close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Порядок взаимодействия СМО, МО

код для вставкиСкачать
Порядок взаимодействия
СМО, МО, ТФОМС
Пермского края.
Медико-экономический
контроль.
Начальник
отдела организации ОМС
ТФОМС Пермского края
Л.А. Рачёва
Участники ОМС
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от
29.11.2010 № 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страхования в
Российской Федерации»
Участниками обязательного медицинского
страхования являются:
1. территориальный фонд;
2. страховые медицинские организации;
3. медицинские организации
Страховые медицинские организации в сфере ОМС
(Ст. 15 Федерального закона от 29.10.2010 № 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании граждан в
Российской Федерации»)
Страховая медицинская организация,
осуществляющая деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования –
страховая медицинская организация,
имеющая лицензию,
выданную федеральным органом
исполнительной власти, осуществляющим
функции по контролю и надзору в сфере
страховой деятельности
Договор о финансовом обеспечении ОМС
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Пермского края
Типовой
договор о финансовом обеспечении
ОМС
Страховая медицинская
организация
Реестр страховых медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования на территории Пермского
края
Страховая медицинская организация
включается в реестр страховых медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования,
на основании уведомления, направляемого ею в
территориальный фонд до 1 сентября года,
предшествующего году, в котором страховая
медицинская организация намерена осуществлять
деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования.
СМО, осуществляющие деятельность в
сфере ОМС на территории
Пермского края
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ФИЛИАЛ СМК "АСТРАМЕД-МС" (ОАО ) В Г.ПЕРМЬ
ФИЛИАЛ ЗАО "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ
СТРАХОВАНИЕ" В Г.ПЕРМИ
ФИЛИАЛ ЗАО "МАКС - М" В Г.ПЕРМЬ
ФИЛИАЛ ООО "РГС-МЕДИЦИНА"-"РГС-ПЕРМЬМЕДИЦИНА"
ПЕРМСКИЙ ФИЛИАЛ ООО "СМК "РЕСО-МЕД«
ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВО ЗАО "СТРАХОВОЕ
МЕДИЦИНСКОЕ ОБЩЕСТВО "СПАСЕНИЕ" В
Г.ПЕРМЬ
ФИЛИАЛ "ПЕРМСКИЙ" ЗАО "СГ "СПАССКИЕ
ВОРОТА - М""
МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОМС
(Ст. 15 Федерального закона от 29.10.2010 № 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании граждан в
Российской Федерации»)
К медицинским организациям в сфере ОМС
относятся имеющие право на осуществление
медицинской деятельности и включенные в реестр
МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС:
1) организации любой предусмотренной
законодательством Российской Федерации
организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели,
занимающиеся частной медицинской практикой.
Реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования на
территории Пермского края
Уведомление об осуществлении деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования,
направляемое медицинской организацией в
Территориальный фонд до 1 сентября года,
предшествующего году, в котором медицинская
организация намерена осуществлять деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования на
территории Пермского края.
WWW.pkfoms.ru
раздел «нормативно справочная информация»
подраздел «нормативные правовые акты и иные документы Федерального
фонда ОМС»
Часть 4 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ
Медицинские организации, включенные в реестр
медицинских организаций, не имеют права в течение
года, в котором они осуществляют деятельность в
сфере ОМС, выйти из числа медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в
сфере обязательного медицинского страхования, за
исключением случаев ликвидации медицинской
организации, утраты права на осуществление
медицинской деятельности, банкротства или иных
предусмотренных законодательством Российской
Федерации случаев.
ТИПОВОЙ ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС
(утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
24.12.2012 № 1355н)
Стороны договора:
Медицинская
организация
(МО)
Страховая
медицинская
организация
(СМО)
МО обязуется оказать необходимую медицинскую
помощь застрахованному лицу в рамках территориальной
программы обязательного медицинского страхования, а
СМО обязуется оплатить медицинскую помощь,
оказанную в соответствии с территориальной программой
обязательного медицинского страхования.
WWW.pkfoms.ru
Положение, определяющие способы оплаты медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края,
утвержденное Приложением № 6 к Тарифному соглашению на 2014 год и
плановый период 2015 и 2016 годов, заключенному на заседании Комиссии
по разработке территориальной программы обязательного медицинского
страхования 31 декабря 2013 года, протокол № 25
Часть 3 статьи 40 ФЗ от 29.11.2010 года № 326-ФЗ
Медико-экономический контроль установление соответствия сведений об объемах
оказанной медицинской помощи застрахованным
лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов
условиям договоров на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, территориальной
программе обязательного медицинского
страхования, способам оплаты медицинской
помощи и тарифам на оплату медицинской
помощи.
Сроки документооборота
при централизованной обработке реестров счетов
В соответствии с Положением, определяющим
способы оплаты медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию на
территории Пермского края медицинская
организация ежемесячно до 25 числа текущего
месяца и до 10 числа месяца, следующего за
отчетным, в электронном виде c использованием
электронной цифровой подписи представляет в
Фонд реестры счетов по случаям оказания
медицинской помощи застрахованным лицам на
территории Пермского края.
Форматно-логический контроль
Проверка реестра счетов на
соответствие установленному порядку
информационного обмена в сфере
обязательного медицинского
страхования
Проверки ФЛК
Наличие незаполненных полей реестра
счетов, обязательных к заполнению
Некорректное заполнение полей реестра
счетов
Заявленная сумма по позиции реестра
счетов не корректна (содержит
арифметическую ошибку)
Дата оказания медицинской помощи в
реестре счетов не соответствует отчетному
периоду/периоду оплаты
Первый этап МЭК
ТФОМС
Пермского края
Медицинская
организация
1.Реестр счетов
Форматно-логический
контроль
2. Протоколы ФЛК
Идентификация
Идентификация лица, застрахованного конкретной
СМО (плательщика), и определение прикрепления
застрахованного лица к МО-Фондодержателю.
Идентификация лица, застрахованного конкретной СМО, и
определение прикрепления застрахованного лица к МОФондодержателю производятся на основании данных РС ЕРЗ,
по реквизитам полиса обязательного медицинского
страхования либо по реквизитам временного
свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС,
действующих в период оказания медицинской помощи
Медицинская
организация
Второй этап МЭК
ТФОМС
Пермского края
1.Реестр счетов, прошедшие ФЛК
Идентификация
2. Протоколы идентификации
Ходатайство об идентификации
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ПРЕДСТАВЛЕНИЮ ИНФОРМАЦИИ В
СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,
утвержденные ФОМС 30.12.2011
WWW.pkfoms.ru
раздел «нормативно справочная информация»
подраздел «нормативные правовые акты и иные документы
Федерального фонда ОМС»
Третий этап МЭК
Медицинская
организация
ТФОМС
Пермского края
1.Реестр счетов, прошедшие ФЛК,
прошедшие идентификацию
Медико-экономический
контроль
2. Акты медико-экономического
контроля, протоколы МЭК
Медико-экономический контроль
- на соответствие медицинской помощи территориальной
программе ОМС;
- на соответствие условиям договора на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию;
- на соответствие медицинской помощи требованиям к
лицензированию видов медицинской деятельности;
- на соответствие медицинской помощи тарифам на
медицинскую помощь;
- на обоснованность включения в реестр счетов медицинской
помощи;
- предъявление к оплате случаев оказания медицинской
помощи сверх распределенного объема предоставления
медицинской помощи, установленного решением комиссии по
разработке территориальной программы.
МО на основании полученного от Фонда Акта
МЭК формирует счета на оплату медицинской
помощи.
МО предъявляет в СМО (Фонд) счет на оплату
медицинской помощи на бумажном носителе
информации, подписанный руководителем
МО, главным бухгалтером МО и заверенный
печатью МО.
Счет на оплату медицинской помощи, оказанной
в объеме ТП ОМС, предъявляется МО
одновременно с Актом медикомкономического контроля, подписанным
руководителем МО, ознакомившимся с
вышеуказанным Актом.
Порядок документооборота при
централизованной обработке реестров
счетов
СМО
Медицинская
ТФОМС
организация
1.Протоколы ФЛК
2.Протоколы идентификация
3. Акты МЭК
4. Реестры Актов МЭК
5. Протоколы по МО-ФД
Реестр счетов
1.Форматно-логический контроль
2. Идентификация
3. Медико-экономический
контроль
Счета на оплату,
Акты МЭК
заверенные
руководителем МО
Реестры Актов МЭК
Спасибо за внимание!
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
123
Размер файла
5 370 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа