close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Ваши права на получение медицинской помощи

код для вставкиСкачать
Филиал в г. Пенза
Уважаемые читатели!
Система обязательного медицинского страхования (ОМС) на территории
Российской Федерации существует уже
более 16 лет. Все это время она модернизируется, развивается, постоянно
происходит поиск новых путей для
улучшения качества оказываемой медицинской помощи. Например, новшеством в этом году являются открытие Центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации и
проведение углубленного диспансерного обследования ветеранов Великой Отечественной войны.
Филиал ЗАО «МАКС-М» в г. Пенза никогда не стоит в
стороне, принимая активное участие в совершенствовании
организации системы ОМС в Пензенском регионе. И в 2010
году мы продолжаем добрую традицию издания брошюр
«Обязательное медицинское страхование ? в помощь застрахованному», предлагая Вашему вниманию 6 ее выпуск.
Каждый из нас понимает, что здоровье ? это главная
составляющая полноценной, счастливой жизни. Но не стоит забывать, что состояние Вашего здоровья зависит не только от врачей и медицины, но и от образа жизни, основными
элементами которого являются плодотворная трудовая деятельность, оптимальный двигательный режим, личная гигиена и рациональное питание.
Примите искренние пожелания благополучия и здоровья!
Директор филиала ЗАО «МАКС-М» в г. Пенза
Д. А. Гагаринский
1
Основные понятия ОМС
Система обязательного медицинского страхования
(ОМС) создана с целью обеспечения конституционных
прав граждан на получение бесплатной медицинской
помощи, закрепленных Конституцией Российской Федерации. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый
в 1991 году. С этого момента было положено начало развитию новой отрасли здравоохранения ? страховой медицине. Закон установил правовые, экономические и
организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства
обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской
и лекарственной помощи, предоставляемой за счет
средств обязательного медицинского страхования в объе2
ме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Как формируются средства ОМС для
финансирования медицинской помощи?
Финансовые средства фонда обязательного медицинского страхования образуются за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного
самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств,
предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение, иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации, а также страховых взносов работодателей на страхование работающего населения.
С 1 января 2010 года вводится уплата страховых взносов в государственные социальные внебюджетные фонды и отменяется единый социальный налог в соответствии с федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ
«О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд
Социального страхования РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».
Тарифы страховых взносов в 2010 году будут составлять: ? ПФ ? 20%, ФСС ? 2,9%, ? ФОМС ? 1,1%,
ТФОМС ? 2%. С 2011 года плательщики страховых взносов, в том числе плательщики, применяющие упрощен3
ную систему налогообложения (УСНО) и единый налог
на вмененный доход для отдельных видов деятельности
(ЕНВД) будут рассчитывать страховые взносы с использованием следующих тарифов: ПФР ? 26%, ФСС ? 2,9%,
ФОМС ? 2,1%, ТФОМС ? 3%.
Кто управляет средствами ОМС
Средствами обязательного медицинского страхования
управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные
фонды ОМС. В основе положений о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной
для граждан медицинской помощи. В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на
другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием медицинской помощи в рамках территориальных
программ ОМС, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС
аккумулируют страховые взносы и обеспечивают их использование на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам в рамках территориальных программ
ОМС. Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство
системы обязательного медицинского страхования в Рос4
сии, выравнивает финансовые условия оказания медицинской помощи застрахованным гражданам всей территории Российской Федерации. Федеральный фонд ОМС
осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС ? это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
Обязательное медицинское страхование осуществляется в форме договора между страхователем и страховой
медицинской организацией (СМО). Кроме этого, у СМО
заключен договор с ТФОМС и лечебными учреждениями. На основании выставленных счетов за оказанную
медицинскую помощь застрахованным гражданам, СМО
финансирует лечебные учреждения, проводя при этом
медико ? экономический контроль 100% медицинских
услуг.
Субъекты медицинского страхования
В качестве субъектов медицинского страхования Законом РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страхователем при ОМС (плательщиком страховых
взносов на ОМС) неработающего населения выступают
органы исполнительной власти субъектов РФ; работающего населения ? организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпри5
нимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические
лица, заключившие договор с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.
Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься обязательным медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, другие учреждения, оказывающие
медицинскую помощь по программе ОМС.
Обязанности страховой медицинской
организации
В обязанности страховой медицинской организации
входит:
информировать застрахованного о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых
по программе ОМС, о перечне медицинских учреждений, работающих в рамках системы ОМС, о порядке организации приема застрахованных, о правах пациента;
выдавать страховые медицинские полисы с момента заключения договора медицинского страхования
застрахованным (или страхователям). Сотрудник СМО
?
?
6
должен предоставить застрахованному адрес и номера
телефонов справочно-информационной службы СМО, которая обязана консультировать пациента в случае возникновения конфликтной ситуации при получении медицинской помощи и защищать права пациента. Производится регистрация обращений за медицинской помощью по полису ОМС, что позволяет правильно и в полном объеме профинансировать медицинское учреждение,
работающее в рамках системы ОМС;
ТЕЛЕФОН СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ УКАЗАН
НА МЕДИЦИНСКОМ ПОЛИСЕ
ТЕЛЕФОН КРУГЛОСУТОЧНОГО
КОНСУЛЬТАЦИОННО-ДИСПЕТЧЕРСКОГО
ЦЕНТРА ФИЛИАЛА ЗАО «МАКС-М» в г. ПЕНЗА
8-800-555-3303
ЗВОНОК БЕСПЛАТНЫЙ
контролировать объем, сроки и качество предос?
тавляемой медицинской помощи;
осуществлять прием обращений застрахованных
?
граждан. Если в обращении гражданина содержится
жалоба на не соблюдение условий оказания медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания гражданину необходимой медицинской помощи, либо дать
мотивированный отказ;
7
рассматривать претензии граждан к качеству ме?
дицинской помощи и к взиманию с них денежных средств
при лечении по полису ОМС. Если у пациента есть претензии к работе сотрудника СМО, необходимо обратиться к руководству соответствующей СМО, в территориальный фонд ОМС в отдел по защите прав застрахованных граждан.
Полис обязательного медицинского страхования ?
документ, подтверждающий право застрахованного по
ОМС гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в объеме действующих программ ОМС на
всей территории Российской Федерации. Данное право
закреплено Законом РФ «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации», в соответствии с
которым полис ОМС имеет силу на всей территории РФ.
Любой отказ в оказании медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории
обращения, неправомерен.
Полис ОМС удостоверяет, что оплату оказанной пациенту медицинской помощи производит страховая компания, выдавшая полис. Полис ОМС подлежит обязательной сдаче в страховую медицинскую организацию и
обмену при перемене места работы, при увольнении с
работы или уходе на пенсию с прекращением трудовой
деятельности, при перемене места жительства, перемене имени и фамилии, при окончании срока действия
полиса, если он не продлен. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы он обязан
сдать администрации предприятия выданный ему ранее
8
страховой медицинский полис и получить новый страховой полис у работодателя на другом месте работы.
Работодатель обязан передать полис ОМС страховой медицинской организации в сроки, установленные договором ОМС. Неработающие граждане обязаны получать
страховой полис ОМС самостоятельно.
В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный лично или через представителя страхователя (работодателя или администрацию) получает дубликат полиса бесплатно.
Программа государственных гарантий
оказания гражданам РФ бесплатной
медицинской помощи на территории
Пензенской области
Объем бесплатной медицинской помощи жителям
Пензенской области на 2010 год утвержден Постановлением Правительства Пензенской области от 23 декабря
2009 года № 990-пП (с последующими изменениями и
дополнениями).
За счет средств ОМС бесплатно предоставляется первичная медико-санитарная и специализированная, за
исключением высокотехнологичной, медицинская помощь при следующих заболеваниях: инфекционные и
паразитарные болезни, за исключением заболеваний,
передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; новообразования; болезни эндокринной системы; расстрой9
ства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов
пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни
кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения; беременность,
роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Первичная медико-санитарная помощь включает в
себя лечение наиболее распространенных болезней,
травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, по предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также осуществление других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.
Первичная медико-санитарная помощь предоставляется гражданам в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических, лечебных учреждениях и
10
других медицинских организациях врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами
специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам
в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и
использования сложных, уникальных или ресурсоемких
медицинских технологий.
Населению Пензенской области за счет бюджетных
ассигнований бюджета Пензенской области предоставляются:
? специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;
? специализированная медицинская помощь, оказываемая в ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД
и инфекционными заболеваниями», ГУЗ «Областной
противотуберкулезный диспансер», ГУЗ «Областная психиатрическая больница им. К. Р. Евграфова», ГУЗ «Областная наркологическая больница», ГУЗ «Пензенский
областной центр специализированных видов медицинской помощи», при заболеваниях, предаваемых половым
путем; туберкулезе; ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах
и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
11
? высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская помощь, оказываемая в государственных медицинских учреждениях Пензенской области дополнительно к
государственному заданию, сформированному в порядке, определяемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
? лекарственные средства в соответствии:
* с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, включая обеспечение граждан лекарственными средствами, предназначенными для больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и
родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, с учетом лекарственных средств, предусмотренных перечнями, утверждаемыми Правительством Российской Федерации;
* с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по
рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных
цен.
Специализированная скорая медицинская помощь
(санитарно-авиационная) оказывается безотлагательно
гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы,
отравления, а также другие состояния и заболевания),
12
государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Территориальный центр медицины катастроф
Пензенской области» в порядке, установленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Кроме того, за счет бюджетных ассигнований бюджета Пензенской области предоставляются следующие
дорогостоящие виды медицинской помощи жителям Пензенской области: приобретение и установка временного
и постоянного искусственного водителя ритма сердца;
приобретение расходных материалов для операций по
эндопротезированию крупных суставов, в т.ч. тазобедренных и коленных; расходные материалы для рентгенохирургических операций; радиофармпрепараты для
радиоизотопной диагностики; расходные материалы для
гемодиализа.
Порядок и условия оказания
медицинской помощи, в том числе сроки
ожидания медицинской помощи,
предоставляемой в плановом порядке
В амбулаторно-поликлинических учреждениях:
? возможность выбора пациентом врача (при условии его согласия) в рамках договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление
медицинской помощи в системе ОМС;
? по экстренным показаниям прием пациента осуществляется при острых и внезапных ухудшениях со13
стояния здоровья. Прием осуществляется без предварительной записи, вне общей очереди всех обратившихся,
независимо от прикрепления пациента к поликлинике.
Отсутствие страхового полиса и личных документов не
является причиной отказа в экстренном приеме;
? объем диагностических и лечебных мероприятий
для конкретного пациента определяется лечащим врачом;
? вероятность очереди плановых больных на прием
к врачу и на проведение диагностических и лабораторных исследований;
? направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом в соответствии с
клиническими показаниями, требующими госпитального
режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения врача;
? вызов врача-терапевта участкового и врача-педиатра участкового на дом обслуживается в этот же день;
? осмотр на дому при наличии показаний узкими
специалистами по назначению участкового врача.
В больничных учреждениях:
? по экстренным показаниям госпитализация осуществляется немедленно, максимальное время оказания
помощи на этапе приемного покоя не должно превышать 3-х часов;
? возможное наличие очереди на плановую госпитализацию;
? плановая госпитализация осуществляется по направлению лечащего врача после предварительного амбулаторного обследования больного;
14
? больные могут быть размещены в палатах на 4 и
более мест;
? больные, роженицы и родильницы обеспечиваются лечебным питанием в соответствии с физиологическими нормами, в объеме финансовых средств, выделенных на эти цели;
? возможность находиться в стационаре одному из
родителей или иному члену семьи для ухода за больным
ребенком в возрасте до 3-х лет, а также в возрасте от
3-х лет до 7-ми лет при наличии медицинских показаний для ухода;
? обеспечение наиболее значимыми медикаментами
и изделиями медицинского назначения в соответствии с
разделом 6 Территориальной программы «Перечнем
жизненно необходимых и важнейших лекарственных
средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи,
а также скорой и неотложной медицинской помощи (в
случае создания службы неотложной медицинской помощи)»;
? перевод в другое медицинское учреждение при наличии показаний.
Сроки ожидания медицинской помощи
для плановых больных составляют:
? в амбулаторно-поликлинических учреждениях:
прием к врачу-терапевту участковому и врачу-педиатру
участковому ? осуществляется в день обращения, прием
к врачу-специалисту и проведение диагностических и
15
лабораторных исследований ? до 14 суток в зависимости от состояния больных;
? в больничных учреждениях (плановая госпитализация) ? до 1-го месяца.
Скорая медицинская помощь:
? осуществляется населению безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от
территориальной и ведомственной подчиненности и формы собственности медицинскими работниками, а также
лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или специальному правилу;
? оказывается населению круглосуточно при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства
(при несчастных случаях, травмах, отравлении и других состояниях и заболеваниях);
? гражданам Российской Федерации и иным лицам,
находящимся на ее территории, оказывается бесплатно;
? предоставление санитарного транспорта скорой помощи для осуществления своевременной транспортировки (а также перевозки по заявке медицинских работников) больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в экстренной стационарной помощи;
? отсутствие страхового полиса и личных документов не является причиной отказа в вызове и оказании
скорой помощи.
16
Новшества системы ОМС
В рамках национального проекта «Здоровье» с 2010
года в Пензенской области открыты Центры здоровья
по формированию здорового образа жизни у граждан
Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака, созданных на функциональной
основе ГУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко» и МУЗ «ГКБ СМП им. Г. А.
Захарьина», «Городская больница № 3»,«Кузнецкая городская детская больница». В каждом центре здоровья
все желающие проходят обследование, которое выявляет факторы риска развития заболеваний. Затем врачи
дают рекомендации по ведению здорового образа жизни. Режим работы центров: с понедельника по пятницу
с 8 до 18 часов, в субботу с 8 до 14 часов. Все обследования проводятся бесплатно. Необходимо иметь при себе
лишь страховой полис и паспорт.
Адреса центров здоровья
в Пензенской области:
Центр здоровья, расположенный в диагностичес?
ком центре Пензенской областной клинической больни-
цы им. Н. Н. Бурденко (г. Пенза, ул. Тамбовская/Богданова, 32/53а, телефон 59-16-51);
Центр здоровья Городской клинической больни?
цы скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина
(г. Пенза, проспект Строителей, 96, Дворец спорта «Буртасы», телефон 200-867);
17
Центр здоровья Городской больницы № 3 (г. Пен?
за, ул. Набережная мойки, 51, телефон 35-07-12);
Центр здоровья Кузнецкой городской детской
?
больницы (г. Кузнецк, ул. Рабочая, 346, телефон в Кузнецке 2-59-81).
Кроме этого, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 05.08.2009 г. № 571 в 2010 году
проводится углубленное диспансерное обследование ветеранов Великой Отечественной Войны (ВОВ), направленное на своевременное выявление и профилактику
заболеваний, оказание необходимой медицинской помощи, снижение заболеваемости, увеличение продолжительности активной жизни инвалидов, ветеранов, супругов погибших (умерших) инвалидов и участников ВОВ
1941-1945 гг. и лиц, награжденных знаком «Жителю
блокадного Ленинграда». Объем диспансерного обследования включает в себя консультации врачей (терапевт,
хирург, невролог, отоларинголог. офтальмолог, эндокринолог, акушер-гинеколог, уролог, травматолог-ортопед), лабораторные исследования (развернутый клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, онкомаркеры) и функциональную
диагностику (рентгенография органов грудной клетки,
маммография/УЗИ молочных желез, ультразвуковое
исследование органов брюшной полости и органов малого таза, определение остроты зрения, офтальмоскопия
глазного дна и т. д.).
18
Отдельные итоги работы филиала ЗАО
«МАКС-М» в г. Пенза за 2009 год
У каждой страховой компании свои приоритеты. За
нами утвердилась репутация лидера в медицинском страховании. Полис компании «МАКС-М» имеют около 24
млн. граждан России, т. е. каждый шестой россиянин, в
28 субъектах Российской Федерации.
По состоянию на 01.02.2010 года общая численность
застрахованного населения Пензенской области филиалом ЗАО «МАКС-М» в г. Пенза 1120195 человек, что
составляет более 80% жителей региона.
С 51 лечебным учреждением Пензенской области,
работающим в системе ОМС, филиалом заключены договора на оказание лечебно-профилактической помощи
застрахованным гражданам.
С 1 апреля 2007 года в филиале работает круглосуточный консультационно-диспетчерский центр (КДЦ),
в который по бесплатному номеру телефона ежедневно
обращаются застрахованные, страхователи, сотрудники
лечебных учреждений и т. д. Так, за 2008 год в КДЦ
поступило 13660 обращений, за 2009 год уже 25743.
Основной причиной обращений в КДЦ являются консультации по обеспечению полисами обязательного медицинского страхования. Кроме этого, люди обращаются за консультацией по поводу выбора врача, выбора
лечебного учреждения, организации работы ЛПУ, лекарственного обеспечения и т. д., а также с заявлениями, предложениями и жалобами на участников системы
19
ОМС. Например, в 2008 году в КДЦ поступила 501 жалоба, а в 2009 году ? 416, из них обоснованными признаются около 90%. Жалобы касались отказов в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам,
качества медицинской помощи, лекарственного обеспечения, взимания денежных средств за медицинскую
помощь в рамках ОМС и т. д. Все поступающие жалобы
подлежат рассмотрению и по обоснованным обращениям принимаются конкретные меры для устранения выявленных недостатков и нарушений: при отказах в лечебных учреждениях организовываются приемы необходимых специалистов, при взимании денежных средств
главному врачу лечебного учреждения даются рекомендации вернуть необоснованно понесенные денежные затраты пациенту и т. д.
По письменным обращениям застрахованных граждан врачами-экспертами страховой компании проводится экспертиза качества оказанной медицинской помощи. Для этого в филиале создан отдел защиты прав застрахованных и медицинской экспертизы, в штате которого работают 7 врачей-экспертов, имеющих высшую и
первую врачебные категории, 1 из них имеет ученую
степень кандидата медицинских наук. Кроме этого, при
необходимости, привлекаются внештатные врачи-эксперты из Регистра главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения и социального развития
Пензенской области. Так, в 2008 году привлекалось 26
внештатных врача- эксперта, а в 2009 ? 44. Кроме проведения экспертиз качества медицинской помощи по
20
заявлениям застрахованных, этим отделом проводится
огромная экспертная работа в плановом порядке. Например, в 2008 году была проведена экспертиза по 73
тысячам случаям оказания медицинской помощи застрахованным гражданам, а в 2009 году ? по 76 тысячам.
Примерно в 40% выявляются случаи нарушения условий договора: ненадлежащее качество медицинской помощи, необоснованная госпитализация, необоснованное
ограничение доступности медицинской помощи, нарушение преемственности между различными этапами
оказания медицинской помощи, взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь,
предусмотренную территориальной программой ОМС, и
т. д. По результатам экспертизы качества медицинской
помощи к медицинским учреждениям применяются
финансовые санкции, денежные средства которых в дальнейшем используются на ликвидацию причин ненадлежащего качества медицинской помощи, в т. ч.: на проведение пропаганды санитарных знаний и гигиенического воспитания населения, на финансирование профилактических мероприятий, на повышение квалификации медработников, на внедрение современных технологий в ЛПУ, на приобретение запасных частей и расходных материалов для медицинской техники.
Филиалом постоянно проводится широкая просветительская работа по информированию граждан о правах в системе ОМС. Так, в 2009 году было выпущено
205000 памяток, 5000 брошюр, 1000 листовок, опубликовано 33 статьи в средствах массовой информации,
21
проведено 5 выступлений по телевидению, организованы 34 встречи в коллективах застрахованных, оформлены и обновлены 104 стенда в лечебных учреждениях и в
представительствах филиала в районах Пензенской области.
Вопросы-Ответы
Вопрос: Действует ли страховой медицинский полис на другой территории
Российской Федерации (за пределами
страхования)?
Ответ: В соответствии со статьей 1 Закона Российской Федерации от
28.06.91 № 1499-1 (в ред. от 23.12.2003 № 185-ФЗ)
«О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации» обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении
медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
В соответствии со статьей 5 Закона каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится
на руках у застрахованного. Страховой медицинский
22
полис имеет силу на всей территории Российской Федерации.
Согласно статье 6 Закона граждане Российской Федерации имеют право на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том
числе за пределами постоянного места жительства.
Вопрос: Распространяется ли обязательное медицинское страхование на иностранных граждан
и лиц, не имеющих гражданства, иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации.
Ответ: 1. Иностранные граждане, имеющие вид на
жительство в России, т.е. постоянную регистрацию,
имеют абсолютно такие же права, как и граждане
РФ.
2. Временно находящиеся (т. е. имеют временную
регистрацию) в РФ иностранные граждане и лица без
гражданства:
3. ? являющиеся индивидуальными предпринимателями (зарегистрированные в налоговых органах и территориальном фонде обязательного медицинского
страхования в установленном законодательством
порядке, а значит, являющиеся плательщиками страховых взносов), не производящими выплаты и иные
вознаграждения физическим лицам подлежат обязательному медицинскому страхованию, и должны
иметь страховой медицинский полис по ОМС;
23
? работающие на территории РФ по трудовым
и гражданско-правовым договорам, в том числе по
договорам авторского заказа, не подлежат обязательному медицинскому страхованию и не должны иметь
страховой медицинский полис по ОМС, так как в соответствии с пунктом 15 части 1 статьи 9 Федерального закона от 24.07.2009 № 212?ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального
страхования РФ, Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» суммы выплат и иных вознаграждений по трудовым договорам и гражданско-правовым договорам, в
том числе по договорам авторского заказа, не подлежат обложению страховыми взносами.
? безработные граждане не имеют право на получение полиса ОМС.
Вопрос: Имеют ли право дети иностранных граждан получить полис ОМС.
Ответ: В соответствии с нормативно-правовыми
актами РФ временно пребывающие на территории РФ
иностранные граждане подлежат обязательному медицинскому страхованию только в том случае, если
они являются работниками предприятий на территории РФ. Если же они не работают, плановая медицинская помощь предоставляется им на платной основе или на условиях добровольного медицинского страхования (ДМС). Бесплатно может быть оказана толь24
ко скорая медицинская помощь независимо от наличия полиса ОМС, которая предоставляется на догоспитальном этапе и в период госпитализации бесплатно
до устранения угрозы жизни больного и возможности
транспортировки.
Вопрос: Как осуществляется выдача полисов военнослужащим, сотрудникам милиции, налоговой полиции и уголовно-исполнительной
системы Министерства юстиции РФ?
Ответ: Этим категориям граждан медпомощь из
средств ОМС не оплачивается, то есть полисами не
обеспечиваются. Однако граждане, уволенные с военной службы, члены семей военнослужащих, рабочих и
служащих органов внутренних дел (ВД), члены семей
сотрудников милиции, сотрудников уволенных из органов ВД, в том числе с правом на пенсию, уволенные
из налоговой полиции и членам их семей, пенсионеров
из числа лиц рядового и начальствующего состава уголовно-исполнительной системы Минюста имеют равные права с другими гражданами на выдачу им страховых полисов.
Вопрос: Где можно получить информацию о перечне
медицинских услуг, предоставляемых по полису обязательного медицинского страхования?
Ответ: Информация о видах медицинской помощи,
оказываемой гражданам Российской Федерации на тер25
ритории Пензенской области бесплатно, условиях её
предоставления содержится в «Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской
помощи на территории Пензенской области на 2010
год». С ее содержанием можно ознакомиться в лечебном учреждении, в органах управления здравоохранением, в Территориальном фонде ОМС, в страховой
медицинской организации, а также в нашем методическом пособии.
Вопрос: Зависит ли объем бесплатной медицинской
помощи от того, является ли гражданин работающим или не работает?
Ответ: Нет. Граждане РФ, имеющие действительный полис ОМС, имеют право на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в рамках программы государственных
гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи, независимо от категории (работающий, неработающий), к которой они
принадлежат.
Вопрос: Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли
это?
Ответ: Если ЛПУ предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС)
26
и удостовериться, что данная услуга действительно
может быть оказана только на платной основе. Если
вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо
сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с письменным заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания
денег. В течении 1 месяца сотрудниками страховой
компании будет проведена экспертиза качества оказанной медицинской помощи непосредственно в лечебном учреждении по Вашим медицинским документам
и в случае подтверждения необоснованности взимания
денежных средств, главному врачу будет предложено
компенсировать затраты.
Вопрос: К кому можно обратиться за содействием,
если лечащий врач районной поликлиники отказывается направить пациента, застрахованного по ОМС, на консультацию и
диагностическое исследование в специализированное медицинское учреждение города.
Ответ: Обратиться можно к заведующему поликлиникой, заместителю главного врача по лечебной работе, главному врачу, в страховую компанию, в Управление здравоохранения (контактные данные есть в поликлинике) или Министерство здравоохранения и социального развития.
27
Вопрос: Правомерно ли при наличии полиса ОМС
платное оформление санитарной книжки
для трудоустройства?
Ответ: Медицинский осмотр с целью трудоустройства не включен в территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Пензенской области на 2010 г., вследствие чего оформление
санитарной книжки осуществляется за счет личных
средств граждан или средств работодателя.
Наш адрес:
440000, г. Пенза, ул. Чехова, 27
Телефоны: приемная директора/факс 52-35-06
КДЦ 8-800-555-3303, 66-05-66, 66-05-55
E-mail: penzam@makc.ru
28
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
73
Размер файла
3 222 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа