медицинских услуг,
раскрыли понятие такого договора, его основные элементы, содержание и
структуру.
В Таджикистане договорная основа отношений по оказанию медицинских
услуг ещѐ не внедрена в практику, что мешает сконструировать жѐсткую
модель взаимного поведения сторон. Внедрение в практику договора
возмездного оказания медицинских услуг может стать важной правовой
гарантией соблюдения естественных прав человека на охрану здоровья и
получение квалифицированной медицинской помощи.
Договор возмездного оказания медицинских услуг не поименован в ст.
797 ГК РТ. Предпринятый законодателем подход по выделению гражданскоправовых договоров в главе о возмездном оказании услуг представляется
недостаточно удачным, поскольку статьи, посвящѐнные договору возмездного
оказания услуг, в обобщѐнном виде содержат общие положения, в которых не
учитываются особенности всех разновидностей услуг.
С учѐтом вышеизложенного, мы сформулировали исследуемое понятие в
следующей редакции: «Договор возмездного оказания медицинских услуг – это
соглашение, по которому исполнитель обязуется оказать медицинскую услугу,
имеющую целью удовлетворение потребностей граждан по профилактике,
диагностике, лечению и реабилитации заболеваний, а также с целью получения
176
пользы в той или иной форме в результате изменения или сохранения
физического здоровья, осуществляемой в рамках медицинской деятельности
медиками-профессионалами,
путѐм
непосредственного
воздействия
на
человеческий организм или иного вмешательства в биологические и
психические
процессы
его
функционирования,
а
пациент
обязуется
договора
оказания
содействовать оказанию услуги и оплатить еѐ».
Мы
дали
также
правовую
характеристику
медицинских услуг, в результате чего пришли к выводу, что он является
консенсуальным, двусторонним, фидуциарным (взаимным), возмездным,
публичным договором. В определѐнных случаях может являть собой договор
присоединения, договор в пользу третьего лица и смешанный договор.
Что касается формы данного договора, то еѐ нужно законодательно
закрепить - договор должен составляться в обязательной письменной форме.
Кроме того, мы считаем, что на законодательном уровне необходимо утвердить
правила,
определяющие
порядок
ведения
медицинских
документов,
ответственность за нарушение их ведения, а также право пациента на
ознакомление с медицинской документацией.
В связи с отнесением договора возмездного оказания медицинских услуг
к публичному, исполнителями по которым могут быть наряду с частными
медицинскими
организациями
также
некоммерческие
медицинские
учреждения, нами аргументируется необходимость расширения субъектного
состава публичного договора с включением в него наравне с коммерческими
организациями некоммерческих юридических лиц.
С нашей точки зрения, медицинские документы (медицинская карта,
процедурные листы, эпикриз т.д.) не могут подменять собой договор
возмездного
оказания
медицинских
услуг.
Такой
договор
имеет
самостоятельное по отношению к медицинским документам значение.
Одновременно нами аргументируется вывод о необходимости утверждения
правил,
определяющих
порядок
ведения
медицинских
документов,
177
ответственность за их нарушение, а также право пациента на ознакомление со
своей медицинской документацией.
В связи с отнесением договора возмездного оказания медицинских услуг к
договорам в пользу третьего лица, нами научно обосновывается позиция о
необходимости законодательного закрепления письменной формы выражения
отказа третьего лица от права требования исполнения обязательств в свою
пользу.
В ходе исследования содержания договора возмездного оказания
медицинских услуг и его структуры мы пришли к выводу, что по любому
условию, которое сторона договора требует включить в его содержание,
должно быть достигнуто соглашение, а все такие условия, в соответствии со ст.
464 ГК РТ, относятся к числу существенных. В качестве существенных условий
договора возмездного оказания медицинских услуг мы выделили предмет
договора; качество медицинской услуги; срок оказания медицинской услуги;
цена и порядок оплаты медицинской услуги; права и обязанности сторон по
договору.
Была выявлена тенденция правового регулирования отношений по
оказанию
медицинских
услуг
массового
характера
через
договор
присоединения и типовой договор. В связи с этим, мы считаем, что такие
формы договора в обязательном порядке должны отвечать соответствующим
требованиям, которые аргументировано обоснованы нами в работе. Кроме
того, стандартная форма договора должна содержать блоки информационного,
условного, ценового, атрибутивного характера, в которых должна излагаться
вся необходимая, исчерпывающая информация об услуге.
Исследованием
установлено,
что
в
ГК
РТ
законодатель
не
предусматривает формализованные бланки договора. Применительно к
договору возмездного оказания медицинских услуг следует признать, что
разработка подобного документа была бы затруднительна из-за того, что в
рамках одного типового бланка невозможно предусмотреть всего многообразия
178
различных видов медицинских услуг, особенности их оказания и иные
характеристики.
В связи с этим, мы предложили законодательно закрепить общие
требования к структуре и содержанию договора возмездного оказания
медицинских
услуг,
которые
должны
стать
обязательными.
Нами
обосновывается необходимость закрепления в ГК РТ отдельной главы «Договор возмездного оказания медицинских услуг». В исследовании подробно
излагаются все положения, которые должны составить содержание договора.
Нами аргументируется необходимость внесения в ст. 55 Закона РТ «Об
охране здоровья населения» дополнительного пункта в следующей редакции:
«Методы профилактики, диагностики, лечения, лекарственные средства,
иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, медицинские
технологии, не разрешѐнные к применению, могут использоваться в целях
излечения пациента при условии, что польза превысит потенциальный риск и
что
разрешѐнными
методами
положительного
результата
достигнуть
невозможно».
Исследуя
основания
отказа
исполнителя
от
выполнения
своих
обязанностей по договору возмездного оказания медицинских услуг, мы
выявили, что в законе не оговариваются причины, по которым может иметь
место отказ от исполнения услуги. Считаем, что односторонний отказ
исполнителя от оказания медицинской услуги нельзя признать допустимым,
поскольку это противоречит признаку публичности договора. В каждом случае
такой отказ должен быть мотивированным. Мы выявили случаи, когда отказ
исполнителя в оказании медицинской услуги следует признать правомерным.
С учѐтом проведѐнного нами исследования, мы считаем, что ч. 2 ст. 800
ГК РТ следует изложить в новой редакции: «В случае невозможности
исполнения, возникшей по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не
отвечает, заказчик обязан выплатить разумное вознаграждение за вычетом
выгод, которые исполнитель приобрѐл или мог приобрести вследствие
освобождения его от оказания услуги».
179
Также мы предлагаем изменить ч. 2 ст. 802 ГК РТ и изложить еѐ так:
«Исполнитель вправе требовать расторжения договора возмездного оказания
услуг в случае невозможности исполнения, возникшей по обстоятельствам, за
которые ни одна из сторон не отвечает, либо по вине заказчика. В случае отказа
по иным основаниям заказчик имеет право требовать полного возмещения
убытков».
Нами
обосновывается
необходимость
закрепления
понятия
«информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство» в
законодательстве
о
здравоохранении
в
следующей
редакции:
«Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство, основанное
на полученной от исполнителя в доступной для понимания форме информации
о возможных вариантах медицинского вмешательства с целью улучшения
состояния здоровья пациента».
Также
мы
считаем,
что
лицам,
страдающим
психическими
расстройствами, необходимо установить иной порядок
предоставления
информации, то есть информация должна предоставляться в доступной для них
форме, с учѐтом характера психических расстройств и применяемых методов
лечения, а законным представителям - более подробно в полном объѐме.
Научное исследование показало, что законодательство не устанавливает
письменную форму отказа пациента от медицинского вмешательства. В связи с
этим, мы считаем, что отказ от медицинского вмешательства должен
оформляться в медицинской документации и подписываться пациентом и/или
его законным представителем, а также медицинским работником. Для чего
необходимо разработать и закрепить определѐнный стандарт информирования
пациента относительно медицинского вмешательства с учѐтом имеющихся
медицинских стандартов.
Подвергая анализу право пациента на выбор врача мы выяснили, что
реализация данного права представляет определенную сложность: во-первых,
право на выбор врача предполагает выбор в пределах одного медицинского
180
учреждения и может быть реализовано только при наличии двух и более
однородных специалистов и при наличии у пациента медицинских показаний
для обращения к данному специалисту; во-вторых, Закон РТ «Об охране
здоровья населения» провозглашает право пациента на выбор врача, в том
числе семейного и лечащего врача, с учетом согласия (ст. 31). Мы считаем, что
данная правовая норма сконструирована некорректно и допускает двойное
толкование, поскольку возникает вопрос: с учѐтом согласия пациента или
врача? Мы пришли к выводу, что в любом случае, а также с учѐтом что,
законодательство не имеет ни каких ограничений, право выбора врача остаѐтся
за пациентом. Однако считаем, что пациент должен быть письменно
предупрежден о последствиях своего отказа от прежнего врача.
В ходе исследования в данном направлении нами обосновывается вывод
о внесении в Закон РТ «Об охране здоровья населения» следующих изменений:
- дефиницию «врачебная тайна» заменить на дефиницию «медицинская
тайна»;
-
дефиницию
«выбор
врача»
заменить
на
дефиницию
«выбор
медицинского работника».
Нами также была предпринята попытка раскрыть правовой статус
пациента и исполнителя медицинских услуг в договоре возмездного оказания
медицинских услуг.
Мы выявили, что законодатель в главе 37 ГК РТ «Возмездное оказание
услуг» использует собирательное название лица, которому оказываются услуги,
- заказчик. В юридической литературе такое лицо поименовано «пациентом»,
«больным», а в некоторых случаях «донором», «реципиентом» и «роженицей».
Мы пришли к выводу, что здесь лучше использовать дефиницию
«пациент». Как субъект гражданско-правовых отношений, пациент является
ключевой фигурой в отношениях с остальными субъектами, которые
принимают участие в организации, обеспечении или непосредственном
оказании медицинской услуги.
181
Пациент
обладает
свойственными
ему
признаками,
которые
индивидуализируют каждого и влияют на его правовое положение. К ним
относятся:
имя;
гражданство;
возраст;
состояние
здоровья;
семейное
положение; пол.
Рассматривая основные признаки, мы пришли к выводу, что состояние
здоровья оказывает влияние на статус лица, то есть лицо не имеет возможности
лично и полностью реализовать свои права и свободы. Определенное значение
имеет и физическое состояние здоровья. Например, ограничивают права
человека. В связи с этим, мы предлагаем разработать исчерпывающий перечень
заболеваний, представляющих собой опасность и возможность нанесения вреда
человеку и обществу в целом; закрепить данный перечень в нормативноправовой базе; определить механизм и пути реализации законодательно
закреплѐнных прав и обязанностей по данному вопросу.
Также мы выявили проблемы в сфере реализации права лиц, вступающих
в брак на бесплатное медицинское обследование и консультирование: 1)
медицинская тайна результатов обследования; 2) медицинская тайна может
быть раскрытой и переданной другому лицу, вступающему в брак, только с
согласия лица, прошедшего обследование. Мы считаем, что реализация данного
права полностью теряет смысл такого обследования, поскольку право одного
лица на здоровье и личную тайну сталкивается с правом на здоровье другого
лица.
Принимаемые на сегодняшний день законодательные меры в отношении
лиц, нарушающих права и интересы других, себя не оправдывают. Назрели
предпосылки для пересмотра правовых норм по данному вопросу и разработки
новой концепции семейного законодательства.
Неразрывная взаимосвязь между правами и обязанностями медицинского
работника, с одной стороны, и правами и обязанностями пациента, с другой,
требует специфического контроля за их соблюдением и выполнением. С
обеспечением выполнения обязанностей со стороны медицинского работника
182
обеспечивается и соблюдение прав пациента. Выполнение же обязанностей со
стороны пациента обеспечивает соблюдение прав медицинского работника.
Глубоко и последовательно нами был рассмотрен вопрос о гражданскоправовой ответственности за причинение вреда здоровью пациента.
Для гражданско-правовой ответственности характерны такие признаки,
как: возникновение в силу закона или договора с момента совершения
правонарушения; государственное принуждение; реализация ответственности в
виде обязанности лица, совершившего противоправные действия, возместить
причинѐнный вред.
Нами была предпринята попытка проанализировать основные принципы
гражданско-правовой ответственности и провести параллель с принципами
медицинской деятельности, закреплѐнными в Законе РТ «Об охране здоровья
населения». Вывод таков: гражданско-правовые и медицинские принципы
закрепляют такие основополагающие положения, как соблюдение прав и
интересов, ответственность и защита нарушенных прав путѐм возмещения
причинѐнного вреда.
Мы считаем, что в сфере медицинской деятельности при причинении
вреда пациенту необходимо рассматривать именно деликтную ответственность,
поскольку внедрение договорной ответственности может вызвать сложности на
практике. Мы не видим непреодолимых препятствий для формирования
института договорной ответственности. Со временем следует принять новые
нормативные правовые акты или внести изменения и дополнения в
действующие, целью которых будет регламентация наиболее значимых
вопросов таких как «Возмездное оказание медицинских услуг», «Гражданскоправовая ответственность за вред, причинѐнный здоровью пациента» и др.
Проведенный анализ общих условий наступления гражданско-правовой
ответственности за причинение вреда здоровью пациента позволил сделать
вывод, что особенностью установления вины медицинского работника является
то, что если медицинская услуга оказывается коммерческой медицинской
организацией, которая является предпринимателем, то такая организация
183
отвечает перед пациентом независимо от вины, за исключением случая
невозможности
исполнения
вследствие
наступления
обстоятельств
непреодолимой силы.
184
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
I. Международные нормативно-правовые акты
1. Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе:
(принята Европейским совещ. по правам пациента, Амстердам, Нидерланды,
март
1994
г.)
[Электронный
ресурс]
Режим
//
доступа:
http://samlib.ru/s/stonogin_s_w/europe.shtml. - (16.09.2011.).
П. Нормативно-правовые акты Республики Таджикистан
1. Конституция Республики Таджикистан: принята всенародным голосованием
6 нояб. 1994г. [Электрон.ресурс] // АДЛИЯ: Централиз. банк правовой
информации Республики Таджикистан. Версия 6.0 / М-во юстиции Республики
Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1 электрон.опт. диск (CD-ROM).
2. Гражданский кодекс Республики Таджикистан от 30 июня 1999г. Ч.1
[Электрон.ресурс]
Республики
// АДЛИЯ:
Таджикистан.
Централиз.
Версия
6.0
/
банк
М-во
правовой
информации
юстиции
Республики
Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1 электрон.опт. диск (CD-ROM).
3. Гражданский кодекс Республики Таджикистан от 11 дек. 1999г. Ч.2
[Электрон.ресурс]
Республики
// АДЛИЯ:
Таджикистан.
Централиз.
Версия
6.0
/
банк
М-во
правовой
информации
юстиции
Республики
Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1 электрон.опт. диск (CD-ROM).
4. Гражданский кодекс Республики Таджикистан от 11 дек. 1999г. Ч.3
[Электрон.ресурс]
Республики
// АДЛИЯ:
Таджикистан.
Централиз.
Версия
6.0
/
банк
М-во
правовой
информации
юстиции
Республики
Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1 электрон.опт. диск (CD-ROM).
5. О гражданстве Республики Таджикистан: Конституцион. Закон Республики
Таджикистан от 4нояб. 1995г., № 104. [Электрон.ресурс] // АДЛИЯ: Централиз.
банк правовой информации Республики Таджикистан. Версия 6.0 / М-во
185
юстиции Республики Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1 электрон.опт. диск
(CD-ROM).
6. О частной медицинской деятельности: Закон Республики Таджикистан от 2
дек. 2002г., № 60 [Электрон.ресурс] // АДЛИЯ: Централиз. банк правовой
информации Республики Таджикистан. Версия 6.0 / М-во юстиции Республики
Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1 электрон.опт. диск (CD-ROM).
7. О семейной медицине: Закон Республики Таджикистан от 29 дек. 2010г., №
676 [Электрон.ресурс] // АДЛИЯ: Централиз. банк правовой информации
Республики
Таджикистан.
Версия
6.0
/
М-во
юстиции
Республики
Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1 электрон.опт. диск (CD-ROM).
8. О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера: Закон Республики Таджикистан от 15 июля 2004г., №
53 [Электрон.ресурс] // АДЛИЯ: Централиз. банк правовой информации
Республики
Таджикистан.
Версия
6.0
/
М-во
юстиции
Республики
Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1 электрон.опт. диск (CD-ROM).
9.Об охране здоровья населения: Закон Республики Таджикистан от 15 мая
1997г., № 419 [Электрон.ресурс] // АДЛИЯ: Централиз. банк правовой
информации Республики Таджикистан. Версия 6.0 / М-во юстиции Республики
Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1 электрон.опт. диск (CD-ROM).
10. О лекарственных средствах и фармацевтической деятельности: Закон
Республики Таджикистан от 6 авг. 2001г., № 39 [Электрон.ресурс] // АДЛИЯ:
Централиз. банк правовой информации Республики Таджикистан. Версия 6.0 /
М-во юстиции Республики Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1 электрон.опт.
диск (CD-ROM).
11. О народной медицине: Закон Республики Таджикистан от 9 дек. 2004г., №
73 [Электрон.ресурс] // АДЛИЯ: Централиз. банк правовой информации
Республики
Таджикистан.
Версия
6.0
/
М-во
юстиции
Республики
Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1 электрон.опт. диск (CD-ROM).
12. О противодействии вирусу иммунодефицита человека и синдрому
приобретенного иммунодефицита: Закон Республики Таджикистан от 28 дек.
186
2005г., № 150 [Электрон.ресурс] // АДЛИЯ: Централиз. банк правовой
информации Республики Таджикистан. Версия 6.0 / М-во юстиции Республики
Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1 электрон.опт. диск (CD-ROM).
13. О психиатрической помощи: Закон Республики Таджикистан от 2 дек.
2002г., № 90 [Электрон.ресурс] // АДЛИЯ: Централиз. банк правовой
информации Республики Таджикистан. Версия 6.0 / М-во юстиции Республики
Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1 электрон.опт. диск (CD-ROM).
14. О защите прав потребителей: Закон Республики Таджикистан от 9 дек.
2004г., № 72 [Электрон.ресурс] // АДЛИЯ: Централиз. банк правовой
информации Республики Таджикистан. Версия 6.0 / М-во юстиции Республики
Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1 электрон.опт. диск (CD-ROM).
15. О правовом положении иностранных граждан: Закон Республики
Таджикистан от 1 февр. 1996г., № 230 [Электрон.ресурс] // АДЛИЯ: Централиз.
банк правовой информации Республики Таджикистан. Версия 6.0 / М-во
юстиции Республики Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1 электрон.опт. диск
(CD-ROM).
16. Об особенностях лицензирования
отдельных видов деятельности:
Положение: утв. Постановлением Правительства РТ от 1 сент. 2005г., № 337
[Электрон.ресурс]
Республики
// АДЛИЯ:
Таджикистан.
Централиз.
Версия
6.0
/
банк
М-во
правовой
информации
юстиции
Республики
Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1 электрон.опт. диск (CD-ROM).
17.
О
порядке
регулирования
цен
на
продукцию,
товары
(услуги),
изготавливаемые (оказываемые) хозяйствующими субъектами-доминантами и
монополистами: Положение от 5 марта 2007г., № 3 [Электрон.ресурс] //
АДЛИЯ: Централиз. банк правовой информации Республики Таджикистан.
Версия 6.0 / М-во юстиции Республики Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1
электрон.опт. диск (CD-ROM).
18. О порядке оказания медико-санитарных услуг гражданам Республики
Таджикистан
учреждениями
государственной
системы
здравоохранения:
Постановление Правительства РТ от 2 дек. 2008 г., № 600 [Электрон.ресурс] //
187
АДЛИЯ: Централиз. банк правовой информации Республики Таджикистан.
Версия 6.0 / М-во юстиции Республики Таджикистан. – Душанбе, 2013. – 1
электрон.опт. диск (CD-ROM).
Ш. Нормативно-правовые акты зарубежных стран
1. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ч.1: федеральный закон РФ от
30 нояб. 1994г., №51-ФЗ (в ред. от 03.12.2006г., №6-ФЗ) [Текст] // Собрание
законодательства РФ.-1994.-№32.-Ст.3301.; Рос.газ.-2006.-11 янв.-С.11.
2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан от 22 июля 1993 г., № 5487-1[Текст]// Полное собрание федеральных
законов об охране здоровья граждан. Комментарии, основные понятия,
подзаконные акты. -3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 544с.
3. О здоровье народа и системе здравоохранения: Кодекс Республики
Казахстанот 18 сент. 2009г., № 193-1V [Текст] // Казахстан.правда. – 2009. - 29
сент.(№ 230-231).
IV.Научная и учебная литература
1. Антокольская, М.В. Семейное право [Текст]: учебник / М.В.Антокольская. М.: Юрист, 1996. –365с.
2. Андреев, Ю.Н. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и
судебная практика [Текст] / Ю.Н.Андреев. - М.: Ось-89, 2007. –400с.
3. Ардашева, Н.А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности
в договоре оказания медицинской помощи [Текст] / Н.А.Ардашева.Тюмень,1997. –144с.
4.
Аскиназий,
С.И.
Об
основаниях
правовых
отношений
между
государственными социалистическими организациями [Текст] / С.И.Аскиназий
// Учен.зап. Ленингр.юрид. ин-та. - Л.: Юриздат, 1947.–348с.
5. Баринов, Н.П. Услуги (социально-правовой аспект) [Текст] / Н.П.Баринов. Саратов: Изд-во Саратов.гос.ун-та, 2001.–345с.
188
6. Баринов, С.А. Право пациента на информацию о состоянии здоровья:
постановка проблемы [Текст] / С.А.Баринов // Мед.право. 2013. - № 1 (47).-С.
31-34.
7.
Белов,
В.А.
«Больной»
вопрос:
гражданские
правоотношения
с
медицинскими организациями /В.А.Белов // Законодательство.- 2003. -№ 11.С.6-12.
8. Белов, В.А. Гражданское право. Особенная часть [Текст]: учебник / В.А.
Белов;
Ин-т
актуального
образования
«ЮрИнфоР-МГУ».-
М.:
Центр
ЮрИнфоР, 2004.-767с.
9. Белозерова, О.А. Форма договора на оказание медицинских услуг [Текст] /
О.А.Белозерова // Актуальные проблемы правоведения.- 2003. -№ 1-2. -С. 125128.
10. Белякова, М.А. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда:
теория и практика [Текст] / М.А.Белякова.- М., 1986. –238с.
11. Бердичевский, Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за
нарушение профессиональных обязанностей [Текст] / Ф.Ю.Бердичевский. М.:
Юрид. лит., 1970. –128с.
12. Бозоров, Р.Б. Действия в чужом интересе [Текст] / Р.Б.Бозоров; отв. ред.
Ш.М.Менглиев. -Душанбе, 2001.–83с.
13.
Бабаджанов,
Д.Б.
Гражданско-правовая
ответственность
в
сфере
медицинской деятельности [Текст] / Д.Б.Бабаджанов. - Душанбе: Ямини Содик,
2012.–320с.
14. Бободжанов, И.Х. Жизнь и смерть человека в аксиологическом и
проприпарном
измерении
(теоретико-практический
анализ)
[Текст]
/
И.Х.Бободжанов. - Душанбе: ЭР-граф, 2012. –592с.
15. Болдинов, В.М. Ответственность за причинение вреда источником
повышенной опасности[Текст] /В.М.Болдинов. - СПб., 2002.- 321с.
16. Большой юридический словарь [Текст] / под ред. А.Я.Сухарева,
В.Д.Зорькина, В.Е.Крутских. -М., 1997.–703с.
189
17. Борисов, Б.А. Услуги. Правовой режим реализации [Текст] / Б.А.Борисов.М.: Филинъ,1997. -415с.
18. Бородин, Ю.И. Охрана здоровья [Электрон.ресурс] / Ю.И.Бородин //
Здоровье. –1985. - №3. – Режим доступа: http: // lechebnik.info/506/1.htm. –
(15.01.2014.).
19. Брагинский, М.И. Общее учение о хозяйственных договорах [Текст] /
М.И.Брагинский. – Минск, 1967. –260с.
20. Брагинский, М.И. Договорное право. Кн.3. Договоры о выполнении работ и
оказании услуг [Текст] / М.И. Брагинский, В.В.Витрянский. - M., 2002.-1038с.
21. Брагинский, М.И. Договорное право. Общие положения [Текст] /
М.И.Брагинский, В.В.Витрянский. - М.: Статут, 1997. –682с.
22. Братусь, С.Н. Юридическая ответственность и законность [Текст] /
С.Н.Братусь. - М., 1976. –215с.
23. Брауде, И.Л. Отдельные виды обязательств [Текст] / И.Л.Брауде. - М.:
Госюриздат,1954. –455с.
24. Варкалло, В. Об ответственности по гражданскому праву [Текст] /
В.Варкалло.- М., 1978. –326с.
25. Велков, А.В. Состояние стандартизации в здравоохранении России [Текст]
/А.В.Велков // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 1999. - № 1. -С.
3-7.
26. Венгеров, А.Б. Теория государства и права [Текст]: учебник для юрид. вузов
/ А.Б.Венгеров. - М.: Новый юрист, 1998. -624с.
27. Венедиктов, Д. О роли и долге врача в условиях кризиса здоровья народа
[Текст] / Д.Венедиктов // Врач. - 1996.- № 1.-С. 28-32.
28.
Витрянский,
В.В.
Договорное
право
[Текст]
/
В.В.Витрянский,
М.И.Брагиский. Кн. 2. - М.: Статут, 2000. –800с.
29. Герасименко, Н.Ф. Полное собрание Федеральных законов об охране
здоровья граждан. Комментарии, основные понятия, подзаконные акты [Текст]
/ Н.Ф.Герасименко, О.Ю.Александрова. - 3-е изд., перераб. и доп.- М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. –544с.
190
30. Глашева, А.А. Медицинское право: практ. руководство для юристов и
медиков [Текст]. - М.: Волтерс Клувер. - 2004. –202с.
31. Голузов Г.Н. Система гарантий качества в здравоохранении [Текст] /
Г.Н.Голузов, Ю.В.Шиленко, В.К.Леонтьев // Экономика здравоохранения. 1998. - № 2. - С. 35-42.
32. Государственные учреждения в России в XVШ веке: Законодательные
материалы [Текст]: справоч. пособие / М-во высш. и сред.спец. образования
РСФСР.- М.,1968. –311с.
33. Гражданское право России [Текст]. Ч.2: Обязательственное право / под ред.
О.Н. Садикова. - М., 1997. –634с.
34. Гражданское право [Текст]: учебник. В 2-х т. Т.2. / отв. ред. Е.А. Суханов. 2-е изд., перераб. и доп. - М., 2002.–613с.
35. Гражданское право [Текст]. Ч. 2. / под ред. А.П.Сергеева и Ю.К.Толстого. СПб.; М., 1996. –552с.
36. Гражданское право [Текст]. Т. 11 / под ред. Е.А.Суханова. - 1994. -816с.
37. Гражданское право [Текст]. Ч. 1. / под ред. Т.И.Илларионовой, Б.М.Гонгало,
В.А.Плетнева. - М.,1988. –716с.
38. Гражданское право [Текст]: учебник. Ч. 1. / под ред. Ю.К.Толстого,
А.П.Сергеева.- СПб.;М.,1996. –842с.
39. Гражданское право [Текст]: учебник в 3-х т. Т.1 / Е.Н.Абрамова,
Н.Н.Аверченко, Ю.В.Байгушева и др.; под ред. А.П.Сергеева. - М.: РГ-Пресс,
2012. –943с.
40. Гражданское право [Текст]: учебник Т. 1 / под ред. Е.А.Суханова.- 2-е изд. М., 1998. –816с.
41. Гражданское право [Текст]: учебник. В 2-х ч. Ч. 2. / под ред. А.П.Сергеева,
Ю.К.Толстого.- М.: Проспект, 2003.–784с.
42. Гражданское право [Текст]: учебник. В 3-х т. Т.3 / под ред. А.П.Сергеева,
Ю.К.Толстого.- М., 2004. –784с.
43. Гражданское право: учебник [Текст]. Т. 1 / под ред. Е. А.Суханова. - М.,
1993.-382с.
191
44. Грибанов, В.П. Осуществление и защита гражданских прав [Текст] /
В.П.Грибанов. - М.: Статут, 2000. –411с.
45. Гражданское право [Электрон.ресурс]: учебник. Т. 1 / под ред.
О.Н.Садикова. – М.: Контракт, ИНФРА, 2006.
46. Диноршоев, А. М. Национальные механизмы защиты прав человека по
Конституции
Республики
Таджикистан
[Текст]
/
А.М.Диноршоев
//
Конститутсияи (Сарконуни) ЧТ: назария ва амалияи татбики он: материалы
респ. науч.-практ.конф., посвященной 15-летию Конституции РТ (29 нояб.
2009г.). – Душанбе, 2009.-С. 91-106.
47. Дедиков, С. Публичный договор [Текст] / С.Дедиков // Хоз-во и право.1997. -№ 11.-С 115-121.
48. Дмитриева, Т. Медицинская документация и судебно-психиатрическая
экспертиза [Текст] / Т.Дмитриева, С.Шишков // Рос.юстиция. - 1995. - № 7.-С.
24-29.
49. Егизарова, С.В. К вопросу о компенсации морального вреда в случаях
ненадлежащего оказания медицинской помощи [Текст] / С.В.Егизарова //
Мед.право. - 2003. -№ 1. -С. 11-15.
50. Елина, Н.К. Правовые проблемы оказания медицинских услуг [Текст] /
Н.К.Елина. – Самара: Офорт, 2006. –195с.
51. Ерошкин, Н.П. История государственных учреждений дореволюционной
России [Текст] / Н.П.Ерошкин. - М.: Высш.шк.,1983. –352с.
52.
Жилинский,
С.Э.
Предпринимательское
право
(правовая
основа
предпринимательской деятельности) [Текст] / С.Э.Жилинский. - М., 1998.–672с.
53. Зайцева, Н.В. Договор возмездного оказания медицинских услуг в
гражданском праве РФ [Текст] / Н.В.Зайцева. - Волгоград: ВИЭСП, 2006. –156с.
54. Занковский, С.С. Предпринимательские договоры [Текст] / С.С.Занковский;
отв. ред. В. В. Лаптев. – М.: Волтерс Клувер, 2004. –304с.
55. Зинченко, С.А. Проблемы объектов гражданских прав [Текст] /
С.А.Зинченко, В.А.Лапач, Д.Ю.Шапсугов. - Ростов-на-Дону, 2001.–412с.
192
56. Иоффе, О.С. Обязательственное право [Текст] / О.С.Иоффе. - М.:
Юридиздат, 1975. –880с.
57. Иоффе, О.С. Новый ГК РСФСР [Текст] / О.С.Иоффе, Ю.К.Толстой - Л.,
1965. –631с.
58. Иоффе, О.С. Избранные труды по гражданскому праву [Текст] / О.С.Иоффе.
- М.: Статут, 2000. -874с.
59. Иванюшкин, А.Я. Права пациентов и профессиональные ошибки
медицинских работников. Этико-правовые аспекты [Текст] / А.Я.Иванюшкин. М.: Автор.акад.; Товарищество науч. изданий КМК, 2010. –112с.
60. Кабалкин, А. Договор возмездного оказания услуг [Текст] / А.Кабалкин //
Рос.юстиция. - 1998. - № 3. -С. 10-16.
61. Кабалкин, А.Ю. Услуги в гражданском праве РФ [Текст] :сб. науч. тр.,
посвященных памяти Рясенцева В.А. / А.Ю.Кабалкин. -М., 1995. -312с.
62. Калмыков, Ю.Х. К понятию обязательств по оказанию услуг в гражданском
праве [Текст] / Ю.Х. Калмыков // Сов.государство и право.- 1966.- № 5.-С. 116119.
63. Кванина, В.В. Договор на оказание возмездных услуг [Текст]: учеб.пособие
/ В.В.Кванина; Южно-Урал. гос. ун-т. – Челябинск, 2002. –73с.
64.
Квернадзе,
Р.А.
Некоторые
аспекты
становления
и
развития
законодательства в области здравоохранения [Текст] / Р.А.Квернадзе //
Государство и право. -2001.- № 8. -С. 100-112.
65. Кищенко, В.В. Страхование в медицине [Электрон.ресурс] / В.В.Кищенко. –
Режим доступа: http: // www.kardioforum.ru/info. – (15.05.2013).
66. Козьминых, Е. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при
оказании медицинских услуг [Текст] / Е. Козьминых // Рос.юстиция. - 2001.- №
2. -С. 32-34.
67. Колоколов, Г.Р. Права пациента: гарантии государства в области медицины
и
здоровья
граждан:
практ.
рекомендации
[Текст]
/
Г.Р.Колоколов,
О.В.Шашкова. - М.: Эксмо, 2010. –224с.
193
68. Колоколов, Г.Р. Медицинские услуги: как пациенту отстоять свои интересы
[Текст] / Г.Р.Колоколов. - М.: Омега-Л, 2009. –168с.
69. Комментарий к Гражданскому кодексу РТ. Ч.1 (постатейный) с
использованием судебной практики [Текст] / Х.Т.Насиров, Л.А.Рахманова,
Л.И.Ходжаева и др. - Душанбе: Универсал Экспресс, 2004. –718с.
70. Комментарий к Гражданскому кодексу РФ [Текст] / под ред. О.Н.Садикова.
- М., 1996. –612с.
71. Коркунов, Н.М. Русское государственное право [Текст] / Н.М. Коркунов. - В
2-х т. Т. 1. - СПб.,1904. -845с.
72. Кочерна, А.И. Сферы обслуживания населения [Текст] / А.И.Кочерна.- М.,
1979. –367с.
73. Красавчиков, О.А. Система отдельных видов обязательств [Текст] /
О.А.Красавчиков // Сов.юстиция. - 1960.- № 5. -С. 39-45.
74. Краткая медицинская энциклопедия [Текст] / гл. ред. Б.В.Петровский; АМН
СССР. - В 3-х т. - 2-е изд. - М., 1986. –550с.
75. Кузьминых, Е. Бесплатные медицинские услуги, как форма возмездных
отношений [Текст] / Е.Кузьминых // Рос.юстиция. - 2002. - № 12. -С. 8-14.
76. Кэмпбелл, А. Медицинская этика [Текст] / А.Кэмпбэлл, Г.Джиллет,
Г.Джонс. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. -613с.
77. Лившиц, P.3. Теория права [Текст] / Р.З.Лившиц. - M., 1994. –208с.
78. Лазарев, В.В. Общая теория права и государства [Текст] / В.В.Лазарев. - М.:
Юрист, –638с.
79. Литовка, А.Б. Медицинское право - комплексная отрасль национального
права России [Текст] / А.Б.Литовка, П.И.Литовка // Изв. вузов. Правоведение. 2000. - № 1. -С. 80-89.
80. Лаптев, В. А. Медицинская деятельность: правовая природа и источники
правового регулирования [Текст] / В.А.Лаптев // Мед.право. - 2013.- № 3(49). С. 15-18.
194
81. Лозовский, А.В. Правовые и этические аспекты калечащей медицины
[Текст] / А.В.Лозовский, А.В.Тихомиров // Медицина и право: материалы конф.
- М.,1999. -С. 63-66.
82.
Ломакина,
И.Г.
Права
потребителя-пациента
и
их
защита
при
некачественном оказании медицинской услуги [Текст] / И.Г.Ломакина //
Медицина и право: материалы конф. - М., 1999. -С. 136-158.
83. Майданик, Л. Ответственность медицинских учреждений за ненадлежащее
лечение [Текст] / Л. Майданик // Сов.юстиция. - 1967.- № 16.-С. 11-18.
84. Максоцкий, Р.А. Возмездность и безвозмездность в современном
гражданском праве [Текст] / Р.А.Максоцкий. - М.: Проспект. - 2002. -213с.
85. Малеина, М. О ВИЧ-инфекции (правовой аспект) [Текст] / М. Малеина //
Рос.юстиция. - 1995. - № 8. -С. 36-44.
86. Малеина, М.Н. Гражданско-правовой договор на оказание медицинской
помощи [Текст] / М.Н.Малеина // Правоведение. - 1989. - № 2. -С. 28- 36.
87. Малеина, М.Н. Человек и медицина в современном праве [Текст] /
М.Н.Малеина: учеб.и практ. пособие. - М., 1995. –320с.
88. Медицинская этика [Текст]: сб. документов / под ред. И.В.Островской. - М.
- 2001. –456с.
89. Менглиев, Ш.М. Понятие морального вреда [Текст] / Ш.М.Менглиев //
Законность-основа правового государства. - Душанбе. -С. 19-28.
90. Мейер, Д.И. Русское гражданское право [Электрон.ресурс] / Д.И.Мейер. Петроград: Двигатель, 1914. // Режим доступа: СПС «Гарант».
91. Мищенко, Е.А. Субъекты публичного договора [Текст] / Е.А.Мищенко //
Науч. тр. Рос.акад. юрид. наук. - 2003. - Т. 1.-1080с.
92. Монтескье, Ш.Л. О духе законов: избр. произведения [Текст] / Ш.Л.
Монтескье. - М. 1955. –867с.
93. Мохов, А.А. Еще раз к вопросу о врачебной ошибке как медицинском и
социально-правовом феномене [Текст] / А.А.Мохов // Юрист. - 2004. - № 2. -С.
48-58.
195
94. Мохов, А.А. Презумпция согласия лица на медицинское вмешательство и ее
значение в гражданском процессе России [Текст] / А.А.Мохов // Арбитражный
и гражданский процесс. - 2004. - №3. -С. 18-29.
95. Мохов, А.А. Сочетание частных и публичных интересов при правовом
регулировании медицинской деятельности [Текст] / А.А.Мохов. – М., 2003. 144с.
96. Найгавзина, Н.Б. Качество медицинской помощи и его экспертиза [Текст] /
Н.Б.Найгавзина, А.Г.Аставецкий // Экономика здравоохранения. - 1998. - № 1. С.6-14.
97. Нематов, А.Р. Парадоксы законодательства – критерии правотворческой
ошибки [Текст] / А.Р.Нематов // Конститутсияи (Сарконуни) ЧТ: назария ва
амалияи татбики он: материалы респ. науч.-практ.конф., посвященной 15-летию
Конституции РТ (29 нояб. 2009г.) – Душанбе, 2009. -С. 151-158.
98. Новицкий, И.Б. Общее учение об обязательстве [Текст] / И.Б.Новицкий,
Л.А.Лунц. - М.: Госюриздат, 1950. –416с.
99. Новоселов, В.П. Правовое положение граждан в отраслях государственного
управления [Текст] / В.П.Новоселов. – Саратов, 1977. –433с.
100. Овчаров, В.К. Опыт обоснования некоторых направлений изучения
здоровья
населения
в
условиях
медицинского
бракования
[Текст]
/
В.К.Овчаров, Е.А.Тишук // Проблемы социальной гигиены и истории
медицины. - 1997. - № 3. -С. 3-10.
101. Ожегов, С.И. Словарь русского языка: около 53 000 слов [Текст] /
С.И.Ожегов. -4-еизд., стер. - М.: Азъ, - 2000. –768с.
102. Павлов, А.В. Гражданско-правовые аспекты оказания медицинских услуг
[Текст] / А.В.Павлов. - Сыктывкар: Изд-во Сыктывкар.ун-та, 2004. –211с.
103. Парций, Я. Новый гражданский кодекс и законодательство о защите прав
потребителей и сертификации [Текст] / Я.Парций // Хоз-во и право. - 1996. - №
6. -С. 72-78.
104. Петрухин, И.Л. Слово - серебро, а молчание? Пределы вмешательства в
частную жизнь [Текст] / И.Л.Петрухин // Мед.вестник. - 2000. - № 10. -С.8-16.
196
105. Печникова, О.Г. К вопросу определения правосубъектности медицинской
организации [Текст] / О.Г.Печникова // Мед.право. - 2013. - № 3 (49). -С. 24-26.
106. Пищита, А.Н. Правовое регулирование медицинской деятельности в
современной России. Теоретико-правовые аспекты [Текст] / А.Н.Пищита; ЦКБ
РАН. - М., 2008. –196с.
107. Покровский, И.А. Основные проблемы гражданского права [Текст] / И.А.
Покровский. - М.: Статут, 2001. –328с.
108. Пугинский, Б.И. Гражданско-правовые средства в хозяйственных
отношениях [Текст] / Б.И.Пугинский. - М., 1984. –311с.
109.
Райзберг,
Б.А.
Современный
экономический
словарь
[Текст]
/
Б.А.Райзберг, Л.Ш.Лозовский, Е.Б.Стародубцева. - М., 1997.–494с.
110. Рахмилович, В.А. О противоправности как основании гражданской
ответственности [Текст] / В.А.Рахмилович // Сов.государство и право. - 1964. №3. -С. 54-57.
111. Романец, Ю.В. Договор возмездного оказания услуг [Текст] / Ю.В.Романец
// Закон. - 1999. - № 10. -С. 119-131.
112. Румаск, И.И. Гражданско-правовая ответственность при оказании
некачественной
медицинской
помощи:
проблемы
законодательного
регулирования и судебной практики [Текст] / И.И.Румаск // Услуги: проблемы
правового регулирования и судебной практики: сб. науч. - практ. ст. - М.:
Волтерс Клувер, 2007. -С. 6-25.
113. Салыгина, Е. С. Отказ пациенту в лечении и односторонний отказ
исполнителя от выполнения договора на оказание медицинских услуг: опыт
России и США [Текст] / Е.С.Салыгина // Мед.право. - 2013. - № 2 (48). -С. 4649.
114. Савицкая, А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим
врачеванием [Текст] / А.Н.Савицкая. – Львов, 1982. –167с.
115.
Самощенко,
И.С.
Понятие
правонарушения
по
советскому
законодательству [Текст] / И.С.Самощенко. - М.,1980. –184с.
197
116. Свеженцева, Е.И. Законодательство России о защите прав потребителей
[Текст]: учеб.пособие / Е.И.Свеженцева. - Курск, 1996. –121с.
117. Сенчищев, В.И. Объект гражданского правоотношения [Текст] /
В.И.Сенчищев. - М., 1998. -207с.
118. Сергеев, Ю.Д. Профессия врача. Юридические основы [Текст] /
Ю.Д.Сергеев. – Киев, 1988. –327с.
119. Сергеев, Ю. Д. Медицинское право [Текст]: учеб.комплекс: в 3-х т. /
Ю.Д.Сергеев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. –784с.
120. Сергеев, Ю.Д. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и
жизни пациента. Гражданско-правовые аспекты [Текст] // Ю.Д.Сергеев,
А.А.Мохов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. –312с.
121. Сидорович, Ю.С. Медицинская ошибка как основание гражданскоправовой ответственности [Текст] / Ю.С.Сидорович; под ред. С.В.Тимофеева. М.: Компания Спутник+, 2005. -141с.
122. Силуянова, И.В. «Патернализм» и «Информированное согласие»:
этическое и правовое регулирование отношений врач – пациент [Текст] / И.В.
Силуянова // Мед.право. - 2005. - № 2 (10). -С. 15-21.
123. Сироткина, А.А. Договор оказания медицинских услуг. Особенности
правового регулирования [Текст] / А.А.Сироткина. - М., 2004. –314с.
124. Смирнов, В.Т. Обязательства, возникающие из причинения вреда [Текст] /
В.Т.Смирнов. - Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1973. –134с.
125. Смирнов, В.Т. Общее учение о деликтных обязательствах в советском
гражданском праве [Текст] / В.Т.Смирнов, А.А.Собчак. - Л.: Изд-во Ленингр.
ун-та, 1983. –152с.
126. Собчак, А.А. Правовое регулирование хозяйственной деятельности [Текст]
/ А.А.Собчак. - Л., 1981. –234с.
127. Собчак, А.А. Смешанные и комплексные договоры в гражданском праве
[Текст] / А.А.Собчак // Сов.государство и право. - 1989. - № 11. -С. 63-69.
198
128. Соколов, П.Л. Договор с пациентом в частной клинике - фактор
обеспечения прав и законных интересов пациента и врача [Текст] / П.Л.Соколов
// Юрист. - 2003. - № 10. -С. 51.
129. Сорокина, Т.С. История медицины [Текст] / Т.С.Сорокина. - М.:
ПАИМС,1996. –111с.
130. Степанов, Д. Услуги как объект гражданских прав [Текст] / Д.Степанов //
Рос.юстиция. - 2000. - № 2. -С. 15-25.
131. Стеценко, С.Г. Медицинское право [Текст]: учебник / С.Г. Стеценко. СПб.: Юрид. центр Пресс, 2004. –572с.
132. Стеценко С.Г. Юридическая регламентация медицинской деятельности в
России (исторический и теоретико-правовой анализ) [Текст] / С.Г.Стеценко. 2002. –512с.
133. Стеценко, С.Г., Пищита А.Н., Гончаров Н.Г. Очерки медицинского права
[Текст] / С.Г.Стеценко, А.Н.Пищита, Н.Г.Гончаров; ЦКБ РАН. - М., 2004.–213с.
134. Стучка, П.И. Курс советского гражданского права [Текст] / П.И.Стучка. В
3-х т. Т. 2. - М., 1931. -314с.
135. Суховерхий, В.Л. Гражданско-правовое регулирование отношений по
здравоохранению [Текст] / В.Л.Суховерхий // Сов.государство и право. - 1975.№ 6. -С. 105-109.
136. Субботенко, В.К. К вопросу о предметной принадлежности отношений по
оказанию медицинской помощи и лечению [Текст] / В.К.Субботенко. - Томск,
1982. –312с.
137. Судебная медицина [Электрон. ресурс]: [учебник]. - Режим доступа: http: //
www.adhdportal.com/book. – (13.06.2013.).
138. Таль, Л.С. Трудовой договор: цивилистическое исследование [Текст] /
Л.С.Таль. - Ярославль, 1918. –234с.
139. Тарасов, И.Т. Учение об акционерных компаниях [Текст] / И.Т.Тарасов. М.: Статут, 2000. -642с.
140. Тархов, В.А. Гражданские права и ответственность [Текст] / В.А.Тархов. Уфа, 1996.–411с.
199
141.Тихомиров, А.В. Договор о возмездном оказании медицинских услуг как
документ. Общие положения [Текст] / А.В.Тихомиров // Здравоохранение. 2000. - № 11. -С. 147-156.
142. Тихомиров, А.В. Договор о возмездном оказании медицинских услуг
[Текст] / А.В.Тихомиров // Здравоохранение. - 1999. - № 10. -С. 164-187.
143. Тихомиров, А.В. Договор об оплате медицинских услуг [Текст] /
А.В.Тихомиров // Здравоохранение. - 2000. - № 5. -С. 155-168.
144. Тихомиров, А.В. Медицинская услуга: правовые аспекты [Текст] /
А.В.Тихомиров // Здравоохранение. - 1999. - № 8. -С. 161-178.
145. Тихомиров, А.В. Медицинское право [Текст]: практ. пособие. - М., 1998. 213с.
146. Тихомиров, А.В. Организационные начала публичного регулирования
рынка медицинских услуг [Текст] / А.В.Тихомиров. - М.: Статут, 2001. -186с.
147. Тихомиров, А. В. Права пациента [Текст] / А.В.Тихомиров //
Здравоохранение. - 2001. - № 2. -С. 159-168.
148. Услуги: проблемы правового регулирования и судебной практики [Текст]:
сб. науч.-практ. ст. / Редкол.: Н.Ф.Качур, М.В.Кратенко, С.Н.Мальтов - М.:
Волтерс Клувер, 2007. –342с.
149. Успенский, Л.Н. Очерки по юридической технике [Текст] / Л.Н.Успенский.
- Ташкент,1927. –154с.
150. Ушаков, Е.В. Права и гарантии в системе медицинской помощи. Что
нужно знать каждому пациенту [Текст] / Е.В.Ушаков. - М.: ТК Велби, 2004. –
196с.
151. Фардетдинова, Л. А. Правила и порядок оказания платных медицинских
услуг [Текст] / Л.А.Фардетдинова // Мед.право. - 2013. - № 4. (50). -С. 39-42.
152. Филатов, В.Б. Этические и правовые основы во взаимоотношениях врача и
пациента [Текст] / В.Б.Филатов, Р.В.Коротких, Н.Х.Лукова // Здравоохранение.
- 2001. - № 3. - С. 173-178.
153. Хечуриани, Д.Г. Функции советского гражданского права [Текст] / Д.Г.
Хечуриани. - Тбилиси, 1990. -216с.
200
154.
Хозяйственное
право
[Текст]:
Курс
лекций.
Т.2.
/
под
ред.
В.С.Мартемьянова. - М., 1994.–104с.
155. Шаблова, Е.Г. Перспективы развития правового института возмездного
оказания услуг [Текст] / Е.Г.Шаблова // Журн.рос.права. - 2002. - № 1. -С. 57-63.
156. Шевчук, С.С. Договор оказания медицинских услуг [Текст] / С.С. Шевчук.
- Ставрополь.: Сервис– школа, 2005. –300с.
157.
Шевчук,
С.С.
Медицинский
эксперимент:
проблемы
правового
регулирования [Текст] / С.С.Шевчук // Здравоохранение. - 2001. - № 4. -С. 160163.
158. Шевчук, С.С. Правовое регулирование возмездного оказания медицинских
услуг: реалии и перспективы [Текст] / С.С.Шевчук. – Ставрополь, 2001. -204с.
159. Шершеневич, Г.Ф. Общая теория права [Текст]: учеб.пособие: в 2-х т. Т.2 /
Г.Ф.Шершеневич. - М., - 1995. –308с.
160. Шершеневич, Г.Ф. Учебник русского гражданского права [Текст] /
Г.Ф.Шершеневич. - М.: СПАРК, 1995. –556с.
161. Шешенин, Е.Д. Договор услуг в общественном питании [Текст] /
Е.Д.Шененин // Сб.уч.тр. Свердлов.юрид.ин-та. - Свердловск, 1964. – Вып. 4. 413с.
162. Шешенин, Е.Д. О нормативном регулировании отношений по оказанию
услуг [Текст] / Е.Д.Шененин // Сб.уч.тр. Свердлов.юрид.ин-та. – Свердловск,
1964. - Вып.3. –312с.
163. Шишков, М.А. Актуальные вопросы юридической ответственности врача
[Текст] / М.А.Шишков // Мед.право. - 2013. - № 3 (49). -С. 39-43.
164. Шишков, С.А. Будет ли в России медицинский кодекс? [Текст] /
С.А.Шишков // Рос.юстиция. - 1997. - № 1. -С. 37-39.
165.
Шейман,
И.М.
Теория
и
практика
рыночных
отношений
в
здравоохранении [Текст] / И.М.Шейман; Гос. ун-т – Высш.шк. экономики. - 2-е
изд.- М.: Изд. дом ГУ ВШЭ, 2008. –318с.
166. Эрделевский, А.М. Моральный вред: соотношение с другими видами вреда
[Текст] / А.М.Эрделевский // Рос.юстиция. - 1998. - № 6. -С. 18-23.
201
167. Эрделевский, А.М. Компенсация морального вреда: анализ и комментарий
законодательства и судебной практики [Текст] / А.М.Эрделевский. - М.: БЕК,
2000. –636с.
168.
Ярмалеев,
Р.Г.
Правовые
основы
медицинской
практики
и
предпринимательства в здравоохранении [Текст] / Р.Г.Ярмалеев. - Казань:
Медицина, 2002. –351с.
169. Ярошенко, К.Б. Жизнь и здоровье под охраной закона [Текст] / К.Б.
Ярошенко. - М., 1990. –174с.
V. Диссертации и авторефераты диссертаций
1. Ардашева, Н.А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности
в договоре на оказание медицинской помощи [Текст]: автореф. дис. ... канд.
юрид. наук / Н.А.Ардашева. - Тюмень, 1997. –23с.
2. Васильева, Е.Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг в
гражданском законодательстве РФ [Текст]: дис. ... канд. юрид. наук /
Е.Е.Васильева. – Томск, 2004. –202с.
3.
Данилочкина,
Ю.В.
Правовое
регулирование
предпринимательской
деятельности на рынке медицинских услуг [Текст]: дис. ... канд. юрид. наук /
Ю.В.Данилочкина. - Самара, 2003. –199с.
4. Ермолаев, В.К. Общетеоретические и гражданско-правовые основы
медицинского обслуживания граждан в Российской Федерации [Текст]: дис. ...
канд. юрид. наук / В.К.Ермолаев. - М., 1997. -219с.
5. Жамкова, О.Е. Правовое регулирование оказания медицинских услуг по
законодательству Российской Федерации [Текст]: дис. ... канд. юрид. наук /
О.Е.Жамкова. - М., 2007. –212с.
6. Зайцева, Н.В. Договор по оказанию медицинских услуг [Текст]: дис. ... канд.
юрид. наук / Н.В.Зайцева. - Волгоград, 2004. –186с.
7. Зайцева, С.Г. Злоупотребление правом как правовая категория: вопросы
теории и практики [Текст]: дис. ... канд. юрид. наук / С.Г.Зайцева. – Коломна,
2003. –198с.
202
8. Кабалкин, А.Ю. Проблемы гражданско-правового регулирования отношений
в сфере обслуживания [Текст]: дис. … д-ра юрид. наук / А.Ю.Кабалкин. - М.,
1974. –393с.
9. Комзолов, А.И. Гражданско-правовое регулирование и защита прав
участников медицинских отношений [Текст]: дис. ... канд. юрид. наук /
А.И.Комзолов. - M., 1999. –186с.
10. Кротов, М.В. Обязательство по оказанию услуг в советском гражданском
праве [Текст]: дис. ... канд. юрид. наук / М.В.Кротов. - Л., 1989. –160с.
11. Ломакина, И.Г. Гражданско-правовое регулирование отношений по
оказанию медицинских услуг в Российской Федерации [Текст]: дис. ... канд.
юрид. наук / И.Г.Ломакина. – М., 2006. –194с.
12.
Марьян,
Г.В.
Организационно-правовые
вопросы
управления
здравоохранением в РФ [Текст]: дис. ... канд. юрид. наук / Г.В.Марьян. - М.,
2002. –216с.
13. Меркулов, В.В. Гражданско-правовой договор в механизме регулирования
товарно-денежных отношений [Текст]: дис. ... д-ра юрид. наук / В.В.Меркулов.
- Саратов, 1994. –375с.
14.
Муравьева,
Е.В.
Гражданско-правовая
ответственность
в
сфере
медицинской деятельности [Текст]: автореф. дис. ... канд. юрид. наук /
Е.В.Муравьева. - Ростов-на-Дону, 2004. –25с.
15.
Новоселов,
В.П.
Административно-правовые
проблемы
управления
здравоохранением в субъектах РФ [Текст]: дис. ... д-ра юрид. наук /
В.П.Новоселов. - Екатеринбург, 1999. –314с.
16. Нагорная, С.В. Договор об оказании медицинских услуг [Текст]: автореф.
дис. ... канд. юрид. наук / С.В.Нагорная. - Белгород. - 2004. –24с.
17. Нагорная, С.В. Договор об оказании медицинских услуг [Текст]: дис. …
канд. юрид. наук / С.В.Нагорная. - Белгород, 2004. –180с.
18. Рахимов, М. З. Правовые проблемы достижения конечного результата
предпринимательской деятельности [Текст]: дис. ... д-ра юрид. наук /
М.З.Рахимов. - Душанбе, 2000. –354с.
203
19. Сироткина, А.А. Договор оказания медицинских услуг: особенности
гражданско-правового регулирования [Текст]: автореф. дис. ... канд. юрид. наук
/ А.А.Сироткина. - М., 2004. –28с.
20. Сироткина, А.А. Договор оказания медицинских услуг: особенности
гражданско-правового регулирования [Текст]: дис. ... канд. юрид. наук /
А.А.Сироткина. - М., 2004. –173с.
21.
Соловьев,
возникающих
В.Н.
при
Гражданско-правовое
реализации
регулирование
конституционного
права
отношений,
граждан
на
медицинскую помощь [Текст]: дис. ... канд. юрид. наук / В.Н.Соловьев. –
Красноярск, 1999. –193с.
22. Тохиров, Н.Ф. Развитие законодательной деятельности в Таджикистане
(1917-2007гг.) [Текст]: дис. ... канд. юрид. наук / Н.Ф.Тохиров. - Душанбе, 2008.
–198с.
23. Хошимов, Д. Д. Услуги как объект гражданских прав по законодательству
РТ [Текст]: дис. ... канд. юрид. наук / Д.Д.Хошимов. - Душанбе, 2012. –162с.
24. Шаблова, Е.Г. Гражданско-правовое регулирование отношений возмездного
оказания услуг [Текст]: автореф. дис. ... д-ра юрид. наук / Е.Г.Шаблова. Екатеринбург, 2003. –45с.
25. Шашкова, Л.А. Права потребителей и их защита в Российской Федерации
гражданско-правовыми средствами [Текст]: дис. ... канд. юрид. наук /
Л.А.Шашкова. - Казань, 2004.–211с.
204
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
694
Размер файла
1 197 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа