close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ОБРАЗЕЦ СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия (код Филиала

код для вставкиСкачать
ОБРАЗЕЦ
Приложение №2
к страховому продукту «НС Спорт»
СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия (код Филиала) Н 12 № 00001
«03» сентября 2013 г.
СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ «НС – Спорт»
Страхователь (ФИО):
Иванов Иван Иванович
Адрес, телефон:
111 222, г. Пермь, ул. Ленина , д. 28 . к.1, кв. 356, тел. ( 8243) 545-646
Паспорт
(№, дата выдачи):
3333 № 444444, выдан УВД Ленинского района г. Пермь , 21.02.2001г.
Дата и место рождения:
01.01.1980г., г. Пермь
Застрахованный (ФИО): Иванов Александр Иванович
Адрес, телефон:
111 222, г. Пермь, ул. Ленина , д. 28 . к.1, кв. 356, тел. ( 8243) 545-646
Документ, удостоверяющий
личность (№, дата выдачи):
АГIII № 55555, выдан УВД Ленинского района г. Пермь , 15.01.2002г.
Дата и место рождения:
10.01.2002г., г. Пермь
Срок действия Договора страхования: с «03» сентября 2013г., по «02» декабря 2013г. (3 месяца)
Объект страхования:
Имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем и трудоспособностью Застрахованного
Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая в соответствии с п. 3.5.1 Правил страхования;
Страховые случаи:
Инвалидность Застрахованного в результате несчастного случая в соответствии с п. 3.5.2 Правил страхования;
Смерть Застрахованного в результате несчастного случая 3.5.3 Правил страхования
Выгодоприобретатель:
на случай смерти Застрахованного - наследники Застрахованного по закону
на случай временной утраты трудоспособности или инвалидности — Застрахованный
Территория страхования
- Российская Федерация; - весь мир;
Действие страховой защиты:
-На период участия в соревнованиях, тренировках, и/или тренировочных сборов, включая проезд к месту их проведения и обратно;
-Круглосуточно.
Виды спорта, которыми
занимается Застрахованный:
Хоккей
Группы видов спорта, на которые распространяется
страхование:
-1 группа; -2 группа; - 3 группа; -4 группа;.-5 группа
Оплачена страховая
премия (прописью, руб.):
Порядок уплаты
страховой премии:
Страховая сумма и страховая премия
Страховая
Базовый страховой
сумма (руб.)
тариф ( %)
50 000,00
0,18
Поправочные
коэффициенты
Страховой
тариф (%)
Страховая
премия (руб.)
1,4 * 3,0 * 0,8*0,96
0,58
290
Двести девяносто рублей, 00 коп.
Единовременно:
наличными денежными средствами представителю Страховщика,
безналичным платежом на расчетный счет Страховщика .
Условия страховой
выплаты:
1. Наступление временной утраты трудоспособности — согласно Таблице страховых выплат (Приложение 5 к Правилам страхования) за вычетом
суммы ранее произведенной выплаты;
2. Наступление инвалидности Застрахованного - при установлении I группы -100%, II группы — 80%,III группы -60% от страховой суммы за
вычетом суммы ранее произведенной выплаты; Наступление инвалидности Застрахованного ребенка: установление категории «ребенок-инвалид»100% страховой суммы за вычетом суммы ранее произведенной выплаты.
3. Наступление смерти Застрахованного – 100% страховой суммы за вычетом суммы ранее произведенной выплаты.
Общая сумма выплат по совокупности всех рисков по всем страховым случаям, происшедшим в период действия Договора страхования в
отношении Застрахованного лица – не более установленной страховой суммы.
Особые условия:
1. Договор страхования вступает в силу с 00.00 ч. дня, следующего за днем оплаты страховой премии, но не ранее 00 часов 00 минут дня,
указанного в Договоре страхования как дата начала действия Договора страхования.
2. События, которые не признаются страховыми случаями, изложены на оборотной стороне полиса.
3. Существенными признаются условия, изложенные на лицевой и на оборотной стороне настоящего Полиса.
Во всем, что не отражено в настоящем полисе, стороны руководствуются положениями Правил страхования.
Я,_____________________________________________________________________, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных», выражаю ООО «СТРАХОВАЯ
КОМПАНИЯ «АРСЕНАЛЪ», (далее «Страховщик») свое безусловное согласие на автоматизированную, в том числе в информационно-телекоммуникационных сетях, а также без использования средств
автоматизации обработку (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства РФ) моих персональных данных (ФИО, год, месяц, дата и место
рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес, номера телефонов, факсов, адреса электронной почты и иной контактной информации, информации о состоянии моего здоровья,
образование, профессия, любая иная информация, относящаяся к моей личности) для целей заключения договора страхования и перестрахования, его дальнейшего исполнения (урегулирования убытков,
принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, предоставления мне информации о действиях Страховщика), а также
обработки статистической информации в течение 5 (пяти) лет с момента последнего поступления информации. Настоящее согласие даётся на осуществление любых действий в отношении моих
персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, трансграничную передачу персональных данных не дольше, чем этого требуют цели их обработки. Предоставляя
персональные данные и иную информацию о застрахованном лице и выгодоприобретателе, я выражаю свое согласие с тем, что являюсь представителем названных лиц, полномочным давать такое согласие.
Я информирован(а), что отзыв согласия на обработку персональных данных оформляется письменным заявлением, поданным по адресу местонахождения ООО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «АРСЕНАЛЪ», с
уведомлением о вручении.
Страхователь: ИВАНОВ_(ФИО,подпись) Иванов Иван Иванович
«03» сентября 2013 г
Настоящий Полис подтверждает факт заключения договора страхования, заключенного на основании устного заявления Страхователя и в соответствии с «Правилами
страхования от несчастных случаев и болезней (профзаболеваний)» от 01.07.2011г. (далее – Правила страхования)
СТРАХОВЩИК:
ООО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «АРСЕНАЛЪ»
_Доверенность №
от __/__/2013г._______________м.п.
СТРАХОВАТЕЛЬ:С Правилами страхования ознакомлен и согласен в полном
объеме, обязуюсь им следовать. Экземпляр Правил страхования получил в момент
подписания настоящего Полиса. С Памяткой, размещенной на обороте настоящего
полиса, ознакомлен.
/
ИВАНОВ (подпись) Иванов Иван Иванович
Оборотная сторона полиса
Памятка Страхователю (Застрахованному) (на основании «Правил страхования от несчастных случаев и болезней
(профзаболеваний)» от 01 июля 2011 г. Страховщика):
Спортивные группы (по видам), на которые распространяется действие Договора страхования:
1 группа. Авиамодельный спорт, Бильярдный спорт, Гимнастика эстетическая, Дартс, Перетягивание каната, Радиоспорт, Рыболовный спорт, Стрельба в тире, Стрельба
пулевая, Стрельба стендовая, Судомодельный спорт, Шахматы, Шашки ( в том числе японские).
2 группа. Армспорт (реслинг), Бодибилдинг, Боулинг, Гольф, Городошный спорт, Гребля на бойдарках и каноэ, слалом, Ездовой спорт, Йога, Керлинг (айсшток),
Кинологический спорт, Ориентирование спортивное, Пожарно- прикладной спорт, Сквош, Танцы бальные, Теннис настольный, Фитнес- аэробика, Черлидинг.
3 группа. Аэробика спортивная, Бадминтон, Баскетбол, Корфбол, Бобслей, Бридж спортивный, Водное поло, Волейбол, Гимнастика спортивная, Гимнастика
художественная, Гиревой спорт, Капоэйра, Конный спорт, Конькобежный спорт, Легкая атлетика, Лыжный спорт (биатлон, гонки, Северное многоборье), Парашютный спорт
(прыжки с парашютом), Парусный спорт (видсерфинг), Плавание, Плавание синхронное, Прыжки в воду, Прыжки на батуте, Санный спорт, Силовое троеборье (Пауэрлифтинг),
Стрельба из лука, арбалета, Сумо, Танцы спортивные, Акробатический рок-н-ролл, Триатлон, Туризм спортивный, Фехтование, Фигурное катание, Флаинг диск, Хоккей с
мячом, Хоккей на траве.
4 группа. Авиаспорт, Акробатика спортивная, Балет, Бейсбол, софтбол и русская лапта, Велоспорт, Водный спорт парусный (Буерный спорт), Водный туризм и рафтинг,
Воздухоплавательный спорт (дельтапланеризм, парапланеризм), Гандбол, Кендо, Морское многоборье, Пейнтбол, Подводный спорт (дайвинг, Ориентирование, Апноэ,
подводная охота), Пятиборье современное (Пентатлон), Регби, Роллер- спорт, Скалолазание, Скейтбординг, Сноуборд, Спелеология, Теннис, Тяжелая атлетика, Футбол
американский, Хоккей с мячом, Хоккей с шайбой.
5 группа. Автоспорт (ралли), Альпинизм, Бокс (тайский, французский - Сават, кик-боксинг), Борьба на поясах (Корэш), Борьба спортивная, рукопашная, универсальный
бой, Велоспорт (ВМХ, Маунтинбайк), Воднолыжный спорт, Водно- моторный спорт, Горнолыжный спорт, Дзюдо, Восточные единоборства (Айкидо, Джиу-джитсу, Каратэ,
Кендо, Киокусинкай, Смешанное боевое (ММА), Мотоспорт, Прыжки на лыжах с трамплина, Самбо, Тхэквондо, У-шу, Фристайл.
Застрахованным по настоящему Договору страхования/Полису является лицо, в возрасте от 4 лет (включительно) и не старше 60 лет (включительно) на момент заключения
договора страхования, в пользу которого заключен настоящий Договор страхования.На страхование не принимаются и застрахованными по настоящему Полису не считаются
физическое лицо в возрасте до 4 лет и старше 60 лет, а так же лица которые на момент страхования являются инвалидами 1, 2, 3 группы или подвержены психическим
расстройствам и состоят на учете в психоневрологическом диспансере.
Под временной нетрудоспособностью в результате несчастного случая в соответствии с п. 3.5.1 Правил страхования понимается временная утрата Застрахованным лицом
трудоспособности в период действия договора страхования или в течение одного месяца после его прекращения, явившаяся следствием несчастного случая, произошедшего в
течение срока действия договора страхования. Для неработающих граждан и детей под временной нетрудоспособностью в результате несчастного случая понимается временное
расстройство здоровья Застрахованного в период действия договора страхования или в течение одного месяца после его прекращения, явившееся следствием несчастного
случая, произошедшего в течение срока действия договора страхования.
Под инвалидностью в результате Несчастного Случая в соответствии с п.3.5.2 Правил страхования, понимается признание Застрахованного в установленном порядке
инвалидом (для ребенка - установление категории «ребенок-инвалид») в период действия договора страхования или в течение одного года после его прекращения вследствие
нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, если это нарушение явилось следствием несчастного случая, произошедшего в течение срока действия
договора страхования.
Под смертью в результате Несчастного Случая в соответствии с п.3.5.3 Правил страхования, понимается смерть Застрахованного в течение срока действия договора
страхования или в течение одного года после его прекращения, явившаяся следствием несчастного случая, имевшего место в период действия договора страхования.
При наступлении страхового события Страхователь обязан: незамедлительно обратиться к врачу и неукоснительно соблюдать рекомендации
врача с целью уменьшения последствий страхового случая; при появлении возможности любым доступным способом, позволяющим объективно
зафиксировать факт обращения, сообщить о случившемся Страховщику или его представителю, но не позднее 30 дней с момента наступления
страхового события (по e-mail: info@arsins.ru или claims@arsins.ru, по факсимильной связи +7(499)741-99-91, +7(499)277-79-79, телеграммой,
телефонограммой и т.п.)
Для получения страховой выплаты Страхователем (Застрахованным), а в случае его смерти – Выгодоприобретателем (наследниками), предоставляются Страховщику
следующие документы (в зависимости от произошедшего события в соответствии с п.10.5 Правил страхования):
а) заявление на страховую выплату по установленной Страховщиком форме (Приложение 8) к Правилам страхования;
б) договор (полис) страхования;
в) документ, удостоверяющий личность;
г) справка медицинского учреждения, подтверждающая факт нетрудоспособности;
д) справка медицинского учреждения, подтверждающая факт травмы;
е) выписка из истории болезни / амбулаторной карты;
ж) свидетельство ЗАГСа о смерти Застрахованного или заверенную копию свидетельства;
з) документ, удостоверяющий личность Выгодоприобретателя (наследника).
Страховая выплата производится в течение 7-и дней с момента подписания страхового Акта Страховщиком.
События, которые не признаются страховыми случаями
Страховщик освобождается от страховой выплаты, если страховой случай наступил вследствие:
1. совершения или попытки совершения Застрахованным действий, в которых следственными органами или судом установлены признаки противоправных действий. Однако,
при дорожно–транспортном происшествии (ДТП) вина Застрахованного не лишает его права на получение страховой выплаты, за исключением случаев, когда ДТП произошло
в результате умышленных действий Застрахованного (перечисленные деяния признаются таковыми судом или иными компетентными органами);
2. умышленного членовредительства, самоубийства или попытки самоубийства, кроме случаев, предусмотренных ст. 963 ГК РФ, или других умышленных действий,
приведших к болезни или получению травмы;
3. нахождения Застрахованного в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения (отравления) или отказа от прохождения в связи с этим медицинского
освидетельствования;
4. передачи Застрахованным управления транспортным средством лицу, не имеющему права на вождение данного средства транспорта, или находящемуся в состоянии
алкогольного, токсического, наркотического опьянения (отравления), под воздействием любых лекарств, медицинских препаратов или средств, если приём данных препаратов
имеет противопоказания к управлению транспортным средством;
5. злокачественных новообразований, острого нарушения мозгового кровообращения, острого инфаркта, либо эпилептических припадков и других причин конвульсий тела и
болезненного состояния Застрахованного, в том числе, если Застрахованный страдало ими до заключения договора страхования;
6. употребления любых лекарств, медицинских препаратов или средств, не предписанных врачом;
7. потери здоровья в результате прохождения медицинского лечения, хирургических операций;
8. беременности (внематочной беременности) и родов, их осложнений и последствий, абортов (кроме прерывания беременности в результате несчастного случая или по
медицинским показаниям), преждевременных родов, искусственного осеменения, лечения бесплодия, предупреждения зачатия;
9. любой болезни, прямо или косвенно относящейся к ВИЧ, включая СПИД (кроме заражения СПИДом в результате медицинских манипуляций).
Полный список всех событий, по которым Страховщик освобождается от страховой выплаты, указан в п. 3.8 Правил страхования.
С полным текстом Правил страхования Страхователь/Застрахованный также могут ознакомиться на сайте
ООО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «АРСЕНАЛЪ» w w w . a r s i n s . r u
СТРАХОВАТЕЛЬ: Иванов (подпись) / Иванов Иван Иванович
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
32
Размер файла
190 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа