close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Договор на оказание платных стоматологических услуг от

код для вставкиСкачать
Договор на оказание платных стоматологических услуг от
«______»______________20____ г.
Общество с ограниченной ответственностью «РУСАВИАМЕД», именуемое в дальнейшем Клиника, лицензия
№77-01-002347 и 77-01-002348 от 17 июля 2007 года выдана Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, в лице Генерального директора Руденко С.В., действующего на основе Устава, с одной стороны,
и г-н (г-жа)______________________________________________________________________________________________
именуемый (ая) в дальнейшем «Пациент», от имени несовершеннолетнего ребенка подписывает его родитель или иной
законный представитель __________________________________________________________________________________
с другой стороны, совместно именуемые Стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1.Предмет договора
1.1.В соответствии с настоящим Договором Клиника обязуется оказывать Пациенту медицинские услуги, согласно Плану
лечения (Приложение №1 к настоящему договору).
1.2.Медицинские услуги отвечают требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения,
разрешенным на территории Российской Федерации, соответствуют перечню предоставляемых стоматологических услуг
и действующему Прейскуранту, а также соответствуют действующему в Клинике лечебно-диагностическому режиму.
1.3.Пациент обязуется оплатить оказанные медицинские услуги согласно, в порядке и на условиях, предусмотренных
настоящим Договором.
1.4.Дополнительные услуги, сроки их выполнения и стоимость, не отраженные в первоначальном плане лечения,
согласовываются сторонами договора, заносятся в План лечения, являясь дополнением к настоящему договору и
неотъемлемой его частью. При этом меняется общий срок лечения и его стоимость.
2.Права и обязанности сторон.
2.1.Клиника обязуется:
2.1.1.Информировать Пациента устно о наличии лицензии на медицинскую деятельность, о квалификации и
сертификации специалистов, перечне, стоимости и условиях оказания медицинских услуг и режиме работы Клиники.
2.1.2.Провести необходимые консультации для Пациента, чтобы определить наилучшие методы лечения, оптимальные
технологии и материалы для достижения наилучшего результата.
2.1.3.Определить и согласовать с Пациентом комплекс лечебных мероприятий, сроки лечения, стоимость (далее по тексту
«план лечения»), необходимых для достижения положительных результатов лечения.
2.1.4.Согласовать с Пациентом план лечения, этапы и методы лечения, связанные с ними риски, возможные варианты
медицинского вмешательства, их последствия, необходимые изменения в лечении. Предоставить необходимые
рекомендации после завершения лечения.
2.1.5.В соответствии с предварительным диагнозом и планом лечения, внесенным в медицинскую карту Пациента,
осуществить лечение.
2.1.6.Обеспечить соблюдение действующих санитарных норм при подготовке к приему и во время лечения.
2.1.7.Соблюдать конфиденциальность информации, полученной в ходе исполнения настоящего Договора.
2.1.8.При обработке персональных данных Пациента соблюдать требования ФЗ «О персональных данных», а также иных
нормативных актов РФ.
2.1.9.При возникновении необходимости с согласия Пациента и за его счет организовать необходимые обследования и
лечение в других медицинских учреждениях или привлекать иных специалистов, с которыми имеются договорные
отношения, при невозможности выполнения таковых силами Клиники, при условии координации Клиникой всех
действий привлеченных специалистов.
2.2.Клиника имеет право:
2.2.1.В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача Пациента в день приема с согласия Пациента назначить
другого врача для проведения лечения или перенести день приема.
2.2.2.Клиника имеет право отказать в оказании услуги при наличии у Пациента медицинских противопоказаний.
2.2.3.Клиника вправе отказать в оказании услуги, если это лечение не соответствует требованиям технологий, может
вызвать нежелательные последствия.
2.2.4.Клиника имеет право отказать в оказании услуги при невыполнении пациентом рекомендации по гигиене полости
рта.
2.2.5.Клиника вправе отказать в оказании услуги, если Пациент находится в состоянии алкогольного, токсического или
наркотического опьянения.
2.2.6.Отказать в приеме Пациенту, в случае если он обратился в Клинику в нерабочее время или без предварительной
записи, и/или аннулировать ранее предложенные Пациенту скидки, в случае если он заблаговременно не сообщил о
невозможности явиться на прием в назначенное время.
2.2.7.В случае несвоевременной оплаты оказанных услуг Пациентом, Клиника вправе приостановить предоставление
медицинских услуг до полного погашения образовавшейся задолженности
2.2.8.Клиника имеет право в одностороннем порядке расторгнуть Договор при несоблюдении Пациентом требований и
рекомендаций лечащего врача в период лечения, исключающем возможность исполнения возложенных на Клинику
обязанностей по Договору.
1
Alliance Française
2.3.Пациент обязуется.
2.3.1. Своевременно и в полном объеме оплачивать свое лечение в Клинике согласно Плану лечения: непосредственно
после оказания услуг самостоятельно или через третьих лиц, на основании выставленного Клиникой счета.
2.3.2.Предоставлять бессрочное согласие на обработку своих персональных данных уполномоченному сотруднику
Клиники (номер паспорта, домашний адрес, контактные телефоны) для их хранения, систематизации, необходимых для
оказания медицинских услуг, а также предоставить письменно информацию о состоянии своего здоровья: об имеющихся
заболеваниях, ранее перенесенных травмах, операциях, отравлениях, наследственных заболеваниях, непереносимости
лекарств, аллергических реакциях и иных особенностях организма, способных оказать влияние на ход лечения (если
Пациент не уверен в точности своих данных о здоровье, он должен информировать об этом врача). Срок хранения
персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов .
2.3.3.В случае своего несогласия на обработку персональных данных направить Клинике письменный отзыв согласия, при
этом Клиника прекратит обработку персональных данных после завершения платежей по ранее оказанным услугам.
2.3.4.Являться на лечение в установленное время, согласованное с врачом. Предупреждать Клинику по телефону или
лично о невозможности явки на прием не менее чем за 24 часа.
2.3.5.Проходить предписанные врачами Клиники диагностические, рентгенологические и другие медицинские
обследования.
2.3.6.Неукоснительно исполнять предписания лечащего врача, а при невозможности такого исполнения, своевременно
уведомить его об этом.
2.3.7.Извещать лечащего врача непосредственно или через администратора о любом изменении состояния своего
здоровья, режиме лечения персонально или по телефону.
2.3.8.Поручить Клинике (её сотруднику) осуществить передачу персональных данных (в том числе информацию,
составляющую врачебную тайну) в случае направления Пациента в иное медицинское учреждение, если передача данной
информации необходима для оказания медицинских услуг Пациенту.
2.4.Пациент имеет право.
2.4.1.Получить бесплатную и достоверную информацию об условиях и сроках предоставления платных медицинских
услуг, их стоимости, а также о квалификации и сертификации специалистов.
2.4.2.На выбор лечащего врача, в том числе выбор другого врача взамен ранее выполнявшего лечения.
2.4.3.Выбирать по своему усмотрению план лечения, если врачом определено несколько вариантов плана лечения,
предварительно ознакомившись с результатами обследования, диагнозом, методами лечения, связанными с ними риске,
преимуществами и недостатками различных планов лечения, возможными осложнениями.
2.4.4.Инициировать проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов Клиники.
2.5.Общие положения.
2.5.1.Стороны соглашаются с тем, что информированное добровольное письменное согласие Пациента на медицинское
вмешательство является необходимым предварительным условием начала лечения.
2.5.2.Пациент соглашается с тем, что стоимость медицинских услуг, согласованная с ним после осмотра, является
предварительной и не включает стоимость лечения скрытых патологий, которые могут быть обнаружены в процессе
лечения.
2.5.3.Пациент согласен подтверждать личной подписью:
- принятие на себя ответственности за результат услуги, оказываемой по настоянию Пациента и вопреки рекомендациям
врача, без каких-либо гарантий со стороны Клиники. Такие услуги оказываются как временные, поддерживающие меры,
и только в случаях, если сами услуги не наносят ущерба здоровью. Оказанные в соответствии с данным пунктом
Договора услуги не отменяют необходимости выполнения основных рекомендаций врача;
- необходимые в ходе лечения согласования, касающиеся эстетических и функциональных особенностей лечения,
изменения конструкций протезов, гарантийных условий и прочих особенностях лечебного процесса.
2.5.4.Стороны договариваются, что специальные виды лечения (хирургические, профилактические, ортопедические,
ортодонтические и прочие) будут осуществляться соответствующими специалистами Клиники.
2.5.5.Ход лечения и результаты лечения устанавливаются и фиксируются в медицинской карте.
3.Сроки выполнения работ.
3.1.Сроки оказания услуг определяются Клиникой по согласованию с Пациентом после проведения обследования
состояния его полости рта и определения всего комплекса предстоящих лечебных мероприятий.
3.2.Сроки выполнения ортопедических работ определяются врачом по согласованию с Пациентом.
3.3.Сроки
проведения
других
видов
лечения
(терапевтического,
ортодонтического,
хирургического,
пародонтологического) целиком зависят от тяжести заболевания и индивидуальных особенностей пациента и не могут
быть заранее точно определены.
4.Стоимость услуг и порядок расчетов.
4.1.Стоимость медицинских услуг определяется в соответствии с Прейскурантом, действующим в Клинике на дату
2
Alliance Française
оказания Пациенту соответствующей услуги.
4.2.Прейскурант является открытой информацией и предоставляется Пациенту или его представителю в любой день
обращения в Клинику. На момент подписания настоящего Договора Пациент ознакомлен с Прейскурантом Клиники.
4.3.Клиника оставляет за собой право в одностороннем порядке вносить изменения в Прейскурант.
4.4.Пациент оплачивает полученные услуги, кроме ортопедических, ортодонтических, после каждого посещения.
4.5.При ортопедическом лечении (в том числе протезировании на имплантатах) Пациент оплачивает 50% стоимости
ортопедического лечения, остальную сумму оплачивает при сдаче работы.
4.6.При ортодонтическом лечении брекет-системой Пациент оплачивает стоимость брекет-системы, коэффициент
сложности лечения и оплату первого этапа лечения, остальную сумму оплачивает в течение срока лечения до снятия
брекетов по определенной схеме, согласно Плану лечения. Диагностические услуги оплачиваются в день их проведения
согласно прейскуранту. При отклеивании брекетов более двух раз Пациент оплачивает наклейку брекетов дополнительно.
4.7.Оплата стоимости услуг производится Пациентом в рублях путем внесения наличных денежных средств в кассу
Клиники либо по безналичному расчету.
4.8. В отдельных случаях оплата услуг может быть произведена страховой компанией или третьими лицами на основании
гарантийного письма или в рамках иного договора. Каждый подобный случай согласовывается Сторонами
дополнительно. В случае неоплаты страховой компанией или третьими лицами оказанных Пациенту медицинских услуг,
Пациент обязуется в согласованные сроки самостоятельно оплатить оказанные медицинские услуги.
5.Ответственность сторон.
5.1.За невыполнение или ненадлежащее исполнение обязательств, предусмотренных настоящим Договором, Стороны
несут ответственность в порядке, предусмотренном настоящим Договором и законодательством РФ.
5.2.Клиника несет ответственность за качество выполняемых услуг лечебно-диагностического процесса достаточных и
адекватных состоянию Пациента на момент обращения.
5.3.Пациент несет ответственность за достоверность предоставленной информации о состоянии здоровья, выполнение
рекомендаций врача, оплату предоставленных услуг, а также за результат услуг, предоставленных по его настоянию.
5.4.Клиника освобождается от какой-либо ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих
обязательств по оказанию медицинских услуг, если:
-нарушены Пациентом обязательств по настоящему Договору;
-не предоставлена Пациентом Клинике (лечащему врачу) надлежащая информация, равно как и предоставлена
недостоверная неполная или ложная информация;
-нарушены Пациентом правила внутреннего распорядка лечебного учреждения;
-не исполнены Пациентом медицинские предписания лечащего врача Клиники;
-осуществлены Пациентом на любой стадии лечения какие-либо несогласованные с врачом действия прямо или
косвенно влияющие на ход проводимого лечения (в том числе самолечение, использование рекомендаций иных
специалистов или иных третьих лиц);
-возникли осложнения при лечении зубов, подвергшихся лечению в другой клинике;
-сокрытие или несвоевременное предоставление пациентом сведений лечащему врачу о произошедшем ухудшении
состояния здоровья.
5.5.. Клиника не несет ответственности за качество и результаты лечения, полученного Пациентом при направлении его
на амбулаторное лечение в другое лечебное учреждение.
6.Гарантийные обязательства.
6.1.Гарантийные сроки предоставляемые Клиникой: максимальный гарантийный срок на художественные реставрации
центральных групп зубов, постановку пломб в пришеичной, вестибулярной поверхностях центральной групп зубов, на
постановку пломб на режущем крае центральной групп зубов составляет один год; максимальный гарантийный срок на
пломбы, реставрации, металлокерамические коронки (в том числе на имплантатах), виниры, люминиры составляет три
года; на первичное эндодонтическое лечение, проведенное в данной Клинике – три года; циркониевые коронки (в том
числе на имплантаты) – пять лет; коронки Prettau ( в том числе на имплантаты)- двадцать лет; на имплантаты - десять лет.
6.2.Допускается обоснованное уменьшение гарантийных сроков врачом Клиники с обязательной отметкой
в
медицинской карте Пациента.
6.3.Гарантийные обязательства могут не сохраняться в случае выявления или возникновения у Пациента в период
гарантийного срока заболеваний или изменений физиологического состояния организма (беременность, длительный
прием препаратов, травмы и т.д.).
6.4.Гарантийные обязательства Клиники определяются в Гарантийном листе, являющимся неотъемлемой частью
медицинской карты и настоящего договора.
6.5.Клиника обязуется бесплатно устранить дефекты изготовления и дефекты материалов в период гарантийного срока
при соблюдении следующих условий:
6.5.1.Пациент ознакомлен с настоящими условиями гарантии и принимает их.
6.5.2.Пациент выполняет все письменные обязательства по настоящему Договору.
6.5.3.Соблюдение Пациентом гигиены полости рта.
6.5.4.При проведении лечения на имплантатах, проходить гигиену не менее двух раз в год.
6.5.5.При осуществлении ортопедического и ортодонтического лечения - предоставить изготовленные Клиникой
конструкции.
3
Alliance Française
6.6.Гарантия не распространяется на следующие случаи:
6.6.1.Повторное эндодонтическое лечение.
6.6.2.Возникновение осложнений при лечении зубов, подвергшихся лечению в другой клинике.
6.6.3.Хирургические манипуляции, связанные с пластикой тканей (мягких и твердых).
6.6.4.В случае, если план лечения не выполнен по причине неявки Пациента или его отказа продолжить лечение.
6.6.5.Возникновение аллергии или непереносимость препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к
применению, не отмечавшихся ранее.
6.6.6.Переделка и исправление работ в другом лечебном учреждении.
6.6.7.Ремонт и исправление работы самим пациентом.
6.6.8.Истечение срока гарантии по услуге.
7.Споры и разногласия.
7.1.Споры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении настоящего Договора, будут решаться Сторонами
путем проведения переговоров и консультаций. В ходе переговоров Стороны вправе обращаться к специалистамэкспертам, в том числе для проведения независимой медицинской экспертизы.
7.2. В случае недостижения Сторонами соглашения спор подлежит разрешению в установленном законодательством РФ
судебном порядке.
8.Заключительные положения.
8.1.Помимо указанных в договоре прав и обязанностей, стороны руководствуются положениями Основ Законодательства
РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993., Гражданского кодекса РФ, закон «О защите прав потребителей».
8.2.Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного и надлежащего исполнения
Сторонами условий настоящего Договора.
8.3.Договор, может быть, расторгнут досрочно по письменному соглашению сторон.
8.4.Договор, может быть, расторгнут досрочно по инициативе одной из сторон, если другая сторона неоднократно
нарушает условия договора.
8.5.Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному с каждой стороны.
8.6.Стороны допускают факсимильное воспроизведение подписей уполномоченных лиц с помощью средств
механического или иного копирования, электронно-цифровой подписи, являющихся обязательными и необходимыми.
При этом факсимильная подпись будет иметь такую же силу, как и подлинная подпись уполномоченного лица.
8.7.Все изменения и дополнения к настоящему Договору действительны, если они совершены в письменной форме и
подписаны Сторонами.
8.8. Во всем остальном, не урегулированном настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим
законодательством Российской Федерации.
Я, нижеподписавшийся, согласен получать от Клиники
информацию по следующему электронному
адресу:__________________________________________________________________________________________________
ПАЦИЕНТ
КЛИНИКА
ФИО ___________________________________________
ООО «РУСАВИАМЕД»
Юр. адрес: 127051, Москва, ул. Садовая-Самотечная, д.12, корп.1,
пом.1, комн.1-18
Почт. адрес: 127051, Москва, ул. Садовая-Самотечная, д.12, корп.1,
пом.1, комн.1-18
Тел: (495) 694-1212
Р/С № 40702810038050105717
Дата рождения __________________________________
Паспортные данные
Серия_____________Номер ________________________
Московский банк Сбербанка России ОАО г. Москвы
К/С № 30101810400000000225
Выдан кем_______________________________________
БИК 044525225
Когда ___________________________________________
Адрес___________________________________________
________________________________________________
ИНН
7707514772
КПП
770701001
ОГРН
1047796213596
ОКПО
72733665
ОКОГУ 49013
Тел._____________________________________________
ОКАТО 45286585000
ОКВЭД 85.13
ОКФС
16
ОКОПФ 65
Подпись_________________________
Генеральный директор Руденко С.В
Подпись_________________________________________
4
Alliance Française
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
196
Размер файла
303 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа