close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ВКР 2013 - Институт дистанционного образования

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»
ИНСТИТУТ ДИСТАНЦИОННОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Допущено к защите в ГАК
Заведующий кафедрой
гражданского права и
процесса
канд. юрид. наук, доцент
______________И.В. Тордия
___________________ 2013
ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Выполнил
студентка 5 курса
заочной формы обучения
В.И. Петрова
Научный руководитель
канд. юрид. наук, доцент
С.В. Федорова
Тюмень 2013
2
Работа выполнена на кафедре гражданского права и процесса ИПЭУ ТюмГУ
по направлению «Юриспруденция»
Защита в ГАК
протокол от _________№___
оценка ________________
3
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений ______________________________________________________3
Введение_______________________________________________________________ 4
Глава 1. Общая характеристика обязательного медицинского страхования в РФ
1.1. Правовые основы обязательного медицинского страхования ________________8
1.2. Понятие и принципы обязательного медицинского страхования ____________20
1.3. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования ___________28
Глава 2. Обязательства в системе обязательного медицинского страхования
2.1.
Договор
о
финансовом
обеспечении
обязательного
медицинского
страхования____________________________________________________________39
2.2. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию______________________________________________ 48
2.3. Ответственность в сфере обязательного медицинского страхования _______55
Заключение____________________________________________________________ 73
Список источников _____________________________________________________ 79
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БК РФ
Бюджетный кодекс Российской Федерации
—
ВС РФ
—
Верховный Суд Российской Федерации
ГК РФ
—
Гражданский кодекс Российской Федерации
КоАП РФ
—
Кодекс Российской Федерации
об административных
правонарушениях
НК РФ
—
САПП РФ —
Налоговый кодекс Российской Федерации
Собрание актов Президента и Правительства Российской
Федерации
СЗ РФ
—
Собрание законодательства Российской Федерации
ФЗ
—
Федеральный закон
5
ВВЕДЕНИЕ
Трансформационные
изменения
современного
российского
общества
коснулись практически всех сфер общественной жизни. В здравоохранении они
имеют
противоречивый
характер,
поскольку
трудности
перехода
от
государственной к бюджетно-страховой модели медицинского обслуживания
затронули интересы всех субъектов, включенных в эту систему.
Медицинское обслуживание сегодня представляет собой модель, в которую
наряду с традиционными субъектами – пациентами и медицинским персоналом,
вписаны также страховые медицинские организации, страхователи, Федеральный и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Регламентация
новой модели была осуществлена в 1991 г. с выходом Закона РФ от 28.06.1991 N
1499-1 «О медицинском страховании граждан»1. В соответствии с ним в России
было введено обязательное медицинское страхование (далее - ОМС), базовым
принципом которого является обеспечение граждан Российской Федерации
равными правами при получении медицинских услуг в соответствии с Программой
государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
Необходимость введения обязательного медицинского страхования в России
была обусловлена рядом факторов.
Во-первых, в условиях перехода к рынку актуализировались проблемы
социальной защиты населения, в том числе в сфере медицинского обслуживания.
Независимо
от
статусных
позиций,
финансового
положения,
социально-
демографических характеристик все застрахованные в ОМС могут получить
необходимую медицинскую помощь в случае болезни.
Во-вторых, усиливающееся расслоение общества, его поляризация приводят
к появлению социального неравенства в области медицинского обслуживания.
Получение медицинской помощи – это гарантия государства абсолютно для всех,
1
Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920 (утратил силу).
6
что
позволяет
отчасти
преодолевать
неравенство
социальных
позиций
застрахованных и обеспечивать доступ к медицинским услугам.
В-третьих, введение ОМС имеет экономическую значимость, касающуюся
«притока»
и
перераспределения
финансовых
ресурсов
в
здравоохранении.
Невысокая доля финансовых отчислений на здравоохранение затрудняла решение
стратегических задач медицины. Практика ОМС «взяла на себя» часть финансовых
проблем и позволила не только обеспечить бесплатную, доступную, качественную
медицинскую помощь застрахованным, но и самой системе здравоохранения
выжить и ориентироваться на дальнейшее развитие.
Вместе с тем, за почти 20-летний период в системе ОМС накопилось немало
проблем и противоречий, требующих специального изучения и решения.
Социальная эффективность ОМС имеет ограниченный характер, население не
удовлетворено в полной мере качеством и доступностью медицинской помощи. Не
способствует этому и принятый Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании граждан»1 (далее - Закон об ОМС,
Закон), вступивший в силу с 1 января 2011 г. Признавая необходимость
модернизации ОМС, он не меняет принципиально его основные характеристики и
положения.
Кроме того, организация обязательного медицинского страхования такова, что
населению зачастую приходится оплачивать даже те услуги, которые включены в
Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
Дефицит специалистов вынуждает людей обращаться в негосударственные
медицинские учреждения и центры. Роль страховщика в таком случае для пациента
сводится лишь к выдаче полисов ОМС. В системе медицинского обслуживания,
таким образом, обязательное медицинское страхование становится непонятной и
непонятой населением структурой. Ее место, роль и функции «остаются за кадром»
для пациентов.
Вместе с тем, страховая модель медицины как никакая другая может свести к
минимуму различного рода риски и потери, возникающие на рынке медицинских
1
Собрание законодательства РФ. 2010. N 49. Ст. 6422.
7
услуг. Особенно острой эта проблема становится при изучении существующего
положения на рынке услуг медицинского характера, когда отсутствуют четкие
правила и критерии, позволяющие точно определить права и обязанности каждой
стороны, ответственность, которую они должны нести, порядок расчетов, методику
оценок и так далее. В связи с этим представляет несомненный интерес изучение
обязательного медицинского страхования и его правового регулирования.
Объектом исследования
являются
отношения,
возникающие
в
сфере
осуществления обязательного медицинского страхования на рынке страховых услуг
в Российской Федерации.
Предметом исследования – российское законодательство, регулирующее
правоотношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования,
судебная практика и теоретические воззрения в данной сфере.
Целью данного исследования является комплексное изучение проблем
правового регулирования обязательного медицинского страхования и поиск путей
их решения для дальнейшей оптимизации системы ОМС.
Для достижения указанной цели автор поставил перед собой следующие
задачи:
- определить место, которое занимает обязательное медицинское страхование
в системе обязательного социального страхования;
- исследовать принципы обязательного медицинского страхования;
- рассмотреть круг лиц, являющихся субъектами обязательного медицинского
страхования;
-
проанализировать
состояние
законодательства
об
обязательном
медицинском страховании;
- исследовать место и функции договоров при регулировании отношений
субъектов обязательного медицинского страхования;
- выявить основные направления возможного реформирования ОМС.
Методологическую основу исследования составляют различные методы
научного познания, используемые в исследовании как теоретических, так и
практических вопросов. В работе использованы такие методы познания, как
8
сравнение и обобщение, анализ и синтез, определение общего и частного. Наряду с
основными
общенаучными
методами
исследования
использованы
и
такие
частнонаучные методы, как статистический, системно-структурный, сравнительноправовой.
Большое значение при написании настоящего исследования имели труды В.С.
Белых, Л.В. Воробьевой, В.В. Долинской, С.Ю. Капрановой, А.А. Кирилловых, О.В.
Корнеевой, И.В. Кривошеева, А.А. Мохова, Н.В. Путило, А.И. Суверневой, Е.К.
Широковой и других.
Нормативную базу исследования составили Конституция РФ, Гражданский,
Налоговый, Бюджетный кодексы РФ, федеральные законы, акты Президента и
Правительства РФ, ведомственные нормативные акты.
Эмпирической базой работы послужили постановления Пленума Верховного
Суда РФ, Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ, постановления ФАС
Восточно-Сибирского округа, ФАС Дальневосточного округа, ФАС Волго-Вятского
округа и иные материалы судебной практики.
Структура работы определена исходя из поставленных целей и задач
исследования. Работа состоит из двух глав, объединяющих шесть параграфов,
введения, заключения и списка использованных источников.
9
ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РФ
1.1. Правовые основы обязательного медицинского страхования
Страховые механизмы, являясь универсальными гарантами обеспечения
различных видов рисков, активно используются в большинстве государств с
рыночной экономикой и заимствованы российской практикой. Социальная сфера не
является исключением.
Незначительная история развития страхования в современной России
показывает, тем менее, его значительный рост в начале 1990-х гг., что объясняется
внедрением страховых инструментов в обеспечении социальных обязательств
государства, в том числе введением обязательного медицинского страхования1.
Приоритетность развития страхования в социальной сфере воспринята и в
положениях Конституции РФ2, где провозглашено поощрение добровольного
социального
страхования,
а
гарантии
бесплатной
медицинской
помощи
обеспечиваются за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов,
других поступлений (п. 3 ст. 39, п. 1 ст. 41)3.
Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены
в
Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации"4 определяющем:
1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья
граждан;
2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в
сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;
1
Долинская В.В. Обязательное страхование: вопросы правового регулирования и классификации // Законы России:
опыт, анализ, практика. 2007. N 9. С. 7.
2
Собрание законодательства РФ. 2009. N 4. Ст. 445.
3
Кирилловых А.А. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования // Законодательство и
экономика. 2011. N 6. С. 62.
4
Собрание законодательства РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.
10
3) полномочия органов государственной власти Российской Федерации,
органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов
местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан;
4) права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при
осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;
5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических
работников.
Данный Закон позволяет сформировать современную и эффективную систему
российского здравоохранения. На первое место в этом Законе поставлен принцип
соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения,
связанных с этими правами государственных гарантий.
Полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи
и скорой медицинской помощи, ранее возложенные на органы местного
самоуправления, закрепляются за органами государственной власти субъектов РФ.
При
этом
обязательным
требованием
остается
обеспечение
доступности
медицинских услуг надлежащего качества для граждан вне зависимости от того, где
они живут или работают. В законе также подробно урегулированы вопросы прав
граждан на выбор врача, а также выбор медицинской организации. Особой новеллой
является
обязанность
медицинских
организаций
страховать
гражданскую
ответственность перед пациентами.
Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ
в области обязательного медицинского страхования нормативным правовым актом
является Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ ФЗ "Об основах
обязательного социального страхования"1. Данный Закон в соответствии с
общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует
отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое
положение
субъектов
обязательного
социального
страхования,
основания
возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность
субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы
1
Собрание законодательства РФ. 1999. N 29. Ст. 3686.
11
государственного регулирования обязательного социального страхования.
Согласно ст. 1 указанного Закона обязательное социальное страхование часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой
является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование
работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального
положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.
К числу других законов, помимо уже указанных, относятся, в том числе:
1) Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в
Российской Федерации"1 регулирует отношения между лицами, осуществляющими
виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по
осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового
дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела. Данный
Закон содержит нормы, касающиеся страховых медицинских организаций;
2) Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в
Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования
Российской
Федерации,
Федеральный
фонд
обязательного
медицинского
страхования"2 регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой
(перечислением) страховых взносов в различные фонды, в том числе страховых
взносов
на
обязательное
медицинское
страхование
в
Федеральный
фонд
обязательного медицинского страхования и до 1 января 2012 г. - в территориальные
фонды обязательного медицинского страхования;
3) Налоговый кодекс РФ. Он определяет порядок уплаты налогов и сборов
любых организаций. Специальный состав имеет норма ст. 294.1 Налогового кодекса
РФ3, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых
организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование4.
Полноценное
регулирование
вопросов
обязательного
медицинского
страхования возможно только в рамках переосмысления проблем практики и
1
Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 2. Ст. 56.
Собрание законодательства РФ. 2009. N 30. Ст. 3738.
3
Собрание законодательства РФ. 2000. N 32. Ст. 3340.
4
Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой
[Электронный ресурс]. М.: Подготовлено для «КонсультантПлюс», 2011.
2
12
построения на ее основе качественно нового правового механизма, нашедшего
отражение в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации". В своих положениях Закон об
ОМС содержит ключевые инструменты достижения перспективных целей и задач.
Прежде всего позитивные новеллы связаны с более четким восприятием прав
застрахованных лиц. Непосредственно права граждан в системе медицинского
страхования установлены статьей 16 Закона об ОМС, которая определяет, что
граждане Российской Федерации имеют право на:
- обязательное и добровольное медицинское страхование;
- выбор медицинской страховой организации;
- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами
обязательного и добровольного медицинского страхования;
- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству
условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового
взноса;
- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации,
медицинскому
учреждению,
в
том
числе
на
материальное
возмещение
причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в
договоре медицинского страхования;
- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском
страховании, если это определено условиями договора.
Указанные фундаментальные постулаты определяют содержательную часть
системы
обязательного
медицинского
страхования
в
рамках
системы
здравоохранения.
Становление современной системы здравоохранения вслед за внедрением так
называемого нового хозяйственного механизма, начиная с 1992 г., основано на
социальном (обязательном медицинском) страховании, органично сочетающим
черты государственного и частного здравоохранения1.
С этим, прежде всего, связывается одна из основных целей Закона об ОМС 1
Колоколов Г.Р., Махонько Н.И. Медицинское право: Учеб. пособие. М.: Дашков и Ко, 2009. С. 45.
13
обеспечение рыночных начал в сфере здравоохранения, что может быть
обеспеченно развитием конкуренции.
В целях повышения качества оказания медицинской помощи застрахованным
гражданам Закон обеспечивает создание конкурентной среды между медицинскими
организациями. Выполнение конкурентных условий предполагает деятельность на
равных началах в системе обязательного медицинского страхования медицинских
организаций
и
имеющих
имущество
в
любой
форме
собственности,
предусмотренной законодательством Российской Федерации. К медицинским
организациям в сфере ОМС помимо организаций любой формы собственности
относятся индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской
практикой. При этом организации и индивидуальные предприниматели должны
иметь право на осуществление медицинской деятельности и быть включены в
реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Основной проблемой, решенной законодателем, можно назвать устранение
административных барьеров допуска субъектов на рынок страховых медицинских
услуг.
В
частности,
предусматривается
заявительный
порядок
вхождения
профильных организаций, что исключает какие-либо разрешительные действия
компетентных органов. Медицинским организациям не будет требоваться решение
органов государственной власти субъектов Федерации об их участии в системе
обязательного медицинского страхования.
В целях повышения доступности медицинской помощи застрахованным
гражданам за счет включения в систему обязательного медицинского страхования
частных медицинских организаций Закон предусматривает возможность перехода
на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения
через систему обязательного медицинского страхования в связи с установлением
оплаты медицинской помощи по тарифу, включающему все статьи расходов.
Кроме того, новый Закон в большей степени конкретизирует и достаточно
четко определяет правовой статус всех субъектов обязательного медицинского
страхования и механизм их взаимодействия.
Исходя из принципа всеобщности обеспечения социального страхования,
14
соответствующие риски распространены на все категории населения, т.е. к
застрахованным
лицам
отнесены
работающие
и
неработающие
граждане
Российской Федерации. Под сферу действия медицинского страхования подпадает
иностранный элемент, который фактически пользуется национальным правовым
режимом, применяемым в отношении резидентов. Постоянно или временно
проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане и лица
без гражданства имеют такие же права и обязанности в системе обязательного
медицинского страхования, как и российские граждане (ст. 10 Закона об ОМС).
Страхование детей с рождения до государственной регистрации рождения
осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их
матери или другие законные представители, после государственной регистрации
рождения
по
достижении
совершеннолетия
либо
по
приобретении
ими
дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - страховой
медицинской организацией, выбранной их родителями или другими законными
представителями.
Закон в большей степени ориентирован на обеспечение реализации
гражданами - застрахованными лицами своих прав. Законодатель исключил право
работодателя и органов государственной власти субъектов Федерации на выбор
страховых медицинских организаций, и оставляет такое право только за
застрахованными лицами (п. 1 ст. 16 Закона об ОМС). Здесь следует сказать, что
мнения специалистов в рамках рассмотрения проблем прежнего закона были более
осторожны, и сводились к реализации страхователем права на выбор страховой
организации только с согласия лица, в отношении которого заключается договор
обязательного медицинского страхования1. Сегодня роль работодателя в системе
ОМС сводится лишь к технической функции, поскольку заключением договора
страхователь реализует права работников.
Одновременно сформулированы правила о возможности застрахованных лиц
не только выбрать, но и заменить выбранную им страховую медицинскую
организацию на иную, при этом страховые медицинские организации не вправе
1
Герасименко Л.В. Некоторые предпосылки правового статуса страховщика по медицинскому страхованию //
Общество и право. 2008. N 3. С. 12.
15
отказать ему в таком выборе. Застрахованное лицо может заменить страховую
медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1
ноября либо чаще в случае изменения места жительства (п. п. 1 и 5 ст. 16 Закона об
ОМС).
Право выбора медицинской страховой организации тесно связано и с выбором
организаций, оказывающих медицинскую помощь. В сфере здравоохранения
действительно
приобретает значение
личность субъекта, предоставляющего
медицинскую услугу. Этим обстоятельством определяется качество оказываемых
услуг наряду с их специфическим свойством. Как справедливо полагает Ф. Котлер,
"услуга неотделима от своего источника, будь то человек или машина, тогда как
товар в материальном виде существует независимо от присутствия или отсутствия
его источника"1.
Именно различный качественный состав однородных по своей сути услуг
должен обеспечивать выбор наиболее приемлемых из них в целях наиболее полного
удовлетворения интересов человека в здравоохранении, с учетом его естественных
физических свойств и особенностей организма. Неслучайно в литературе
отдельными специалистами качество страхования для гражданина в медицинской
сфере связывается с обеспечением возможности получать медицинскую помощь в
лучших лечебно-профилактических учреждениях2.
Поэтому полная реализация на практике принципа свободы выбора и качества
медицинских услуг возможна только при одновременном соблюдении выбора
страховщика и медицинской организации, вплоть до определения конкретного
специалиста (врача). Единственное условие - присутствие медицинской организации
в системе обязательного медицинского страхования.
Сопутствующим инструментом в обеспечении права выбора является
информационная поддержка застрахованного населения в выборе рынка страховых
и
медицинских
услуг
в
регионе.
Территориальные
фонды
обязательного
медицинского страхования на сайтах в Интернете размещают информацию о
медицинских организациях и страховых медицинских организациях, работающих в
1
2
Котлер Ф. Основы маркетинга. М.: Прогресс, 1992. С. 638.
Стеценко С.Г. Права граждан в области охраны здоровья // Юрист. 2004. N 8. С. 10.
16
системе обязательного медицинского страхования, и обеспечивают к такой
информации свободный доступ.
Позитивные изменения, продиктованные скорее особенностями реализации
застрахованными лицами их права на выбор, касаются упрощения механизма
замены страховых и медицинских организаций, и в первую очередь, технического
оформления. Речь идет о полисе обязательного медицинского страхования, который
требовалось переоформлять каждый раз при замене страховщика. Теперь
законодатель установил правило о выдаче застрахованным лицам страхового
медицинского полиса единого образца, не требующего замены при смене страховой
медицинской организации и действующий на всей территории Российской
Федерации (ст. 45 Закона об ОМС).
Большую роль в реализации государственной политики в здравоохранении
призваны сыграть системы экономических стимулов, мотивирующих страховые
медицинские организации осуществлять контроль качества медицинской помощи,
обеспечивать реализацию прав застрахованных лиц.
Во-первых, возможно установление поощрения страховых медицинских
организаций в зависимости от показателей здоровья застрахованных лиц, что будет
побуждать страховые медицинские организации способствовать осуществлению
профилактических мероприятий в медицинских организациях, внедрению наиболее
эффективных методов лечения, заключению договоров с наиболее успешно
работающими
медицинскими
стимулирования
выступает
организациями.
также
возможность
Во-вторых,
инструментом
применения
к
страховым
медицинским организациям и медицинским организациям мер гражданско-правовой
ответственности. Застрахованное лицо имеет право на возмещение ущерба в связи с
неисполнением
организацией
либо
и
ненадлежащим
медицинской
исполнением
организацией
страховой
обязанностей
по
медицинской
организации
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (подп. 9 п. 1 ст.
16 Закона об ОМС).
В связи с этим на первый план выходят вопросы механизма компенсации
причиненного ущерба пострадавшим. Как полагают в научных исследованиях,
17
заслуживают внимания вопросы не только правового статуса медицинской
организации, порядка ее финансирования, права и обязанности медицинского
работника и т.п., но страхования рисков некачественной медицинской помощи,
четкого размежевания гражданской и профессиональной ответственности в
медицине1.
Законы субъектов РФ в отличие от федеральных законов и законов РФ имеют
ограниченную сферу действия - только в пределах того субъекта, которым этот
нормативно-правовой акт принят.
Федеральными органами исполнительной власти принимаются нормативные
акты, основанные на положениях законов и не противоречащие им.
Важное место занимают Правила обязательного медицинского страхования,
которые утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г.
N 158н. Названные Правила устанавливают:
- порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской
организации застрахованным лицом;
- единые требования к полису обязательного медицинского страхования;
- порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо
временного свидетельства застрахованному лицу;
-
порядок
ведения
реестра
страховых
медицинских
организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
- порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
- порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию;
- и другое.
Обратим внимание, что отношения субъектов медицинского страхования
могут регулироваться не только в нормативном, но и в договорном порядке.
Договорной порядок базируется на взаимном согласии сторон. Порядок заключения
договоров регулируется главой 28 Гражданского кодекса РФ.
1
Капранова С.Ю. Страхование гражданской ответственности исполнителя медицинской услуги: автореф. дис. ... канд.
юрид. наук: 12.00.03. СПб., 2007. С. 9.
18
Международные договоры РФ наряду с общепризнанными принципами и
нормами международного права являются составной частью правовой системы РФ.
Международные
договоры
образуют
существенный
элемент
стабильности
международного правопорядка и отношений России с зарубежными странами,
функционирования правового государства.
В настоящее время действует ряд соглашений о медицинском страховании
граждан государств-участников Содружества Независимых Государств, временно
находящихся в России1.
Региональное
нормотворчество
призвано
отразить
территориальные
особенности в сфере обязательного медицинского страхования. Однако этот процесс
нередко преследуют общие проблемы формирования правовых актов, не всегда
учитывающих систему законодательства. Использование системного подхода при
разработке региональных законов находит все большую поддержку среди
специалистов,
поскольку
позволяет
преодолеть
неизбежные
коллизии
в
соотношении с нормами федерального законодательства, укрепить правовую
дисциплину2.
Важными
элементами
правового
регулирования
ОМС
являются
территориальные программы обязательного медицинского страхования. Согласно
пункту 9 ст. 3 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного
медицинского страхования является составной частью Территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи,
разрабатываемой и утверждаемой в субъекте Федерации в установленном
Правительством РФ порядке. Территориальная программа ОМС определяет права
застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории
субъекта Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы
обязательного медицинского страхования.
Однако создание таких документов нередко выходит за рамки регионального
1
Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой
[Электронный ресурс]. М.: Подготовлено для «КонсультантПлюс», 2011.
2
Сергеев Ю.Д., Григорьев Ю.И., Григорьев И.Ю. Системный анализ в сфере медицинского права // Медицинское
право. 2006. N 4. С. 18.
19
нормотворчества. Субъекты Федерации, а вслед за ними и муниципальные
образования занимают активную позицию в вопросах разработки и реализации
программ обязательного медицинского страхования граждан, что позволяет в
последнем
случае
вести
речь
о
"законотворчестве"
органов
местного
основу
правового
самоуправления в рассматриваемой сфере1.
Обозначенные
правовые
инструменты
составляют
регулирования обязательного медицинского страхования. Однако для реализации
норм Закона об ОМС требуется значительный объем подзаконной нормативной
базы, позволяющей обеспечить на практике механизм обязательного медицинского
страхования. Таких актов требуется порядка 40, и некоторые из них уже приняты
или готовятся к принятию.
В начале 2008 года был открыт сайт Минздравсоцразвития РФ для публичного
обсуждения Концепции развития здравоохранения до 2020 года. Концепция
развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года (далее Концепция), как отмечается в ее общих положениях, представляет собой анализ
состояния здравоохранения в Российской Федерации, а также основные цели, задачи
и способы его совершенствования на основе применения системного подхода.
Согласно тексту Концепции ее правовое обеспечение предусматривает как
издание новых законодательных актов, так и совершенствование действующего
законодательства, которое должно осуществляться поэтапно. С этим тезисом
сложно не согласиться.
Организационно-правовое и финансовое обеспечение системы здравоохранения
в целом и ее отдельных видов целесообразно определить в нормах одного базового
законодательного акта, а не в нескольких. Принцип экономии нормативного
материала еще не отменен. Он позволяет избежать дублирования норм,
противоречий, коллизий.
Предлагаемый к принятию ФЗ "О защите прав пациента" - весьма
привлекательный акт, если не учитывать того факта, что многие права пациента
давно получили закрепление в ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
1
Путило Н.В. Законодательство субъектов Российской Федерации о здравоохранении // Журнал российского права.
2002. N 2. С. 32.
20
Российской Федерации", Законе РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан при ее оказании" и некоторых других законах. Где обязанности пациента?
Будем принимать самостоятельный закон? Полагаем, что достаточно лишь
нескольких статей в одном федеральном законе, где определяется каталог как прав,
так и обязанностей пациента.
Еще более частный характер носит предлагаемый к принятию ФЗ "Об
обязательном
страховании
профессиональной
ответственности
медицинских
работников". Он, несомненно, нужен. Однако вначале мы должны четко определить
обновленный
правовой
статус
медицинской
организации,
порядок
ее
финансирования, права и обязанности медицинского работника, особенности
юридической
(в
первую
очередь
гражданско-правовой)
ответственности
медицинской организации и (или) медицинского работника за причиненный
здоровью или жизни пациента вред. Предстоит четко определить, какой вид
страхования ответственности мы собираемся вводить: страхование гражданской
ответственности медицинской организации или страхование профессиональной
ответственности медицинского работника1?
Таким образом, даже указанные в самом общем виде в Концепции новеллы не
могут быть своевременно внедрены в силу ее правового блока.
Полагаем, что в Концепции с позиций ее правового обеспечения правильно
выделить три этапа. На первом этапе мы должны определиться с важнейшими
правовыми нормами, которые требуются повседневной медицинской практике и
началу финансово-экономических преобразований в здравоохранении. На втором
этапе предстоит заняться подготовкой системообразующего акта типа кодекса
(система здравоохранения, принципы, гарантии, источники, финансирование сферы,
связь
с
другим
законодательством,
правовой
статус
участников
здравоохранительных правоотношений, правовое регулирование отдельных видов
медицинской деятельности, ответственность и др.).
О необходимости разработки и принятия кодифицированного акта не один год
говорят ученые и некоторые российские политики. Такие же разработки ведутся у
1
Капранова С.Ю. Страхование гражданской ответственности исполнителя медицинской услуги: автореф. дис. ... канд.
юрид. наук: 12.00.03. СПб., 2007. С. 10.
21
наших соседей (на Украине, в Казахстане и др.). Однако разработчиками Концепции
идея кодификации законодательства о здравоохранении проигнорирована.
Принятие и апробация кодекса позволит четко определить частные законы, в
которых нуждается система. Их подготовка и принятие будет осуществляться на
третьем этапе. Не исключено, что такими законами могут быть ФЗ "Об
обязательном страховании гражданской (профессиональной) ответственности в
здравоохранении"; ФЗ "О фармацевтической деятельности"; ФЗ "О биомедицине" и
др1.
1.2.
Понятие и принципы обязательного медицинского страхования
Статьей 41 Конституции РФ определено, что в целях охраны здоровья
человека каждый имеет право на бесплатную медицинскую помощь в случае
ухудшения состояния здоровья. Конституцией РФ также определено, что
государство в лице уполномоченных органов осуществляет функцию по охране
здоровья человека. Понятно, что бесплатная медицинская помощь является
гарантией реализации права на охрану здоровья. Однако следует определить, всегда
ли данная гарантия способствует полноценной охране здоровья, и если нет, то каким
способом возможно реализовать и защитить конституционное право на охрану
здоровья в полном объеме.
В случае ухудшения здоровья человека по любой причине государство
гарантирует, что бесплатно осуществит лечение. Однако данная бесплатная
медицинская помощь в нашем государстве имеет определенные пределы, при
выходе за которые больной имеет право лечиться, оплатив соответствующие
медицинские услуги. При этом в Конституции РФ ничего не сказано о том, каким
же способом в этом случае человек может реализовать свое право на охрану
здоровья. Получается, что ст. 41 Конституции РФ не в полном объеме
1
Мохов А.А. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года и ее правовое
обеспечение // Российская юстиция. 2011. N 8. С. 48.
22
предусматривает возможность реализации права каждого на охрану здоровья.
Правильно предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь.
Однако Конституция РФ не предусматривает, как и кем должна оплачиваться
медицинская помощь, выходящая за пределы видов помощи, оказываемой
бесплатно государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения1.
Принцип социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья
обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических,
организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное
обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования,
определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с
законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае
заболевания
(состояния),
установления
временной
нетрудоспособности,
инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации
случаях (ст. 8 Закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации").
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального
страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых,
экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при
наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному
лицу
медицинской
помощи
за
счет
средств
обязательного
медицинского
страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского
страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой
программы обязательного медицинского страхования (базовые программы являются
составной частью программ государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи). Его следует отличать от
страхования как института гражданского права, которое также в определенной
степени защищает граждан в случае утраты здоровья.
В свою очередь, обязательное социальное страхование в целом представляет
собой
1
систему
создаваемых
государством
правовых,
экономических
и
Липин Н.Н. Страхование как конституционно-правовой способ защиты права на охрану здоровья и медицинскую
помощь // Социальное и пенсионное право. 2011. N 4. С. 16.
23
организационных
мер,
направленных
на
компенсацию
или
минимизацию
последствий изменения материального и (или) социального положения работающих
граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации,
иных категорий граждан вследствие достижения пенсионного возраста, наступления
инвалидности, потери кормильца, заболевания, травмы, несчастного случая на
производстве или профессионального заболевания, беременности и родов, рождения
ребенка (детей), ухода за ребенком в возрасте до полутора лет и других событий,
установленных
законодательством
Российской
Федерации
об
обязательном
социальном страховании. Обязательное социальное страхование строится в
значительной мере на публично-правовых началах. Это находит свое проявление в
данном случае, среди прочего, в том, что государство осуществляет управление
единым фондом социального страхования. Создание этого фонда и расходование
средств из него осуществляются на основе ежегодно утверждаемого в виде закона
его бюджета.
Исходя из основной функции страхования в гражданском обороте следует
определить и основную цель правового регулирования медицинского страхования обеспечение защиты интересов частных лиц путем оплаты медицинских услуг тому
из них, которому в результате наступления определенного, предусмотренного
события причинен вред, связанный с имущественными затратами на оказание
медицинской помощи и прохождением профилактических мероприятий.
Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования
используются во всех взаимоотношениях, которые возникают между субъектами и
участниками. В Законе об ОМС установлены следующие базовые принципы
обязательного медицинского страхования:
1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования
гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при
наступлении
страхового
случая
в
рамках
территориальной
программы
обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного
медицинского страхования;
24
2)
устойчивость
финансовой
системы
обязательного
медицинского
страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения
средствам обязательного медицинского страхования;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное
медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на
исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках
базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от
финансового положения страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской
помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского
страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах
управления обязательного медицинского страхования1.
Первым назван принцип обеспечения бесплатного оказания застрахованному
лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая. По сути, тем самым
раскрывается
всеобщий
характер
обязательного
медицинского
страхования,
отраженный в ст. 41 Конституции РФ. Соблюдение названного принципа
гарантирует
каждому
нуждающемуся
человеку
безвозмездное
получение
определенных видов медицинской помощи. Бесплатно оказывается медицинская
помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского
страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования2.
Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими
учреждениями (организациями) осуществляется при наличии у них сертификата и
лицензии на избранный вид деятельности (Правила предоставления платных
медицинских
услуг,
утвержденные
Постановлением
Правительства
РФ
от
13.01.1996 N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских
1
Гришаев С.П. Комментарий Закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [Электронный
ресурс]. М.: Подготовлено для «КонсультантПлюс», 2011.
2
Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 23.07.2012 по делу N А33-18395/2011[Электронный ресурс]. –
Документ опубликован не был. – Доступ из справочно-правовой системы «КонсультантПлюс» (дата обращения
25.09.2012).
25
услуг населению медицинскими учреждениями"1).
Перечень
медицинских
услуг,
которые
медицинские
учреждения
государственной и муниципальной систем здравоохранения могут оказывать на
платной основе, ограничен.
На платной основе не может оказываться экстренная медицинская помощь,
которая всегда предоставляется бесплатно.
Вторым принципом является принцип устойчивости финансовой системы
обязательного медицинского страхования. Он означает, что наличие эффективных
экономических
рычагов,
с
помощью
которых
государство
обеспечивает
беспрерывное и своевременное финансирование обязательств в рамках отношений
обязательного медицинского страхования, в частности, по своевременному
перечислению из бюджета денежных средств медицинским и медицинским
организациям.
По
сути,
финансовая
система
обязательного
медицинского
страхования провозглашена автономной.
Устойчивость и стабильность финансовой системы обеспечивается на основе
эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского
страхования.
Третьим принципом назван принцип обязательности уплаты страхователями
страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Как и любое
страхование, обязательное медицинское страхование обеспечивается главным
образом за счет средств, которые страховщик получает от страхователей. Размеры
страховых взносов на обязательное медицинское страхование установлены
Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в
Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования
Российской
Федерации,
Федеральный
фонд
обязательного
медицинского
страхования".
Четвертым
принципом
является
государственная
гарантия
защиты
застрахованных лиц от социальных рисков. Государство обеспечивает соблюдение
прав
1
застрахованных
лиц
на
исполнение
Собрание законодательства РФ. 1996. N 3. Ст. 194.
обязательств
по
обязательному
26
медицинскому
страхованию
в
рамках
базовой
программы
обязательного
медицинского страхования. Принцип реализуется в установленные сроки вне
зависимости от финансового положения страховщика, т.е. от количества денежных
средств, находящихся на его счетах.
Пятый принцип - принцип создания условий для обеспечения доступности и
качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного
медицинского страхования, предполагает соответствие оказываемой медицинской
помощи определенным общеустановленным критериям. Общедоступность должна в
первую очередь обеспечиваться наличием разветвленной сети разнопрофильных
медицинских учреждений, имеющих достойную материальную базу и возможность
принимать пациентов. Качество медицинской помощи оценивается по стандартам
медицинской помощи.
Медицинские
организации
обязаны
обеспечить
граждан
бесплатной,
доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о
местонахождении учреждения, режиме работы, об условиях предоставления и
получения медицинских услуг, а также сведения о квалификации и сертификации
специалистов.
Шестой принцип - паритетность представительства субъектов обязательного
медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в
органах управления обязательного медицинского страхования означает равенство
прав,
предоставленных
застрахованным
лицам,
страхователям,
ФФОМС,
территориальным фондам, страховым медицинским организациям, медицинским
организациям. Никто из них не может быть ущемлен в правах, равно как ни на кого
не могут быть возложены дополнительные обязанности, помимо установленных
законом или соглашением сторон. В частности, ТФОМС не может освободить
конкретную медицинскую страховую организацию от предоставления сведений в
рамках системы персонифицированного учета в порядке п. 1 ст. 48 Закона или
потребовать от конкретной медицинской страховой организации предоставить
дополнительные сведения, не предусмотренные законом.
Никому не могут быть предоставлены преимущества перед другими
27
субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.
С учетом рассмотренных выше принципов представляется уместным более
подробно рассмотреть случай из судебной практики, свидетельствующий о том, что
данные принципы имеют свою фактическую реализацию.
Индивидуальный предприниматель (далее - ИП), состоящий на учете в
качестве застрахованного лица по добровольному виду страхования на случай
временной нетрудоспособности в региональном отделении ФСС РФ обратился в это
отделение (далее - Страховщик) и предъявил к оплате листки нетрудоспособности,
выданные
ему
муниципальным
учреждением
здравоохранения
(далее
-
Медучреждение) за период временной нетрудоспособности.
С целью проверки правильности начисления пособий по временной
нетрудоспособности указанному ИП Страховщиком, в которое ИП обратился, была
проведена камеральная проверка представленных документов, послуживших
основанием для выплаты пособий. В связи с тем, что в результате данной проверки
был выявлен ряд неточностей в начислении сумм пособия по временной
нетрудоспособности,
Страховщиком
была
также
проведена
проверка
обоснованности выдачи и продления выданных ИП листков нетрудоспособности. В
ходе этой проверки установлено, что листки нетрудоспособности выданы с
нарушением
Порядка
выдачи
медицинскими
организациями
листков
нетрудоспособности, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и
социального развития от 1 августа 2007 г. N 514 (в настоящее время утратил силу).
В этой связи Страховщиком в адрес Медучреждения была направлена претензия о
возмещении
материального
ущерба
в
досудебном
порядке.
Однако
в
удовлетворении данной претензии Медучреждением было отказано, что явилось
основанием для обращения Страховщика в арбитражный суд с исковым заявлением.
Отказывая в удовлетворении заявленных Страховщиком требований, суд
первой
инстанции
исходил
из
того,
что
Страховщиком
не
доказана
необоснованность предъявления ИП расходов к возмещению (больничных листков).
Суд апелляционной инстанции поддержал позицию суда первой.
В судебном заседании суда первой инстанции сторонами достигнуто
28
соглашение по фактическим обстоятельствам дела, а именно, что Медучреждением
допущены
нарушения
в
оформлении
больничных
листов,
выявленные
Страховщиком при проверке. Вместе с тем, как установлено судами, нецелевое
расходование средств социального страхования Страховщиком не доказано, так как
основания для выдачи спорных листков нетрудоспособности у Медучреждения
имелись, факт заболевания ИП Страховщиком не оспаривается.
В соответствии с п. п. 1 и 4 ст. 3 Закона заболевание застрахованного лица
является страховым случаем по договору обязательного медицинского страхования,
при наступлении которого гражданину гарантируется бесплатное оказание
медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в
пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в
установленных Законом случаях в пределах базовой программы обязательного
медицинского страхования.
Таким образом, факт наличия страхового случая судом установлен.
Следовательно, в силу указанной выше нормы права, а также согласно положениям
п. 1 Закона у Страховщика возникли обязательства обеспечить за счет средств
обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному
лицу медицинской помощи, путем финансирования соответствующих мероприятий,
предпринятых Медучреждением.
Учитывая изложенное, расходы Страховщика на выплаты по временной
нетрудоспособности ИП возникли не в результате неправомерных действий
Медучреждения, а в связи с наступлением страхового случая - заболевания
застрахованного лица.
Нарушения, допущенные Медучреждением, не состоят в прямой причинной
связи с возникновением расходов у Страховщика. Даже если бы Медучреждение не
допустило данных нарушений, расходы Страховщик все равно понес бы, поскольку,
как отмечено выше, страховой случай имел место. Наличие заболевания у ИП под
сомнение не ставится. Сами по себе допущенные Медучреждением нарушения не
привели к необоснованной выдаче листков временной нетрудоспособности. Таким
образом, действия Медучреждения не состоят в прямой причинной связи с
29
возникновением расходов у Страховщика, и в иске о возмещении убытков отказано
правомерно.
При таких обстоятельствах суд кассационной инстанции не нашел оснований,
исходя из которых можно было бы сделать вывод о том, что действиями
Медучреждения причинен какой-либо вред, который подлежит возмещению. Довод
Страховщика о том, что он вправе предъявлять иски к медицинским организациям о
возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно
выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности, не может
рассматриваться в отрыве от установленных целей обязательного социального
страхования1.
В настоящем деле факт нецелевого расходования указанной суммы средств не
установлен, следовательно, право на возмещение этих средств у Страховщика не
возникло2.
1.3. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования
Из ст. 9 Закона об ОМС следует, что субъектами этих отношений выступают:
- застрахованные лица;
- страхователи;
- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).
Участниками обязательного страхования являются:
- ТФОМС;
- страховые медицинские организации;
- медицинские организации.
Застрахованное лицо - это физическое лицо, на которое распространяется
1
Постановление Федерального арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 4 мая 2011 г. по делу N А1914698/2010 [Электронный ресурс]. – Документ опубликован не был. – Доступ из справочно-правовой системы
«КонсультантПлюс» (дата обращения 25.09.2012).
2
Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой
[Электронный ресурс]. М.: Подготовлено для «КонсультантПлюс», 2011.
30
ОМС. В частности, это граждане России, постоянно или временно проживающие в
РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на
медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 45281 "О беженцах"1.
Права и обязанности застрахованных лиц установлены ст. 16 Закона об ОМС.
Так, указанные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи
медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей
территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного
медицинского страхования (на территории субъекта РФ - в объеме, установленном
территориальной программой обязательного медицинского страхования). Также они
имеют право на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления
в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N
158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"2 (далее Правила ОМС), и выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя
медицинской организации.
Застрахованные лица могут заменить страховую медицинскую организацию
один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо в случае изменения
места.
Застрахованные лица обязаны:
- предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за
исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
- подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего
представителя заявление о выборе данной организации в соответствии с правилами
обязательного медицинского страхования;
- уведомить страховую медицинскую организацию об изменении их фамилии,
имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти
изменения произошли;
- осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту
1
Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 12. Ст. 425.
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского
страхования" // Российская газета. N 51. 2011.
2
31
жительства в течение месяца в случае изменения места жительства и отсутствия по
новому месту страховой медицинской организации, в которой ранее был
застрахован гражданин.
В ст. 11 Закона об ОМС сказано, что к страхователям относятся:
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
- организации;
- индивидуальные предприниматели1;
- физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой
нотариусы, адвокаты.
Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной
власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ.
Поскольку мы говорим о работниках, обозначим, что в данном случае
страхователем будет работодатель, для которого Законом об ОМС также
предусмотрены права и обязанности. Так, работодатель должен регистрироваться и
сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского
страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых
взносов на обязательное медицинское страхование.
Страховщиком
по
ОМС
является
Федеральный
фонд
обязательного
медицинского страхования в рамках реализации базовой программы ОМС (ст. 12
Закона об ОМС)2.
На проблемы недостаточного правового регулирования правового статуса
(полномочий) Федерального фонда обязательного медицинского страхования уже
обращалось внимание в литературе 3.
В доктринальных исследованиях Фонды, в том числе ФОМС, относят к так
1
Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 24.05.2012 по делу N А82-6091/2011[Электронный ресурс]. –
Документ опубликован не был. – Доступ из справочно-правовой системы «КонсультантПлюс» (дата обращения
25.09.2012).
2
Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой
[Электронный ресурс]. М.: Подготовлено для «КонсультантПлюс», 2011.
3
Путило Н.В. Законодательство об охране здоровья граждан: перспективы систематизации // Журнал российского
права. 2007. N 1. С. 32; Путило Н.В. Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан: на пороге
перемен // Журнал российского права. 2010. N 10. С. 19.
32
называемым учреждениям публичной власти1, не являющимися государственными
органами исполнительной власти, но обладающими частью их компетенции в
отношении определенного круга лиц. В известном смысле речь идет о
самостоятельной
правосубъектности
таких
организаций,
что
не
позволяет
причислять их к органам единого публично-правового образования. Государство в
таких случаях в определенных целях ограничивает свои властные полномочия,
наделяя ими самостоятельные организации2.
Отдельным и весьма значимым признаком выделения таких учреждений
является их имущественная обособленность, относительная автономность в
вопросах организации деятельности. Данное обстоятельство исключает такие
организации из системы органов исполнительной власти.
О.В. Гутников предлагает характеристику фондов с присущими такой
организационно-правовой форме юридического лица признаками:
- фонды относятся к некоммерческим организациям, т.е. не могут
преследовать в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли и
распределение ее между учредителями;
- фонды не являются членскими организациями;
- фонды могут учреждаться как физическими, так и (или) юридическими
лицами, а также публичными образованиями;
- имущество фонда, необходимое для реализации уставных целей фонда,
формируется за счет добровольных имущественных взносов;
- фонды должны осуществлять социальные, благотворительные, культурные и
иные общественно полезные цели;
- фонд обязан публично вести свои дела;
- фонд может быть ликвидирован, а устав фонда может быть изменен в особом
порядке3.
Фонд, по сути, представляет собой совокупность имущества, по аналогии с
1
Чиркин В.Е. О понятии и классификации юридических лиц публичного права // Журнал российского права. 2010. N
6. С. 87.
2
Усков О.Ю. Юридические лица публичного права: понятие и виды // Журнал российского права. 2010. N 6. С. 101.
3
Гутников О.В. Правовое положение фондов как юридических лиц // Корпорации и учреждения: Сб. статей / Отв. ред.
М.А. Рожкова. М.: Статут, 2007. С. 197.
33
фондами денежных средств (государственных внебюджетных фондов (ст. 13
Бюджетного кодекса РФ1)), что с этой точки зрения не позволяет такие формы
исполнения публичных обязанностей рассматривать в рамках деятельности органа
исполнительной власти.
Как полагает Х.В. Пешкова: "Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования (ФФОМС) и его территориальные аналоги, точнее, их бюджеты составная часть бюджетного устройства современного российского государства"2.
В целом законодательство, используя термин "фонд", нередко ведет речь о
фонде,
понимая
под
ним
способ
аккумуляции
денежных
ресурсов,
для
использования в заранее определенных целях. Юридическая личность в таком
механизме отходит на второй план либо вообще теряется на фоне значительного
числа норм, регулирующих формирование денежных средств социального
назначения.
Впрочем, по действующим в настоящий период учредительным документам
Фонд обязательного медицинского страхования РФ отнесен законодателем к
специализированным финансово-кредитным учреждениям.
Фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и
управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой
устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. 8 ст. 33).
Фонд устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и
порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию (подп. 5 п. 8 ст. 33); осуществляет контроль за
соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками
обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном
медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного
медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии (подп. 7 п. 8
ст. 33); осуществляет учетные функции (ведет реестр страховых медицинских и
1
Собрание законодательства РФ. 1998. N 31. Ст. 3823.
Пешкова Х.В. Место Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджетном устройстве
России // Медицинское право. 2011. N 1. С. 34.
2
34
медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи, регистр
застрахованных лиц (подп. 9 - 12 п. 8 ст. 33)).
Правовая природа фондов, которые создаются государством, определяют и
природу денежных средств, которые признаются собственностью государства.
Косвенно такой вывод подтверждает правовой статус имущества территориального
фонда ОМС. В соответствии с пунктом 3 ст. 34 Закона об ОМС имущество такого
фонда, приобретенное за счет средств обязательного медицинского страхования,
является государственной собственностью соответствующего субъекта Федерации и
используется территориальным фондом на праве оперативного управления.
В литературе отнесение денежных ресурсов фондов к собственности
государства объясняется частноправовой моделью отношений из обязательного
страхования,
которая
позволяет
привлечь
субсидиарного
должника
по
обязательствам фонда в лице государства1. Помимо прочего Федеральный фонд
выполняет функции единого страховщика в системе обязательного медицинского
страхования.
При
этом
отдельные
полномочия
могут
осуществлять
территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые
медицинские организации2.
Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая
лицензию в сфере страховой деятельности, которая осуществляет отдельные
полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении
ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской
организацией. Такие организации не вправе осуществлять иную деятельность, за
исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому
страхованию (ст. 14 Закона об ОМС).
Также
в
своей
деятельности
страховые
медицинские
организации
руководствуются договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,
заключенным между этой организацией и медицинским учреждением.
К медицинским учреждениям в сфере ОМС относятся медучреждения любой
1
Талеров К.В. О правовой природе обязательного страхования // Социальное и пенсионное право. 2009. N 3. С. 5.
Кирилловых А.А. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования // Законодательство и
экономика. 2011. N 6. С. 65.
2
35
организационно-правовой формы, в том числе индивидуальные предприниматели,
имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в
реестр медицинских организаций. В этот реестр они включаются на основании
уведомления, направляемого в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года1,
предшествующего
году,
в
котором
организация
намерена
осуществлять
деятельность (ст. 15 Закона об ОМС).
Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских
организаций устанавливаются Правилами ОМС2.
Требования, предъявляемые к страховым медицинским организациям,
осуществляющим деятельность в сфере ОМС, установлены в ст. 14 Закона об ОМС.
Во-первых,
страховая
медицинская
организация,
осуществляющая
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, - это страховая
организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной
власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой
деятельности. Сегодня таким органом является Федеральная служба по финансовым
рынкам.
Во-вторых, страховая медицинская организация осуществляет отдельные
полномочия страховщика в соответствии с Законом об ОМС и договором о
финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и
страховой медицинской организацией.
В-третьих, в состав учредителей (участников, акционеров) и органов
управления страховой медицинской организации не вправе входить работники
федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов
исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения,
органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в
сфере
здравоохранения,
Федерального
фонда
и
территориальных
фондов,
медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному
медицинскому страхованию.
1
Постановление ФАС Дальневосточного округа от 14.06.2012 N Ф03-1744/2012 по делу N А51-18934/2011
[Электронный ресурс]. – Документ опубликован не был. – Доступ из справочно-правовой системы
«КонсультантПлюс» (дата обращения 25.09.2012).
2
Сувернева А.И. Обязательное медицинское страхование // Отдел кадров коммерческой организации. 2011. N 11. С. 4.
36
В-четвертых, страховые медицинские организации не вправе осуществлять
иную
деятельность,
за
исключением
деятельности
по
обязательному
и
добровольному медицинскому страхованию1.
Страховые медицинские организации обязаны вести раздельный учет
собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской
помощи.
Свою деятельность в сфере ОМС страховые медицинские организации
осуществляют на основании договора о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи
по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской
организацией.
Страховая
медицинская организация включается
в реестр страховых
медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в
территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором
страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере
ОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых
медицинских организаций устанавливаются правилами ОМС.
Единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере ОМС, ведется Федеральным фондом, а территориальный фонд
осуществляет
ведение
реестра
страховых
медицинских
организаций,
осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ.
Согласно ч. 11 Закона об ОМС в случае отсутствия на территориях субъектов
РФ страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых
медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным
фондом.
На практике в некоторых регионах России, где отсутствуют страховые
медицинские организации, фонды обязательного медицинского страхования
1
Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой
[Электронный ресурс]. М.: Подготовлено для «КонсультантПлюс», 2011.
37
фактически выполняют функции страховщика по обязательному медицинскому
страхованию. Тем самым получается, что функции страховщика выполняет
некоммерческая организация. По этому поводу Президиум Высшего Арбитражного
Суда РФ в своем Постановлении от 2 марта 2004 г. N 13400/03 по делу N А75-826А/031 сделал вывод о том, что возложение на фонд функций по обязательному
медицинскому страхованию при наличии в округе страховых медицинских
компаний с соответствующими лицензиями... ограничивает доступ страховых
организаций на рынок страховых услуг2.
Субъекты
РФ
для
реализации
государственной
политики
в
сфере
обязательного медицинского страхования на территориях субъектов создают
некоммерческие организации - территориальные фонды ОМС.
Территориальные фонды - это некоммерческие организации, созданные
субъектами
РФ.
дополнительных
Они
осуществляют
объемов
страхового
полномочия
обеспечения,
страховщика
установленных
в
части
базовой
программой ОМС. Для реализации своих полномочий фонды могут создавать
филиалы и представительства.
Территориальные фонды относятся к числу участников обязательного
медицинского страхования.
Территориальные фонды действуют как самостоятельные юридические лица некоммерческие организации. Они изначально созданы в каждом из субъектов РФ
для реализации государственной политики в области обязательного медицинского
страхования как составной части государственного социального страхования.
Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в
части
реализации
страхования
страхования.
1
в
территориальных
пределах
Основные
базовой
программ
обязательного
медицинского
программы
обязательного
медицинского
полномочия
фондов
состоят
в
аккумулировании
Постановление Президиума ВАС РФ от 02.03.2004 N 13400/03 по делу N А75-826-А/03 «Органы исполнительной
власти субъектов Российской Федерации не вправе принимать нормативные правовые акты и (или) совершать
действия, ограничивающие конкуренцию на рынке финансовых услуг и (или) ущемляющие интересы других
финансовых организаций, в том числе ограничивающие иначе как на основании федерального закона доступ
страховых организаций на рынок страховых услуг или устраняющие с него страховые организации» // Вестник ВАС
РФ. 2004. N 7.
2
Петрова Н.А. Обязательное медицинское страхование: новые правила игры // Страховые организации: бухгалтерский
учет и налогообложение. 2011. N 1. С. 15.
38
финансовых средств на обязательное медицинское страхование гражданина также в
осуществлении финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы
обязательного медицинского страхования.
Территориальные
фонды
осуществляют
контроль
за
рациональным
использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское
страхование граждан, а также ведут банк данных по всем категориям плательщиков
страховых взносов.
Для выполнения своих задач территориальные фонды могут создавать в
городах и районах филиалы и представительства, которые осуществляют свою
деятельность в соответствии с положениями, утвержденными территориальными
фондами.
К медицинским организациям относятся организации любой организационноправовой формы и индивидуальные предприниматели, включенные в реестр
медицинских организаций (ст. 15 Закона об ОМС).
Критериями участия медицинских организаций в сфере обязательного
медицинского страхования являются следующие.
Во-первых,
принадлежность
законодательством
индивидуального
РФ
к
организациям
любой
организационно-правовой
предпринимателя,
занимающегося
предусмотренной
формы
или
статус
частной
медицинской
практикой.
Во-вторых, включение в реестр медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Во-первых, ликвидация медицинской организации
Во-вторых, утрата права на осуществление медицинской деятельности,
которое чаще всего происходит в связи с истечением срока действия лицензии,
прекращением или приостановкой.
В-третьих,
банкротство
(или
несостоятельность,
то
есть
признанная
арбитражным судом неспособность должника в полном объеме удовлетворить
требования кредиторов по денежным обязательствам и (или) исполнить обязанность
по уплате обязательных платежей).
39
Следует отметить, что приведенный перечень исключений не является
исчерпывающим.
Исключение медицинских организаций из реестра медицинских организаций в
указанных выше случаях ТФОМС производит в течение одного дня с даты
получения указанных сведений.
Правовым
основанием
осуществления
медицинскими
организациями
деятельности в сфере обязательного медицинского страхования является договор на
оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию.
Договор
участвующей
в
заключается
реализации
страховой
территориальной
медицинской
организацией,
программы
обязательного
медицинского страхования.
В течение срока действия договора медицинская организация не вправе
отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с
территориальной программой обязательного медицинского страхования. Как
правило, в самом тексте договора содержится такое условие1.
1
Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой
[Электронный ресурс]. М.: Подготовлено для «КонсультантПлюс», 2011.
40
ГЛАВА 2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
2.1. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования
Структурная политика на рынке страховых услуг в настоящий период идет по
пути поиска оптимального соотношения пропорций в добровольных и обязательных
видах страхования. Обязательное медицинское страхование представляет собой
разновидность
обязательного
социального
страхования.
По
данному
виду
страхования страховщиками выступают наряду со страховыми медицинскими
организациями фонды обязательного медицинского страхования.
По мнению В.С. Белых, правоотношениям, устанавливаемым в рамках любого
вида обязательного страхования, свойственен публичный характер. При этом в
указанную сферу вполне естественно отнесено и обязательное медицинское
страхование"1.
Впрочем, в периодической литературе ведут речь о необходимости четкого
соотношения публичных и частных начал в сфере обязательного медицинского
страхования. Как полагает В.Ю. Стеценко, государственное вмешательство должно
определяться законами рынка, определяющими заранее установленные границы
публичных интересов2. Справедливый характер данного замечания вряд ли можно
отрицать на фоне демонополизации сферы социального обеспечения.
Впрочем, излишне заранее переносить обязательное страхование в область
частноправовых отношений, поскольку здесь используются преимущественно
добровольные начала, усмотрение субъектов, диспозитивность сторон. Такой
правовой фон, являясь сопровождением страховых обязательств, будет неизбежно
1
Белых В.С., Кривошеев И.В. Страховое право. М.: Издательство НОРМА, 2001. С. 64.
Стеценко В.Ю. Публично-правовые основы регулирования сферы здравоохранения в современной Украине //
Административное право и процесс. 2010. N 3. С. 21.
2
41
порождать проблемы в реализации механизма страхования, тем самым препятствуя
реализации застрахованными гражданами своих прав.
Проводя
соотношение
свойств
договорного
регулирования
ОМС,
представляется вполне логичным разграничивать публичные и частные элементы в
предусмотренных законом обязательствах.
Подлежит учету природа договора в сфере ОМС, которая, исходя из анализа
его
содержания,
имеет
неоднородный,
скорее,
полиотраслевой
характер.
Собственно, нельзя сводить договорные отношения в сфере ОМС только к нормам
публичного правопорядка, который находит свое воплощение в административном
договоре.
Его особенности весьма четко выделены учеными еще в середине прошлого
века. Основными спутниками административного договора выступают неравенство
сторон его участников, регулирование отношений актами государственного
управления, административную ответственность за неисполнение договорных
условий1.
Договор отражает согласованные действия участников, выражающих их
взаимное
волеизъявление.
В.Р.
Идельсон
характеризовал
страхование
как
двустороннюю сделку, с наличием взаимных прав и обязанностей у каждой
стороны2, что воспринимается и в современной литературе. Договор отражает
согласованные действия участников, выражающих их взаимное волеизъявление.
При оказании медицинских услуг оплата за пациента обычно проводится
через систему обязательного медицинского страхования (ОМС), в связи с чем
возмездность оказания таких медицинских услуг не столь очевидна, как, например,
в сфере обычных бытовых услуг, где сам гражданин вносит деньги в кассу
исполнителя.
Как полагают Г.Р. Колоколов и Н.И. Махонько, объектом медицинского
страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-
1
Ямпольская Ц.А. О теории административного договора (вместо рецензии) // Советское государство и право. 1966. N
10. С. 134.
2
Идельсон В.Р. Страховое право. Курс лекций в С.-Петербургском политехническом институте в 1907 году.
(Окончание) // Страховое право. М.: Анкил, 2001. С. 21.
42
диагностических услуг при возникновении страхового случая1.
Собственно,
само
медицинское
страхование,
являясь
разновидностью
страхования социального, органично включается в число институтов права
социального обеспечения.
Однако не следует забывать: отношения в этой сфере строятся в основном с
помощью регуляторов гражданского права, в частности, общих положений и норм о
страховании. Публичный характер обязательного медицинского страхования при
этом не умаляется даже значительным присутствием гражданско-правового
элемента и норм страхового права, несмотря на значительный перевес в этой
дихотомии
частных
начал.
Наглядным
примером
публичного
интереса
в
рассматриваемой сфере может служить управление социальными фондами
исключительно государством.
Реализация права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования устанавливается на
основании договоров, заключенных между субъектами обязательного медицинского
страхования.
Конструкция договора обязательного медицинского страхования предполагает
его заключение и исполнение в пользу третьего лица. Следовательно, сторонами
договора выступают страхователь и страховая медицинская организация. В этом
случае по аналогии с нормой статьи 430 ГК РФ выгодоприобретателем становится
не сторона по договору, а лицо, в пользу которого заключен договор, застрахованное лицо.
В Законе об ОМС (ст. 37) выделены два самостоятельных вида договора в
сфере обязательного медицинского страхования. Право застрахованного лица на
бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между
участниками обязательного медицинского страхования:
-
договора
о
финансовом
обеспечении
обязательного
медицинского
страхования;
1
Колоколов Г.Р., Махонько Н.И. Медицинское право: Учеб. пособие. М.: Дашков и Ко, 2009. С. 53.
43
- договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию1.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую
помощь,
оказанную
установленными
застрахованным
территориальной
лицам
в
программой
соответствии
с
обязательного
условиями,
медицинского
страхования, за счет целевых средств.
Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
заключается
участниками
обязательного
медицинского
страхования
-
территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой
медицинской организацией. Предметом данного договора являются взаимные
обязательства его участников. В соответствии с данным договором ТФОМС по
заявке страховой медицинской организации предоставляет ей целевые денежные
средства на оплату медицинской помощи, исходя из количества застрахованных в
данной организации лиц. Объем выделяемых денежных средств определяется в
соответствии с тарифом, который утверждается уполномоченным государственным
органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом ОМС,
представителями страховых медицинских организаций (компаний) и медицинских
организаций (больниц, поликлиник), а также профсоюзов медицинских работников
(ч. 2 ст. 30 Закона)
На основании данного договора осуществляется финансирование страховых
медицинских организаций. Оплата же медицинской помощи во исполнение данного
договора производится по договору на оказание и оплату медицинской помощи
гражданам по обязательному медицинскому страхованию, положения которого
должны соответствовать условиям, установленным территориальной (в пределах
субъекта РФ) программой обязательного медицинского страхования.
В
договоре
о
финансовом
обеспечении
обязательного
медицинского
страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие
обязанности страховой медицинской организации:
1
Кирилловых А.А. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования // Законодательство и
экономика. 2011. N 6. С. 68.
44
1) оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского
страхования;
2) ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного
медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений,
поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения
персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным
органом исполнительной власти;
3) представление в территориальный фонд заявки на получение целевых
средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за
оказанную
медицинскую
помощь
в
порядке,
установленном
правилами
обязательного медицинского страхования;
4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;
5) возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую
помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной
программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в
соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному
медицинскому
страхованию,
установленным
правилами
обязательного
медицинского страхования;
6) заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр
медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию;
7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о
застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской
помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и
конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между
субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного
медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;
8) информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях
предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о
45
выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на
выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением
полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях
застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;
9) представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия)
данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее
застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за
отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского
страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о
деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по
формам, которые установлены Федеральным фондом;
10)
осуществление
контроля
объемов,
сроков,
качества
и
условий
предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в
реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества
медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;
11) раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с настоящим
Федеральным законом;
12) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление
деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации;
13) несение в соответствии с законодательством Российской Федерации
ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим
Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования;
14) возвращение территориальному фонду при прекращении договора о
финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых
средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с
даты прекращения указанного договора;
15) выполнение иных предусмотренных Федеральным законом и договором о
46
финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.
Указанная формулировка говорит о том, что представленный в ней перечень
обязанностей страховой медицинской организации по договору о финансовом
обеспечении
обязательного
медицинского
страхования
не
является
исчерпывающим.
В
договоре
о
финансовом
обеспечении
обязательного
медицинского
страхования наряду с указанными положениями должны содержаться положения,
предусматривающие следующие права страховой медицинской организации:
1)
принятие
обязательного
участия
медицинского
предоставления
медицинской
в
формировании
страхования
помощи
и
территориальной
в
программы
распределении
посредством
участия
в
объемов
комиссии,
создаваемой в субъекте Российской Федерации;
2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве
медицинской помощи;
4) получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных
договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
5) привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к
которым предусмотрены настоящим Федеральным законом;
6) осуществление иных предусмотренных настоящим Федеральным законом
и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
прав.
Содержание
обязанностей
ТФОМС
конкретизировано
в
Правилах
обязательного медицинского страхования. Первые три из закрепленных Законом
обязанностей касаются:
- предоставления страховой медицинской организации целевых финансовых
средств на оказание медицинской помощи (исходя из количества застрахованных
лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных
подушевых нормативов);
- предоставления страховой медицинской организации финансовых средств на
47
расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию (в пределах
установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение
условий, предусмотренных договором);
-
предоставления
нормированного
страховой
страхового
запаса
медицинской
организации
территориального
фонда
средств
(в
из
случаях,
установленных комментируемым Федеральным законом).
Еще одной обязанностью ТФОМС является контроль за деятельностью
страховой медицинской организации, который осуществляется в соответствии с
Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования.
Обязательным условием заключения ТФОМС договора о финансовом
обеспечении
обязательного
медицинского
страхования является
условие
о
заключении договора только с той страховой медицинской организацией, у которой
имеется
в
наличии
список
застрахованных
лиц.
Страховая
медицинская
организация, с которой возможно заключить подобный договор, включается в
реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования. Данный реестр страховых медицинских
организаций ведет ТФОМС.
Закон об ОМС устанавливает три основания для отказа в предоставлении
страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса
ТФОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.
Таковыми являются:
1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств, не
израсходованных на оказанием медицинской помощи;
2)
необоснованность
объема
дополнительно
запрашиваемых
средств,
выявленная ТФОМС по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской
помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;
3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе ТФОМС. При
наличии в территориальном фонде временно свободных средств такой отказ
48
недопустим.
Следует обратить внимание на основания и порядок применения финансовых
санкций за нарушения условий договора о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования. Так, за невыполнение (нарушение) установленных
названным договором сроков предоставления данных о застрахованных лицах (а
также сведений об изменении этих данных) страховая медицинская организация
обязана уплатить ТФОМС за счет собственных средств штраф в размере 3000
рублей.
За использование не по целевому назначению страховой медицинской
организацией средств, предназначенных для оплаты медицинского обслуживания,
страховая медицинская организация обязана уплатить ТФОМС штраф в размере
10% от суммы средств, использованных не по целевому назначению. При этом
средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская
организация возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со
дня предъявления требования территориальным фондом ОМС.
За невыполнение условий названного договора в части осуществления
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи страховая медицинская организация обязана уплатить ТФОМС штраф в
размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом страховой
медицинской организации на расходы на ведение дела по обязательному
медицинскому страхованию за период, в течение которого установлены данные
нарушения.
Кроме того, в случае выявления нарушений договорных обязательств ТФОМС
при
возмещении
страховой
медицинской
организации
затрат
на
оплату
медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или
неисполненных договорных обязательств.
ТФОМС также несет ответственность перед страховой медицинской
организацией
за
нарушение
сроков
перечисления
страховой
медицинской
организацией средств на обязательное медицинское страхование (или неполное
выделение указанных средств), поступивших в бюджет территориального фонда за
49
соответствующий период в виде уплаты штрафа в размере пяти десятых процента от
неперечисленных сумм (п. 8 Типового договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденного Приказом
Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1185н1).
Специальные основания расторжения договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования - это приостановление или прекращение
действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации. При
наступлении таких обстоятельств договор о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования считается расторгнутым с момента приостановления
действия лицензии либо ее отзыва.
В случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух
месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и
заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования территориальный фонд ОМС осуществляет обязанности и права
страховой медицинской организации, предусмотренные ч. ч. 2 и 3 ст. 38 Закона2.
2.2. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией,
включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации
территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым
решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного
1
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 N 1185н "Об утверждении формы типового договора о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год" // Российская газета. N 29. 2011.
2
Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой
[Электронный ресурс]. М.: Подготовлено для «КонсультантПлюс», 2011.
50
медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи,
подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и
страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной
программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим
Федеральным законом порядке.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская
организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в
рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной
программой ОМС (ч. 2 ст. 39 Закона об ОМС).
Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования
является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному
медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории
Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми
Российская
Федерация
имеет
соглашения
об
обязательном
медицинском
страховании граждан.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается
между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций,
которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым
решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен
объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств
ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации
территориальной
программы
ОМС.
Положения,
регулирующие
договорные
отношения в рамках статьи 39 Закона, действуют с 1 января 2011 г1.
В ч. ч. 1 и 2 ст. 39 Закона определены стороны договора на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и дано его
краткое определение. Данный договор заключается в письменной форме между
медицинской
организацией,
с
одной
стороны,
и
страховой
медицинской
организацией с другой стороны. Оба участника данного договора должны
1
Кирилловых А.А. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования // Законодательство и
экономика. 2011. N 6. С. 69.
51
соответствовать
определенным
Законом
требованиям
и
быть
официально
зарегистрированными.
Согласно ст. 15 Закона к медицинским организациям, имеющим право на
осуществление
медицинской
деятельности,
относятся
организации
любой
предусмотренной российским законодательством организационно-правовой формы
больница,
(учреждение,
поликлиника
и
т.п.),
а
также
индивидуальные
предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. При этом они
должны быть включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Именно эти
организации участвуют в реализации территориальной программы обязательного
медицинского страхования и им решением комиссии субъекта РФ по разработке
ТФОМС устанавливается объем предоставления медицинской помощи, подлежащий
оплате за счет средств ОМС.
Правовой
статус
другого
участника
данного
договора
-
страховой
медицинской организации, определен ст. 14 Закона. Страховая медицинская
организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного
медицинского страхования в установленном Законом порядке, должна иметь
лицензию,
выданную
федеральным
органом
исполнительной
власти,
осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.
Страховая медицинская организация также включается в реестр страховых
медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Порядок
ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций и реестра
страховых медицинских организаций устанавливаются Правилами обязательного
медицинского страхования. Такие реестры ведут ТФОМС и размещают их на своих
официальных сайтах в сети Интернет.
Основное содержание договора на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию заключается в том, что медицинская
организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в
рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация
обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с
52
организаций могут быть получены по специальным запросам, из официальной
отчетности, на их официальных сайтах в сети Интернет и по другим каналам.
Данная деятельность осуществляется страховой медицинской организацией также в
рамках
взаимодействия
с
медицинской
организацией
при
ведении
персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам, в соответствии со ст. ст. 43, 44, 47 Закона. Большая часть
полученной от медицинских организаций информации размещается страховой
медицинской организацией на собственных официальных сайтах в сети Интернет,
опубликовывается в средствах массовой информации;
2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком его
организации и проведения, установленным ФФОМС;
3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой
медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на
осуществление медицинской деятельности. По общему правилу медицинская
организация, осуществляющая свою деятельность на основании договора на
оказание
и
оплату медицинской помощи по
ОМС, не
вправе
отказать
застрахованным лицам в оказании медицинской помощи (ч. 5 ст. 15 Закона). В
случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской
помощи (приостановление или отзыв лицензии, ликвидация и др.) страховая
медицинская организация обязана организовать и обеспечить оказание медицинской
помощи
застрахованному
лицу
в
другой
медицинской
организации,
что
соответствует принципам осуществления обязательного медицинского страхования.
Основными обязанностями медицинской организации по договору на
оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию:
1) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему
медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и
качества
предоставляемой
медицинской
помощи,
о
режиме
работы
этой
организации, видах оказываемой медицинской помощи. Это одна из важнейших
53
обязанностей медицинской организации (предусмотрена также ч. 2 ст. 20 Закона);
она корреспондирует одному из прав страховой медицинской организации на
получение соответствующих сведений;
2) представление счетов за оказанную медицинскую помощь. Данная
обязанность исполняется медицинской организацией в рамках осуществления
порядка
оплаты
страхованию,
медицинской
предусмотренного
помощи
по
обязательному
медицинскому
Правилами
обязательного
медицинского
страхования (п. п. 110 - 132). Согласно п. 126 указанных Правил медицинская
организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую
организацию:
- заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода
авансирования и суммы;
- счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.
При этом счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью
руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью
медицинской организации. Исполнение данной обязанности предполагает также
проведение сверки расчетов по счетам за оказанную медицинскую помощь;
3) представление отчетности об использовании средств обязательного
медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской
помощи и иной отчетности в порядке, установленном ФФОМС;
4) выполнение иных предусмотренных законом и договором на оказание и
оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
обязанностей.
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании
предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату
медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи,
установленных решением комиссии по разработке территориальной программы
ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии
с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования.
54
Данные Правила содержат главу VIII. Порядок оплаты медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию (п. п. 110 - 132) и главу XI. Методика
расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию (п. п. 155 - 168).
Следует отметить, что за неисполнение либо ненадлежащее исполнение
условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию установлены пени (штрафы), предусмотренные как для
страховой медицинской организации (компании), так и для медицинской
организации (учреждения). В частности, за неоплату (или несвоевременную оплату)
медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской
помощи, страховая медицинская организация за счет собственных средств
уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки
рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день возникновения
просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. Согласно
Типовому договору1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию оплаты пени не освобождает страховую медицинскую
организацию от оплаты медицинской помощи, что означает незачетный характер
данной пени. Фактически это законная штрафная неустойка, хотя во многом схожая
со специальной мерой ответственности (уплата процентов за пользование чужими
денежными средствами) за нарушение денежного обязательства, предусмотренной
ст. 395 ГК РФ.
За неоказание (несвоевременное оказание) или оказание медицинской помощи
ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи
медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые
установлены указанным договором.
За использование не по целевому назначению медицинской организацией
средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи,
медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого
использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования
1
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 N 1184н "Об утверждении формы типового договора на оказание и
оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" // Российская газета. N 29. 2011.
55
Центрального банка РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы
нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по
целевому
назначению,
медицинская
организация
возвращает
в
бюджет
территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления
территориальным фондом соответствующего требования (п. 9).
Согласно Типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному
медицинскому
страхованию
стороны
освобождаются
от
ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств договору, если
это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы (п. 3 ст. 401 ГК РФ),
возникшей после заключения настоящего договора (война, пожар, стихийное
бедствие и т.п.).
Закон предусматривает специальные основания расторжения договора на
оказание и оплату медицинской помощи - это приостановление или прекращение
действия лицензии, ликвидация страховой медицинской организации или утрата
медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности
(например, ликвидация). При наступлении таких обстоятельств договор на оказание
и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее
отзыва у страховой медицинской организации либо утраты медицинской
организацией права на осуществление медицинской деятельности1.
2.3. Ответственность в сфере обязательного медицинского страхования
Полномочия
установления
ответственности
в
сфере
обязательного
медицинского страхования в рамках распределения предметов ведения, согласно
Закону об ОМС, составляют исключительную нормотворческую компетенцию
1
Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой
[Электронный ресурс]. М.: Подготовлено для «КонсультантПлюс», 2011.
56
Российской Федерации (п. 7 ст. 5 Закона).
Как следует из содержания п. 7 ст. 5 Закона об ОМС, Российская Федерация
устанавливает ответственность субъектов обязательного медицинского страхования
и
участников
обязательного
медицинского
страхования
за
нарушение
законодательства об обязательном медицинском страховании.
Уполномоченным федеральным органом исполнительной власти является
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС).
В порядке осуществления контрольно-надзорных мероприятий к компетенции
уполномоченного Федерального фонда отнесено решение вопросов о привлечении к
установленной законодательством ответственности должностных лиц органов
государственной власти субъектов РФ и территориальных фондов (пп. "а" п. 3 ст. 7
Закона).
Следует
обратить
внимание
на
технические
аспекты
конструкции
ответственности в сфере ОМС. Особенность построения норм об ответственности и
механизме ее реализации в сфере обязательного медицинского страхования
заключается в различном отражении ее непосредственно в Законе об ОМС.
Ряд норм Закона об ОМС, касающихся ответственности, непосредственно
целиком и полностью посвящен вопросам ответственности (ст. ст. 18, 25) и
применения санкций (ст. 41) за нарушение норм законодательства об обязательном
медицинском страховании. Однако некоторые нормы содержат лишь техническую
оговорку об определенной ответственности либо формулируют данное указание в
отсылочном характере.
Так, ст. 18 Закона об ОМС определяет ответственность страхователей за
нарушения, связанные с несоблюдением порядка регистрации и снятия с
регистрационного учета страхователей для неработающих граждан. Следует
отметить, что статья не только называет последствия несоблюдения установленных
требований, но также определяет порядок привлечения к ответственности
страхователей, виновных в допущенных нарушениях.
Исходя из содержания рассматриваемой нормы, законодатель установил
ответственность за: 1) нарушение срока подачи заявления о регистрации или о
57
снятии с регистрационного учета; 2) отказ в представлении или непредставление в
установленный срок страхователями для неработающих граждан в территориальные
фонды документов или копий необходимых документов. В обоих случаях
предусмотрено в качестве мер ответственности наложение штрафа на виновных лиц.
Характер нарушений и природа самой ответственности в большей степени
тяготеют
к
нарушению
публичных
обязанностей
и
нанесению
ущерба
общественным интересам, что позволяет отнести ее к разряду административной.
Кроме того, косвенно в пользу такого вывода говорит и порядок применения
ответственности, который предполагает возможность наложения штрафных санкций
по
результатам
контрольных
мероприятий,
проводимых
органами
(уполномоченными должностными лицами) Федерального фонда обязательного
медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского
страхования1.
Предметно вопросы механизма ответственности за нарушения в части уплаты
страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего
населения раскрывает ст. 25 Закона об ОМС.
Ответственность,
которая
возлагается
за
нарушения,
допущенные
плательщиком страховых взносов, в рамках данной статьи носит имущественный и
компенсационный характер.
Законодатель предусмотрел при неуплате или неполной уплате страховых
взносов в установленный срок возможность взыскания с обязанного лица: 1)
недоимки по страховым взносам; 2) начисленных пеней и штрафов.
Пени начисляются за каждый календарный день просрочки уплаты страховых
взносов на обязательное медицинское страхование. Начисления производятся
начиная со дня, следующего за сроком уплаты сумм страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающего населения.
В соответствии с письмом ФФОМС от 3 февраля 2011 г. N 575/20-1/и "О
предпринимателями.
1
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1174н "Об утверждении Порядка рассмотрения дел о
нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными
лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного
медицинского страхования" // Российская газета. 2011. 4 февраля. N 23.
58
В этом случае орган контроля за уплатой страховых взносов обращается в суд
с иском о взыскании страховых взносов за счет имущества, в том числе денежных
средств на счетах в банке и наличных денежных средств в пределах сумм,
указанных в требовании об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и
штрафов.
Исковое заявление о взыскании страховых взносов за счет имущества
плательщика страховых взносов может быть подано в суд общей юрисдикции
органом контроля за уплатой страховых взносов в течение 6 месяцев после
истечения
срока
исполнения
требования
об
уплате
страховых
взносов.
Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть
восстановлен судом.
Механизм
положениями
реализации
ответственности
законодательства.
обеспечен
Ответственность
соответствующими
за
соответствующие
правонарушения должна корреспондировать с конкретными нормами Кодекса об
административных правонарушениях1.
Здесь следует сказать, что законодатель не всегда проводит последовательную
работу, и конкретные области общественных отношений (интересов) остаются без
должной защиты, а корректировки носят эпизодический характер.
Справедливости ради надо отметить, что в действующее законодательство об
административной ответственности в рассматриваемой сфере были внесены
изменения. В частности, КоАП РФ дополнен ст. 15.32 "Нарушение установленного
законодательством
страховании
срока
законодательством
Российской
регистрации"
Российской
Федерации
и
ст.
об
15.33
Федерации
об
обязательном
"Нарушение
социальном
установленных
обязательном
социальном
страховании порядка и сроков представления документов и (или) иных сведений в
органы
государственных
внебюджетных
фондов",
в
которых
выделена
ответственность должностных лиц непосредственно перед внебюджетным фондом.
Несмотря на формальный характер обозначенных правонарушений, их
правовые последствия могут быть достаточно серьезными, поскольку влияют на
1
Собрание законодательства РФ. 2002. № 1(ч.1). Ст. 1.
59
права и законные интересы граждан. Закрепление этих составов в КоАП РФ в целом
не решает проблем регулирования всех вопросов исполнения учетных и финансовых
обязательств в установленной сфере.
Отдельные аспекты в области обязательного медицинского страхования
связаны с фактами нарушения норм бюджетного законодательства в рамках
социально-страховых отношений. Причем юридические последствия в некоторых
случаях
проистекают
непосредственно
из
общих
положений
отдельных
нормативных актов. В частности, Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ
"Об
основах
обязательного
социального
страхования"
среди
принципов
осуществления обязательного социального страхования называет ответственность за
целевое использование средств обязательного социального страхования (ст. 4),
исходя, видимо, из требований ст. 147 Бюджетного кодекса (БК РФ). Указанная
норма предусматривает исключительно целевое расходование денежных средств в
рамках деятельности государственных внебюджетных фондов.
Надо сказать, что для надлежащего правового обеспечения реализации
указанной гарантии в литературе велась речь о возможности установления
бюджетной ответственности государственных внебюджетных фондов. Структурно
такая ответственность могла быть отражена в особенной части Бюджетного кодекса
РФ1.
Потребность более основательной разработки положений об ответственности
в области бюджета вызывается непосредственно структурой самого бюджетного
законодательства, куда рационально относить вопросы как самого бюджетного
процесса, так и возможных последствий за его нарушение.
В настоящее время соответствующие бюджетные правонарушения составляют
объект административно-охранительного законодательства. В частности, КоАП РФ
устанавливает наложение административного штрафа на должностных лиц за
нецелевое использование средств государственных внебюджетных фондов (п. 2 ст.
15.14).
Предметно
1
ведя
речь
о
некоторых
особенностях
юридической
Широкова Е.К. Комментарий к Федеральному закону от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного
социального страхования" (постатейный). М.: Юстицинформ, 2010. С. 89.
60
ответственности, обозначенной в рамках Закона об ОМС, можно выделить
некоторые общие случаи и основания ответственности в сфере обязательного
медицинского страхования, которые могут найти закрепление в отдельных
предусмотренных законом договорных конструкциях.
Законом об ОМС предусмотрена ответственность за нарушение участниками
обязательного медицинского страхования условий договора о финансовом
обеспечении
обязательного
медицинского
страхования.
Следует
выделить
ответственность страховой медицинской организации, медицинской организации и
Фонда обязательного медицинского страхования.
Так, страховая медицинская организация несет ответственность перед
территориальным фондом за:
- нарушение установленных в договоре сроков представления данных о
застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных - в виде
штрафа в размере трех тысяч рублей;
- нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств
обязательного медицинского страхования - в виде возмещения в течение десяти
рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом указанных
средств и уплаты штрафа в размере десяти процентов от суммы средств,
использованных не по целевому назначению, а также пени в размере одной
трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации,
действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого расходования;
- невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам - в
виде уплаты штрафа в размере десяти процентов от суммы средств, перечисленных
территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному
медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в
течение которого установлены данные нарушения;
- ненадлежащее исполнение условий договора (ст. 38 Закона).
Договорный механизм регулирования отношений в сфере ОМС предполагает
61
возможность определять условия взаимоотношений страховой медицинской
организации с лечебным учреждением с учетом взаимных интересов.
Причем не меньшую роль здесь играет ответственность медицинской
организации, связанная с различными недостатками в организации и осуществлении
лечебного процесса.
Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
должен содержать ряд условий, в том числе касающихся ответственности сторон
такого договора.
Страховая медицинская организация несет материальную (имущественную)
ответственность
перед
застрахованной
стороной
или
страхователем
за
невыполнение условий договора медицинского страхования.
Речь идет прежде всего о компенсации возникшего ущерба, сам факт
возмещения которого в гражданско-правовом смысле носит восстановительный
характер.
Ответственность может наступать, например, также за ненадлежащее
осуществление контроля качества оказываемой медицинской помощи.
Исходя из анализа содержания ст. 38 Закона об ОМС, условие о материальной
ответственности
следует
считать
существенным,
поскольку
оно
должно
присутствовать в тексте договора в обязательном порядке. В этой связи нужно
полагать, что отсутствие такого условия в договоре означает, что, несмотря на
формальное закрепление волеизъявления сторон, между ними не возникли
обязательства (т.е. договор не является заключенным).
Ответственность
медицинских
организаций
определяется
сущностью
встречных обязательств исходя из специфики и особенностей медицинских услуг.
Однако в общем виде ответственность медицинского учреждения может наступать
за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, отказ в оказании
медицинской помощи застрахованному лицу и т.п.
Например, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязана
предоставлять
медицинскую
помощь
застрахованному
лицу
в
рамках
62
соответствующей территориальной программы. В свою очередь, неоказание
медицинских услуг в объеме, предусмотренном программой, может считаться
нарушением обязательств по договору и основанием для применения мер
ответственности (п. 2 ст. 39 Закона об ОМС).
Особые дискуссии может вызывать вопрос о возможности привлечения
страховой медицинской организации к ответственности за причинение вреда жизни
и здоровью застрахованного вследствие некачественного лечения.
В качестве "проблемных мест" в рассматриваемой сфере можно отметить
отсутствие в Законе об ОМС конкретных правовых механизмов привлечения к
ответственности страховой организации в случае причинения застрахованному лицу
вреда в результате неисполнения или ненадлежащего исполнения обязанностей.
Концепция страховых отношений исходит из рыночных начал, где интересы
субъектов регулируются на основе гражданско-правовых обязательств. На этой же,
т.е. договорной, основе определяются ответственность участников этих отношений
и основания ее возникновения. По крайней мере, как следует из содержания Закона,
непосредственные
договорные
отношения
у
страховой
организации
с
застрахованным лицом отсутствуют, как, впрочем, и деликтные основания
установления
обязательств,
поскольку
медицинскую
помощь
оказывает
медицинская организация. В этом случае, следуя общему правилу гражданского
закона, ответственность в полном объеме несет непосредственный причинитель
вреда (ст. 1064 ГК РФ). Следовательно, в качестве субъектов гражданско-правовой
ответственности в обозначенной ситуации могут выступать только медицинские
учреждения.
Помимо чисто организационно-технических препятствий в регулировании
вопросов ответственности, трудность в рассматриваемой сфере составляют
экономические аспекты страховых отношений. Это касается прежде всего новых
схем финансового обеспечения ОМС, построенных на принципе одноканального
финансирования. Причем известные опасения по поводу реализации механизма
одноканального финансирования уже высказывались в литературе. Вполне
справедливо указывалось, что полный тариф финансирования вряд ли сможет
63
предусматривать расходы, связанные со страхованием гражданской ответственности
медицинских организаций1.
В свою очередь, страхование гражданской ответственности деятельности
медицинских организаций - сугубо их профессиональный интерес, основанный на
риске возможности предоставления некачественной медицинской помощи и
вытекающих отсюда неблагоприятных последствий в виде необходимости
возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациента.
Очевидно, что экономические стимулы не всегда могут побуждать к
определенным
действиям,
тем
более
если
эта
деятельность
связана
с
необходимостью несения дополнительных финансовых расходов при общей цели их
сокращения.
Попутно
следует
отметить,
что
Фонд
обязательного
медицинского
страхования (ФОМС) также "выпадает" из числа субъектов ответственности за вред.
Собственно говоря, правовое положение Фонда ОМС не позволяет отнести его к
участникам отношений, вытекающих из ненадлежаще оказанной медицинской
услуги, оплаченной за счет средств ОМС. Данное обстоятельство может
значительно
снизить
эффективность
страхования. Впрочем, еще
на
системы
этапе
обязательного
проведения
медицинского
реформы обязательного
медицинского страхования в литературе уже были высказаны критические
замечания в порядке совершенствования ее организационных основ, в том числе и
деятельности Фонда ОМС. В частности, Н.С. Волкова справедливо обращала
внимание на необходимость повышения ответственности фондов2. Как видим,
предложения
специалистов остались без должного
внимания
со
стороны
законодателя.
Таким образом, исходя из действующей практики и дальнейших перспектив
функционирования системы обязательного медицинского страхования, фонды и
медицинские страховые организации не будут нести ответственность за причинение
вреда жизни и здоровью застрахованных лиц в результате профессиональной
1
Лебединец О.Н. Перспективы и проблемы развития законодательства о страховании гражданской ответственности
медицинских организаций // Социальное и пенсионное право. 2009. N 1. С. 41.
2
Волкова Н.С. Модернизация здравоохранения и совершенствование статуса его учреждений // Журнал российского
права. 2006. N 4. С. 28.
64
медицинской деятельности.
В связи с обозначенными проблемами круга субъектов гражданско-правовой
ответственности в сфере ОМС необходимо остановиться на вопросах порядка
возмещения такого вреда застрахованным пострадавшим лицам1.
Законодательство о защите прав потребителей (Закон РФ от 7 февраля 1992 г.
N 2300-1 "О защите прав потребителей"2, а также судебная практика3 в полной мере
распространяются и на вопросы оказания медицинских услуг, бесплатных для
пациента
(потребителя),
но
оплачиваемых
за
счет средств
обязательного
медицинского страхования. При этом Закон "О защите прав потребителей"
обеспечивает максимальную правовую защиту пострадавшему от некачественного
предоставления услуг в частных медицинских организациях.
Однако, как отмечают отдельные специалисты, суды не всегда встают на
сторону пострадавшего пациента при предоставлении ему медицинской помощи в
рамках системы ОМС, что приводит к серьезным перекосам и фактически введению
двойных стандартов в регулировании вопросов платной и бесплатной медицины4.
Кроме
того,
требует
определения
и
дифференциация
категорий
застрахованного населения - потребителей услуг здравоохранения и лекарственного
обеспечения.
Хотя само качество медицинских услуг определяется по-разному. Имеется в
виду также характеристика причинения вреда здоровью пациента, когда, например,
некачественная медицинская помощь связывается с ухудшением состояния здоровья
пациента по сравнению с тем, что было до ее оказания (медицинского
вмешательства5.
Вполне разумно предположить, что качество медицинских услуг зависит от
мастерства и профессионализма врача-исполнителя, медицинского персонала, от их
1
Козлова Н., Кратенко М. Ответственность страховой медицинской организации перед застрахованными
(гражданами) по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования // Право и экономика. 2005. N
12. С. 25.
2
Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. N 15. Ст. 766.
3
Постановление Пленума ВС РФ от 29 сентября 1994 г. N 7 "О практике рассмотрения судами дел о защите прав
потребителей" // Российская газета. 1994. 26 ноября. N 230.
4
Каменева З.В. О правовой природе отношений пациентов с медицинскими организациями // Адвокат. 2009. N 12. С.
38.
5
Белов В.А. "Больной" вопрос: гражданские правоотношения с медицинскими организациями // Законодательство.
2003. N 11. С. 6.
65
добросовестности и умения, от наличия соответствующих современных медикотехнических
средств.
Как
полагает
Ю.
Андреев,
существенное
значение
приобретают степень закрепления вопросов качества, законодательное и договорное
регулирование ответственности за его несоблюдение1.
Впрочем, потребность в разработке нормативной базы, регулирующей
вопросы эффективной защиты прав пострадавших пациентов, является весьма
актуальной темой. Собственно, определение источников денежных средств при
наложении штрафов на организации и отдельных медицинских работников будет
способствовать улучшению качества медицинской помощи2 и дальнейшему
совершенствованию системы страховой медицины3.
Безусловно, за последние два десятилетия многое изменилось как в правовом
поле Российской Федерации, так и в осознании обществом роли и места
медицинской помощи, в том числе оказываемой частными медицинскими
организациями. В настоящее время благодаря инициативе Президента РФ в нашей
стране проходят процессы модернизации, затрагивающие и сферу здравоохранения.
В связи с чем, учитывая высокую социальную значимость рассматриваемой темы,
представляется
целесообразной
выработка
единой
методики
осуществления
контроля качества в сфере здравоохранения, не допускающей произвольного
толкования требований нормативно-правовых актов, ясно устанавливающей
пределы ограничений для лиц, осуществляющих контроль, и направленной прежде
всего на оптимизацию медицинской деятельности и эффективное и оперативное
устранение выявленных дефектов4.
Согласно ст. 31 Закона об ОМС расходы, произведенные страховой
медицинской организацией на оплату медицинской помощи, оказанной вследствие
причинения вреда здоровью застрахованного лица, в полном объеме взыскиваются с
го денежного эквивалента (денежной оценки) вреда, причиненного здоровью.
1
Андреев Ю. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика. М.: Издательство: «Ось89, 2007. С. 127.
2
Вронская М.В. Институт права на охрану здоровья в системе социальной защиты граждан РФ // Социальное и
пенсионное право. 2009. N 2. С.10.
3
Кирилловых А.А. Некоторые вопросы ответственности в сфере обязательного медицинского страхования //
Социальное и пенсионное право. 2011. N 3. С. 20.
4
Трепель В.Г., Шишов М.А., Шумилина Е.В. Актуальные вопросы контроля качества медицинской помощи //
Медицинское право. 2012. N 1. С. 11.
66
Объясняется этот тезис достаточно просто. Приобретение препаратов, изделий
медицинского назначения и (или) медицинских услуг служит цели восстановления
нарушенных функций и систем организма (в противном случае проводимое лечение
не имело бы смысла и вряд ли вообще считалось таковым), поэтому по своей
правовой природе возникающие расходы не могут быть определены как
разновидность убытков, лишь косвенно связанных с наступившим физическим
вредом. Они дают стоимостную характеристику последнему, в отсутствие которой
невозможно эффективное осуществление прав и исполнение обязанностей в
деликтных правоотношениях.
Однако вправе ли государство, гарантируя всем гражданам бесплатную
медицинскую помощь независимо от оснований ее предоставления, требовать
возмещения понесенных затрат, хотя бы они и были направлены на устранение
последствий гражданского деликта?
Для европейских стран с высоким уровнем социального обеспечения
традиционным является представление о том, что необходимый минимум
лекарственной помощи, медицинских и социально-реабилитационных услуг должен
предоставляться
пострадавшему
бесплатно,
а
деликтная
ответственность
причинителя вреда может наступать только в отношении дополнительных расходов
либо когда характер его действий (как правило, умышленный) требует применения
индивидуальных имущественных санкций в воспитательных целях.
В США специально для ДТП как наиболее распространенного вида деликтов в
отдельных штатах были разработаны и внедрены схемы no-fault (возмещение
независимо от вины), каждая из которых предполагала: 1) ограничение права на
деликтный иск; 2) ограничение права на компенсацию неденежных потерь
(морального
вреда);
3)
обязательное
страхование
автовладельцами
риска
причинения телесных повреждений (смерти) себе, своим пассажирам и другим
участникам дорожного движения, находящимся вне транспортного средства
(страхование по системе Personal-injury protection (PIP).
PIP решает множество проблем - в частности, сокращаются сроки
рассмотрения заявления о страховой выплате, расходы на лечение возмещаются
67
напрямую лечебному учреждению, с пострадавших автовладельцев снимается
обязанность доказывать вину другого участника ДТП. Однако, несмотря на все эти
положительные стороны и детальную разработанность, система no-fault в США за
короткий период времени пришла в кризисное состояние, и сегодня в американской
литературе все чаще появляются предложения по ее отмене. Вызвано это как раз
убыточностью деятельности автостраховщиков, которые, финансируя основную
часть затрат на лечение потерпевшего, фактически подменили собой страховые
медицинские компании.
Таким образом, при отсутствии гарантированного набора бесплатных
медицинских услуг даже наиболее удобная система возмещения вреда может не
выдержать испытания временем. Вот почему, на наш взгляд, обоснованным
является мнение ряда европейских ученых, поддерживающих возможность введения
схем наподобие no-fault в дополнение к традиционному страхованию деликтной
ответственности и социальному обеспечению1.
В целом любые меры, касающиеся финансового обеспечения ОМС, должны
разрабатываться с учетом приоритетности удовлетворения потребностей пациентов
(застрахованных). Действующий Закон об ОМС, помимо ст. 31, не удовлетворяет
этому критерию по целому ряду оснований.
Так, выявление нарушений в ходе контроля объемов, сроков, качества и
условий оказания медицинской помощи влечет за собой серьезные имущественные
санкции для медицинской организации, применение которых, во-первых, не зависит
от возмещения убытков, причиненных пациенту, а во-вторых, создает угрозу
неоказания качественной и своевременной помощи другим застрахованным лицам
по причине сокращения финансирования.
Как следует из ч. 1 ст. 41 Закона об ОМС, сумма, не подлежащая оплате по
результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы
или экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств,
обеспечения гарантий прав застрахованных. В то же время они не относятся к
1
Корнеева О.В. Федеральный закон от 19 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации": проблемы соотношения с нормами ГК РФ о возмещении вреда здоровью // Социальное и
пенсионное право. 2011. N 4. С. 19.
68
числу лиц, имеющих право доступа к данным персонифицированного учета. Более
того, в соответствии с п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона пациент может получать в страховой
медицинской организации (медицинской организации) или территориальном фонде
ОМС только сведения о видах, качестве и условиях предоставления медицинской
помощи.
Подобные
ограничения
могут
создавать
почву
для
всевозможных
злоупотреблений, когда информация о назначенных лекарственных препаратах,
изделиях медицинского назначения или медицинских услугах, отражаемая в системе
персонифицированного учета и первичной медицинской документации, не будет
соответствовать действительности.
Лечебные учреждения, стремясь избежать обвинений в неэффективном
использовании ресурсов ОМС и выборе неправильных методов лечения, реже будут
фиксировать сведения о продукции и услугах, рекомендованных для приобретения
за свой счет. С учетом этого обстоятельства процедура доказывания понесенных
расходов может существенно осложниться1.
Все вышесказанное позволяет утверждать, что новый Закон об ОМС уже
нуждается в изменениях. В числе мер по совершенствованию правового
регулирования
обязательного
медицинского
страхования,
на
наш
взгляд,
необходимо:
- исключить из Закона об ОМС ст. 31, позволяющую взыскивать с
причинителя вреда совокупную стоимость лечения пациента, заложенную в
территориальной (базовой) программе ОМС, или ограничить ее действие (например,
случаями умышленного причинения вреда);
-
обеспечить
персонифицированного
беспрепятственный
учета,
а
также
доступ
результатам
пациента
к
данным
медико-экономического
контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказанной
медицинской помощи (в соответствующей части);
- установить приоритетность удовлетворения имущественных требований
1
Корнеева О.В. Федеральный закон от 19 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации": проблемы соотношения с нормами ГК РФ о возмещении вреда здоровью // Социальное и
пенсионное право. 2011. N 4. С. 21.
69
пациентов, пострадавших в результате неисполнения (ненадлежащего исполнения)
своих обязанностей медицинскими организациями; ограничить право страховых
медицинских компаний на формирование собственных средств за счет сумм,
взысканных или удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
70
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
С принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" начался новый
этап в развитии обязательного медицинского страхования в нашей стране. Впервые
было разрешено участие в системе ОМС негосударственных медицинских
организаций, усилены диспозитивные начала (закреплено право на выбор не только
страховой медицинской организации, но и лечащего врача), расширены права
беженцев, лиц без гражданства и иностранных граждан и т.д. Вместе с тем,
несмотря на декларируемую цель повышения государственных гарантий бесплатной
медицинской помощи, отдельные положения нового Закона выглядят весьма
спорно.
На проблемы недостаточного правового регулирования правового статуса
Федерального фонда обязательного медицинского страхования уже обращалось
внимание в литературе.
В доктринальных исследованиях Фонды, в том числе ФОМС, относят к так
называемым учреждениям публичной власти, не являющимися государственными
органами исполнительной власти, но обладающими частью их компетенции в
отношении определенного круга лиц. В известном смысле речь идет о
самостоятельной
правосубъектности
таких
организаций,
что
не
позволяет
причислять их к органам единого публично-правового образования. Государство в
таких случаях в определенных целях ограничивает свои властные полномочия,
наделяя ими самостоятельные организации.
В целом законодательство, используя термин "фонд", нередко ведет речь о
фонде,
понимая
под
ним
способ
аккумуляции
денежных
ресурсов,
для
использования в заранее определенных целях. Юридическая личность в таком
механизме отходит на второй план либо вообще теряется на фоне значительного
числа норм, регулирующих формирование денежных средств социального
назначения.
Впрочем, по действующим в настоящий период учредительным документам
71
Фонд обязательного медицинского страхования РФ отнесен законодателем к
специализированным финансово-кредитным учреждениям.
Проводя
соотношение
свойств
договорного
регулирования
ОМС,
представляется вполне логичным разграничивать публичные и частные элементы в
предусмотренных законом обязательствах.
Подлежит учету природа договора в сфере ОМС, которая, исходя из анализа
его
содержания,
имеет
неоднородный,
скорее,
полиотраслевой
характер.
Собственно, нельзя сводить договорные отношения в сфере ОМС только к нормам
публичного правопорядка, который находит свое воплощение в административном
договоре.
Однако не следует забывать: отношения в этой сфере строятся в основном с
помощью регуляторов гражданского права, в частности, общих положений и норм о
страховании.
Реализация права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования устанавливается на
основании договоров, заключенных между субъектами обязательного медицинского
страхования.
Конструкция договора обязательного медицинского страхования предполагает
его заключение и исполнение в пользу третьего лица. Следовательно, сторонами
договора выступают страхователь и страховая медицинская организация. В этом
случае по аналогии с нормой статьи 430 ГК РФ выгодоприобретателем становится
не сторона по договору, а лицо, в пользу которого заключен договор, застрахованное лицо.
Особые дискуссии может вызывать вопрос о возможности привлечения
страховой медицинской организации к ответственности за причинение вреда жизни
и здоровью застрахованного вследствие некачественного лечения.
В качестве "проблемных мест" в рассматриваемой сфере можно отметить
отсутствие в Законе об ОМС конкретных правовых механизмов привлечения к
ответственности страховой организации в случае причинения застрахованному лицу
вреда в результате неисполнения или ненадлежащего исполнения обязанностей.
72
Концепция страховых отношений исходит из рыночных начал, где интересы
субъектов регулируются на основе гражданско-правовых обязательств. На этой же,
т.е. договорной, основе определяются ответственность участников этих отношений
и основания ее возникновения.
В свою очередь, страхование гражданской ответственности деятельности
медицинских организаций - сугубо их профессиональный интерес, основанный на
риске возможности предоставления некачественной медицинской помощи и
вытекающих отсюда неблагоприятных последствий в виде необходимости
возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациента.
Очевидно, что экономические стимулы не всегда могут побуждать к
определенным
действиям,
тем
более
если
эта
деятельность
связана
с
необходимостью несения дополнительных финансовых расходов при общей цели их
сокращения.
Попутно
следует
отметить,
что
Фонд
обязательного
медицинского
страхования (ФОМС) также "выпадает" из числа субъектов ответственности за вред.
Собственно говоря, правовое положение Фонда ОМС не позволяет отнести его к
участникам отношений, вытекающих из ненадлежаще оказанной медицинской
услуги, оплаченной за счет средств ОМС. Данное обстоятельство может
значительно
снизить
эффективность
страхования. Впрочем, еще
на
системы
этапе
обязательного
проведения
медицинского
реформы обязательного
медицинского страхования в литературе уже были высказаны критические
замечания в порядке совершенствования ее организационных основ, в том числе и
деятельности Фонда ОМС
Таким образом, исходя из действующей практики и дальнейших перспектив
функционирования системы обязательного медицинского страхования, фонды и
медицинские страховые организации не будут нести ответственность за причинение
вреда жизни и здоровью застрахованных лиц в результате профессиональной
медицинской деятельности.
В связи с обозначенными проблемами круга субъектов гражданско-правовой
ответственности в сфере ОМС необходимо остановиться на вопросах порядка
73
возмещения такого вреда застрахованным пострадавшим лицам.
всей стоимости лечения потерпевшего, заложенной в территориальной
(базовой) программе ОМС.
Однако вправе ли государство, гарантируя всем гражданам бесплатную
медицинскую помощь независимо от оснований ее предоставления, требовать
возмещения понесенных затрат, хотя бы они и были направлены на устранение
последствий гражданского деликта?
При отсутствии гарантированного набора бесплатных медицинских услуг
даже наиболее удобная система возмещения вреда может не выдержать испытания
временем. Вот почему, на наш взгляд, обоснованным является мнение ряда
европейских ученых, поддерживающих возможность введения схем наподобие nofault в дополнение к традиционному страхованию деликтной ответственности и
социальному обеспечению.
В целом любые меры, касающиеся финансового обеспечения ОМС, должны
разрабатываться с учетом приоритетности удовлетворения потребностей пациентов
(застрахованных). Действующий Закон об ОМС не удовлетворяет этому критерию
по целому ряду оснований.
Так, выявление нарушений в ходе контроля объемов, сроков, качества и
условий оказания медицинской помощи влечет за собой серьезные имущественные
санкции для медицинской организации, применение которых, во-первых, не зависит
от возмещения убытков, причиненных пациенту, а во-вторых, создает угрозу
неоказания качественной и своевременной помощи другим застрахованным лицам
по причине сокращения финансирования.
Обращает на себя внимание то, что государственная гарантия исполнения
обязательств по ОМС независимо от финансового положения страховщика
предоставляется только в рамках базовой программы. В этой связи причиной
неоказания необходимого вида медицинской помощи или услуги, формально
отнесенных к категории бесплатных на территории соответствующего региона,
может стать банальное отсутствие средств у лечебного учреждения или страховой
медицинской компании.
74
Наконец, не вполне понятным является ограничение прав пациентов на
получение информации об объеме проведенного лечения. Подобные ограничения
могут создавать почву для всевозможных злоупотреблений, когда информация о
назначенных лекарственных препаратах, изделиях медицинского назначения или
медицинских услугах, отражаемая в системе персонифицированного учета и
первичной медицинской документации, не будет соответствовать действительности.
Лечебные учреждения, стремясь избежать обвинений в неэффективном
использовании ресурсов ОМС и выборе неправильных методов лечения, реже будут
фиксировать сведения о продукции и услугах, рекомендованных для приобретения
за свой счет. С учетом этого обстоятельства процедура доказывания понесенных
расходов может существенно осложниться.
Все вышесказанное позволяет утверждать, что новый Закон об ОМС уже
нуждается в изменениях. В числе мер по совершенствованию правового
регулирования
обязательного
медицинского
страхования,
на
наш
взгляд,
необходимо:
- исключить из Закона об ОМС ст. 31, позволяющую взыскивать с
причинителя вреда совокупную стоимость лечения пациента, заложенную в
территориальной (базовой) программе ОМС, или ограничить ее действие (например,
случаями умышленного причинения вреда);
-
обеспечить
персонифицированного
беспрепятственный
учета,
а
также
доступ
результатам
пациента
к
данным
медико-экономического
контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказанной
медицинской помощи (в соответствующей части);
- установить приоритетность удовлетворения имущественных требований
пациентов, пострадавших в результате неисполнения (ненадлежащего исполнения)
своих обязанностей медицинскими организациями; ограничить право страховых
медицинских компаний на формирование собственных средств за счет сумм,
взысканных или удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
75
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1.
Нормативные источники
1.1. Конституция РФ от 12 декабря 1993 г.: по сост. на 30 декабря 2008 г. // Собрание
законодательства Российской Федерации. – 2009. - N 4. - Ст. 445.
1.2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. №
51-ФЗ: по сост. на 27 июня 2012 г. // Собрание законодательства Российской
Федерации. - 1994. - № 32. - Ст. 3301.
1.3. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. №
14-ФЗ: по сост. на 30 ноября 2011 г. // Собрание законодательства Российской
Федерации. - 1996. - № 5. - Ст. 410.
1.4. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 г. N 145-ФЗ: по
сост. на 28 июля 2012 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. 1998. - N 31. - Ст. 3823.
1.5. Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 5 августа 2000 г. N
117-ФЗ: по сост. на 28 июля 2012 г. // Собрание законодательства Российской
Федерации. – 2000. - N 32. - Ст. 3340.
1.6. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30
декабря 2001 г. № 195-ФЗ: по сост. на 28 июля 2012 г. // Собрание законодательства
Российской Федерации. - 2002. - № 1(ч.1). - Ст. 1.
1.7. О защите прав потребителей РФ: закон РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1: по
сост. на 25 июня 2012 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. –
1996. - N 3. - Ст. 140.
1.8. Об организации страхового дела в Российской Федерации: закон РФ от 27
ноября 1992 г. N 4015-1: по сост. на 30 ноября 2011 г. // Ведомости СНД и ВС РФ. –
1993. - N 2. - Ст. 56.
1.9. О беженцах: федеральный закон от 19 февраля 1993 г. N 4528-1: по сост. на 1
марта 2012 г. // Ведомости СНД и ВС РФ. - 1993. - N 12. - Ст. 425.
1.10. Об основах обязательного социального страхования: федеральный закон от 16
76
июля 1999 г. N 165-ФЗ: по сост. на 11 июля 2011 г. // Собрание законодательства
Российской Федерации. - 1999. - N 29. - Ст. 3686.
1.11. О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования: федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ: по
сост. на 29 февраля 2012 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. –
2009. - N 30. - Ст. 3738.
1.12. Об обязательном медицинском страховании граждан: федеральный закон от 29
ноября 2010 г. N 326-ФЗ: по сост. на 28 июля 2012 г. // Собрание законодательства
Российской Федерации. - 2010. - N 49. - Ст. 6422.
1.13. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный
закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ: по сост.
на 25 июня 2012 г. // Собрание
законодательства Российской Федерации. - 2011. - N 48. - Ст. 6724.
1.14. Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг
населению медицинскими учреждениями: постановление Правительства РФ от 13
января 1996 г. N 27 // Собрание законодательства Российской Федерации. – 1996. № 3. - Ст. 194.
1.15. Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской
помощи
по
обязательному
медицинскому
страхованию:
приказ
Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1184н // Российская газета. - N 29.
– 2011.
1.16. Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования на 2011 год: приказ Минздравсоцразвития
РФ от 24 декабря 2010 г. N 1185н // Российская газета. - N 29. - 2011.
1.17. Об утверждении Порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об
обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными
лицами
Федерального
территориальных
фонда
фондов
обязательного
обязательного
медицинского
медицинского
страхования
страхования:
и
приказ
Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1174н // Российская газета. - N 23.
– 2011.
77
1.18. Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования: приказ
Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н: по сост. на 9 сентября 2011
г. // Российская газета. - N 51. – 2011.
1.19. Письмо ФФОМС от 03.02.2011 N 575/20-1/и
"О направлении Приказа
Минздравсоцразвития России" [Электронный ресурс]. – Документ опубликован не
был. – Доступ из справочно-правовой системы «КонсультантПлюс» (дата
обращения 25.09.2012).
1.20. О медицинском страховании граждан: закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 //
Ведомости СНД и ВС РСФСР. - 1991. - N 27. - Ст. 920 (утратил силу).
2. Научная литература
2.1. Андреев Ю. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и
судебная практика / Ю. Андреев. - М.: Издательство: «Ось-89, 2007. - 400 с.
2.2. Белов В.А. "Больной" вопрос: гражданские правоотношения с медицинскими
организациями / В.А. Белов // Законодательство. - 2003. - N 11. - С. 6 - 12.
2.3. Белых В.С. Страховое право / В.С. Белых, И.В. Кривошеев. - М.: Издательство
НОРМА, 2001. - 224 с.
2.4. Волкова Н.С. Модернизация здравоохранения и совершенствование статуса его
учреждений / Н.С. Волкова // Журнал российского права. - 2006. - N 4. - С. 28-31.
2.5. Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному
закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой [Электронный
ресурс]. - М.: Подготовлено для «КонсультантПлюс», 2011.
2.6. Вронская М.В. Институт права на охрану здоровья в системе социальной
защиты граждан РФ / М.В. Вронская // Социальное и пенсионное право. - 2009. - N
2. - С.10-14.
2.7. Герасименко Л.В. Некоторые предпосылки правового статуса страховщика по
медицинскому страхованию / Л.В. Герасименко // Общество и право. - 2008. - N 3. С. 12-15.
78
2.8. Гришаев С.П. Комментарий Закона об основах охраны здоровья граждан в
Российской
Федерации
[Электронный
ресурс].
-
М.:
Подготовлено
для
«КонсультантПлюс», 2011.
2.9. Гутников О.В. Правовое положение фондов как юридических лиц //
Корпорации и учреждения: Сб. статей / Отв. ред. М.А. Рожкова. - М.: Статут, 2007. С. 197 - 217.
2.10. Долинская В.В. Обязательное страхование: вопросы правового регулирования
и классификации / В.В. Долинская // Законы России: опыт, анализ, практика. - 2007.
- N 9. - С. 7.
2.11. Идельсон
В.Р.
Страховое
право.
Курс
лекций
в
С.-Петербургском
политехническом институте в 1907 году. (Окончание) // Страховое право / В.Р.
Идельсон. - М.: Анкил, 2001. - С. 72-96.
2.12. Каменева З.В. О правовой природе отношений пациентов с медицинскими
организациями / З.В. Каменева // Адвокат. - 2009. - N 12. - С. 38 - 41.
2.13. Капранова С.Ю. Страхование гражданской ответственности исполнителя
медицинской услуги: автореф. дис. ... канд. юрид. наук: 12.00.03 / С.Ю. Капранова. СПб., 2007. - 30 с.
2.14. Кирилловых А.А. Правовое регулирование обязательного медицинского
страхования / А.А. Кирилловых // Законодательство и экономика. - 2011. - N 6. - С.
62-78.
2.15. Кирилловых А.А. Некоторые вопросы ответственности в сфере обязательного
медицинского страхования / А.А. Кирилловых // Социальное и пенсионное право. 2011. - N 3. - С. 20 - 26.
2.16. Козлова Н. Ответственность страховой медицинской организации перед
застрахованными (гражданами) по договорам обязательного и добровольного
медицинского страхования / Н. Козлова, М. Кратенко // Право и экономика. - 2005. N 12. - С. 25-28.
2.17. Котлер Ф. Основы маркетинга / Ф. Котлер. - М.: Прогресс, 1992. – 780 с.
2.18. Колоколов Г.Р. Медицинское право: Учеб. пособие / Г.Р. Колоколов, Н.И.
Махонько. - М.: Дашков и Ко, 2009. – 220 с.
79
2.19. Корнеева О.В. Федеральный закон от 19 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации": проблемы
соотношения с нормами ГК РФ о возмещении вреда здоровью / О.В. Корнеева //
Социальное и пенсионное право. - 2011. - N 4. - С. 19 - 22.
2.20. Лебединец О.Н. Перспективы и проблемы развития законодательства о
страховании гражданской ответственности медицинских организаций / О.Н.
Лебединец // Социальное и пенсионное право. - 2009. - N 1. - С. 41-46.
2.21. Липин Н.Н. Страхование как конституционно-правовой способ защиты права
на охрану здоровья и медицинскую помощь / Н.Н. Липин // Социальное и
пенсионное право. - 2011. - N 4. - С. 16 - 18.
2.22. Мохов А.А. Концепция развития системы здравоохранения в Российской
Федерации до 2020 года и ее правовое обеспечение / А.А. Мохов // Российская
юстиция. - 2011. - N 8. - С. 48 - 50.
2.23. Оболонкова Е.В. Односторонний отказ от исполнения договора: вопросы
применения в отношениях по обязательному медицинскому страхованию //
Комментарий судебно-арбитражной практики / под ред. В.Ф. Яковлева. - М.:
Юридическая литература, 2012. - Вып. 18. - С. 41 - 51.
2.24. Петрова Н.А. Обязательное медицинское страхование: новые правила игры /
Н.А. Петрова // Страховые организации: бухгалтерский учет и налогообложение. 2011. - N 1. - С. 15 - 27.
2.25. Путило
Н.В.
Законодательство
субъектов
Российской
Федерации
о
здравоохранении / Н.В. Путило // Журнал российского права. - 2002. - N 2. - С. 3234.
2.26. Путило Н.В. Законодательство об охране здоровья граждан: перспективы
систематизации / Н.В. Путило // Журнал российского права. - 2007. - N 1. - С. 32-34.
2.27. Путило Н.В. Законодательство Российской Федерации об охране здоровья
граждан: на пороге перемен / Н.В. Путило // Журнал российского права. - 2010. - N
10. - С. 19-22.
2.28. Стеценко С.Г. Права граждан в области охраны здоровья / С.Г. Стеценко //
Юрист. - 2004. - N 8. - С. 10-13.
80
2.29. Стеценко
В.Ю.
Публично-правовые
основы
регулирования
сферы
здравоохранения в современной Украине / В.Ю. Стеценко // Административное
право и процесс. - 2010. - N 3. - С. 21-24.
2.30. Сергеев Ю.Д. Системный анализ в сфере медицинского права / Ю.Д. Сергеев,
Ю.И. Григорьев, И.Ю. Григорьев // Медицинское право. - 2006. - N 4. - С. 18-23.
2.31. Сувернева А.И. Обязательное медицинское страхование / А.И. Сувернева //
Отдел кадров коммерческой организации. - 2011. - N 11. - С. 41 - 50.
2.32. Талеров К.В. О правовой природе обязательного страхования / К.В. Талеров //
Социальное и пенсионное право. - 2009. - N 3. - С. 5 - 9.
2.33. Трепель В.Г. Актуальные вопросы контроля качества медицинской помощи /
В.Г. Трепель, М.А. Шишов, Е.В. Шумилина // Медицинское право. - 2012. - N 1. - С.
11 - 16.
2.34. Усков О.Ю. Юридические лица публичного права: понятие и виды / О.Ю.
Усков // Журнал российского права. - 2010. - N 6. - С. 101 - 111.
2.35. Чиркин В.Е. О понятии и классификации юридических лиц публичного права /
В.Е. Чиркин // Журнал российского права. - 2010. - N 6. - С. 87 - 101.
2.36. Широкова Е.К. Комментарий к Федеральному закону от 16 июля 1999 г. N
165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (постатейный) / Е.К.
Широкова. - М.: Юстицинформ, 2010. - 450 с.
2.37. Ямпольская Ц.А. О теории административного договора (вместо рецензии) /
Ц.А. Ямпольская // Советское государство и право. - 1966. - N 10. - С. 134-139.
3. Материалы практики
3.1.
О практике рассмотрения судами дел о защите прав потребителей:
постановление Пленума ВС РФ от 29 сентября 1994 г. N 7 // Российская газета. 1994. - 26 ноября. - N 230.
3.2.
Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации не вправе
принимать
нормативные
правовые
акты
и
(или)
совершать
действия,
ограничивающие конкуренцию на рынке финансовых услуг и (или) ущемляющие
81
интересы других финансовых организаций, в том числе ограничивающие иначе как
на основании федерального закона доступ страховых организаций на рынок
страховых услуг или устраняющие с него страховые организации: постановление
Президиума ВАС РФ от 2 марта 2004 г. N 13400/03 по делу N А75-826-А/03 //
Вестник ВАС РФ. – 2004. - N 7.
3.3.
Постановление Федерального арбитражного суда Восточно-Сибирского
округа от 4 мая 2011 г. по делу N А19-14698/2010 [Электронный ресурс]. –
Документ опубликован не был. – Доступ из справочно-правовой системы
«КонсультантПлюс» (дата обращения 25.09.2012).
3.4. Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 24.05.2012 по делу N А826091/2011[Электронный ресурс]. – Документ опубликован не был. – Доступ из
справочно-правовой системы «КонсультантПлюс» (дата обращения 25.09.2012).
3.5. Постановление ФАС Дальневосточного округа от 14.06.2012 N Ф03-1744/2012
по делу N А51-18934/2011 [Электронный ресурс]. – Документ опубликован не был.
– Доступ из справочно-правовой системы «КонсультантПлюс» (дата обращения
25.09.2012).
3.6. Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 23.07.2012 по делу N
А33-18395/2011[Электронный ресурс]. – Документ опубликован не был. – Доступ из
справочно-правовой системы «КонсультантПлюс» (дата обращения 25.09.2012).
3.7. Постановление
президиума
Санкт-Петербургского
городского
суда
от
28.03.2012 N 44г-31/12 «Расходы страховой медицинской компании, понесенные в
связи с оплатой оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие
причинения вреда здоровью в результате преступных действий, в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации" подлежат возмещению ответчиком как лицом, причинившим вред
здоровью застрахованного лица» [Электронный ресурс]. – Документ опубликован не
был. – Доступ из справочно-правовой системы «КонсультантПлюс» (дата
обращения 25.09.2012).
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
645
Размер файла
531 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа