close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Договор на представление стоматологических услуг № ____ г

код для вставкиСкачать
Договор
на представление стоматологических услуг № ____
г. Москва
« ___» _______________2012 г.
ООО «МЦДИ Симпладент», в лице генерального директора Артамонов О.И., действующего на основании Устава,
именуемый
в
дальнейшем
«ИСПОЛНИТЕЛЬ»,
с
одной
стороны,
и
(Фамилия
Имя
Отчество)
_________________________________ (ПАСПОРТ_____), именуемый в дальнейшем «ПАЦИЕНТ», с другой стороны, и
____________________________, именуемый плательщик заключили договор о нижеследующем:
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
1.1. Исполнитель обязуется предоставить ПАЦИЕНТУ за плату стоматологические услуги согласно лицензии
№______________ от «___»__________. Медицинские услуги оказываются в соответствии со сроками лечения и планом
лечения, составляемым лечащим врачом, который фиксируется в медицинской карте ПАЦИЕНТА и согласуется с
ПАЦИЕНТОМ.
1.2. Медицинские услуги будут оказаны только после того, как будут проведены дополнительные методы обследования, а
при
оказании
ортопедических
услуг
только
после
полной
санации
полости
рта.
1.3.Медицинские услуги оплачиваются ПАЦИЕНТОМ в соответствии с прейскурантом цен, установленных Исполнителем.
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.
2.1. ИСПОЛНИТЕЛЬ ОБЯЗАН:
2.1.1. Оказать квалифицированные и качественные стоматологические услуги, предусмотренные п.1.1. Договора с
применением необходимых материалов, медикаментов, инструментов и оборудования.
2.1.2. Предоставить ПАЦИЕНТУ бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемой услуге.
2.1.3. Вести медицинскую карту ПАЦИЕНТА и другую документацию при оказании услуг.
2.1.4. Ознакомить ПАЦИЕНТА с порядком и планом оказания медицинских услуг.
2.1.5. Поставить в известность ПАЦИЕНТА о возникших обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема
оказания медицинских услуг и возможных (но не обязательных) осложнениях при лечении.
2.1.6 Соблюдать правила медицинской этики во взаимоотношениях с ПАЦИЕНТОМ, а также врачебную тайну.
2.2. ИСПОЛНИТЕЛЬ ИМЕЕТ ПРАВО:
2.2.1. В случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определить объем исследований, манипуляций,
необходимых для лечения установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи в т.ч. не
предусмотренных договором.
2.2.2. Требовать у ПАЦИЕНТА сведения и документы (в случаях предыдущего лечения в других лечебных учреждениях),
необходимые для эффективного лечения.
2.2.3. Отсрочить или отменить лечебное мероприятие, в том числе в день процедуры, в случае обнаружения у ПАЦИЕНТА
противопоказаний, как со стороны полости рта, так и по общему состоянию организма.
2.2.4. При изменении клинической ситуации изменить с согласия ПАЦИЕНТА план или (и) сроки лечения, а в случае
несогласия ПАЦИЕНТА с предложенными изменениями прервать лечение и расторгнуть договор.При этом ПАЦИЕНТ
обязан оплатить фактически понесенные расходы ИСПОЛНИТЕЛЯ.
2.2.5. В случае отсутствия лечащего врача в назначенное время по уважительной причине, ИСПОЛНИТЕЛЬ вправе
назначить другого врача для проведения лечения или по желанию ПАЦИЕНТА перенести дату оказания услуг.
2.2.6. Отказаться от проведения лечения, если это лечение не соответствует требованиям технологий, может вызвать
нежелательные последствия.
2.2.7. Отказать в приеме ПАЦИЕНТА в следующих случаях:
- состояние алкогольного, наркотического или токсического опьянения.
- действия ПАЦИЕНТА угрожают жизни и здоровью персонала.
- требуемые услуги не входят в план лечения, зафиксированный в медицинской карте.
- отказа ПАЦИЕНТА засвидетельствовать свое согласие с условиями данного договора личной подписью, с указанием
место жительства и паспортных данных.
2.3. ПАЦИЕНТ ОБЯЗАН:
2.3.1. До оказания медицинской услуги, информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических
реакциях.
2.3.2. Своевременно оплатить стоимость услуги.
2.3.3. Являться на прием в строго назначенное время.
2.3.4. Строго соблюдать и выполнять установленные врачом профилактические и лечебные мероприятия.
2.3.5. Немедленно извещать о любых осложнениях или отклонениях, возникших в процессе лечения.
2.3.6. Предупредить врача по телефону № _________________ о невозможности явки на прием не менее, чем за 24 часа.
2.3.7. Принять на себя ответственность за результаты услуги, оказанной по настоянию самого Пациента без гарантии
качества со стороны врача.
2.3.8. Ознакомиться и подписать информированные согласия на медицинское вмешательство.
2.3.9. Для безопасности и эффективности стоматологического лечения Заказчик на приеме у врача обязан заполнить Карту
общего состояния здоровья (Приложение № 1 к Договору), которая является неотъемлемой частью настоящего Договора и
хранится у Исполнителя.
2.3.10. Ознакомиться с Перечнем гарантийных обязательств.
2.4. ПАЦИЕНТ ИМЕЕТ ПРАВО:
2.4.1. Получать информацию об объеме, стоимости и результатах предоставленных услуг.
2.4.2. Знакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность учреждения и его врачей.
2.4.3. Требовать предоставление услуг надлежащего качества
2.4.4.Выбрать день и время явки на прием в соответствии с графиком работы ИСПОЛНИТЕЛЯ и с учетом занятости
времени персонала другими ПАЦИЕНТАМИ.
2.4.5. Отказаться от исполнения услуг, уплатив согласно договору часть установленной цены пропорционально части
оказанных услуг, выполненных до получения извещения об отказе ПАЦИЕНТА от исполнения договора.
2.4.6. Участвовать в выборе цвета будущего протеза (пломбы), о чем ставится его подпись в медицинской карте. В том
числе требовать поставить ортопедическую конструкцию на временную основу (цемент) для последующего (в течение
нескольких дней) принятия им решения по форме и цвету протеза. При фиксации ортопедической конструкции на
постоянную основу (цемент) ПАЦИЕНТ не вправе требовать от ИСПОЛНИТЕЛЯ переделать работу, в том числе по
причине неподходящей формы и цвета ортопедической конструкции.
3. ПЛАТЕЖИ И РАСЧЕТЫ ПО ДОГОВОРУ.
3.1. Пациент оплачивает оказанную услугу (или часть услуги) в кассу ИСПОЛНИТЕЛЯ по прейскуранту сразу после
исполнения услуги или ее части, отраженной в прейскуранте или оплата производится по безналичному расчету путем
внесения 100% предоплаты.
3.2. При применении ортопедического лечения, ПАЦИЕНТ вносит в кассу ИСПОЛНИТЕЛЯ предоплату в размере 50% от
стоимости протезирования, сразу после снятия оттисков.
3.3. Оставшуюся сумму ПАЦИЕНТ обязан внести не позднее дня приема работы Исполнителя, до окончательной фиксации
работы в полости рта ПАЦИЕНТА, если иное не установлено дополнительном соглашении.
3.4. В случае невозможности исполнения настоящего договора, возникшей по вине ПАЦИЕНТА, стоматологические
услуги оплачиваются в полном объеме.
3.5. При длительном отсутствии пациента (более 30 календарных дней) зубы могут изменить свое положение, ранее изготовленная и не
поставленная в полость рта ортопедическая конструкция будет неприменима и подлежит переделке. В этом случае протезирование
проводится только после полной повторной оплаты всей работы.
3.6. В случае проведения синус-лифтинга, ПАЦИЕНТ вносит в кассу ИСПОЛНИТЕЛЯ предоплату в размере 70% от стоимости
материалов, используемых для последующей имплантации. В этом случае цена на имплантанты фиксируется и не изменяется
последующем.
4. ГАРАНТИИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН.
4.1. Исполнитель несет ответственность перед ПАЦИЕНТОМ за ненадлежащее исполнение своих обязательств в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
4.2. Гарантийные сроки устанавливаются ИСПОЛНИТЕЛЕМ с учетом индивидуальных особенностей лечения
ПАЦИЕНТА. Общие гарантийные обязательства изложены в Перечне гарантийных обязательств. Гарантия действительна
при условии обязательного профилактического осмотра каждые шесть месяцев действия гарантии, а также соблюдения
всех назначений лечащего врача.
4.3. В случае предоставления недостоверных сведений при оформлении медицинской документации Исполнитель имеет
право отказать пациенту в гарантии на выполненную работу либо сократить сроки ее действия.
4.4. Сроки гарантии могут устанавливаться врачами клиники индивидуально для каждого вида работ, о чем уведомляют
пациента под роспись и делается соответствующая запись в амбулаторной карте. Эти сроки в зависимости от клинической
ситуации могут расходиться со стандартными сроками гарантий, принятыми в клинике.
4.5. Исполнитель не несет ответственности перед ПАЦИЕНТОМ в случае:
- возникновения у ПАЦИЕНТА в процессе лечения или после его окончания проблем сугубо биологического характера, не
связанных с нарушением ИСПОЛНИТЕЛЕМ лечебных технологий: рецидивов периодонтитов, повышения или снижения
чувствительности слизистой оболочки полости рта, зубов и другое;
- возникновения осложнений по вине ПАЦИЕНТА: несоблюдение гигиены рта, невыполнение назначений врача,
несвоевременное сообщение о возникших нарушениях и др.;
- возникновения аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению;
- возникновения осложнений при лечении зубов, ранее подвергшихся лечению в другом лечебном учреждении у другого
врача;
- если работа прекращена по инициативе ПАЦИЕНТА и лечение не завершено;
4.6. Гарантия не предоставляется или прекращается в следующих случаях:
- неявки ПАЦИЕНТА в указанный срок или переделки и исправления работы в другом лечебном учреждении, ремонта и
исправления работы самим ПАЦИЕНТОМ;
- на манипуляции, проведенные по настоянию клиента, но имеющие малую вероятность клинического успеха;
- на случаи последствий травм и заболеваний, повлекших нарушение состояния зубочелюстной системы (переломы зубов и
челюстей, костей лицевого скелета, тяжелые системные заболевания, лучевая и химиотерапия, оперативные вмешательства
и т.п.).
Мне данное положение разъяснено и понятно.
Ф.И.О. _________________________________________________
Подпись __________________________
4.7. При задержке оплаты оказанных услуг на срок более 1 недели без письменного согласования рассрочки с
Исполнителем, ПАЦИЕНТ выплачивает Исполнителю пеню в размере 1% от суммы долга за каждый день просрочки.
Уплата пени не освобождает ПАЦИЕНТА от оплаты оказанных услуг в полном объеме.
4.8. Претензии к эстетике реставрации (пломбы, виниры, вкладки, накладки, мосты, съемные протезы и др.) после
фиксации работы в полости рта и оплаты не принимаются.
4.9. Пациент обязан полностью возместить ИСПОЛНИТЕЛЮ понесенные убытки, если ИСПОЛНИТЕЛЬ не смог оказать
услугу, или был вынужден прекратить ее оказание по вине ПАЦИЕНТА.
4.10. вследствие биологических особенностей организма возможно (но не обязательно) возникновение побочных эффектов:
аллергической реакции на анестетики и используемые для лечения мед. препараты, постпломбировочные боли после
лечения осложненного кариеса, о возможной пигментации реставрируемого зуба, временные рвотные позывы после
установки протезной конструкции, дискомфорт или возникновение болезненных ощущений, частично убираемых
последующими коррекциями, в начале пользования съемными протезными конструкциями, возникновение побочных
эффектов при несоблюдении правил гигиены, а также другие побочные эффекты, зависящие от индивидуальных
особенностей пациента.
В случае возникновения таких побочных эффектов медицинская технология оказания медицинской помощи не
может полностью исключить их вероятность, ИСПОЛНИТЕЛЬ не несет ответственности за их наступление, если
медицинская услуга оказана с соблюдением необходимых требований.
Данное положение мне разъяснено и понятно.
Ф.И.О. _____________________________________________ Подпись ____________________
5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
5.1. ПАЦИЕНТ имеет право расторгнуть в одностороннем порядке договор и прекратить отношения с лечебным
учреждением ИСПОЛНИТЕЛЯ в любое время, оплатив ИСПОЛНИТЕЛЮ по прейскуранту фактически понесенные
ИСПОЛНИТЕЛЕМ расходы.
5.2. Если ПАЦИЕНТ не выполняет рекомендаций медицинского учреждения ИСПОЛНИТЕЛЯ, то оказание медицинской
помощи становится невозможным. Отказ или уклонение ПАЦИЕНТА следовать рекомендациям, связанным с лечебным
процессом, и режиму лечебного учреждения ИСПОЛНИТЕЛЯ равносилен одностороннему расторжению договора.
5.3. Неоплата услуги (или ее части, отраженной в прейскуранте) расценивается сторонами как одностороннее расторжение
договора.
5.4. Договор может быть расторгнут по соглашению сторон.
5.5. Договор может быть расторгнут и по другим основаниям, предусмотренных законодательством.
5.6. Все возможные споры, которые возникают в связи с настоящим Договором, стороны будут решать путем переговоров.
При неурегулировании в процессе переговоров спорных вопросов, споры разрешаются в порядке, установленном
действующим законодательством.
5.7. Всякие изменения и дополнения к договору действительны в том случае, если они совершены в письменной форме и
подписаны обеими сторонами.
5.8. Настоящий договор составлен в двух экземплярах – по одному для каждой из сторон, каждый из которых имеет
равную юридическую силу.
5.9. Договор составлен по результатам осмотра «ПАЦИЕНТА» и вступает в силу с момента подписания его обеими
сторонами и действует до момента исполнения обязательств.
Все приложения к настоящему договору являются его неотъемлемой частью.
6. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Исполнитель: ООО «МЦДИ Симпладент»,
127254, г. Москва, ул. Руставели, д.14, стр.9
ИНН/КПП 7715817379/ 771501001
р/с 40702810500000003372 в ООО «КБ «МЕЖТРАСТБАНК» г.Москва
в отделении № 4 Московского ГТУ Банка России
к/с 30101810600000000879
БИК 044579879
ПАЦИЕНТ: ___________________________________________
ПОДПИСИ СТОРОН:
ИСПОЛНИТЕЛЬ___________ / _________________/
(подпись)
ПАЦИЕНТ___________ / _________________ /
(подпись)
С Перечнем гарантийных обязательств ознакомлен:_______________/__________/
Приложение № 1
к договору на представление
стоматологических услуг № ____
от «___»___________г.
КАРТА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
Данная информация является крайне важной для того, чтобы мы могли обеспечить Вас стоматологическим
лечением в соответствии с Вашим общим состоянием здоровья. Ваше участие в аккуратности этой информации
необходимо для безопасности вашего здоровья и эффективности стоматологического лечения. Неправильная
информация может повредить Вашему здоровью. Если вопрос не понятен или Вы не уверены в ответе, обсудите
этот вопрос с врачом. Все изменения в Вашем общем состоянии здоровья в будущем должны быть сообщены нам
при первой же возможности.
Профессия ______________________________________________________________________________________
Есть или были проф. Вредности Да Нет _________________________________________________________
Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением общего врача? Да Нет _________________________
Если ответ «Да», то по какой причине? ______________________________________________________________
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства? Да Нет
Если ответ «Да», перечислите названия лекарств: _____________________________________________________
Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились раньше по поводу следующих заболеваний:
(если ответ «Да», то дайте короткое описание)
ревматизм, ревматические поражения сердца, шумы в сердце, врожденные пороки сердца? Да Нет
________________________________________________________________________________________________
инфаркт миокарда, стенокардия, хирургия на сердце, нерегулярный ритм Да Нет
________________________________________________________________________________________________
желудочно-кишечные заболевания Да Нет _______________________________________________________
повышенное/пониженное кровяное давление, повышенная кровоточивость, анемия Да Нет_______________
________________________________________________________________________________________________
проблемы с дыханием, астма, туберкулез, пыльцевая аллергия Да Нет________________________________
________________________________________________________________________________________________
рак, радиологическое лечение или химиотерапия Да Нет ___________________________________________
диабет Да Нет _______________________________________________________________________________
гепатит, желтуха, заболевания печени Да Нет _____________________________________________________
почечные и мочеиспускательные проблемы, диализ Да Нет _________________________________________
паралич, парез, конвульсии, потери сознания, обмороки Да Нет _____________________________________
артрит Да Нет _______________________________________________________________________________
искусственные суставы (бедро, колено) Да Нет ___________________________________________________
венерические болезни Да Нет __________________________________________________________________
гемофилия Да Нет ____________________________________________________________________________
хирургические операции и переливание крови Да Нет _____________________________________________
травма головы или шеи Да Нет _________________________________________________________________
автомобильные аварии Да Нет _________________________________________________________________
лечение нижнечелюстного сустава Да Нет _______________________________________________________
анестетики и другие лекарства Да Нет ___________________________________________________________
для женщин: беременны ли Вы? Да Нет _________________________________________________________
имеются ли у Вас какие-нибудь другие проблемы со здоровьем, о которых Вам известно? Да Нет
добавьте то, что Вы считаете важным _______________________________________________________________
аллергические реакции Да Нет _________________________________________________________________
продолжительное кровотечение Да Нет __________________________________________________________
какие-либо другие осложнения во время или после стоматологического лечения Да Нет
________________________________________________________________________________________________
Насколько мне известно, я ответил на все вопросы.
Подпись _______________
5.2. Я даю разрешение моему доктору делать, диагностические модели, фотографии и проводить любые диагностические
мероприятия, которые доктор найдет необходимым для тщательного исследования моих нужд. Я также даю разрешение
проводить необходимые лечебные мероприятия, прописывать необходимые по показаниям и разрешаю доктору
использовать любого ассистента, участие которого в моем лечении он сочтет необходимым.
Я разрешаю доктору делать фотографии, связанные с моим состоянием и лечебными процедурами и использовать их для
научных или образовательных целей.
Я разрешаю предоставить информацию, полученную от меня и связанную с моим стоматологическим состоянием третьим
лицам, оплачивающим мое лечение и /или другому врачу.
Я понимаю, что ответственен за оплату услуг, оказанных мне в данном лечебном учреждении.
Подпись _________________
5.3. Я понимаю, что я полностью отвечаю за всю стоимость лечения, и я понимаю, что в процессе может возникнуть
необходимость в его модификации(ях), влияющих на стоимость, что будет обсуждено со мной при ближайшей
возможности.
Подпись _________________
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
63
Размер файла
174 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа