close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

добровольное медицинское страхование

код для вставкиСкачать
Н.Б. ГРИЩЕНКО, В.А. КЛЕВНО, В.В. МИЩЕНКО
ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ
ОСНОВЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРАКТИКИ
Издательство Алтайского государственного университета
БАРНАУЛ
2001
ББК 65.9 (2 Рос) 261.7
УДК 368
Г 85
Г 85 Грищенко Н.Б., Клевно В.А., Мищенко В.В. Добровольное
медицинское страхование: Основы современной практики. Барнаул:
Изд-во Алт. ун-та, 2001. 78 с.
В книге рассматриваются экономические и правовые основы современной практики добровольного медицинского страхования, приводятся методические основы актуарных расчетов в добровольном медицинском страховании, предлагаются перспективные направления совместного сотрудничества систем здравоохранения и добровольного медицинского страхования. В качестве инновационного страхового медицинского продукта приведена технология страхования смертельно опасных
заболеваний.
Для работников страховых компаний и медицинских учреждений,
студентов и преподавателей учебных заведений.
ISBN 5–7904–0183–x
© Грищенко Н.Б., Клевно В.А., Мищенко В.В., 2001
© Алтайский государственный университет, 2001
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие ……………………………………………………
4
Глава 1.
Здравоохранение и добровольное медицинское страхование: перспективы совместного сотрудничества …..
7
Глава 2.
Экономические основы добровольного медицинского
страхования ………………………………………………………….
12
Глава 3.
Правовые основы добровольного медицинского
страхования в России ……………………………………………….
30
Глава 4.
Смертельно опасные заболевания в системе страхования ………………………………………………………….
39
Глава 5.
Актуарные расчеты в добровольном медицинском
страховании ………………………………………………………….
50
Приложения ……………………………………………………..
59
Список литературы и законодательных актов …………
77
ПРЕДИСЛОВИЕ
Общепризнано, что основой цивилизованного общественного развития и приоритетом национальной политики любого современного государства является человеческий потенциал. Неоклассическое направление экономики – теория человеческого капитала – определяет его в качестве и стратегической цели, и основных средств государственного
развития. Основополагающей составляющей человеческого капитала государства является здоровье его населения, которое напрямую зависит
от состояния системы здравоохранения и экономики страны.
Являясь стратегической отраслью народного хозяйства, система
здравоохранения обеспечивает воспроизводство населения, социальные
гарантии и здоровье граждан. Здравоохранение является современным
общественным институтом, для которого с одной стороны, характерно
приоритетное выполнение социальных функций, с другой – функционирование в рамках рыночной экономики. Одной из основных форм социального рыночного функционирования системы здравоохранения в настоящее время является добровольное медицинское страхование. В течение почти десятилетнего периода своего функционирования добровольное медицинское страхование завоевало одно из лидирующих положений на отечественном страховом рынке, стало полноправным участником системы финансирования здравоохранения и на сегодняшний
день не утратило своей актуальности и перспективности.
Настоящая книга посвящена основам современной практики добровольного медицинского страхования, цель ее издания – представление необходимого минимума комплексной информации о добровольном
медицинском страховании с позиций его современного состояния. Материал излагается в концентрированном виде согласно основным методическим принципам формирования страхового продукта и поэтому может последовательно применяться при разработке или совершенствовании страхового продукта добровольного медицинского страхования
(ДМС).
С учетом рискового, вероятностного характера ДМС при расчете
стоимости страхового продукта страховщик только приблизительно может ориентироваться на закладываемую в тариф цену страховой защиты, так как в случае наступления страхового события реальная стоимость тарифа может возрасти как минимум в несколько раз. В связи с
этим первоосновой формирования страхового продукта выступает математический принцип, предполагающий расчет стоимости риска, принимаемого страховщиком на свою ответственность. Количественная
оценка стоимости риска происходит в актуарных расчетах, оперирующих, в свою очередь, основными его свойствами: вероятностью наступления и возможным размером ущерба. С учетом этого в книге в доступной форме излагаются актуарные расчеты в ДМС, направленные на
непосредственное практическое применение. Наряду с предлагаемой
методикой расчета страховых тарифов последовательно приводятся практические примеры с использованием данных медицинской и демографической статистики Алтайского края.
Следующим принципом формирования страхового продукта является экономический, в котором единица страхового продукта корректируется законами стоимости, рентабельности, спроса и предложения и др. С
экономической точки зрения страховой продукт отражает рыночную
стоимость страховой защиты, представляемой страховой компанией
своим клиентам. Стоимость страховой защиты складывается из необходимой (количественной оценки риска) и дополнительной (прибавочной)
стоимости. Первая составляющая обеспечивает самоокупаемость страховой деятельности путем формирования страховых резервов для обеспечения выплат страхователям при наступлении страховых случаев,
вторая – рентабельность и прибыльность деятельности страховщика как
необходимое условие деятельности коммерческого предприятия в условиях рынка. Формирование страхового продукта с учетом математического и экономического принципов определяет его количественные характеристики, выраженные в стоимости страховой защиты – страховом
тарифе.
Далее имеющий базисную количественную оценку страховой продукт дополняется другими характеристиками, например, путем установления льгот, скидок, дифференцирования условий страхования, включения данного продукта в комбинированные виды страхования, установления порядка уплаты страховых взносов, что происходит в рамках институционального принципа. Таким образом, количественно определенный страховой продукт дополняется необходимыми качественными
характеристиками инфраструктуры страхования.
Экономический и институциональный принципы послужили основой
содержания второй главы книги, в которой нашли отражение понятийный аппарат ДМС, его основные модели и классификация в зависимости от форм страхования, вариантов страхового покрытия, принципов страховых выплат, других экономических отношений между участниками ДМС.
Следующий принцип – правовой – формирует юридическую основу
страхового продукта с учетом требований действующего законодательства. В рамках этого принципа оформляются основные документы страхования: правила, договор, полис, определяются основные юридические
условия: права и обязанности сторон, порядок выплаты страхового возмещения, процедуры разрешения споров и т.д. На основании этого в
третьей главе книги анализируется современная законодательная
база ДМС, рассматриваются наиболее значимые правовые условия договоров страхования, а также те положения медицинского страхования, которые в настоящее время имеют дискуссионный характер.
Сформированный таким образом страховой продукт является «полуфабрикатом» страховой услуги. С учетом различных факторов: финансового положения, стратегии и опыта работы по данному виду стра-
хования, маркетинговой политики и т.д. – страховой продукт трансформируется в страховую услугу, которая в дальнейшем и будет выступать
объектом купли-продажи на страховом рынке.
В целом авторы придерживались изложенного подхода к отражению основ современной практики ДМС, дополнительно отразив в книге и
инновационный принцип как стадию формирования страхового продукта
ДМС в процессе его дальнейшего совершенствования. В качестве инновационных компонент авторами обозначены актуальные перспективные направления совместного сотрудничества систем здравоохранения и ДМС, а также приведены базовые условия, технология разработки и проведения одного из перспективных видов ДМС – страхования
смертельно опасных заболеваний.
В приложениях приведены формы типовых документов в ДМС. В
конце издания приводится библиографический список, включающий основные нормативно-правовые акты и издания о ДМС, а также все использованные в тексте книги и источники литературы.
Не претендуя на всестороннее изложение всего множества вопросов, отражающих современную практику ДМС, авторы надеются, что
предлагаемая вниманию читателей книга станет полезным пособием по
разработке страховых продуктов ДМС для страховщиков, а также одним
из источников дополнительной информации о ДМС для их настоящих и
потенциальных клиентов.
С пожеланиями успехов читателям, авторы.
ГЛАВА 1
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ И ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ: ПЕРСПЕКТИВЫ СОТРУДНИЧЕСТВА
Уже сегодня делать то,
о чем другие будут
думать только завтра.
У. Черчилль
Система здравоохранения является стратегической отраслью народного хозяйства, обеспечивая воспроизводство населения, социальные гарантии, здоровье граждан. Сохраняя бюджетное финансирование
как источник обеспечения населения бесплатной медицинской помощью,
система здравоохранения в то же время является субъектом рынка, получая внебюджетное финансирование за счет добровольного медицинского страхования, оказания платных услуг, ведения иной коммерческой
деятельности.
Остаточный принцип финансирования системы здравоохранения и
присущие ему недостатки, основным из которых является отсутствие необходимого объема финансовых ресурсов на ее поддержание и развитие, сохранится как минимум в пятилетней перспективе. Финансирование
здравоохранения из двух основных источников: бюджета и системы обязательного медицинского страхования зависит от общего социальноэкономического уровня общества – размеров валовых внутреннего и регионального продуктов, отсутствие реального роста которых и в настоящее время, и в перспективе подтверждается макроэкономическими прогнозами. Наиболее вероятные приоритеты государственной политики в
области финансирования здравоохранения также связаны с расширением иных, нежели названные источники финансирования. В связи с этим
получение бесплатной медицинской помощи полностью в необходимом
объеме за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования в ближайшем будущем останется проблематичным. С другой стороны, дальнейшее распространение получат альтернативные источники
оплаты медицинской помощи1, одним из которых является добровольное медицинское страхование. В настоящее время по размеру привлекаемых ресурсов ДМС является третьим дополнительным финансовым источником после соплатежей населения и платных медицинских
услуг2.
1
К дополнительным медицинским услугам относятся услуги, не входящие в объем бесплатной медицинской помощи, гарантируемой Территориальными программами обеспечения граждан области (края) бесплатной медицинской помощью.
2
В предмет настоящей работы не входит рассмотрение других актуальных проблем финансирования здравоохранения таких, как отсутствие гарантированной государством и
закрепленной в Конституции РФ бесплатной медицинской помощи всем гражданам, «черный рынок» участия населения в финансировании медицинской помощи и др.
В целом медицинское страхование решает не только вопрос дополнительного финансирования здравоохранения, но и обеспечивает
доступность основных медицинских услуг для населения, повышает эффективность и качество медицинского обслуживания. Наряду со сложившимися традиционными схемами сотрудничества систем здравоохранения и добровольного медицинского страхования потенциал их
взаимовыгодной совместной деятельности не исчерпан. Выделим наиболее актуальные и перспективные направления сотрудничества
систем здравоохранения и ДМС.
1. Среди современных тенденций ДМС нельзя не назвать расширение деятельности страховых организаций на рынке медицинских услуг.
В целях удовлетворения интересов и запросов своих клиентов – застрахованных, страховщики объединяют под своим началом медицинские
учреждения, предоставляя комплексную медицинскую помощь, включающую: коммерческие службы скорой помощи, частные поликлиники и
больницы, санатории-профилактории, бригады семейных врачей (врачей
общей практики). Необходимо признать высокий уровень качества и сервиса оказываемых ими медицинских услуг, к тому же содержание собственной медицинской сети ориентирует страховщика на основные финансовые результаты частного бизнеса: прибыльность и рентабельность,
что в конечном счете снижает стоимость лечения и повышает экономическую эффективность оказания медицинской помощи.
2. Участие страховых компаний в финансировании региональных целевых программ. Целью таких программ является удовлетворение потребности населения регионов (субъектов Российской Федерации)
в целевых медицинских услугах (снабжении современными расходными
материалами, реактивами, лекарственном обеспечении) за счет объединения финансовых и иных ресурсов их участников: органов исполнительной власти управления здравоохранением, территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), лечебнопрофилактических учреждений, страховых компаний, предприятий, банков и др. Интересы перечисленных участников программ связаны с достижением ряда планируемых социальных и экономических задач3:
¾ для органов управления здравоохранением – получение дополнительного финансирования к действующим целевым программам (имеющим социально значимый характер), улучшение показателей здоровья
населения региона и обеспеченности в качественной медицинской помощи;
¾ для территориальных фондов ОМС – возможность реализации
совместных программ ОМС и ДМС и устранение практики «двойной оп-
3
Инвестиции в здоровье населения − это определенная общественная потребность в
привлечении денежных ресурсов, которые могут иметь альтернативные направления использования в экономике. В связи с этим в каждом случае необходим анализ значимости
результатов, получаемых участниками от реализации таких программ, в сравнении с затратами на нее.
латы» одной медицинской услуги, оказываемой медицинским учреждением;
¾ для страховых компаний – расширение контингента страхователей;
¾ для предприятий – социально ориентированные медицинские услуги, предоставляемые своим работникам, в том числе и в рамках трудовых коллективных договоров;
¾ для жителей регионов – более полное удовлетворение потребности в целевой медицинской помощи;
¾ для банков, иных финансовых институтов и коммерческих
структур – участие в благотворительной деятельности, возможность
уменьшения налогооблагаемой базы по налогу на доходы, получения некоторых льгот в части местных налогов и т.д.
Авторам пока неизвестны конкретные примеры реализации таких
региональных целевых программ, но, безусловно, их практическое внедрение станет одним из приоритетных направлений в ближайшем будущем.
3. На наш взгляд, наиболее динамично развивающимся направлением совместной деятельности страховщиков и медицинских учреждений будет начавшееся финансирование инвестиционных программ
здравоохранения. Дорогостоящие (и, как правило, наиболее эффективные) технологии лечения и терапии требуют значительных финансовых
вложений на приобретение и обслуживание медицинского оборудования,
с другой стороны – именно они являются наиболее ликвидными и именно на них в большей степени ориентирован рынок платных медицинских
услуг. Технологии инвестирования в здравоохранение мало чем отличаются от стандартных подходов, используемых в других отраслях народного хозяйства нашей страны.
Одной из форм финансовых вложений в развитие системы здравоохранения необходимо назвать практику лизинга (финансовой аренды) медицинского оборудования, аппаратов, арендуемых медицинским учреждением у их собственников – страховых компаний, иных коммерческих предприятий.
4. Целиной для возможных альтернатив сотрудничества является
использование
средств
резерва
превентивных
(предупредительных) мероприятий страховых компаний. Профессиональная деятельность страховых компаний позволяет им проводить широкую
систему мер предупредительного характера, контролировать и регулировать уровень риска в сфере общественного здравоохранения и частной жизни. Исходя из цели формирования резерва превентивных мероприятий – финансирования мероприятий по предупреждению наступления страхового события – целевые средства могут эффективно использоваться как индивидуальным страховщиком, так и путем создания совокупного (например, регионального) фонда несколькими страховщиками
по актуальным направлениям, среди которых могут быть следующие:
¾ финансирование проведения дополнительных диагностических,
профилактических, оздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья населения,
снижение вероятности диагностических ошибок, снижение продолжительности периода временной нетрудоспособности, снижение травматизма (путем диспансеризации, профосмотров, прививок, вакцинации);
¾ финансирование материально-технической базы медицинских учреждений с целью улучшения качества и сокращения сроков лечения
пациентов, санэпидемстанций с целью улучшения состояния воднопитьевых ресурсов (приобретение и ремонт оборудования для проведения исследований, а также контроля; строительство и ремонт лечебных
площадей).
5. Совместные программы ОМС и ДМС в будущем должны
стать основой построения финансовых взаимоотношений в системе
медицинского страхования и финансирования системы здравоохранения. Для достижения этой стратегической цели первоочередной задачей
переходного периода видится исключение практики двойной оплаты за
одну и ту же медицинскую услугу. Экономической логике не поддается
сложившаяся ситуация с названной проблемой: все плательщики единого социального налога (предприятия, предприниматели, граждане) зачастую с легкостью принимают установленные страховщиком цены ДМС
без какого-либо уменьшения их на гарантированные государством минимальные объемы медицинской помощи, за которые они ежемесячно перечисляют в бюджет 3,6% от фонда оплаты труда.
Именно через систему ДМС порочный круг двойной оплаты может
быть устранен. Так, страховые компании могут взять на себя (и это в их
интересах) огромную работу по расчету стоимости медицинских услуг в
рамках Территориальных программ обеспечения населения бесплатной
медицинской помощью и их вычленения в рамках программ ДМС. Таким
образом, будет распространен принцип «участия в издержках», оплата
пациентом определенной части стоимости медицинской помощи в дополнение к гарантированному минимуму4. В перспективе пациент сам
должен оплачивать медицинские услуги, а система ОМС частично возмещать эти затраты, делая медицинскую помощь в условиях рыночной
экономики более доступной для населения.
Решением другой проблемы является исключение практики применения монополисов и других псевдостраховых продуктов. В этом направлении уже сделаны определенные шаги путем принятия ряда нормативных документов, но, конечно, для ее полного решения необходимы
мероприятия федерального значения, заключающиеся прежде всего в
установлении благоприятного налогового режима для предприятий и
граждан, вкладывающих свои средства (помимо обязательных платежей
в бюджет) в укрепление и развитие системы здравоохранения путем
ДМС.
4
Изложенное в полной мере относится и к лекарственному обеспечению в медицинском
страховании.
6. Другие совместные программы, например, в области наукоемкой медицины. Средства, вкладываемые страховщиками в такие программы, являются долгосрочными финансовыми вложениями, что требует отвлечения значительных средств страховщиков на длительное
время. Однако в рамках такого финансирования при появлении новых
технологий или методов лечения и терапии, страховщики получают значительное конкурентное преимущество при их реализации в рамках
ДМС. Страховые компании также могут принимать на ответственность и
часть рисков, связанных с внедрением новых (первоначально рискованных) технологий, способствуя, таким образом, инновационным процессам в системе здравоохранения.
7. ДМС, при котором страхователь оплачивает часть стоимости медицинских услуг, формирует чувство ответственности у них за состояние
и укрепление своего здоровья, определяет более ответственное отношение застрахованных к потреблению медицинской помощи, повышает
осведомленность о ее стоимости, способствуя, таким образом, развитию социально-этической культуры и пропаганде здорового образа жизни5.
Перспективны направления сотрудничества системы здравоохранения и страховщиков в рамках других видов страхования: профессиональной ответственности врачей, смертельно опасных заболеваний6, ответственности за качество медицинских услуг и др.
В заключение необходимо отметить, что ДМС, безусловно, не является
единственным источником финансирования и формой организации контроля и оплаты медицинских услуг. Для более комплексного определения перспектив системы здравоохранения должны быть учтены и другие
формы финансирования и контроля за качеством медицинской помощи,
рассмотрение которых не входит в тематику настоящего издания.
5
И это в прямых интересах страховщика: при увеличении количества застрахованных –
уменьшение числа страховых выплат.
6
Положения и условия страхования смертельно опасных заболеваний рассматриваются
в 4 главе.
ГЛАВА 2
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
Суть добровольного медицинского страхования,
как и любого другого явления, всегда постоянна.
Изменчивым может быть лишь его содержание.
Добровольное медицинское страхование является одним из видов
самостоятельной отрасли финансов – страхования. Предваряя рассмотрение экономических основ добровольного медицинского страхования, остановимся на некоторых базовых принципах страхования и организации страхового дела.
По своей сути страхование – это система экономических отношений, включающая совокупность форм и методов создания специального
фонда средств и его использования для возмещения ущерба от неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам и их
семьям помощи при наступлении различных событий в их жизни: дожития до определенного возраста, утраты трудоспособности и т.д.
Действующим законодательством страхование определяется как
система отношений «по защите имущественных интересов физических и
юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых
случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими
страховых взносов (страховых премий)»7.
В страховании как в двухстороннем процессе в обязательном порядке участвуют две стороны: страховщик и страхователь.
Страховщик – это юридическое лицо, созданное для осуществления страховой деятельности и получившее соответствующую лицензию. Предметом непосредственной деятельности страховщиков не могут
быть производственная, торгово-посредническая и банковская деятельность.
Страхователь – это юридическое или дееспособное физическое
лицо, заключившее со страховщиком договор страхования или являющееся страхователем в силу закона8.
Объективный характер процесса страхования выделяет его в самостоятельную финансовую категорию наряду с финансами и кредитом,
имеющую ряд присущих ей особенностей.
Во-первых, страховые фонды образуются исключительно на основе денежных перераспределительных отношений, обусловлен-ных
наличием страхового риска как вероятности и возможности наступле-
7
Об организации страхового дела в Российской Федерации: Закон РФ от 27.11.1992 г.
№4015-1 (ред.20.11.1999). Ст. 2.
8
Там же. Ст. 5, 6.
ния страхового случая, способного нанести материальный или иной
ущерб.
Во-вторых, для страхования характерна замкнутая раскладка
ущерба, связанная с солидарной ответственностью страхователей – участников страхового фонда – за ущерб.
В-третьих, страхование предусматривает перераспределение или
выравнивание ущерба по территории и во времени.
В-четвертых, в страховании происходит сочетание индивидуальных и групповых интересов страхователей.
В-пятых, для страхования характерна возвратность мобилизованных в страховой фонд страховых платежей. Виды личного
страхования: страхование на дожитие, пенсионное страхование и другие
имеют накопительный характер, что сближает в этом отношении банковскую и страховую деятельность.
В-шестых, страхование предусматривает эквивалентность отношений страхователя и страховщика, самоокупаемость страховой деятельности в условиях рыночной экономики.
Принципиальной особенностью страхования является создание
страховых фондов, формируемых за счет взносов страхователей, из которых впоследствии производятся страховые выплаты. В настоящее
время выделяют следующие основные организационные формы
страховых фондов:
¾ государственные фонды;
¾ фонды самострахования;
¾ фонды страховых компаний.
Государственные страховые фонды формируются в целях национальной безопасности и социальной поддержки за счет обязательных
платежей граждан и юридических лиц. Страховой фонд на уровне государства – часть национального дохода, выделяемая в виде резерва материальных или денежных средств для ликвидации последствий стихийных бедствий, катастроф, аварий и для оказания помощи гражданам в
случае потери трудоспособности, наступления старости и других событий. Примеры национальных страховых фондов в России – Пенсионный
фонд России, Фонд обязательного медицинского страхования, Фонд катастроф и др. Средства государственных страховых фондов используются в строгом соответствии с законодательно установленными нормативами и при наличии определенных условий для материального обеспечения и оказания помощи.
Фонды самострахования формируются на уровне предприятий и
индивидов на добровольной или обязательной основе. Так, для акционерных обществ законодательством предусматривается обязательность
создания страхового (резервного) фонда в размере не менее 15% от уставного капитала. В остальных случаях страховые фонды предприятий
формируются по решению учредителей и расходуются на непредвиденные случаи согласно определенным направлениям. Граждане использу-
ют для компенсации неожиданных ущербов личные накопления (денежные, материальные, натуральные).
Фонды страховых компаний (фонды страховщика) являются
коллективными страховыми фондами, которые образуются, как правило,
на добровольной основе за счет взносов предприятий и населения как
альтернатива фондам самострахования.
В рамках системы образования страховых фондов сложились два
направления страховой деятельности:
ƒ государственное социальное страхование, основанное на
принципе коллективной солидарности и направленное на социальное
выравнивание и обеспечение минимума благосостояния;
ƒ индивидуальное страхование физических и юридических лиц,
имеющее коммерческий характер и основанное, как правило, на
принципе добровольности и осуществляемое страховыми компаниями.
Сравнительная характеристика этих двух направлений страховой
деятельности приведена на примере страхования физических лиц и
представлена в таблице 2.1.
Таблица 2.1
Сравнительная характеристика государственного
социального и коммерческого страхования9
Государственное социальное
страхование
Индивидуальное (коммерческое) страхование
Цели
гарантирование необходимого уровгарантирование достигнутого
ня жизни
уровня благосостояния и его увеличение
Организация и управление
осуществляются государственными
осуществляются учредителями
органами власти, но формируемые коммерческих страховых компаний
страховые фонды являются самои обществ взаимного страхования
стоятельными юридическими и финансовыми организациями
Юрисдикция
обязательное (установлено законом)
добровольное
Источники финансирования
страховые взносы работодателей и
страховые взносы граждан
работников, дотации государства
Принципы возмещения
принцип солидарности
принцип эквивалентности
Формы социальных выплат
пособия и компенсации, устанавлистраховые возмещения и обеспеваемые государственным законодачения, закрепляемые индивидутельством
альными договорами страхования
9
Основы страховой деятельности: Учебник. М., 1999. С. 35.
Параллельное функционирование систем государственного социального и коммерческого страхования является неотъемлемой частью
практически любой экономической системы. В дальнейшем предметом
настоящей работы будет коммерческое медицинское страхование в определении, приведенном выше.
Страховая деятельность разделяется на отдельные отрасли, которые формируются по принципу однородности рисков. Основным
критерием классификации отраслей страхования является определение
объектов страхования (видов риска). Объектами страхования могут быть не противоречащие законодательству Российской Федерации имущественные интересы10:
• связанные с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным
обеспечением страхователя или застрахованного лица – личное
страхование;
• связанные с владением, пользованием, распоряжением имуществом
– имущественное страхование;
• связанные с возмещением страхователем причиненного вреда личности или имуществу физического лица, а также вреда, причиненного
юридическому лицу – страхование ответ-ственности.
На рисунке 2.1 приведена отраслевая классификация, применяемая для целей лицензирования в России. Отдельным видом деятельности представлено перестрахование.
Для конкретизации страховых интересов предприятий, организаций
и граждан, внутри отдельной отрасли далее различаются подотрасли и
более узкие виды страхования. Так, в личном страховании можно выделить подотрасль – страхование жизни, включающее следующие виды:
страхование детей, страхование на случай смерти и утраты трудоспособности, страхование пенсий и т.д.11
По форме страхования различают:
• обязательное, осуществляемое на основе требований законодательства страны в рамках установленного перечня и условий страхования. Государство устанавливает обязательную форму страхования,
когда страховая защита тех или иных объектов связана с интересами не
только отдельных страхователей, но и всего общества;
• добровольное, осуществляемое по взаимной договоренности
страховщика и страхователя, виды и условия которого определяются
самими страховщиками исходя из возможностей, спроса на виды страхования и т.д. при соблюдении действующего в стране законодательства.
По форме организации различают групповое и индивидуальное
страхование.
10
Об организации страхового дела в Российской Федерации: Закон РФ. Ст. 4.
В странах ЕЭС принята следующая классификация – страхование жизни и страхование
иных видов, чем страхование жизни.
11
Личное страхование
Имущественное
страхование
Страхование
ответственности
Страхование
жизни
Страхование
средств наземного транспорта
Страхование гражданской ответственности владельцев автотранспорта
Страхование
от несчастных
случаев и болезней
Медицинское
страхование
Страхование
средств воздушного транспорта
Страхование
средств водного
транспорта
Страхование грузов
Страхование других видов имущества
Страхование финансовых рисков
Перестрахование
Страхование гражданской ответственности перевозчика
Страхование гражданской ответственности предприятий – источников
повышенной опасности
Страхование профессион. ответственности
Страхование ответственности за
неисполнение обязательств
Страхование иных
видов гражданской
ответственности
Рис. 2.1. Классификация лицензируемых видов страхования
в Российской Федерации
Определив некоторые основы страхования, перейдем к предмету
настоящей работы – ДМС. Медицинское страхование в нашей стране
осуществляется в двух основных формах: обязательной и добровольной, каждая из которых имеет свои особенности, принципы и порядок проведения страхования.
В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации» основная цель медицинского страхования сформулирована
следующим образом: «…гарантировать гражданам при возникновении
страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных
средств и финансировать профилактические мероприятия»12.
12
О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ от
28.06.1991 г. №1499-1 (ред. 01.07.1994). Ст. 1.
Исходя из общей цели, можно выделить несколько частных задач:
¾ социальные задачи – охрана здоровья населения, обеспечение его
воспроизводства, развитие медицинского обслуживания;
¾ экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы, защита доходов граждан и их семей, перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в
случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы
организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и
создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов
на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) аналогично
обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской
помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.
Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием
жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного
страхования.
Во-вторых, как правило, ДМС дополняет систему ОМС, обеспечивая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.
В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые,
ОМС использует принцип солидарности, а ДМС – принцип страховой
эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды
медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.
В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется
государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.
Таким образом, социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках
социального обеспечения и социального страхования, до максимально
возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую
очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, при-
менения наиболее современных медицинских технологий, обеспечения
комфортных условий лечения.
Сравнительная характеристика ОМС и ДМС по основным отличительным признакам приведена в таблице 2.2.
Существует принципиальная классификация ДМС в зависимости от
характера направленности затрат:
1. Страхование здоровья, при котором компенсируются затраты,
связанные с поддержанием и сохранением здоровья. Данное направление ориентировано не на увеличение объемов ДМС как такового в результате роста заболеваемости, а на достижение высокого уровня здоровья населения13. ДМС рассматривается как составляющая общественной системы охраны здоровья, наряду с другими приоритетными направлениями: общественной гигиеной, социальным обеспечением, ОМС,
медицинским обслуживанием некоторых групп населения за счет
средств государства. Именно такое содержание ДМС характерно, в частности, для японской системы здравоохранения, где целевая направленность ДМС вытекает из общей государственной политики профилактики,
превентивных мер в предотвращении заболеваемости и формировании
национальной идеи здорового образа жизни. Страховые компании в данном случае рассматриваются не только как посредники в оплате медицинских услуг, но и выступают в качестве организаций поддержания здоровья.
Конечно, такой подход к ДМС возможен только при высоком уровне
платежеспособности и финансовой обеспеченности всех участников: государства, страховых организаций и граждан, отсутствие которого выступает препятствием для реализации данной модели ДМС в настоящее
время в России. Однако именно принцип страхования здоровья в перспективе должен стать определяющей чертой отечественного медицинского страхования, его превентивного и профилактического характера,
так как пословица «скупой платит дважды» является интернациональной.
2. Страхование затрат на медицинскую помощь, при котором
компенсируются затраты, связанные с лечением и восстановлением
здоровья. Данный подход направлен на лечение уже фактически наступивших заболеваний, хотя в определенной степени и он предусматривает проведение профилактических мероприятий. Необходимо отметить,
что при всем принципиальном несовпадении с первым подходом данная
модель ДМС в общественной системе может быть социально эффективной, примером тому является положительный опыт большинства развитых стран: Германии, Франции, Великобритании. В этом направлении
развивается ДМС и в нашей стране.
13
Конечно, основными факторами высокого уровня здоровья населения являются условия и уровень жизни граждан страны. ДМС рассматривается при этом как дополнительный механизм в реализации общей государственной политики, цель которой – всестороннее развитие человека, поддержание и сохранение его здоровья.
Таблица 2.2
Сравнительная характеристика ОМС и ДМС
Признаки сравнения
основная цель
задачи страхования
вид страхования
характер охвата
ОМС
ДМС
обеспечение населения
гарантированными объемами медицинской помощи
социальные
дополнение медицинской помощи сверх гарантированных объемов
государственное социальное
всеобщее или массовое
страховые органи- государственные или
зации
контролируемые государством
принципы возмесолидарности
щения
правила и условия государством, территострахования опре- риальной программой
деляются
ОМС
плательщики
страхователи – работостраховых взносов датели, государство (органы местной исполнительной власти)
источник средств взносы работодателей,
бюджет
система контроля определяется государсткачества
венными органами
использование доходов
возможность сочетания с другими
видами страхования
внешний контроль
за медицинскими
страховыми организациями
только для основной деятельности – медицинского страхования
с ДМС
Фонды ОМС, Федеральный орган исполнительной власти по надзору за
страховой деятельностью
социальные и коммерческие
коммерческое, страхование жизни
индивидуальное или
групповое
различных форм собственности
эквивалентности
страховыми организациями, договором между
страховщиком и страхователем
страхователи – юридические и физические
лица
личные доходы граждан,
доходы работодателей
устанавливается договором между субъектами страхования
для любой коммерческой и некоммерческой
деятельности
с ОМС или другими видами страхования жизни
Федеральный орган исполнительной власти по
надзору за страховой
деятельностью
Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в
случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации
разрабатывают Правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы ДМС.
Объектом ДМС являются имущественные интересы страхователя
или застрахованного лица, связанные с затратами на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая.
Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью, предусмотренной договором (полисом) страхования.
Субъектами ДМС являются:
¾ страховая компания;
¾ страхователь;
¾ застрахованный;
¾ лечебно-профилактическое учреждение.
Принципиальный порядок взаимоотношений между субъектами
ДМС приведен на рисунке 2.2.
застрахованные
страхователь
заключение
договора
страхования
получение
медицинской
помощи
страховщик
заключение договора
на оказание медицинской помощи
медицинское
учреждение
Рис. 2.2. Принципиальный порядок взаимоотношений между
субъектами ДМС
Страхователями выступают физические и юридические лица.
Страхователи – физические лица заключают договоры страхования в
свою пользу или о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных). Страхователи – юридические лица заключают со страховщиком договоры о страховании только третьих лиц в пользу последних (застрахованных). Если полис (договор) медицинского страхования
предусматривает сбережение внесенных страховых премий и имеет накопительный характер, то в полисе (договоре) страхования может быть
указан выгодоприобретатель, получающий денежные выплаты в случае смерти страхователя (застрахованного).
Для заключения договора страхования страхователь должен иметь
страховой интерес14 в обеспечении медицинской помощи застрахованному, например, страховой интерес имеют:
ƒ страхователь в собственной жизни;
ƒ работодатель в жизни своих работников;
ƒ супруг в жизни другого супруга;
ƒ родители в жизни детей;
ƒ партнеры по бизнесу;
ƒ кредитор в жизни и здоровье должника.
Источники уплаты взносов по договорам ДМС:
• страхователи – юридические лица производят за счет себестоимости, при этом вносимые ими платежи за застрахованных физических лиц
исключаются из состава их совокупного дохода;
• страхователи – физические лица уплачивают страховые взносы по
договорам ДМС из личных доходов, для которых налоговые льготы не
предусмотрены.
Страховая сумма устанавливается исходя из стоимости медицинской услуги с включением надбавки страховой организации. Сумма
страхового взноса определяется на основе тарифной ставки15.
Основные формы ДМС можно классифицировать по следующим признакам:
ƒ видам страховых выплат;
ƒ характеру страхового покрытия;
ƒ группам риска;
ƒ содержанию страхового покрытия;
ƒ объему страхового покрытия;
ƒ варианту страховой ответственности;
ƒ степени дополнения системы ОМС.
Классификация страхования по видам страховых выплат построена на соотношении страховой суммы и страхового возмещения за
понесенный ущерб, на основании чего различают страхование ущерба и
страхование суммы. При страховании ущерба выплата страхового возмещения осуществляется на основе потребности в оплате медицинских
услуг по фактически сложившимся ценам и ограничивается страховой
суммой. Страхование ущерба в ДМС защищает застрахованных от внезапно возникающих расходов при наступлении заболевания. При страховании суммы выплата определяется не стоимостью лечения, реабилитации застрахованного, а желанием клиента защитить личные доходы и
благосостояние на достигнутом уровне в случае наступления заболевания. Это связано с тем, что ДМС, являясь одним из видов страхования
жизни, в то же время осуществляется на принципах иных видов страхования, чем страхование жизни.
14
Страховой интерес может иметь место только на момент заключения договора страхования.
15
Методические принципы расчета тарифных ставок приводятся в 5 главе.
В связи с этим в зависимости от характера страхового покрытия в ДМС различают:
¾ страхование затрат на медицинские услуги по восстановлению
здоровья, реабилитации и уходу. При страховом покрытии медицинских
расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с
осуществлением лечения и восстановлением способности к труду;
¾ страхование потери дохода, вызванной невозможностью осуществления профессиональной деятельности в результате наступления заболевания. При страховом покрытии потери доходов страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за период болезни (за
каждый день в размере, установленном в договоре страхования).
В настоящее время в нашей стране ДМС осуществляется, как правило, по первому варианту, в рамках которого и рассматривается ДМС в
настоящем издании. Однако повышение привлекательности видов страхования жизни и актуальность сохранения дохода для растущего числа
индивидуальных предпринимателей (не получающих выплат по социальному страхованию) выступают предпосылками развития страхования
доходов в ДМС в будущем.
Классификация групп риска ДМС включает их распределение на
риски первого, второго и последующего порядков (табл. 2.3). Рисками
первого порядка, т.е. рисками причины наступления страхового случая
являются риски:
ƒ наступления острого заболевания;
ƒ обострения хронического заболевания;
ƒ наступления несчастного случая: травмы, отравления и т.д.
К рискам второго порядка относятся риски, детерминированные названными: так, в результате травмы может наступить утрата трудоспособности либо обострение хронического заболевания, при получении
лечения которого возможны риски осложнения и обострения, рецидивов.
Представленная классификация рисков не является исчерпывающей,
отражая наиболее распространенные цепочки рисковых событий16.
Для формирования комплексного страхового продукта ДМС в этом
случае может быть полезен метод оценки риска с помощью построения
деревьев событий17.
16
При коллективном страховании, кроме перечисленных, существует еще и риск заболевания общей болезнью, так называемый кумулятивный риск.
17
Метод построения деревьев событий – это графический способ прослеживания последовательности отдельных возможных инцидентов, в нашем примере рисков, возникающих в результате наступления заболевания и процессе его последующего лечения, с
оценкой вероятности каждого из промежуточных событий и вычисления вероятности конечного события, приводящего к убыткам. Дерево событий строится, начиная с заданных
исходных событий, называемых инцидентами. Затем прослеживаются возможные пути
развития последствий этих событий по цепочке причинно-следственных связей в зависимости от отказа или срабатывания промежуточных звеньев процесса.
Таблица 2.3
Классификация групп рисков ДМС
Риски первого
порядка
Риски второго
порядка
Риски третьего
порядка
наступление
острого заболевания
обострение
хронического
заболевания
осложнение и
обострение при
лечении
осложнение и
обострение при
лечении
утрата трудоспособности
рецидивы: утрата трудоспособности, смерть
рецидивы: утрата трудоспособности, смерть
осложнение и
обострение при
восстановлении
и реабилитации
осложнение и
обострение при
восстановлении
и реабилитации
травма, отравление,
другие
несчастные
случаи
утрата органа,
функции
Риски последующих порядков
смерть
наступление
острого заболевания
обострение хронического заболевания
осложнение и
обострение при
лечении
осложнение и
обострение при
лечении
рецидивы: утрата трудоспособности, смерть
рецидивы: утрата трудоспособности, смерть
Содержание страхового покрытия договора ДМС определяется типом и методами необходимого лечения. Набор гарантий расширяется или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от программ ДМС, на которые она получила лицензию. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на
амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям. Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие).
В зависимости от объема страхового покрытия различают:
♦ полное страхование медицинских расходов – предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение;
♦ частичное страхование медицинских расходов – покрывает затраты
либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо на спе-
циализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т.п.) по выбору страхователя;
♦ страхование расходов только по одному риску.
Страховое покрытие по ДМС может определяться:
1) твердо установленной страховой суммой, в пределах которой
оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;
2) перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;
3) перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности
страховщика по каждому виду.
Варианты страховой ответственности страховщика в ДМС
классифицируют на страхование:
ƒ по полной ответственности «по всем рискам», предполагает покрытие страховщиком всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные
опционы. Наиболее комплексная, но и наиболее дорогая защита по размеру страховых премий;
ƒ с участием страхователя в форме франшизы, в зависимости от
которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной
в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь оплачивает установленную часть произведенных затрат на лечение;
ƒ с установлением лимитов ответственности страховщика для
ограничения своего участия в покрытии медицинских расходов в соответствии с потребностями и финансовыми возможностями страхователя.
Выделяют следующие варианты:
¾ годовой лимит ответственности страховщика по всем расходам
на медицинскую помощь;
¾ лимит ответственности по одному страховому случаю;
¾ лимит ответственности по определенным видам медицинской
помощи (нозологиям);
¾ лимит ответственности с долей участия страхователя в покрытии медицинских расходов в определенном проценте по каждому страховому случаю.
В зависимости от участия ОМС в программах ДМС, т.е. оплаты
одного и того же риска за счет средств обязательного и/или добровольного медицинского страхования выделяют частное медицинское страхование:
9 дополнительное;
9 самостоятельное.
Порядок прохождения и основные условия договора ДМС18.
Перед заключением договора ДМС страховщики, как правило, проводят
андеррайтинговую оценку страхуемого лица: состояния его здоровья,
финансовой платежеспособности и др. Андеррайтинг в ДМС имеет важное значение для оценки принимаемых на страхование рисков, так как
18
Формы основных типовых документов ДМС приводятся в приложениях в конце издания.
велика вероятность покупки полиса страхования лицом либо предрасположенным к заболеваниям, входящим в страховое покрытие, либо уже
болеющим соответствующим заболеванием. В связи с условием публичности договора ДМС страховщики должны учитывать это обстоятельство
и, по мере возможностей, максимально корректировать условия страхования отдельного страхового контракта. В этом случае договор страхования может быть заключен либо после предварительного медицинского осмотра страхуемого лица, либо с заполнением декларации о здоровье.
Следует отметить, что постепенно распространяется заключение
договора страхования без прямого контакта страхователя с представителями страховщика или страховыми агентами путем современных
средств связи и коммуникаций. В данном случае заключение договора
страхования происходит без каких-либо предварительных условий со
стороны страховщика.
Андеррайтинг в ДМС должен быть направлен и на исключение другой проблемы – возможной кумуляции страховых случаев, когда существует вероятность наступления заболеваний у большого числа застрахованных (например, при коллективном страховании) или при концентрации значительного числа заключенных договоров страхования на одной территории.
При оценке рисков важно также учитывать существующую кумуляцию рисков, когда заболевание одной болезнью может спровоцировать
обострение другой – хронической, в связи с чем возрастает вероятность
выплат по нескольким страховым событиям одновременно.
При заполнении заявления оговаривается срок действия договора страхования. Договор страхования может быть заключен на:
9 неопределенный срок – пока у страхователя есть заинтересованность в продолжении договора;
9 на определенный срок: от года и более;
9 на конкретный кратковременный период: на время зарубежной поездки, отдыха и др.
В условиях текущей инфляции в России долгосрочные страховые
программы невыгодны для страхователей, поэтому страховые контракты
заключаются сроком на один год и ориентируются на осуществление текущих выплат за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год.
Договор ДМС может предусматривать преддоговорной период,
так называемый «период ожидания», цель которого – исключить случаи
преднамеренного заключения договоров с лицами, ожидающими наступления болезни или уже имеющими данное страхуемое заболевание. Дополнительно период ожидания обеспечивает страховщику накопление
средств для осуществления последующих выплат.
Договор заключается в соответствии с Правилами ДМС, определяющими основные экономико-правовые аспекты предлагаемого стра-
ховщиком медицинского страхования. Правилами ДМС устанавливаются
программы ДМС, которые содержат:
♦ перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;
♦ шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться договор страхования;
♦ лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг;
♦ опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;
♦ шкалу страховых премий, соответствующих шкале предлагаемых
страховых сумм;
♦ перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;
♦ период страхования.
Наиболее распространены следующие программы ДМС:
ƒ Программа №1 предусматривает организацию предоставления и
оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского
страхования в учреждениях здравоохранения и у частнопрактикующих
врачей, имеющих лицензию установленного образца, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь;
ƒ Программа №2 предусматривает заключение договора страхования на условиях организации предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих стационарную помощь;
ƒ Программа №3 предусматривает заключение договора страхования на условиях организации предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую и
стационарную помощь (комплексная программа медицинского страхования).
Число страховых случаев по Правилам ДМС может быть неограниченным. Страховой случай в ДМС считается урегулированным, когда
по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Урегулирование страхового случая в ДМС также имеет свои особенности, а именно:
ƒ он растянут во времени;
ƒ его длительность определяется технологией и методикой лечения и
устанавливается медицинским учреждением или частнопрактикующим
врачом;
ƒ медицинские услуги по нему должны быть предоставлены аккредитованными страховщиком медицинскими учреждениями (врачами), затраты на медицинскую помощь (лекарства, другие медикаменты) должны
быть подтверждены рецептами.
Страховые выплаты могут производиться в виде:
• суммы, указанной в счете медицинского учреждения;
• аннуитета (ренты) (например, в случае потери трудоспособности на
длительный период времени);
• единовременно (принцип «первого диагноза»);
• за каждый день лечения (пребывания в больнице) (в процентах от
страховой суммы или по твердо установленным размерам).
Оплата медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными способами.
1. Медицинское учреждение выставляет счет страхователю, который, оплачивая его, предъявляет затем в страховую компанию. Страховая компания компенсирует ему расходы на лечение, либо клиент, получив счет, направляет его страховщику для оплаты.
2. Более распространенным является способ оплаты медицинских
услуг без участия застрахованного клиента, когда медицинское учреждение направляет счет на оплату предоставленных услуг непосредственно
страховой компании (рис. 2.3). Счета могут выставляться за согласованные страховщиком и медицинским учреждением периоды по целым
группам пролеченных клиентов, застрахованных данной страховой компанией.
страховщик
договор
страхования
счет
оплата
счета
медицинское
учреждение
страховой
взнос
лечение
страхователь
полис страхования
Рис. 2.3. Схема оплаты медицинской помощи в ДМС
3. В случае получения медицинской помощи в собственных медицинских учреждениях страховой компании и замкнутых финансовых потоках оплата медицинских услуг производится по утвержденной смете
расходов.
4. Предварительная оплата медицинских услуг страхователю (до
наступления страхового случая) имеет место, например, при направлении застрахованного на лечение за рубеж или медицинское учреждение,
не являющееся партнером данного страховщика.
5. Оплата страховщиком всех необходимых застрахованному медицинских услуг в течение года с последующей (в конце календарного
года) доплатой перерасхода аккумулированных средств страховых взносов по определенным видам лечения. Страховая компания в данном
случае выступает своеобразным кредитором. Обычно такие условия
предоставления медицинских услуг предлагаются при коллективном
страховании с участием работодателя.
Аналогично другим видам страхования в ДМС существует стандартный набор исключений из страхового покрытия. Страховая выплата (оплата медицинских расходов) не производится, если:
¾ заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;
¾ заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;
¾ лечение производилось методами, не признанными официальной медициной или в медицинских учреждениях, не имеющих официальной
аккредитации или лицензии.
В ДМС установлены общие основания для отказа страховщика
произвести страховую выплату:
• умышленные действия страхователя, застрахованного лица или
выгодоприобретателя, направленные на наступление страхового случая;
• совершение страхователем или лицом, в пользу которого заключен договор страхования, умышленного преступления, находящегося в
прямой причинной связи со страховым случаем;
• сообщение страхователем страховщику заведомо ложных сведений об объекте страхования;
• получение травмы в состоянии алкогольного, наркотического или
токсического опьянения;
• получение медицинских услуг, не предусмотренных договором
страхования;
• получение медицинских услуг в учреждениях, не предусмотренных договором страхования.
Представленный обзор экономических основ ДМС является базовым, дающим общее представление о понятиях, принципах и классификации ДМС. Для более глубокого изучения данной темы авторы рекомендуют обратиться к специальной литературе, в том числе и из библиографического списка, приведенного в конце издания.
В заключение рассматриваемого вопроса хотелось бы выделить
некоторые достоинства ДМС для его настоящих или потенциальных
клиентов:
ƒ компенсация снижения качества бесплатной медицинской помощи,
оказываемой за счет средств бюджета и ОМС;
ƒ возможность выйти за рамки ограниченной Территориальной программы предоставления бесплатной медицинской помощи;
ƒ возможность снижения разовых затрат на оплату медицинской помощи;
ƒ гарантия контроля страховщика за качеством оказываемых застрахованному лицу медицинских услуг, их соответствием перечню, гарантированному программой ДМС;
ƒ обеспечение оптимального соотношения цены и качества медицинской помощи, так как страховщики профессионально работают на
рынке медицинских услуг и, соответственно, хорошо ориентированы в
ценах, условиях и сервисе медицинской помощи в различных лечебнопрофилактических учреждениях.
ГЛАВА 3
ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ
Главные права и обязанности сторон
договора состоят в безупречном
юридическом оформлении своих отношений.
Экономические страховые отношения на практике принимают юридическую форму в соответствии с действующими правовыми нормами. К
настоящему времени можно считать, что минимально необходимые правовые основы для реализации медицинского страхования в России созданы. Правовой характер отношений в ДМС имеет договорную и деликтную основы. В рамках деликтного права ДМС в России регулируется двумя федеральными законами: «Об организации страхового дела в
Российской Федерации»19 и «О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации»20, а также главой 48 Гражданского кодекса Российской Федерации. Полный перечень нормативных актов, регулирующих медицинское страхование в целом, и ДМС в частности, приведен в
конце настоящего издания.
В рамках договорных обязательств отношения между субъектами
ДМС определяются двумя основными договорами:
¾ ДМС, заключаемого страховщиком и страхователем;
¾ на оказание лечебно-профилактической помощи, заключаемого страховщиком и медицинским учреждением.
Экономя время самостоятельного читателя на изложении положений доступных законодательных актов, регулирующих договоры ДМС,
остановимся на его наиболее значимых правовых условиях, а также тех
положениях, которые в настоящее время имеют дискуссионный характер.
Договоры ДМС заключаются на основании устного или письменного
заявления страхователя. Заявление о ДМС является офертой о вступлении в договор. Оферта исходит от страхователя и обычно выражается
в заполнении заявления по специальной форме, разработанной страховщиком, в которой содержатся существенные условия заявляемого на
страхование риска, «связанного с затратами на оказание медицинской
помощи при возникновении страхового случая»21.
19
Об организации страхового дела в Российской Федерации: Закон РФ от 27.11.1992 г.
№4015-1 (ред. 20.11.1999).
20
О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ от
28.06.1991 г. №1499-1 (ред. 01.07.1994).
21
Там же. Ст. 3.
При заключении договора страхования его стороны, как правило,
не одинаково информированы о существенных обстоятельствах, влияющих на вероятность наступления страхового случая и размер возможных
убытков. Страхователю об этом известно значительно больше, чем
страховщику, поэтому действующим законодательством установлено,
что страхователь должен сообщить страховщику обо всех существенных
обстоятельствах, влияющих на степень риска, о которых ему было известно при заключении договора22. Законодатель ограничил обязанности страхователя о предоставлении информации о степени риска, которую он должен быть знать исходя из обычных условий оборота, что ведет к определенной безответственности страхователя и рискованности
страховых операций страховщика. Что касается содержания и объема
информации, то они варьируются в зависимости от программы ДМС.
Характеристика договоров ДМС. Действующим законодательством установлено два типа договоров: имущественного страхования и
личного страхования. Отнесение договора ДМС к одному из этих типов
договоров убедительно доказывается страховщиками с различных точек
зрения. Юридически обосновано, на наш взгляд, следующее определение. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» квалифицирует его как страхование расходов, а страхование
расходов – это имущественное страхование23. Так как медицинское
страхование обладает особым режимом регулирования24, то правила и
положения других законодательных актов25 применяются к нему, поскольку иное не предусмотрено упомянутым выше законом.
По юридической классификации договоры страхования относятся к
категории возмездных, реальных и двусторонних. Стороны договора
ДМС должны обладать правосубъектностью, т.е. быть способными
иметь права и обязанности, возникающие в сфере страхования (правоспособность), и должны быть способны своими действиями приобретать
эти права и создавать для себя обязанности (дееспособность). Страховщик в силу своего устава и соответствующей лицензии должен иметь
право на ведение страховой деятельности. Страхователь должен быть
дееспособным для оформления договора страхования по своему гражданскому статусу и возрасту, а также иметь страховой интерес в отношении объекта страхования.
22
Гражданский кодекс РФ. Ст. 944. Данное требование соответствует принципу наивысшей добросовестности сторон (uberrimae fide), суть которого заключается в сообщении
страхователем страховщику обо всех существенных обстоятельствах, влияющих на степень риска, о которых ему было известно или должно было быть известно при заключении договора, но не было известно и не должно было быть известно страховщику. Понятно, что сужение такого принципа существенно невыгодно для страховщиков, занимающихся ДМС, так как в данном виде страхования довольно часто происходит заключение договора с уже заболевшими застрахованными лицами.
23
О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ. Ст. 3.
24
Гражданский кодекс РФ. Ст. 970.
25
В частности, положения Гражданского кодекса РФ, Условий лицензирования страховой
деятельности на территории РФ относят медицинское страхование к личному страхованию.
Договор ДМС – публичный договор. Страховщик не имеет права
отказаться от страхования объекта, если волеизъявление страхователя
не противоречит условиям страхования. Данный принцип гарантирует
заключение договора страхования по первому требованию страхователя.
Важнейшим условием предоставления страховой защиты является
вероятностный характер события, на случай наступления которого
производится страхование26. Договор, в котором это условие не соблюдено, ничтожен в силу ст. 168 Гражданского кодекса РФ.
Заключение договора страхования. Для заключения договора
ДМС одна из сторон должна сделать оферту, которую другая сторона
акцептует. Соглашение о страховании достигается взаимным волеизъявлением сторон. В основе волеизъявления страхователя должен лежать его страховой интерес27 в обеспечении медицинской помощи застрахованному, например, страховой интерес имеют:
ƒ страхователь в собственной жизни;
ƒ работодатель в жизни своих работников;
ƒ супруг в жизни другого супруга;
ƒ родители в жизни детей;
ƒ партнеры по бизнесу;
ƒ кредитор в жизни и здоровье должника.
В основе волеизъявления страховщика лежит его специальная
правосубъектность: осуществление уставной деятельности и получение
прибыли. Для того, чтобы соглашение было достигнуто, требуется согласование сторонами существенных условий договора. Так как оферентом
обычно является страхователь, то соглашение о страховании считается
достигнутым только в случае подписания страховщиком заявления.
Факт заключения договора ДМС может удостоверяться выдачей
страхового полиса (свидетельства, сертификата) и/или подписанием
договора страхования. Важно отметить, что полис, подписанный страховщиком, не является договором страхования, а лишь одним из документов, подтверждающих факт его заключения.
Имеются два варианта заключения договора страхования:
¾ когда от уплаты взносов зависит вступление его в силу;
¾ когда от уплаты взносов вступление его в силу не зависит.
Первый вариант заключения договора ДМС является наиболее
распространенным. Договор страхования вступает в силу с момента
уплаты страхователем первого взноса, если договором или законом
не предусмотрено иное. Заключение договора ДМС в большинстве случаев является формальной процедурой в связи с тем, что обычно договор вступает в силу в момент уплаты страховой премии28. На практике,
как правило, страховщик воздерживается от выдачи полиса до уплаты
премии (если иное не предусмотрено маркетинговой политикой и рек26
Об организации страхового дела в Российской Федерации: Закон РФ. Ст. 9, п. 2.
Страховой интерес может иметь место только на момент заключения договора страхования.
28
Гражданский кодекс РФ. Ст. 957, п. 1.
27
ламной кампанией страховщика). В связи с этим выданный полис считается доказательством того, что страховая премия уплачена, и, следовательно, подтверждает не только заключение договора, но и его вступление в силу.
Характеристика страхователя, застрахованного, выгодоприобретателя по договору ДМС. Договоры ДМС могут заключаться
о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных лиц),
которые одновременно могут также являться и страхователями.
Страхователь может предусмотреть в договоре страхования выплату страхового возмещения третьему лицу – выгодоприобретателю
при наступлении страхового случая. Как правило, в договорах ДМС
третье лицо одновременно является и застрахованным.
Отметим важное обстоятельство для договоров ДМС, по которым
страхователи и застрахованные лица не совпадают. Для замены застрахованного лица, названного в договоре ДМС, необходимо согласие самого застрахованного лица и страховщика29. Замена же выгодоприобретателя, названного в договоре страхования, допускается в одностороннем порядке страхователем, с письменного уведомления об этом
страховщика30.
Правила ДМС. В связи с тем, что ДМС осуществляется страховщиком на основании Правил ДМС с приведенными в них формами документов, тарифов и т.д., возникают споры о том, может ли страховщик заключать договоры страхования без применения этих Правил страхования и
этих тарифов или на основе иных Правил и тарифов. Мы согласны со
следующей, убедительно обоснованной, на наш взгляд, точкой зрения31.
Во-первых, в соответствии со ст. 943 и 954 Гражданского кодекса РФ, использование Правил страхования и тарифов – не обязанность, а право
сторон договора страхования. Во-вторых, Правила страхования, представленные в орган страхового надзора при получении лицензии, лишь
депонируются в нем, и штамп этого органа не означает утверждение
этих документов органом надзора. Правила и тарифы разрабатываются и утверждаются самим страховщиком32, а орган страхового надзора лишь оставляет их у себя для сведения и контроля. В-третьих, Правила страхования и тарифы не ограничивают гражданскую правоспособность страховщика. В пределах разрешенного ему вида страхования он
может заключить договор страхования вообще без ссылки на Правила
страхования, или изменив отдельные условия Правил, или на основании
других Правил, и этот договор будет действительной сделкой. То же самое относится и к тарифам. Однако систематическое заключение договоров страхования на основании других, не депонированных в органе
29
Гражданский кодекс РФ. Ст. 955. Данное требование может быть заменено при процедуре расторжения договора и последующем заключении нового договора с указанием в
нем другого застрахованного лица, поскольку ни при заключении, ни при расторжении договора согласие застрахованного не предусмотрено.
30
Гражданский кодекс РФ. Ст. 956.
31
Фогельсон Ю.Б. Комментарий к страховому законодательству. С. 71–72.
32
Гражданский кодекс РФ. Ст. 943, 954.
страхового надзора, Правил страхования или других тарифов является
правонарушением33 и влечет санкцию в виде ограничения правоспособности путем приостановления действия лицензии или ее отзыва. Для того чтобы систематически заключать договора страхования, хотя и в пределах разрешенного вида страхования, но по иным Правилам страхования и тарифам, чем были предоставлены при получении лицензии, достаточно сообщить об этом в орган страхового надзора в месячный срок с
момента внесения соответствующих изменений.
Определение условий договора. Основные условия договора
ДМС, в соответствии с которыми происходит его заключение и действие, содержаться в Правилах ДМС страховой компании.
Формы типового договора и полиса медицинского страхования утверждены постановлением Правительства РФ №4134. Однако они не в
полной мере соответствуют требованиям Закона РФ «Об организации
страхового дела в Российской Федерации», в связи с чем следует ориентироваться на утвержденные Росстрахнадзором Примерные Правила
добровольного медицинского страхования35. В любом случае окончательный вариант договора ДМС будет ориентирован на индивидуальные
Правила ДМС каждой страховой компании. Примерные формы договора
и полиса ДМС приведены в приложениях.
Страховая сумма. Существуют две точки зрения на необходимость указания страховой суммы в договоре ДМС.
1) Перечень существенных условий, приведенный в ст. 4 Закона
РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»,
содержит расширительную оговорку «и иные, не противоречащие законодательству условия». Следовательно, наличие в договоре ДМС
страховой суммы не противоречит законодательству, более того, в
ст. 942 Гражданского кодекса РФ страховая сумма названа существенным условием договора страхования. Отсюда делается вывод, что
страховая сумма является тем самым «иным» существенным условием договора;
2) С другой стороны, той же статьей комментируемого Закона
для договоров медицинского страхования установлены типовые формы36, в которых не содержится условие о страховой сумме, а в п. 2
типовой формы договора прямо написано, что объем услуг определяется программой ДМС. Таким образом, объем медицинских услуг, опла33
Условия лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации: Приказ Росстрахнадзора от 19.05.1994 г. № 02-02/08 (ред. 17.06.1994). П. 4.6. Положение о порядке дачи предписания, ограничения, приостановления и отзыва лицензии на
осуществление страховой деятельности: Приказ Росстрахнадзора от 19.06.1995 г. №0202/17 (ред. 13.07.1995). П.п. 2.2.4, 2.2.10, 2.2.15.
34
О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в
РСФСР»: Постановление Правительства РФ от 23.01.1992 г. №41 (ред. 11.09.1998).
35
Примерные Правила добровольного медицинского страхования: Распоряжение Росстрахнадзора от 12.10.1993 г. №02-03-44.
36
О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в
РСФСР»: Постановление Правительства РФ.
чиваемых страховщиком, не может быть ограничен ничем, кроме программы ДМС.
Страховой взнос. Согласно установленной терминологии, плата за страхование является не взносом, а премией, взносом же называется часть премии в том случае, когда она уплачивается в рассрочку37. Действующий правовой режим предполагает возможность внесения страховой премии не деньгами, а иным имуществом, например,
векселями, однако для сохранения правоспособности договора ДМС
для этого должна быть предусмотрена более сложная юридическая
конструкция договорных отношений38.
Страховая выплата. По договору медицинского страхования выплата возмещения ограничена не суммой, а программой ДМС, то есть
обязанностью возместить расходы, связанные с определением в договоре или нормативном акте перечня и объема медицинских услуг39.
До настоящего времени не окончены дискуссии по вопросу о том,
что является страховой выплатой по договору ДМС – страховое возмещение или страховое обеспечение. На наш взгляд, вид страховой
выплаты определяется содержанием страхового покрытия конкретного договора ДМС, т.е. возмещением страховщиком расходов на медицинскую помощь и дальнейшую реабилитацию либо обеспечением потери доходов в результате заболевания и потери трудоспособности.
Надо признать, что последнее, как правило, не применяется в практике отечественных страховщиков, в отличие от распространенного
применения такого вида выплат за рубежом.
Сумма и сроки страховых выплат регулируются, как правило,
без участия страхователя, между страховщиком и лечебнопрофилактическим учреждением и определяются в договоре на оказание медицинской помощи.
Права и обязанности сторон договора ДМС. Страховые обязательства между страхователем и страховщиком, устанавливаемые в
договоре страхования, вытекают из сути страхового правового и
экономического отношения40. ДМС имеет форму добровольного страхования, при котором права и обязанности участников возникают
только в результате заключения договора между страхователем и
страховщиком, в дальнейшем также и из требований законодательства после вступления договора в силу.
Законодательством предусмотрено право страховщика на оценку страхового риска, что в ДМС означает проведение медицинского
обследования страхуемого лица для оценки фактического состояния его
37
Гражданский кодекс РФ. Ст. 954.
Подробно данное утверждение обосновано Фогельсоном Ю.Б. в «Комментариях к страховому законодательству». С. 164–166.
39
О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ. Ст. 4.
40
Принцип взаимообусловленности прав и обязанностей, в соответствии с которым каждое право страховщика предполагает наличие соответствующей обязанности у страхователя и наоборот.
38
здоровья41. Право страховщика произвести указанные действия не означает, что страховщик может требовать их принудительного проведения,
но он может отказаться от заключения договора страхования, если возможность их проведения ему не предоставлена.
Необходимо отметить, что права и обязанности сторон, зафиксированные в Правилах и договорах ДМС, зачастую не предусматривают последствия нарушений этих прав или ответственность за
неисполнение обязанностей. Для устранения декларативного характера раздела «Права и обязанности сторон» целесообразно предусматривать неблагоприятные последствия неисполнения каждой обязанности и нарушения каждого права, тем более, что перечень обязанностей сторон, регулируемых законодательством, для которых
предусмотрена ответственность за неисполнение или ненадлежащее
исполнение, весьма ограничен.
Прекращение действия договора страхования. Договор ДМС
прекращается в случаях:
• истечения срока действия;
• выполнения страховщиком своих обязательств перед страхователем
по договору в полном объеме (прекращение обязательства исполнением);
• неуплаты страхователем страховых взносов в установленные договором сроки;
• ликвидации страхователя – юридического лица или смерти страхователя – физического лица (кроме случаев перехода прав страхователя
к иным лицам);
• ликвидации страховщика;
• принятия судом решения о признании договора страхования недействительным, а также по согласованию сторон.
При досрочном расторжении договора страховщик возвращает
страхователю часть страховых взносов, пропорциональную не истекшему сроку действия договора, за вычетом произведенных страховщиком
расходов.
Тайна страхования по договору ДМС обеспечивается тем, что
страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей
профессиональной деятельности сведения, составляющие служебную
и/или коммерческую тайну страхователей, выгодоприобретателей и застрахованных лиц, а также личную и/или семейную тайну этих лиц и,
кроме того, сведения о здоровье и имущественном положении этих
лиц42. Наряду с вышеперечисленным, страховщики также обязаны сохранять врачебную тайну, которую составляют прежде всего факт обращения за медицинской помощью, сведения о состоянии здоровья, диагнозе заболевания и иные данные, полученные при обследовании и лечении, включая содержащиеся в медицинских документах.
41
42
Гражданский кодекс РФ. Ст. 945.
Там же. Ст. 946.
В этом разделе нельзя не сказать о некоторых отрицательных явлениях отечественного ДМС, в частности, использовании большого количества страховых суррогатов: псевдостраховых продуктов и финансовых схем, рассчитанных на уход от обязательных налогов и сборов
для участников страхования, наибольшее распространение среди которых получили монополисы. Если возможность получения медицинской
помощи помимо монополисного варианта ДМС отсутствовала, то страхователь может воспользоваться следующими правовыми нормами. Вопервых, можно требовать признания такого договора ДМС не заключенным, так как одно из необходимых конклюдентных действий43 (устное
или письменное заявление страхователя) не было совершено. Вовторых, можно требовать признания его недействительным, как сделки,
совершенной под влиянием заблуждения44. В обоих случаях получение
денег страховщиком является неосновательным обогащением, и страхователь вправе потребовать возврата денег с процентами45.
Для наглядности действующего порядка налогообложения по договорам ДМС и медицинского обслуживания (лечения) основные положения налогового законодательства представлены в табл. 3.1.
Таблица 3.1
Сравнительная характеристика
действующего порядка налогообложения по договорам
ДМС и медицинского обслуживания46
стороны договора
страхования
страхователи –
юридические лица
договор ДМС
налогообложение страховых взносов (страховых
выплат)
налогообложение страховых взносов
относятся на себестоимость продукции (работ, услуг)
в размере 1% от объема реализации продукции…;
не включаются в состав доходов, подлежащих налогообложению единым социальным налогом при условии отсутствия выплат застрахованным физическим
лицам
не учитываются в составе совокупного годового дохода при условии отсутствия выплат застрахованным
физическим лицам;
застрахованные
– работники организаций,
иных
работодателей
страхователи
налогообложение страховых выплат
(застрахованные) не учитываются в совокупном годовом доходе
– физические лица
43
Конклюдентные действия – последовательные действия, направленные на заключение
договора страхования путем согласования его условий.
44
Гражданский кодекс РФ. Ст. 178.
45
Там же. Ст. 1102, 395.
46
Таблица основана на положениях Налогового кодекса РФ и Постановления Правительства РФ №552 от 5.08.1992 г. (ред. 31.05.2000).
Продолжение таблицы 3.1.
договор на медицинское обслуживание
участники праворасходы на медицинскую помощь (обслуживание);
отношений
доход в виде медицинской помощи (обслуживания)
юридические лица
расходы на медицинскую помощь (обслуживание)
за счет чистой прибыли; не подлежат налогообложению единым социальным налогом суммы за лечение
и медицинское обслуживание при наличии у медицинских учреждений соответ-ствующих лицензий, а
также наличия документов, подтверждающих фактические расходы на лечение и медицинское обслуживание (за счет средств, оставшихся в распоряжении
работодателей после уплаты налога на доходы организаций);
освобождается от налогообложения единым социальным налогом стоимость приобретенных медикаментов, назначенных лечащим врачом в сумме, не
превышающей 2 000 руб.
работники орга- доход в виде медицинской помощи (обслуживания)
низаций, иных ра- не подлежат налогообложению (освобождаются от
ботодателей
налогообложения) налогом на доходы физических
лиц при условии наличия у медицинских учреждений
соответствующих лицензий, а также наличия документов, подтверждающих фактические расходы на
лечение и медицинское обслуживание (за счет
средств, оставшихся в распоряжении работодателей
после уплаты налога на доходы организаций); освобождается от налогообложения налогом на доходы
физических лиц стоимость приобретенных медикаментов, назначенных лечащим врачом в сумме, не
превышающей
2 000 руб.
физические лица
действует социальный налоговый вычет в сумме, уплаченной за услуги по лечению, предоставленные
медицинским учреждением РФ, а также в размере
стоимости медикаментов, назначенных им лечащим
врачом, приобретаемых налогоплательщиками за
счет собственных средств; общая сумма данного налогового вычета ограничена 25 000 руб.
Несмотря на имеющиеся проблемы, главным, на наш взгляд, является
соблюдение самой сути ДМС (которая, как известно, всегда постоянна),
а юридическая оболочка (содержание ДМС) может быть в любой приемлемой для сторон форме, важно лишь, чтобы она не противоречила требованиям действующего законодательства.
ГЛАВА 4
СМЕРТЕЛЬНО ОПАСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В СИСТЕМЕ
СТРАХОВАНИЯ
Уж если мы обречены жить в условиях
неопределенности, то, по крайней мере,
можем не усугублять наши проблемы,
притворяясь, что это не так.
П. Хейне
Классификация заболеваний, риск наступления которых существует в повседневной жизни, может быть различной. Но существуют заболевания, всегда выделяемые отдельно, к которым относятся инфаркт
миокарда, злокачественные новообразования, Вич/СПИД и др.
При всей актуальности использования для этих заболеваний страховой защиты в нашей стране, почти двадцатилетнем опыте работы в
данном направлении зарубежных страховщиков этот вид страхования до
настоящего времени не получил широкого распространения среди отечественных страховых компаний. Вместе с тем наличие объективной потребности у населения в страховании таких заболеваний указывает на
перспективы развития этого вида страхования.
С точки зрения терминологии, данные заболевания называют тяжелыми, смертельно опасными или критическими в зависимости от
трактовки перевода идентичных английских выражений Dread Disease,
Critikal Illness, Serious Illness Cover. В связи с отсутствием общепринятого
перевода в настоящей статье будет использована аббревиатура DD –
Dread Disease и следующее определение: к группе DD относятся заболевания, имеющие неизлечимые, смертельно опасные для жизни последствия в случае диагностирования:
¾ злокачественных новообразований;
¾ Вич/СПИДа;
¾ гепатита;
¾ инфаркта миокарда;
¾ инсульта;
¾ острой почечной недостаточности;
¾ сердечной недостаточности, при которой возникает необходимость в операции аортокоронарного шунтирования;
¾ заболеваний, при которых возникает необходимость трансплантации жизненно важных органов.
Впервые страхование DD было предложено компанией Crusador
(ЮАР) в начале 80-х гг. Страховым риском являлось диагностирование у
застрахованного следующих заболеваний: рак, инфаркт миокарда, инсульт, а также заболеваний, в результате которых возникала необходимость в проведении операции аортокоронарного шунтирования. Впо-
следствии данный вид страхования получил наибольшее развитие в Великобритании, страховые компании которой первыми начали производить выплаты по смерти по вышеуказанным рискам, включать в страховое покрытие выплаты на случай постоянной полной потери трудоспособности, острой почечной недостаточности. В 1995 г. в Великобритании
число действующих полисов по страхованию DD составило чуть менее 1
млн, а в 1996 г. при росте объема продаж на 55,7% в число застрахованных входило 1, 5 млн чел.
Рассмотрим основные положения страхования DD. Итак,
страхование DD – это страхование с выплатой определенной суммы
(единовременно или в рассрочку) на случай диагностирования у застрахованного одного из заранее определенных в договоре страхования заболеваний: рак, инфаркт миокарда, инсульт и др.
Важным моментом определения условий страхования является
предельно ясное установление покрываемых страхованием рисков и
исключений из них для избежания неоднозначной трактовки страховых
случаев. Например, инфаркт миокарда – некроз части сердечной мышцы
в результате блокады коронарных артерий, сопровождающийся неоднократными характерными длительными болями в области грудной клетки,
изменениями ЭКГ, повышением уровня кардиологических ферментов.
Существует две отличные позиции основных российских исследователей страхового продукта DD, относящие его либо к страхованию
жизни, либо к ДМС47. На наш взгляд, в нашей стране первоначальное
развитие страхование DD получит в рамках ДМС в связи с непривлекательностью для населения страхования жизни, обусловленного наличием высокой инфляции, низкой платежеспособностью его основной части,
отсутствием гарантий и стабильности в деятельности финансовых институтов.
Страховой продукт DD может реализовываться как отдельный
продукт или в качестве одной из опций договора страхования жизни. И
в том, и в другом случае существуют свои особенности определения основных условий страхования: рисков, страховых тарифов и взносов,
суммы страхования и порядка ее выплаты.
Так, если страхование DD выступает в качестве отдельного
страхового продукта, то страховые выплаты производятся, как правило, единовременно, при диагностировании заболевания DD. Расчет
страховых тарифов основывается на исчислении вероятности заболевания DD данной категории застрахованных с учетом их пола и возраста.
Базовые страховые тарифы могут быть дифференцированы в зависимости от места жительства застрахованного, характера его деятельности
(например, тариф повышается, если застрахованный работает на вредном производстве), наличия вредных привычек, наследственности, ре47
Кулева Е. Инновационные продукты в страховании жизни: страхование от тяжелых заболеваний // Страховое дело. 1999. №3. С. 32–36; Сухинин В., Плаксина Н. Страхование
на случай возникновения смертельно опасных заболеваний // Страховое дело. 1997.
№12. С. 34–41.
зультатов проведенного медицинского обследования. На основе статистических данных по заболеваемости онкологическими болезнями в Алтайском крае одним из авторов были рассчитаны тарифные ставки и
разработан комплексный страховой продукт, в целом готовый для практической реализации.
Страхование DD выступает в качестве опции в договоре страхования жизни, которая может иметь обязательный или добровольный
характер. При всем многообразии форм договоров страхования жизни,
совместный с DD страховой продукт формируется в виде договора смешанного страхования жизни, по которому страховыми событиями являются:
ƒ дожитие застрахованного до установленного в договоре срока;
ƒ смерть застрахованного в течение установленного в договоре
срока;
ƒ диагностирование DD в течение установленного в договоре срока.
При этом надо заметить, что договор страхования жизни может
быть заключен на срок или пожизненно. Из перечисленных рисков могут
быть сделаны исключения (например, дожитие), либо дополнения к ним
(например, риск наступления несчастных случаев и т.д.).
Страхование DD предусматривает две основные формы выплат,
построенные на вероятностях реализации перечисленных выше страховых событий по договору (табл. 4.1).
Таблица 4.1
Варианты страховых выплат при страховании DD
Вариант выплаты
Страховое событие
ускоренная
(предварительная) выплата
по смерти
смерть/дожитие
застрахованного
заболевание DD
смерть в результате заболевания
DD
смерть/дожитие
застрахованного
заболевание DD
смерть в результате заболевания
DD
дополнительная выплата
Пример
размера
страховой
выплаты
100 ед.
50 ед.
50 ед.
100 ед.
100 ед.
100 ед.
Характеристика варианта выплаты
величина выплаты по
смерти уменьшается
на ранее произведенную выплату по заболеванию, если таковая
производилась
величина выплаты по
смерти не зависит от
величины
произведенной выплаты по заболеванию,
если таковая производилась
Расчет стоимости страхования – размеров страховых тарифов
проводится по трем указанным страховым событиям (табл. 4.1). Как вид-
но из примерных вариантов, размеры страховых тарифов по страхованию DD могут быть рассчитаны исходя из отдельной вероятности наступления DD или детерминированные вероятностью наступления смерти в
результате DD.
С учетом этого рассмотрим основные модели расчета страховых тарифов по страхованию DD:
1. Модель Дэш и Гримшоу. В модели Дэш и Гримшоу48 предлагается метод расчета вероятности возникновения DD для застрахованного
в возрасте x лет (рис. 4.1.). Он представляет собой модель из трех состояний, в которые может попасть застрахованный: «здоровые», «больные DD» и «умершие». Для расчета страхового тарифа нужно вычислить
(оценить) переходные вероятности между различными состояниями, т.е.
вероятность для застрахованного, находящегося в одном из состояний
(например, «здоровые»), попасть в другое (например, «больные DD»).
Приведенный ниже рисунок является первой ступенью в процессе расчета тарифов по страхованию DD.
ix
Здоровые
dh
x
Больные DD
dD
x
dO
x
Умершие
Рис. 4.1. Схема расчета страховых тарифов в модели ДэшГримшоу
Здесь (х) – лицо в возрасте х лет;
ix – вероятность возникновения DD для (х);
dh – число умерших по любой причине среди здоровых людей (под
x
здоровыми понимаются не больные DD);
dD
x – число умерших от одного из DD среди людей, страдающих
этими заболеваниями;
48
A. Dash, D. Grimshaw, Dread Disease Cover. An Actuarial Perspective. Presented to Staple
Inn Actuarial Society, 1990.
dO
x – число умерших от других причин (не от одного из DD) среди
людей, страдающих этими заболеваниями.
Таким образом, получаем тариф на единицу страховой суммы для
ускоренной (предварительной) выплаты по DD, выплачиваемой в размере 100% по первому диагностированию заболевания или по смерти (в
зависимости от того, что произойдет раньше):
ах = i x+ (1–kx) * qx,
где kx – популяционное отношение числа смертей от DD к общему
числу смертей для (х);
qx – популяционная вероятность смерти от любой причины для (х).
Для дополнительной выплаты тариф на единицу страховой суммы
равен i x.
При наличии статистических данных по заболеваемости различными видами DD с применением данной модели расчет тарифных ставок
не представляет особых трудностей. В то же время при отсутствии необходимых статистических сведений может быть использован подход,
предложенный ирландскими актуариями и изложенный в одном из российских специализированных журналов по страхованию49.
2. Метод ирландских актуариев. Суть метода состоит в том, что
используются данные ix по Великобритании, а также вычисляется отношение коэффициентов смертности по трем основным причинам DD: инфаркт миокарда, рак и инсульт. Затем данные интерполируются и сглаживаются для получения тарифов с распределением по полу и возрасту.
При этом вводятся два следующих предположения:
Предположение 1. Вероятность заболеть DD для (х) имеет вид:
i x = wx* kx * qx,
где wx – некоторая функция, почти не зависящая от возраста,
иными словами, некий аналог фактора дожития.
Предположение 2. Половозрастная структура населения в России
близка к британской.
При использовании вышеуказанных предположений 1 и 2 формула
для расчета тарифа по дополнительной выплате по DD принимает следующий вид:
kR
qR
R
GB
x
ix = ix ∗
∗ x ∗ 1,2 ,
k GB
q GB
x
x
GB
где iR
x , i x – вероятность возникновения DD для (х) в течение одного года для России и Великобритании соответственно;
GB
kR
x , k x – популяционное отношение числа смертей от DD к общему числу смертей для (х) для России и Великобритании соответственно;
49
Reserving for Critical Illness Guarantees. Report of the Society of Actuaries in Ireland Working Party, 1994; Сухинин В., Плаксина Н. Страхование на случай возникновения смертельно опасных заболеваний // Страховое дело. 1997. №12.
GB
qR
x , q x – популяционная вероятность смерти от любой причины
для (х) для России и Великобритании соответственно;
wx = 1,2 для любого х – коэффициент представлен авторами на
основе исследований смертности и заболеваемости (в качестве wx для
Ирландии было принято значение 1,05).
Результаты проведенных таким образом расчетов авторами публикации представлены в таблице 4.2.
При всей обоснованности данного подхода, его недостатком является несоответствие получаемого размера тарифа показателям медицинской статистики (статистики заболеваемости) на территории проведения страхования DD. Не требует особых доказательств факт разительных отличий в показателях заболеваемости и смертности между
Россией и Великобританией, когда даже в отдельных регионах нашей
страны значения заболеваемости по видам DD могут отличаться более
чем в два раза.
Приведенные подходы к расчету страховых тарифов основаны на
вероятностных показателях заболеваемости DD, дожития (смерти) застрахованных. В то же время страховые тарифы по данному виду страхования могут предусматривать не только компенсационный, но и накопительный характер, например, при получении застрахованным дополнительных процентов от инвестиционного дохода размещаемых совокупных страховых взносов.
Таблица 4.2
Размеры страховых тарифов по страхованию DD при дополнительной выплате, ускоренной (предварительной) выплате и по
смерти на 1000 единиц страховой суммы
Возраст,
х лет
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
ix мужчины
0.62
0.71
0.81
0.91
1.00
1.09
1.25
1.41
1.57
1.73
1.90
2.24
2.59
ix женщины
0.44
0.54
0.64
0.74
0.84
0.94
1.08
1.22
1.36
1.51
1.65
1.69
1.77
qx мужчины
4.45
5.09
5.65
6.07
6.35
6.51
6.60
6.66
6.75
6.90
7.17
7.52
7.98
qx женщины
0.93
0.97
0.99
1.01
1.04
1.09
1.15
1.20
1.27
1.34
1.43
1.54
1.66
ах мужчины
4.88
5.60
6.23
6.73
7.09
7.34
7.59
7.80
8.05
8.29
8.71
9.38
10.09
ах женщины
1.28
1.41
1.53
1.65
1.77
1.91
2.11
2.28
2.48
2.67
2.88
3.00
3.17
Продолжение таблицы 4.2
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
2.92
3.26
3.60
4.46
5.30
6.14
7.02
7.86
9.77
11.61
13.50
15.37
17.20
18.68
21.13
23.60
26.09
27.30
30.25
31.47
32.88
34.44
37.00
39.04
41.96
44.78
47.74
50.63
1.86
1.95
2.06
2.28
2.52
2.75
2.98
3.21
3.79
4.37
4.97
5.58
6.16
6.99
7.77
8.61
9.47
10.26
11.25
12.21
13.17
14.11
15.14
16.40
17.53
18.78
20.03
21.13
8.51
9.10
9.70
10.32
10.97
11.63
12.37
13.21
14.13
15.17
16.33
17.55
18.85
20.17
21.50
22.82
24.13
25.44
26.76
28.09
29.43
30.81
32.21
33.66
35.17
36.80
38.60
40.60
1.83
2.01
2.21
2.41
2.61
2.80
3.02
3.27
3.58
3.97
4.44
4.94
5.45
5.92
6.31
6.64
6.95
7.31
7.78
8.43
9.22
10.10
10.94
11.60
12.02
12.27
12.50
13.00
10.92
11.72
12.62
13.95
15.39
16.73
18.15
19.62
22.20
24.81
27.54
30.29
33.03
35.22
38.55
41.86
44.92
49.02
50.32
52.25
54.07
56.31
58.42
61.93
65.53
69.07
72.44
76.38
3.38
3.60
3.85
4.21
4.58
4.94
5.31
5.69
6.48
7.31
8.21
9.09
9.97
11.07
12.06
13.06
14.06
15.01
16.23
17.53
18.88
20.27
21.70
23.24
24.50
25.78
27.03
28.32
Выбор из приведенных двух вариантов страхования DD определяется застрахованным в зависимости от ожидаемых результатов от такого
страхования. Так, при страховании DD ускоренная (предварительная)
форма выплаты не позволяет сумме, которая считалась необходимой
при заключении договора основного страхования на случай смерти или
дожития, оставаться на первоначальном уровне. При небольшой процентной ставке, например, 25% (50 ед. в наших расчетах; табл. 4.1), это
не является серьезной проблемой; при более высоких суммах или при
полной предварительной выплате данный аспект приобретает большое
значение, так как этот вид продукта перемещает акцент от заботы о
близких к обеспечению больного при его жизни. Дополнительная же выплата не приносит с собой трудностей уменьшения основного страхова-
ния; напротив, эта форма страхования DD немного дороже, так как здесь
выплачивается большее количество денег. Максимальная величина при
любом исходе составляет 100% от суммы основного страхования.
Существуют определенные критерии для принятия риска DD
на страхование, а именно:
¾ риск заболевания должен носить случайный характер, при этом
всем сторонам, участвующим в договоре страхования, заранее не известно конкретное время страхового случая;
¾ случайность проявления данного риска возможно сопоставить с
массой однородных объектов, т.е. вести статистическое наблюдение;
¾ наступление страхового случая, выраженное в реализации риска,
не должно быть связано с волеизъявлением страхователя или застрахованного лица;
¾ факт наступления страхового случая не известен во времени и
пространстве;
¾ страховое событие не должно иметь размеры катастрофического
бедствия, то есть не должно охватывать большое число застрахованных
лиц в рамках крупной страховой совокупности;
¾ заболевание должно быть четко определено (об этом уже упоминалось выше);
¾ диагноз должен быть установлен в течение приемлемого периода
времени;
¾ заболевание должно быть общеизвестным и расцениваться как
серьезное;
¾ заболевание не должно приводить к антиселекции.
При дополнительной выплате применяется так называемый период выживания, устанавливаемый, как правило, в пределах от 14 дней
до 12 месяцев в зависимости от покрываемых заболеваний. Если застрахованный умирает в течение этого периода, то компания не производит страховую выплату по покрытию DD.
При проведении данного вида страхования целесообразно устанавливать период ожидания, который может составлять от 3 месяцев
до 1 года с начала действия договора страхования. Если требование на
выплату страхового обеспечения основано на диагностировании у застрахованного одного из DD в течение этого периода, то такое требование отклоняется.
При заключении договора страхования DD особое внимание должно быть уделено андеррайтингу, проверке принимаемого на страхование риска. Медицинский и профессиональный андеррайтинги предусматривают анализ состояния здоровья застрахованных, наличие вредных привычек, характер профессиональной деятельности и других факторов, влияющих на степень страхового риска и вероятность наступления заболевания DD. В ходе финансового андеррайтинга оцениваются
размеры страховых сумм в рамках антиселекционной политики страховой компании, доход застрахованного с точки зрения возможности опла-
ты им начисленных сумм страховых взносов. Антиселекция в страховании DD имеет в основе две причины:
¾ страхователь (застрахованный) знает о предшествующем заболевании DD или о его наступлении во время действия договора страхования;
¾ страхователь (застрахованный), как правило, сам использует страховое возмещение, поэтому существует опасность страхового мошенничества в целях улучшения его финансового положения.
Круг лиц, принимаемых на страхование, может иметь половозрастные ограничения, а также ограничения, связанные с общим состоянием здоровья, характером профессии (работа с радиоактивными, химическими веществами) и т.д. Лица с повышенным уровнем риска (выявленным в результате предварительного диагностирования, имеющие
прямую наследственность, старше 60-ти лет или моложе 18-ти лет)
страхуются по повышенным тарифам или заключают договоры страхования с другими дополнительными условиями (отсутствие вредных привычек, смена режима и т.д.).
До заключения договора страхования страховщики могут предложить пройти застрахованному медицинское обследование (в поликлинике страховой компании либо по месту своего обычного медицинского обслуживания), включающее общий осмотр врача, анализ крови, рентген
грудной клетки, маммографию.
Исходя из андеррайтинговой и сбытовой политики страховой компании, договор страхования может быть заключен и без медицинского
обследования. При этом страхователь заполняет анкету, отвечая на все
интересующие страховщика вопросы. В этом случае основанием для отсутствия выплат заведомо больным, которым выписан полис страхования, является период ожидания (от нескольких месяцев до 2-х лет).
Страховые взносы могут увеличиваться в течение длительного
срока страхования, вследствие увеличения вероятности наступления
страхового случая, или иметь постоянный размер, заранее определенный с учетом повышения фактора риска.
Страховые взносы, уплачиваемые предприятием за своих работников, по данному виду страхования относятся на себестоимость продукции (работ, услуг) в размере 1% объема реализации… и исключаются из
состава совокупного облагаемого дохода50.
В условия договора страхования целесообразно включение франшизы для повышения заинтересованности страхователя в принятии мер
по сохранению и укреплению своего здоровья, ограничению случаев
страхового мошенничества.
Страховые выплаты могут осуществлять в виде страхового
возмещения или страхового обеспечения, а также могут иметь совмест50
Это положение российского законодательства справедливо при страховании DD в рамках добровольного медицинского страхования или страхования от несчастных случаев.
Страховые взносы, вносимые за работников предприятием, по договорам страхования
жизни в настоящее время уплачиваются за счет чистой прибыли.
ные опции. Как правило, страховые выплаты производятся «по первому
диагнозу», который означает, что ответственность компании в отношении застрахованного прекращается в момент осуществления страховых
выплат и дальнейшее продление или возобновление договора страхования DD невозможно. Обычно страховая выплата производится единовременно, но существует и вариант выплат в виде немедленной временной ежемесячной ренты с условием прекращения выплат по истечении
определенного периода. Оригинальность продуктов страхования DD состоит в том, что страховая выплата производится при жизни застрахованного и зависит только от диагноза, а не от изменения стоимости лечения и получения инвалидности (временной или постоянной). Выплаты
могут производиться непосредственно клиенту либо путем оплаты счетов из медицинских учреждений.
Страховые выплаты, производимые в соответствии с условиями
договоров страхования DD, не включаются в налогооблагаемый доход
граждан (физических лиц).
Перестрахование страховых гарантий DD имеет целью обеспечить финансовое равновесие страховых операций и гарантированные
страховые выплаты в случае недостоверности размеров тарифных ставок (при отсутствии необходимых статических данных), а также в случае
изменений в вероятностях наступления различных заболеваний DD во
времени.
В заключение хотелось бы выделить некоторые преимущества
страхования DD и перспективы его развития в нашей стране.
Так, потенциальным потребителям – физическим лицам этот страховой продукт может предоставить следующие гарантии:
¾ защиту при длительном заболевании и немедленную готовность
денежных средств для оплаты, как правило, дорогостоящего лечения,
анализов, послеоперационного ухода и медицинского сервиса;
¾ возможность выбора наиболее эффективной медицинской технологии лечения и терапии вне зависимости от сложившихся финансовых
возможностей;
¾ защиту семьи путем компенсации потери части заработка из-за вынужденного сокращения рабочего дня или прекращения трудовой деятельности;
¾ оказание страховой компанией услуг ассистанс: совет при выборе
врача, организация лечения за границей и т.д.
Для системы здравоохранения и медицинских работников
страхование DD, во-первых, обеспечивает дополнительный источник
финансирования социально значимых заболеваний и медицинских учреждений этого профиля; во-вторых, предоставляет гарантии самим медицинским работникам при высоком риске заражения некоторыми заболеваниями DD и прямом постоянном контакте с больными.
Для страховых компаний развитие данного вида страхования открывает перспективное страховое поле, страхователи которого впоследствии могут стать клиентами по страхованию жизни. Страховой продукт
DD является технически несложным, при наличии необходимой статистической базы и развитых каналах сбыта страховых продуктов не требует значительных дополнительных расходов на его освоение и внедрение.
ГЛАВА 5
АКТУАРНЫЕ РАСЧЕТЫ В ДОБРОВОЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ
СТРАХОВАНИИ
Народная мудрость говорит,
что здоровье не купишь ни за какие деньги.
Современность вносит свои коррективы:
если здоровье нельзя купить, то застраховать
его возможно и вполне за определенную плату.
Актуарные расчеты51 являются основой определения финансовых
взаимоотношений между страховщиком и страхователем и установления страховых тарифов.
Актуарные расчеты – это система математических и статистических методов, с помощью которых определяются размеры страховых
тарифов и доля участия каждого страхователя в создании страхового
фонда, величина (размер) страхового фонда и его достаточность для
выплат сумм страхового возмещения и обеспечения, финансовая устойчивость и рентабельность страховых операций, эффективная страховая
защита интересов страхователей.
Особенность определения тарифных ставок в добровольном медицинском страховании (ДМС) состоит в том, что этот вид страхования, с
одной стороны, относится к видам страхования жизни, что предполагает
выплату страховой суммы, с другой – для ДМС характерен рисковый характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения
ущерба. В связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются на основных принципах расчета тарифных ставок по иным видам страхования,
чем страхование жизни с учетом особенностей страхования жизни.
Во-первых, расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторнополиклинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь вместе). Дополнительно могут быть выделены другие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические исследования, стоматологическая помощь, лекарственное обеспечение и т.д. в зависимости от направлений ДМС в страховой компании.
Во-вторых, в рамках залицензированных направлений ДМС страховая компания разрабатывает отдельные программы ДМС, например, такие: родовспоможения, стоматологической помощи, диагностиче-
51
Понятие «актуарные расчеты» в узком смысле слова обозначает расчет страховых тарифов по видам страхования, относящимся к страхованию жизни. В настоящей главе под
актуарными расчетами понимаются расчеты страховых тарифов в целом по страхованию
жизни и по иным видам страхования, чем страхование жизни.
ских исследований и другие, для которых расчет тарифных ставок производится отдельно.
В-третьих, при расчете тарифных ставок и разработке программ ДМС должны быть исключены те виды медицинской помощи (по
объемам, стоимости), которые заложены в Территориальной программе
государственных гарантий обеспечения населения края (области)
бесплатной медицинской помощью.
В-четвертых, для расчета тарифных ставок по ДМС используются данные отдельной отрасли статистики – медицинской статистики (статистики здравоохранения), в которых учитываются как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.
В-пятых, расчет тарифных ставок ДМС может производиться на
случай выплаты страховой суммы или суточных выплат (расчет по
стационарной медицинской помощи) при наступлении заболевания.
В-шестых, в зависимости от длительности договоров ДМС существуют различия в характере страховых выплат и базы статистических данных, необходимой для расчета страховых тарифов. Так, при заключении договоров ДМС сроком на один год тарифы рассчитываются
дискретно и дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованного к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год. При заключении же многолетних, долгосрочных контрактов ДМС для расчета страховых тарифов принимается во внимание не только рост возрастной заболеваемости, но и изменение демографического фактора во времени, изменение
статистики заболеваемости застрахованных в течение срока страхования, возможная кумуляция страхуемых рисков. Страховые взносы при
этом используются как для финансирования текущих выплат, так и создания резервов, предназначенных для предстоящих выплат с учетом изменения степени риска у разных возрастных категорий застрахованных.
В-седьмых, при расчете страховых тарифов накопительного ДМС, предполагающего получение определенного инвестиционного дохода застрахованными за счет размещения страховых резервов страховщиком, могут быть использованы известные подходы по аналогии со страхованием жизни.
В связи с тем, что в настоящее время (и, вероятно, в ближайшем будущем)
в России будут отсутствовать реальные условия осуществления накопительного
ДМС, а также единовременное заключение договоров ДМС на длительный срок в
связи с низким андеррайтингом страховых компаний, в качестве методической основы авторы предлагают использовать следующий принципиальный порядок расчета тарифных ставок в ДМС.
1. Расчет тарифных ставок по ДМС производится по дифференцированным видам медицинской помощи, которые, как правило, делятся на:
ƒ амбулаторно-поликлиническую;
ƒ стационарную;
ƒ комплексную (включающую амбулаторно-поликлиническую и
стационарную).
Размер совокупной брутто-ставки рассчитывается по формуле:
Н ст
Бст =
,
100 − н ,%
(1)
где Бст – брутто-ставка, ед.;
Нст – нетто-ставка, ед.;
н – нагрузка, %.
Нетто-ставка рассчитывается по следующей формуле:
(2)
Нст = Но+Нр,
где Но – основная часть нетто-ставки. Она определяется как:
(3)
Но = 100*В/С*р,
В – среднее возмещение, ед.;
С – средняя страховая сумма, ед.;
р – вероятность наступления страхового случая. Она рассчитывается по формуле:
р = [1 – (1 – р1)*(1 – р2)*…*(1 – рк)],
(4)
р1, р2, … рк – вероятности обращения за медицинской помощью
для каждого класса болезней (профиля отделения), предусмотренных условиями страхования;
Нр – рисковая надбавка. Она может быть рассчитана:
– при наличии данных по числу заключенных договоров
страхования по формуле
1 − р + (σ )2
НР = Но ∗ α ( γ ) ∗
,
(5)
n∗р
α(γ) – гарантия безопасности, определяемая по таблице 5.1;
σ2 – среднеквадратическое отклонение среднего возмещения;
n – число договоров страхования;
Таблица 5.1
Значения показателей гарантии безопасности
84%
90%
95%
98%
Заданное значение
вероятности γ
1,0
1,3
1,645
2,0
Значение α, при
котором Ф(α)=γ
99,86%
3,0
– при отсутствии данных по числу заключенных договоров страхования по формуле
НР = Но ∗ α ( γ ) ∗
σ2
,
n -1
n – число лет наблюдения;
– при разработке новой Программы ДМС по формуле
1− р
Н Р = 1,2 ∗ Н о ∗ α ( γ ) ∗
,
n∗р
n – прогнозируемое число договоров ДМС.
(6)
(7)
2. С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимися индивидуальными особенностями от средних характеристик
(возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т.д.), вероятность наступления случая заболевания у этих лиц различна. В связи с
этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных
ставок по данным признакам. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка)
корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования:
ƒ группа здоровья 1 – практически здоровые лица без отягощенной
наследственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные
заболевания, аппендицит, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной выраженности, не работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
ƒ группа здоровья 2 – практически здоровые лица с повышенным
риском заболевания, отягощенной наследственностью по диабету, сердечно-сосудистыми, почечно- и желчнокаменной болезнями, психическими заболеваниями. В анамнезе – черепно-мозговые травмы, осложненные детские болезни, злоупотребление алкоголем, курение, работавшие или работающие на производстве с особо вредными условиями
труда;
ƒ группа здоровья 3 – лица трудоспособного возраста, имеющие
хронические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в
году, злоупотребляющие алкоголем, систематически употребляющие
транквилизаторы, снотворные, страдающие выраженными неврозами,
психопатиями, гипертонической болезнью I и II степени, ИБС без выраженной стенокардии, перенесшие полостные операции.
3. Тарифные ставки также дифференцируются по возрасту, полу,
городскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании.
4. Страховым случаем в ДМС является обращение за медицинской помощью по любому поводу: установление диагноза с дальнейшим лечением или без него, проявление одного или нескольких заболеваний и соответствующее лечение, нетрудоспособность и т.д.
Рассчитаем тарифные ставки по трем направлениям ДМС: амбулаторно-поликлинической, стационарной, комплексной медицинской помощи.
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Страховым случаем считается обращение застрахованного за
медицинской помощью в поликлинику. Уточним, что одно обращение
предполагает одно или несколько посещений поликлиники.
Согласно формуле (4) по данным таблицы 5.2 находим вероятность наступления страхового случая, т.е. обращения за амбулаторнополиклинической помощью:
р = [1–(1–0,0391) * (1–0,0177) * (1–0,0077) * (1–0,0199) * (1–0,0403) *
(1–0,3195) * (1–0,0434) * (1–0,0823) * (1–0,0498) * (1–0,0478) * (1–0,0706)]
= 1 – 0,44 = 0,56.
Таблица 5.2
Амбулаторно-поликлинические обращения в Алтайском крае
(1999 г.) 52
№
п/п
Классы болезней
1
Число зарегистрированных заболеваний с впервые
установленным диагнозом (случаев), всего, в том
числе:
Инфекционные и паразитарные болезни
Болезни эндокринной системы, расстройства питания,
нарушения обмена веществ и иммунитета
Болезни крови и кроветворных органов
Болезни нервной системы и органов чувств
Болезни системы кровообращения
Болезни органов дыхания
Болезни органов пищеварения
Болезни мочеполовой системы
Болезни кожи и подкожной клетчатки
Болезни костно-мышечной системы и соединительной
ткани
Травмы и отравления
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Число обращений
на 1000 населения
в амбулаторнополиклинические
учреждения
859,1
39,1
17,7
7,7
19,9
40,3
319,5
43,4
82,3
49,8
47,8
70,6
Для получения более достоверного показателя вероятности наступления страхового случая можно взять данный показатель за ряд лет и
просчитать его значение с отклонением.
Далее рассчитываем убыточность страховой суммы – В/С. Поскольку страховая сумма призвана ограничить предел в расходах на лечение, ориентируемся на максимальное число посещений одного обратившегося за медицинской помощью53. По данным медицинской статистики среднее число посещений, приходящееся на одно обращение, в
Алтайском крае составляет 8, максимальное число посещений – 14.
Средняя стоимость одного посещения примерно равна 30 руб.54 Отсюда
убыточность страховой суммы составляет 0,57 (8*30/14*30).
52
В таблице не отражена статистика по классам болезней, покрываемых страховой компанией, как правило, по отдельным программам ДМС: новообразования, психические
расстройства, осложнения беременности, родов и послеродового периода, врожденные
аномалии (пороки развития), болезни перинатального периода, не точно обозначенные
состояния. В расчете использовалась статистика только по взрослому населению Алтайского края.
53
Официальные статистические данные по обращаемости по классам болезней основываются на показателях первичной заболеваемости населения. Здесь и далее использованы статистические данные из справочника «Состояние здоровья населения и деятельность здравоохранения Алтайского края в 1999 году». Барнаул, 2000.
54
Данные по стоимости медицинских услуг по видам помощи приняты из Методических
рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования Территориаль-
Если отсутствуют необходимые данные для расчета убыточности
страховой суммы, то можно принять рекомендуемый в Методиках расчета тарифных ставок по рисковым видам страхования55 данный показатель в размере не ниже 0,3.
Согласно формуле (3) основная часть нетто-ставки равна:
Но= 100*0,57*0,56= 31,9 ед.
Рисковая надбавка рассчитывается по формуле (6) в связи с тем,
что отсутствуют данные о числе заключенных договоров страхования и
прогнозируемое их количество не всегда является достоверным.
Показатель гарантии безопасности принимается в размере 95%,
что соответствует α(γ)=1,645.
Среднеквадратическое отклонение равно:
σ=
∑ ( q − qi )
n −1
2
= 0,215.
Таблица 5.3
Расчет среднеквадратического отклонения
1995
1996
1997
1998
1999
Всего
Среднее число
посещений q
6,8
7,2
7,3
7,7
8
7,4
q – qi
(q–qi)2
0,6
0,2
0,1
–0,3
–0,6
0,36
0,04
0,01
0,09
0,36
0,86
Далее производим расчет полной нетто-ставки и тарифной ставки
по амбулаторно-поликлинической помощи:
Нр=31,9*1,645*0,215=11,3 ед.;
Нст=31,9+11,3=43,2 ед.;
Бст=43,2/1–0,2=54 ед.
Стационарная помощь
Страховым случаем является госпитализация застрахованного. Вероятность наступления страхового случая рассчитываем по данным таблицы 5. 4.
р = [1– 0,84] = 0,16.
Определим показатель убыточности страховой суммы. Средняя
стоимость 1 койко-дня госпитализации равна 200 руб. По данным таблицы 7.5 среднее число госпитализации составляет 15,3 койко-дня, максиных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации
бесплатной медицинской помощью на 2000 г. В настоящем расчете важно получить относительное соотношение между ожидаемой суммой выплат и максимальной страховой
суммой.
55
Утверждены распоряжением Федеральной службы РФ по надзору за страховой деятельностью от 8.07.1993 г. №02-03-36.
мальная длительность лечения – 20,5 койко-дней. Отсюда убыточность
страховой суммы равна 0,75 (15,3*200/20,5*200).
Основная часть нетто-ставки равна: Но=0,16*0,75*100=12 ед.
Далее рассчитываем среднеквадратическое отклонение (табл. 5.5).
Таблица 5.5
Расчет среднеквадратического отклонения
Среднее число
посещений q
14
14,4
14,8
15
15,3
14,7
1995
1996
1997
1998
1999
Всего
σ=
∑ ( q − qi )
n −1
q – qi
(q–qi)2
0,7
0,3
– 0,1
–0,3
–0,6
0,49
0,09
0,01
0,09
0,36
1,04
2
=0,5.
Нр=12*1,645*0,5=9,9 ед.
Нст=12+9,9=21,9 ед.
Бст=21,9/1–0,2=54,3/0,8=27,4 ед.
Комплексная помощь
Расчет тарифной ставки по программе «Комплексная медицинская
помощь» проведен исходя из предположения о независимости страховых событий, ведущих к обращению за медицинской помощью по программам «Амбулаторно-поликлиническая помощь» и «Стационарная помощь». Максимальная выплата по договору страхования, гарантирующему оказание медицинской помощи в условиях стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения, установлена в размере:
Ск = Са+Сс = 30+200 = 230 руб.
Размер платежа, соответствующего основной части неттоставки, рассчитан как сумма соответствующих частей платежа по программам «Амбулаторно-поликлиническая помощь» и «Стационарная помощь»:
Нокомп= (54/100 * 30) +(27,4/100*200) = 71 руб.
Таблица 5.4
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Наименование профиля
отделения (коек)
Кардиологические
Ревматологические
Гастроэнтерологические
Пульмонологические
Эндокринологические (т)
Нефрологические (т)
Гематологические
Аллергологические
Терапевтические (общие)
Травматологические
Ортопедические
Урологические
Нейрохирургические
Ожоговые
Челюстно-лицевой хирургии
Торакальной хирургии
Проктологические
Кардиохирургические
Сосудистой хирургии
Эндокринологические (х)
Нефрологические (х)
Хирургические (общие)
Гнойная хирургия
Гинекологические
Отоларингологические
Офтальмологические
Неврологические
Дермато-венерологические
Инфекционные
Уровень госпитализации (Алтайский край, 1999 г.)
Число госпитализаций Число госпитализаций Вероятность негосвсего
на 1 жителя
питализации (1-р)
18300
0,00686741
0,99313259
3085
0,001157703
0,998842297
6484
0,00243324
0,99756676
5835
0,002189691
0,997810309
3924
0,001472553
0,998527447
2099
0,000787688
0,999212312
1600
0,000600429
0,999399571
112292
15507
1463
12269
4686
986
2198
3739
1351
770
856
0,04213963
0,005819286
0,000549018
0,004604167
0,001758507
0,000370015
0,00082484
0,001403128
0,000506987
0,000288957
0,00032123
0,95786037
0,994180714
0,999450982
0,995395833
0,998241493
0,999629985
0,99917516
0,998596872
0,999493013
0,999711043
0,99967877
81582
4743
61692
13617
15415
34682
4858
42333
0,03061514
0,001779898
0,023151053
0,005110029
0,005784761
0,013015056
0,001823053
0,015886234
0,96938486
0,998220102
0,976848947
0,994889971
0,994215239
0,986984944
0,998176947
0,984113766
Средняя длительность
одной госпитализации
17,8
20,3
17,4
17,1
18,1
13,2
18,6
15,8
15,5
15
20,5
13,1
14,5
20,3
10,6
20,4
14,6
17,8
18
11,1
11
12,7
8,4
10,1
11,5
17,5
17,8
10,7
Размер платежа, соответствующего рисковой надбавке, рассчитан
по формуле:
2
Н ркомп
2
⎛ Н рам
⎞ ⎛ Н рст
⎞
= ⎜⎜
∗ С а ⎟⎟ + ⎜⎜
∗ Сст ⎟⎟ ,
⎝ 100
⎠ ⎝ 100
⎠
(8)
Нркомп=1 руб.
Нетто-платеж Нст=71+1=72 руб.
Страховой взнос: 72/(1–0,2)=90 руб.
Отсюда базовый тариф по программе «Комплексная медицинская
помощь» составит:
Бст=(90/230)*100=39 руб.
Расчет тарифных ставок по группам здоровья.
Амбулаторно-поликлиническая, стационарная помощь
Полученные тарифные ставки характерны для средней (второй)
группы здоровья. Распределение размеров тарифных ставок по группам
здоровья по амбулаторно-поликлинической помощи: 0,5 : 1 : 1,2 (соответственно для 1, 2 и 3 группы здоровья); по стационарной помощи – 0,6
: 1 : 1,5.
Для получения самостоятельных значений тарифных ставок необходимо провести расчет по аналогам имеющихся данных с учетом групп
здоровья, полученным в ходе дополнительного исследования, в связи с
тем, что в официальной статистике значения по таким показателям отсутствуют.
Таблица 5.6
Тарифные ставки:
амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь
(со 100 руб. страховой суммы)
Программа страхования
Амбулаторно-поликлиническая
помощь
Стационарная помощь
Тариф по группам здоровья
1
2
3
27,0
54,0
64,8
16,44
27,4
41,1
Комплексная помощь
При наличии данных по распределению страховых выплат по группам здоровья расчет тарифных ставок по программе «Комплексная медицинская помощь» по группам здоровья производится в соответствии с
вышеизложенным порядком.
Расчет тарифных ставок по возрастным группам и полу. Тарифные ставки определяются по возрастным группам и полу с учетом
дифференцированных коэффициентов. Коэффициенты перерасчета тарифных ставок приведены в таблице 5.7. В качестве примера приведены
расходы на лечение 45-летнего мужчины. Для получения достоверных
сведений необходимо проводить основной расчет тарифных ставок по
возрастным группам отдельно по мужчинам и женщинам.
Таблица 5.7
Коэффициенты перерасчета тарифных ставок
Возраст в
годах
Мужчины
Женщины
15–
19
0,48
0,66
20–
24
0,57
0,77
25–
29
0,44
0,88
30–
34
0,44
0,88
35–
39
0,55
1,00
40–
44
0,77
1,11
45–
49
1,00
1,22
50–
54
1,11
1,44
55–
59
1,44
1,55
60
1,66
1,88
Приведенный расчет тарифных ставок по добровольному медицинскому страхованию представляет собой принципиальный порядок
ведения актуарных расчетов в этом виде страхования. В настоящем пособии он рассмотрен в целях получения базовых знаний по особенностям расчета тарифов в ДМС. При расчете тарифных ставок для практического применения должна быть использована более широкая база медицинской статистики, а также дифференцированные условия получения
медицинской помощи в рамках ДМС.
Приложение 1
ПОЛИС
серия _____ N ______
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
_________________________________________________
реквизиты Страховщика
Страховщик, действующий на основании лицензии №_____ от «___»
________ 199__ г., выданной Федеральной службой России по надзору за
страховой деятельностью и в соответствии с «Правилами добровольного
медицинского страхования» от «___» _________ 199__ г., заключил договор
на организацию и оплату медицинской помощи на условиях
________________________________________________________________
(наименование Программы ДМС)
со Страхователем: ________________________________________________
(Ф.И.О., наименование юридического лица)
Адрес: _____________________________________________________
Застрахованный ____________________________________________
(Ф.И.О. Застрахованного)
Страховым событием является обращение Застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помощью в соответствии с Программой ДМС.
Страховая сумма ________________________________________ руб.
(прописью)
Страховой тариф ____________%
Страховая премия _______________________________________ руб.
(прописью)
Срок действия договора с «__» ______ 2001 г. по «__» _______ 200_ г.
квитанция /платежное поручение №____ от «___» __________ 2001 г.
Особые условия договора _____________________________________
Изменение и расторжение договора страхования осуществляются в
порядке, предусмотренном гражданским законодательством и Правилами
добровольного медицинского страхования Страховщика.
С Программой и Правилами страхования ознакомлен:
__________________
«___»_____________ 2001 г.
подпись Страхователя
Представитель Страховщика _____________________
подпись
М.П.
«___» ________ 2001 г.
Приложение 2
ДОГОВОР
добровольного медицинского страхования
N ____
г.____________
«___»__________ 2001 г.
Страховая компания (в дальнейшем по тексту – Страховщик), в лице
________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор)
действующего на основании Устава и лицензии N__ от «__»______199_ г., с
одной стороны, и _________________________________________________
(Ф.И.О., наименование юридического лица)
(в дальнейшем по тексту – Страхователь), в лице _____________________
_______________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор)
действующего на основании ____________________, с другой стороны, в
соответствии с «Правилами добровольного медицинского страхования»
Страховщика заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Страхователь поручает, а Страховщик принимает на себя обязательства по организации предоставления и оплате медицинских услуг, оказываемых Застрахованным при наступлении страхового случая: _______
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(Ф.И.О. Застрахованных, их адреса, даты рождения,
вариант Программы ДМС для каждого Застрахованного)
1.2. Объем услуг, оказываемых Застрахованным, определяется предусмотренными Правилами страхования программами медицинского страхования, перечень которых прилагается к настоящему договору и является
его неотъемлемой частью.
1.3. Страховщик выдает каждому Застрахованному (через Страхователя) в течение _______ рабочих дней после вступления в силу настоящего договора полис установленного образца.
Все изменения в списках Застрахованных Страхователь согласовывает со Страховщиком с последующим переоформлением полисов.
2. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
2.1. Договор заключается сроком на один год.
2.2. Договор вступает в силу с «___»________ 2001 г., но не ранее уплаты взноса:
путем безналичного расчета – с 24 часов дня поступления страхового взноса на расчетный счет Страховщика;
наличными деньгами – с 24 часов того дня, когда был произведен
платеж.
2.3. Действие договора может быть продлено на срок, установленный
соглашением сторон.
2.4. Договор может быть расторгнут по инициативе одной из сторон с
предварительным письменным уведомлением другой стороны за ____ дней
до момента расторжения. Расторжению договора предшествует обсуждение возникших претензий, оформленных протоколом.
3. СТРАХОВАЯ СУММА И СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ
3.1. Размер страховой суммы на одного Застрахованного ______
____________________________________________________________ руб.
(цифрами и прописью)
Общая страховая сумма составляет ____________________________
____________________________________________________________ руб.
(цифрами и прописью)
3.2. Размер страховой премии за каждого Застрахованного определяется в соответствии с действующими тарифами.
Общая страховая премия _____________________________________
____________________________________________________________ руб.
(цифрами и прописью)
Страховая премия вносится ___________________________________
________________________________________________________________.
(порядок и сроки внесения)
4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
4.1. Страхователь обязан:
а) своевременно уплачивать страховщику страховую премию (страховые взносы);
б) обеспечить достоверность информации о Застрахованных лицах;
в) при заключении договора страхования сообщить страховщику обо
всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное значение для
оценки вероятности страхового случая и обо всех заключенных или заключаемых договорах страхования в отношении данного объекта страхования;
г) своевременно уведомить страховщика о наступлении страхового случая;
д) сообщать страховщику обо всех ставших ему известными существенных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику при заключении договора и повышении степени страхового риска;
е) обеспечить своевременную выдачу каждому Застрахованному
страхового полиса.
4.2. Страховщик обязан:
а) ознакомить страхователя с Правилами страхования при заключении договора страхования;
б) не позднее, чем через _____ рабочих дня после уплаты премии передать Страхователю для каждого Застрахованного страховой полис;
в) назначить ответственного по договору доверенного врача;
г) организовать и обеспечить медицинские услуги всем Застрахованным в
соответствии с Программой медицинского страхования в предусмотренных объеме, условиях и качестве.
д) произвести своевременную оплату медицинской помощи, оказанной Застрахованному в результате наступления страхового случая;
е) не разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о страхователе, застрахованном лице, состоя-
нии их здоровья, а также об имущественном положении этих лиц (за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ).
5. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА
5.1. В случае изменения цен на медицинские услуги, экономических и
других непредвиденных условий, изменения в договор вносятся по согласованию сторон, а при недостижении согласия договор расторгается.
6. ИСКОВАЯ ДАВНОСТЬ
6.1. Иск по требованиям, вытекающим из настоящего договора, может быть предъявлен Страховщику в сроки, предусмотренные гражданским
законодательством Российской Федерации.
7. ПРЕТЕНЗИИ И СПОРЫ
7.1. Качество и порядок оказания медицинской помощи, их соответствие условиям, предусмотренным в договоре страхования, контролируются врачами-экспертами Страховщика.
7.2. Спорные вопросы, возникающие в процессе оказания медицинской помощи Застрахованным, решает согласованная комиссия, в состав
которой входят представители Страхователя, Страховщика и независимые
эксперты.
В других случаях споры, связанные со страхованием, разрешаются
судом, арбитражным или третейским судами в соответствии с их компетенцией.
Страхователь с Правилами страхования ознакомлен и один экземпляр их получил «___»__________ 2001 г.
8. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
8.1. Страховщика: ___________________________________________
___________________________________________________________
8.2. Страхователя: ___________________________________________
___________________________________________________________
К настоящему договору прилагается: _______________________________
СТРАХОВЩИК
____________________
(подпись)
«____»__________ 2001 г.
М.П.
СТРАХОВАТЕЛЬ
___________________
(подпись)
«___»__________ 2001 г.
М.П.
Приложение 3
ДОГОВОР
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по добровольному
медицинскому страхованию
N ____
г._____________
«___» __________ 2001 г.
Страховая компания (в дальнейшем по тексту – Страховщик), в лице
________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор)
действующего на основании ________________________________, с одной
стороны, и медицинское учреждение ________________________________
(наименование)
(в дальнейшем по тексту – Учреждение), в лице _______________________,
(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор)
действующего на основании _____________________________________, с
другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. По настоящему Договору Страховщик поручает, а Учреждение
принимает на себя обязательство оказывать медицинскую помощь Застрахованным гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис
при наступлении страхового случая.
1.2. Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение, из числа предусмотренных договором страхования,
при остром заболевании или обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских
услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.
1.3. Документом для обращения Застрахованного в медицинское учреждение является полис, выданный Страховщиком.
2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН
2.1. Учреждение принимает на себя следующие обязательства:
2.1.1. Оказывать Застрахованным, обратившимся за медицинской помощью в Учреждение, медицинские услуги по страховым случаям и в объеме, определенных Правилами добровольного медицинского страхования
Страховщика и договором страхования.
2.1.2. Оформлять необходимые для обслуживания Застрахованных
документы в __-дневный срок с момента получения от Страховщика списков Застрахованных, принятых на обслуживание, или непосредственно по
факту обращения Застрахованных за медицинской помощью.
2.1.3.Обеспечивать надлежащий уровень оказания Застрахованным
медицинской помощи в соответствии с медицинскими стандартами и технологиями. В случае невозможности оказания каких-либо видов медицинской
помощи, определенных настоящим Договором, незамедлительно информировать Страховщика о возникновении подобных обстоятельств.
2.1.4. В течение __ дней информировать Страховщика о выявлении у
застрахованного заболеваний, обращение по поводу которых не является
страховым случаем в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования Страховщика или условиями заключенного договора
страхования.
Медицинские услуги в подобном случае могут быть оказаны Застрахованному только по согласованию со Страховщиком.
2.1.5. В случае необходимости получения Застрахованным медицинских услуг, не предусмотренных настоящим Договором, своевременно информировать об этом Страховщика.
2.1.6. Выдавать Застрахованным необходимую медицинскую документацию, связанную с выявленным у Застрахованного заболеванием (листок временной нетрудоспособности, выписной эпикриз, справки, рецепты), в
соответствии с действующим законодательством.
2.1.7. Предоставлять уполномоченным сотрудникам Страховщика необходимую документацию для оценки объема и качества медицинской помощи, оказанной Застрахованным, и контроля за исполнением настоящего
Договора.
2.1.8. Оказывать медицинские услуги Застрахованным, не прикрепленным на медицинское обслуживание к учреждению, по направлению
Страховщика или при предъявлении гарантийного письма Страховщика,
подтверждающего оплату медицинских услуг.
2.1.9. Обеспечить надлежащие условия для работы в Учреждении
представителя Страховщика, осуществляющего оформление страховой документации и информационно-справочное сопровождение в процессе медицинского обслуживания Застрахованных.
2.2. Страховщик принимает на себя следующие обязательства:
2.2.1. Оплачивать стоимость лечения Застрахованных в учреждении в
соответствии с условиями и по ценам, установленным настоящим Договором.
2.2.2. Организовать за свой счет работу постоянно действующей Экспертной комиссии для оценки качества оказания медицинской помощи Застрахованным в рамках настоящего Договора.
2.2.3. Выдавать Застрахованным страховой полис установленного
образца, который является основанием для получения медицинской помощи в Учреждении. В качестве страхового полиса могут применяться пластиковые карточки.
2.2.4. Письменно и своевременно информировать Учреждение о замене в составе Застрахованных, прикрепленных на медицинское обслуживание к Учреждению, своевременно предоставлять сведения о Застрахованных, прервавших досрочно договор добровольного медицинского страхования.
2.2.5. В срок до ___ числа месяца, следующего за отчетным кварталом, производить выверку количества Застрахованных, прикрепленных на
медицинское обслуживание к учреждению по полной предоплате за отчетный квартал. По результатам выверки составляется двусторонний акт.
2.2.6. Информировать Застрахованных о порядке оказания медицинской помощи, режиме работы Учреждения и объеме предоставляемой медицинской помощи в соответствии с заключенными договорами страхования.
3. ПОРЯДОК МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
3.1. Медицинские услуги оказываются Застрахованным при предъявлении страхового медицинского полиса согласно условиям п. 2.1.1 настоящего Договора.
При направлении Застрахованных на плановую госпитализацию учреждение проводит лабораторно-диагностические исследования в полном
объеме, необходимом для осуществления госпитализации.
3.2. При оказании медицинских услуг Учреждение контролирует:
– срок действия страхового полиса Застрахованного;
– право Застрахованного на обслуживание в Учреждении;
– право Застрахованного на получение медицинских услуг в соответствии со страховой медицинской программой, указанной в страховом полисе Застрахованного (договоре страхования);
– соответствие оказываемых медицинских услуг Правилам добровольного медицинского страхования Страховщика, а также иным документам.
При оказании медицинских услуг по направлению Страховщика, либо
по предоставлению гарантийного письма Страховщика, Учреждение руководствуется полученной от Страховщика информацией.
3.3. Медицинское обслуживание Застрахованных осуществляется в
соответствии с режимом работы Учреждения.
3.4. Прикрепление и снятие с медицинского обслуживания производится по мере поступления информации от Страховщика.
3.5. Выдача направлений на получение медицинских услуг в иные медицинские учреждения, организация плановой и экстренной госпитализации
Застрахованных осуществляются только по согласованию со Страховщиком.
На бланке направления на получение медицинских услуг или госпитализацию указывается дата согласования и фамилия представителя Страховщика, разрешившего выдать направление.
3.6. Госпитализация Застрахованных осуществляется строго в соответствии с условиями страхового полиса и Программой медицинского страхования.
3.7. Размещение Застрахованных в палатах класса «люкс» и предоставление иных сервисных услуг, не обусловленных медицинскими показаниями или условиями договора страхования, могут быть осуществлены
только по предварительному согласованию со Страховщиком.
3.8. В случае нарушения Застрахованным медицинских предписаний
или лечебно-охранительного режима Учреждение вправе выписать Застрахованного из стационара, уведомив об этом Страховщика.
4. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
4.1. Порядок расчетов при оплате медицинских услуг по факту их
предоставления.
4.1.1. Учреждение ежемесячно, не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет Страховщику счет за медицинские услуги,
оказанные Застрахованным, прикрепленным на медицинское обслуживание
к Учреждению, а также отдельный счет за медицинские услуги, оказанные
по направлению круглосуточного диспетчерского пульта Страховщика либо
по гарантийному письму.
К счетам прилагается статистическая информация о выполненных услугах по установленному Страховщиком образцу с указанием серии и номера страхового полиса, фамилии, имени, отчества Застрахованного, кода
диагноза по МКБ, стоимости выполненных медицинских услуг в соответствии с действующим прейскурантом, даты выполнения услуг, основного исполнителя.
В статистической информации, прилагаемой к счету за медицинские
услуги, оказанные по гарантийному письму Страховщика, дополнительно
указывается номер и дата гарантийного письма.
4.1.2. Страховщик проводит вневедомственную экспертизу на основании представленных Учреждением счетов и статической информации, а
также первичной медицинской документации.
Вневедомственная экспертиза проводится в отношении медицинских
услуг, оказанных в предыдущем отчетном периоде, независимо от того, оплачены Страховщиком медицинские услуги, в отношении которых проводится экспертиза, или нет. Количество медицинских экспертов определяется Страховщиком.
Экспертиза проводится при обязательном присутствии представителя
Учреждения.
По результатам вневедомственной экспертизы Страховщик составляет и представляет на подпись руководителю Учреждения «Протокол экспертизы» в течение 15 дней с момента предъявления счета.
4.1.3. По результатам вневедомственной экспертизы не подлежат оплате Страховщиком следующие медицинские услуги:
– включенные в счет повторно;
– включенные в территориальную Программу обязательного медицинского страхования при условии предъявления полиса ОМС в учреждение, если иное не оговорено письменным соглашением Страховщика и Застрахованного;
– в случае предоставления неполной или некачественной статистической информации, формирующей счет;
– не соответствующие по объему медицинской помощи, предоставленному к оплате, фактически выполненным услугам;
– оказанные Застрахованным по нестраховым случаям;
– не соответствующие по комплексу лечебно-диагностических процедур диагнозу Застрахованного (стандартам медицинской помощи).
4.1.4. Срок рассмотрения Учреждением Протокола экспертизы устанавливается 30 календарных дней, в течение которых Учреждение обязует-
ся подписать протокол, либо дать письменный мотивированный ответ, содержащий замечания к представленным протоколам.
4.1.5. В случае отказа Учреждения от подписания Протокола экспертизы в течение 30 календарных дней, либо от направления письменного
мотивированного ответа Страховщик имеет право приостановить до урегулирования спорных вопросов оплату Учреждению медицинских услуг на
сумму, подлежащую удержанию в соответствии с указанными протоколами.
4.1.6. При несогласии Сторон с результатами экспертизы для разрешения спора в досудебном порядке, а также для рассмотрения случаев некачественного оказания Застрахованным медицинских услуг из представителей Сторон на паритетных началах создается Согласительная комиссия с
привлечением в случае необходимости по взаимному согласию Сторон независимых специалистов.
Решение Согласительной Комиссии является обязательным для исполнения Сторонами.
Стоимость медицинских услуг, не подлежащих оплате по решению
Согласительной комиссии, указывается при составлении «Акта экспертизы».
4.1.7. Страховщик обязуется оплатить в течение 15 банковских дней
представленный Учреждением счет с учетом результатов вневедомственных экспертиз, проведенных за предыдущие месяцы и указанных в Актах
экспертизы, подписанных Сторонами к моменту оплаты счета.
4.1.8. Срок рассмотрения вопросов Согласительной комиссией не
должен превышать 2-х месяцев.
4.1.9. Стороны предусматривают возможность установления специальных цен и программ медицинского обслуживания для отдельных контингентов Застрахованных.
4.2. Порядок расчетов при прикреплении пациентов по предоплате.
4.2.1 Оплату медицинских услуг Учреждения Страховщик осуществляет ежемесячно в режиме аванс – окончательный расчет или согласно дополнительным соглашениям к настоящему договору.
Соглашения, заключенные до момента вступления в действие настоящего Договора, сохраняют юридическую силу до окончания срока прикрепления Застрахованных.
4.2.2. Стоимость медицинского обслуживания при прикреплении Застрахованных по полной предоплате определяется дополнениями к настоящему Договору или отдельными соглашениями.
4.3. Ежеквартально Стороны производят выверку взаиморасчетов и
составляют Акт выверки взаиморасчетов.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по
настоящему Договору Стороны несут ответственность, предусмотренную
настоящим Договором и действующим законодательством РФ.
5.2. За просрочку платежей Страховщик уплачивает Учреждению неустойку в размере 0,1% от суммы просроченного платежа за каждый день
просрочки, но не более 100% общей суммы просроченного платежа.
5.3. В случае признания факта оказания неполной или некачественной медицинской помощи, повлекшей за собой осложнения, подтвержденного Согласительной комиссией, Учреждение выплачивает Страховщику
штраф в размере стоимости выполненных медицинских услуг и берет на
себя обязательства по возмещению расходов на лечение и проведение
реабилитации Застрахованного по данному осложнению. В данном случае
выбор медицинского учреждения, проводящего лечение и реабилитацию
Застрахованного, определяется решением Согласительной комиссии.
5.4. В случае систематического предоставления недостоверной статистической информации Учреждение выплачивает Страховщику штраф в
размере стоимости медицинских услуг, по которым выявлена недостоверность представленной информации.
5.5. Оплата Учреждением штрафа производится не позднее одного
месяца с момента предъявления Страховщиком соответствующего требования.
5.6. При прикреплении Застрахованных ответственность сторон наступает с момента предоставления Страховщиком в Учреждение списков о
прикреплении и откреплении.
5.7. При несвоевременном предоставлении Страховщиком в Учреждение списков об откреплении Застрахованных, Страховщик оплачивает
Учреждению медицинские услуги, оказанные застрахованным до момента
предоставления списков об откреплении.
5.8. Стороны могут предъявлять взаимные претензии в течение всего
срока действия Договора.
5.9. Стороны обязуются принимать к рассмотрению и давать письменные мотивированные ответы на претензии другой Стороны в течение 10
дней с даты предъявления претензии, исправлять допущенные упущения и
учитывать в последующей работе законные требования, содержащиеся в
претензии.
5.10. В случае направления Застрахованных для получения медицинских услуг в иные медицинские учреждения, организации плановой и экстренной госпитализации Застрахованных без согласования с круглосуточным диспетчерским пультом Страховщика (за исключением случаев, указанных в п. 3.7) Учреждение самостоятельно оплачивает стоимость полученных Застрахованным медицинских услуг или госпитализации.
6. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ОСВОБОЖДАЮЩИЕ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
6.1. При возникновении обстоятельств непреодолимой силы, т.е. не
зависящих и не могущих зависеть от волеизъявления Сторон (пожар, стихийные бедствия, военные действия, забастовки, массовые волнения), возникших после заключения настоящего Договора и препятствующих выполнению Сторонами своих обязательств по настоящему Договору, выполнение Договора прекращается в соответствии с действующим законодательством.
Обязанность доказательства возникновения таких обстоятельств лежит на Стороне настоящего Договора, выполнению обязательств которой
препятствует возникновение таких обстоятельств.
7. ИЗМЕНЕНИЕ УСЛОВИЙ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА.
7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены исключительно по обоюдному согласию Сторон. Одностороннее изменение условий
Договора не допускается, а, будучи допущенным любой из Сторон, признается не имеющим юридической силы.
7.2. Договор прекращается по истечении срока его действия. Если ни
одна из Сторон за два месяца до окончания срока действия Договора не
заявит о желании его расторгнуть и не предъявит дополнительные условия,
он считается пролонгированным на тех же условиях.
7.3. Действие настоящего договора прекращается в случаях:
– ликвидации одной из Сторон;
– принятия судом решения о признании Договора недействительным;
– по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме по инициативе любой из них, в случае нарушения другой Стороной условий настоящего Договора.
7.4. Во всех случаях расторжения Договора Стороны обязаны в течение 5 банковских дней произвести взаимные расчеты, связанные с исполнением настоящего Договора, в том числе при необходимости по возмещению убытков, которые могут возникнуть в результате прекращения договорных отношений и согласно действующему законодательству Российской
Федерации.
8. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
8.1. Все споры, возникающие по настоящему Договору в процессе его
исполнения, рассматриваются и разрешаются по согласованию Сторон.
При недостижении согласия споры рассматриваются в арбитражном суде
по месту нахождения ответчика в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
8.2. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим Договором,
Стороны руководствуются действующим законодательством Российской
Федерации.
9. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
9.1. Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению
режима конфиденциальности информации, полученной при исполнении условий настоящего Договора. Передача информации третьим лицам или
иное разглашение информации, признанной по настоящему Договору конфиденциальной, может осуществляться только с письменного согласия другой Стороны.
9.2. Конфиденциальной по настоящему Договору признается информация:
– составляющая служебную и/или коммерческую тайну Страхователей и Застрахованных лиц, а также личную и/или семейную тайну этих лиц
и, кроме того, сведения о здоровье и имущественном положении этих лиц;
– содержащая сведения о ценах на медицинские услуги и стоимости
прикрепления к Учреждению.
10. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
10.1. После подписания настоящего Договора все предварительные
переговоры по нему: переписка, предварительные соглашения и протоколы
о намерениях по вопросам, так или иначе касающихся настоящего Договора, теряют юридическую силу.
10.2. Ни одна из Сторон не вправе передавать третьей Стороне свои
права и обязанности по настоящему Договору без письменного согласия на
то другой Стороны.
10.3. Если одно из положений настоящего Договора становится недействительным, то это не затрагивает действительности остальных положений настоящего Договора.
10.4. Все изменения и дополнения к настоящему Договору, в том числе касающиеся положений настоящего Договора, требующих взаимного согласия Сторон, будут действительны только при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями Сторон.
10.5. Стороны обязуются оперативно извещать друг друга об изменении адресов, банковских реквизитов, телефонов диспетчерских служб.
10.6. Договор составлен в 2-х подлинных экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
11. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
11.1. Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами.
11.2. Начало действия договора с «____» _________ 2001 г. Окончание действия договора «____» __________ 200 __ г.
12. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Страховщик: ___________________
______________________________
Учреждение: ___________________
______________________________
От имени Страховщика
_________________/____________/
От имени Учреждения
________________/_____________/
Приложение 5
ПРОГРАММЫ
добровольного медицинского страхования
(прилагаются к полису (договору) добровольного медицинского страхования, договору на оказание лечебно-профилактической помощи)
Программа 1.
Программа предусматривает гарантии Страховщика Застрахованному
в предоставлении и оплате медицинских услуг в амбулаторнополиклинических условиях и у врачей частной практики, определенных договором страхования, при обращении в медицинское учреждение или к
представителю Страховщика.
Объем лабораторных и инструментальных методов диагностики и лечения устанавливается лечащим врачом в пределах следующего перечня:
• ЭКГ, велоэргометрия, реовазография, электроэнцефалография;
• рентгенологические исследования органов грудной клетки, брюшной
полости, черепа, костной системы;
• УЗИ;
• эндоскопические исследования;
• клинические, биохимические и бактериологические исследования крови,
мочи, мокроты.
Проведение исключительно по назначению врача в амбулаторных
условиях лечебных манипуляций и физиотерапевтических процедур: массаж, водо-, электро- и теплолечение, магнито- и лазеротерапия.
Страховщик организует также лечебно-диагностическую помощь на
дому у пациента с привлечением при необходимости консультантов – хирурга, невропатолога, кардиолога, гинеколога.
Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается по следующим
специальностям:
• кардиология;
• ревматология;
• гастроэнторология;
• пульмонология (за исключением туберкулеза и онкологических заболеваний);
• эндокринология;
• невралгия;
• педиатрия;
• терапия (общая);
• инфекционные болезни;
• травматология;
• урология;
• торакальная хирургия;
• проктология;
• кардиохирургия, за исключением случаев, указанных в Правилах страхования;
• сосудистая хирургия;
• хирургия (общая);
•
•
•
•
гинекология;
отоларингология;
офтальмология;
дерматология.
Программа 2.
Страховщик гарантирует предоставление и оплату в пределах страховой суммы высококвалифицированного обследования и лечения в стационарах, указанных в договоре страхования.
Определение показаний к госпитализации определяется врачом поликлиники, в которой наблюдается больной, врачом скорой помощи или
врачом-консультантом Страховщика.
Обследование и лечение проводятся с применением медицинских
технологий, применяемых в стационарах и клиниках, указанных в договоре
страхования.
Длительность пребывания в стационаре, объем диагностических и
лечебных мероприятий относятся к компетенции лечащего врача стационара.
Если Застрахованный госпитализирован в стационар, не указанный в
договоре страхования, он по желанию, с учетом его состояния, может
быть переведен в стационар, имеющий договор со Страховщиком. Расходы на транспортировку оплачиваются Страхователем.
Страховщик не оплачивает лечение психических, онкологических,
венерических заболеваний, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и ее осложнений,
системных болезней соединительной ткани, хронической почечной недостаточности, заболеваний, связанных с последствиями радиоактивного облучения, заболеваний, явившихся следствием сахарного диабета (ангиопатии, нефропатии, ретинопатии и проч.), в случае патологии прерывания
беременности в сроки до 30 недель с угрозой жизни матери или ребенка, а
также лечение обострившихся в результате беременности хронических заболеваний; врожденных аномалий; наркологическую помощь, косметологическое и стоматологическое лечение, все виды протезирования.
В зависимости от качества сервисных услуг в стационарах, определенных договором (1–2 - местные палаты, дополнительное питание, телевизор и т.д.), к исчисленному взносу применяются повышающие коэффициенты.
Программа 3.
Комплексная медицинская помощь включает услуги, определенные в
программах 1 и 2.
Приложение 6
Таблица смертности и ожидаемой продолжительности жизни (Алтайский край, 1999 г.)
Возраст
Число доживающих до
данного возраста
Число умирающих в
данном
возрастном
интервале
Вероятность
умереть в
данном возрасте
Вероятность
дожить до
конца возрастного интервала
Число живущих в
данном
возрастном
интервале
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
2
100 000
98 320
98 117
98 052
97 991
97 933
97 878
97 824
97 771
97 719
97 668
97 617
97 565
97 510
97 447
97 373
97 282
97 170
97 035
3
1 680
203
65
61
57
55
54
53
52
51
51
52
55
63
75
91
112
135
160
4
0,01680
0,00207
0,00067
0,00062
0,00059
0,00056
0,00055
0,00054
0,00053
0,00052
0,00052
0,00053
0,00057
0,00064
0,00077
0,00094
0,00115
0,00139
0,00163
5
0,98320
0,99793
0,99933
0,99938
0,99941
0,99944
0,99945
0,99946
0,99947
0,99948
0,99948
0,99947
0,99943
0,99936
0,99923
0,99906
0,99885
0,99861
0,99835
6
98 640
98 218
98 084
98 021
97 962
97 905
97 851
97 797
97 745
97 693
97 642
97 591
97 538
97 479
97 411
97 329
97 228
97 104
96 956
Число человеко-лет
жизни в
возрасте
старше
данного
7
6 672 102
6 573 461
6 475 243
6 3777 159
6 279 138
6 181 176
6 083 271
5 985 420
5 887 623
5 789 878
5 692 185
5 594 543
5 496 952
5 399 413
5 301 934
5 204 523
5 107 194
5 009 966
4 912 862
Все население
оба пола
КоэффициОжидаемая
продолжитель- ент дожития
ность предстоящей жизни
8
66,72
66,86
66,00
65,04
64,08
63,12
62,15
61,19
60,22
59,25
58,28
57,31
56,34
55,37
54,41
53,45
52,50
51,56
50,63
9
0,98640
0,99863
0,99936
0,99939
0,99943
0,99944
0,99945
0,99946
0,99947
0,99948
0,99948
0,99945
0,99940
0,99930
0,99915
0,99896
0,99873
0,99848
0,99822
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
96 874
96 689
96 482
96 258
96 017
95 760
95 492
95 216
94 937
94 651
94 358
94 057
93 745
93 420
93 077
92 711
92 328
91 929
91 512
91 076
90 616
90 129
89 613
89 065
88 481
87 866
87 218
86 532
85 798
85 010
84 163
83 253
185
207
225
241
256
269
275
28
286
293
301
312
325
344
366
383
399
416
436
460
487
516
549
584
615
647
686
734
788
846
910
958
0,00191
0,00214
0,00233
0,00250
0,00267
0,00281
0,00288
0,00294
0,00301
0,00309
0,00319
0,00332
0,00347
0,00368
0,00393
0,00413
0,00433
0,00453
0,00476
0,00505
0,00537
0,00573
0,00612
0,00655
0,00696
0,00737
0,00787
0,00848
0,00919
0,00996
0,01082
0,01151
0,99809
0,99786
0,99767
0,99750
0,99733
0,99719
0,99712
0,99706
0,99699
0,99691
0,99681
0,99668
0,99653
0,99632
0,99607
0,99587
0,99567
0,99547
0,99524
0,99495
0,99463
0,99427
0,99388
0,99345
0,99304
0,99263
0,99213
0,99152
0,99081
0,99004
0,98918
0,98849
96 783
96 587
96 372
96 139
95 890
95 627
95 355
95 077
94 795
94 505
94 209
93 902
93 584
93 250
92 896
92 521
92 130
91 722
91 296
90 849
90 375
89 874
89 342
88 776
88 176
87 545
86 879
86 169
85 409
84 592
83 713
82 777
4 815 906
4 719 122
4 622 535
4 526 163
4 430 025
4 334 135
4 238 508
4 143 153
4 048 076
3 953 282
3 858 776
3 764 568
3 670 665
3 577 081
3 483 831
3 390 935
3 298 414
3 206 285
3 114 563
3 023 267
2 932 418
2 842 043
2 752 169
2 662 827
2 574 052
2 485 876
2 398 331
2 311 452
2 225 283
2 139 874
2 055 282
1 971 570
49,71
48,81
47,91
47,02
46,14
45,26
44,39
43,51
4264
41,77
40,89
40,02
39,16
38,29
37,43
36,58
3572
34,88
34,03
33,19
32,36
31,53
30,71
29,90
29,09
28,29
27,50
26,71
25,94
25,17
24,42
23,68
0,99797
0,99777
0,99758
0,99741
0,99726
0,99715
0,99709
0,99703
0,99695
0,99686
0,99675
0,99661
0,99643
0,99620
0,99597
0,99577
0,99557
0,99536
0,99510
0,99479
0,99445
0,99408
0,99366
0,99325
0,99284
0,99239
0,99183
0,99117
0,99043
0,98961
0,98883
0,98816
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
82 294
81 294
80 248
79 149
77 985
76 765
75 482
74 123
72 696
71 195
69 597
67 907
66 141
64 287
62 347
60 331
58 238
56 054
53 796
51 484
49 123
46 720
44 292
41 855
39 390
36 904
34 404
31 872
29 318
26 789
24 301
21 870
1 001
1 046
1 099
1 164
1 220
1 283
1 359
1 427
1 501
1 599
1 689
1 767
1 853
1 940
2 016
2 093
2 184
2 258
2 312
2 361
2 403
2 429
2 437
2 465
2 486
2 500
2 532
2 553
2 529
2 488
2 431
2 357
0,01216
0,01286
0,01369
0,01471
0,01564
0,01671
0,01800
0,01925
0,02065
0,02245
0,02427
0,02602
0,02802
0,03018
0,03234
0,03470
0,03750
0,04029
0,04298
0,04586
0,04891
0,05198
0,05502
0,05890
0,06310
0,6774
0,07361
0,8011
0,08627
0,09288
0,10003
0,10777
0,98784
0,98714
0,98631
0,98529
0,98436
0,98329
0,98200
0,98075
0,97935
0,97755
0,97573
0,97398
0,97198
0,96982
0,96766
0,96530
0,96250
0,95971
0,95702
0,95414
0,95109
0,94802
0,94498
0,94110
0,93690
0,93226
0,92639
0,91989
0,91373
0,90712
0,89997
0,89223
81 798
80 775
79 704
78 572
77 380
76 129
74 809
73 416
71 953
70 404
68 759
67 031
65 221
63 324
61 346
59 292
57 153
54 930
52 644
50 307
47 924
45 507
43 075
40 624
38 148
35 656
33 140
30 595
28 051
25 541
23 080
20 685
1 888 792
1 806 995
1 726 220
1 646 516
1 567 944
1 490 564
1 414 435
1 339 627
1 266 211
1 194 258
1 123 854
1 055 095
988 064
922 843
859 519
789 173
738 882
681 729
626 798
574 154
523 847
475 923
430 415
387 340
346 716
308 568
272 912
239 772
209 177
181 126
155 585
132 505
22,95
22,23
21,51
20,80
20,11
19,42
18,74
18,07
17,42
16,77
16,15
15,54
14,94
14,35
13,79
13,23
12,69
12,16
11,65
11,15
10,66
10,19
9,72
9,25
8,80
8,36
7,93
7,52
7,13
6,76
6,40
6,06
0,98750
0,98674
0,98580
0,98482
0,98384
0,98265
0,98138
0,98007
0,97847
0,97664
0,97487
0,97300
0,97091
0,96876
0,96652
0,96393
0,96111
0,95838
0,95561
0,95264
0,94957
0,94655
0,94311
0,93905
0,93467
0,92944
0,92320
0,91685
0,91052
0,90365
0,89622
0,88821
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
19 513
17 248
15 092
13 061
11 172
9 436
7 862
6 457
5 223
4 156
3 251
2 497
1 883
1 392
1 008
714
497
338
2 265
2 156
2 031
1 889
1 736
1 574
1 404
1 235
1 067
905
754
615
491
384
293
217
159
338
0,11607
0,12502
0,13457
0,14465
0,15540
0,16681
0,17863
0,19120
0,20428
0,21772
0,23179
0,24617
0,26077
0,27597
0,29098
0,30737
0,31992
1.00000
0,88393
0,87498
0,86543
0,85535
0,84460
0,83319
0,82137
0,80880
0,79572
0,78228
0,76821
0,75383
0,73923
0,72403
0,70902
0,69627
0,68008
–
18 372
16 160
14 065
12 104
10 291
8 635
7 145
5 826
4 676
3 690
2 862
2 179
1 628
1 191
861
606
418
1 111
111 821
93 448
77 288
63 223
51 119
40 828
32 193
25 048
19 222
14 546
10 856
7 994
5 815
4 187
2 996
2 135
1 529
1 111
5,73
5,42
5,12
4,84
4,58
4,33
4,09
3,88
3,68
3,50
3,34
3,20
3,09
3,01
2,97
2,99
3,07
3,28
0,87960
0,87036
0,86056
0,85017
0,83910
0,82751
0,81535
0,80253
0,78930
0,77558
0,76136
0,74690
0,73204
0,72269
0,70373
0,68963
2,65801
0,22132
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ И ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫХ АКТОВ
1. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ч. 1 и 2.
2. Налоговый кодекс Российской Федерации. Ч. 1 и 2.
3. Об организации страхового дела в Российской Федерации: Федеральный Закон РФ от 27.11.1992 г. № 4015-1 (ред. 20.11.1999).
4. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации:
Федеральный Закон РФ от 28.06.1991 г. №1499-1 (ред. 01.07.1994).
5. Об основных направлениях развития национальной системы
страхования в Российской Федерации в 1998–2000 годах: Постановление Правительства РФ от 1.10.1998 г. №1139.
6. Положение о составе затрат по производству и реализации
продукции (работ, услуг), включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), и о порядке формирования финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли: Постановление Правительства РФ от 5.08.1992 г. №552 (ред. 31.05.2000).
7. О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»: Постановление Правительства РФ от
23.01.1992 г. №41 (ред. 11.09.1998).
8. Условия лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации: Приказ Росстрахнадзора от 19.05.1994 г.
№ 02-02/08 (ред.17.06.1994).
9. Положение о порядке дачи предписания, ограничения, приостановления и отзыва лицензии на осуществление страховой деятельности: Приказ Росстрахнадзора от 19.06.1995 г. №02-02/17 (ред.
13.07.1995).
10. Примерные Правила добровольного медицинского страхования: Распоряжение Росстрахнадзора от 12.10.1993 г. № 02-03-44.
11. Методики расчета тарифных ставок по массовым рисковым
видам страхования: Распоряжение Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью от 8.07.1993 г. № 02-03/36.
12. Методика расчета страховых тарифов по видам страхования, относящимся к страхованию жизни: Приказ Росстрахнадзора от
28.06.1996 г. №02-02/18.
13. О кодах ОКУД в квитанциях на получение страхового взноса:
Письмо Минфина РФ от 28.05.1999 г. №24-07/04.
14. Акерман С.Г., Визерс С., Голубев С.Н., Зелькович Р.М., Исакова
Л.Е., Шрайбман Б.Е. Добровольное медицинское страхование. М., 1995.
15. Александрова Т.Г., Мещерякова О.В. Коммерческое страхование: Справочник. М., 1996.
16. Балакирева В.Ю. Перспективы развития личного страхования в России. М., 1999.
17. Бланд Д. Страхование: принципы и практика. М., 1998.
18. Бурроу К. Основы страховой статистики. М., 1996.
19. Гвозденко А.А. Основы страхования. М., 1998.
20. Гвозденко А.А. Финансово-экономические методы страхования. М., 2000.
21. Грищенко Н.Б. Страховое дело. Барнаул, 1998.
22. Добровольное медицинское страхование / Акерман С.Г., Визерс С. и др. М., 1995.
23. Ефимов С.Л. Деловая практика страхового агента и брокера.
М., 1996.
24. Калихман А.И. Расчет тарифов по долгосрочным видам страхования. М.,1991.
25. Крутик А.Б., Никитина Т.В. Организация страхового дела.
СПб., 1999.
26. Ларичев В.Д. Мошенничество в сфере страхования. М., 1998.
27. Лисицин Ю.П., Стародубцев В.И., Савельева Е.Н. Медицинское
страхование. М., 1995.
28. Основы страховой деятельности: Учебник / Под. ред. Т.А.
Федоровой. М., 1999.
29. Петров Д.А. Страховое право. СПб., 2000.
30. Рябикин В.И. Актуарные расчеты. М., 1996.
31. Саркисов С.Э. Личное страхование. М., 1996.
32. Социальное и личное страхование (опыт страхового рынка
ФРГ). М., 1996.
33. Страхование жизни: Практическое пособие для потребителя.
М., 1999.
34. Страхование от А до Я / Под ред. Л.И. Корчевской, К.Е. Турбиной. М., 1996.
35. Страховой портфель. М.,1994.
36. Фалин Г.И., Фалин А.И. Введение в актуарную математику.
М., 1994.
37. Фалин Г.И. Математический анализ рисков в страховании. М.,
1994.
38. Фильев В.И. Социальное страхование в России и зарубежных
странах. М., 1997.
39. Фогельсон Ю.Б. Комментарий к страховому законодательству. М., 2000.
40. Четыркин Е.М. Актуарные расчеты в негосударственном медицинском страховании. М., 2000.
41. Шахов В.В. Страхование. М., 1997.
42. Шахов В.В. Введение в страхование. М., 2000.
43. Юлдашев Р.Т., Тронин Ю.Н. Российское страхование: системный анализ понятий и методология финансового менеджмента. М.,
2000.
44. Юлдашев Р.Т. Введение в продажу страхования, или как научиться продавать надежду. М., 1999.
45. Юлдашев Р.Т. Страховой бизнес: Словарь-справочник. М.,
2000.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Грищенко Н.Б., кандидат экономических наук, доцент кафедры
финансов, статистики и кредита Алтайского государственного университета.
Клевно В.А., доктор медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины Алтайского государственного медицинского университета.
Мищенко В.В., доктор экономических наук, профессор, заведующий кафедрой региональной экономики Алтайского государственного
университета.
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
1 278
Размер файла
705 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа