close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ПРАВИЛА СТРАХОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ

код для вставкиСкачать
ПРАВИЛА СТРАХОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЧАСТНЫХ ЛИЦ № 57.6
ВСТУПИЛИ В СИЛУ С 21 ЯНВАРЯ 2014 ГОДА
Данный перевод на русском языке имеет информативный статус.
Обязательный характер имеет только текст на латышском языке.
Содержание
1. ТЕРМИНЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРАВИЛАХ 2
2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ И ЕГО ДЕЙСТВИЕ
3
3. ОБЯЗАННОСТИ СТРАХОВАТЕЛЯ И ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА 4
4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТРАХОВОГО ОБЩЕСТВА 5
5. ИЗМЕНЕНИЕ, ДОСРОЧНОЕ РАСТОРЖЕНИЕ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ И
ВОЗВРАТ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ 5
6. ПОРЯДОК ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ 6
7. ОБЩИЕ ИСКЛЮЧЕНИЯ
7
8. КОНФИДЕНЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛИЧНЫХ ДАННЫХ
8
9. РАССМОТРЕНИЕ СПОРОВ 8
10. РЕГРЕССИВНОЕ ПРАВО 8
Правила страхования здоровья частных лиц № 57.6
Страница 1 из 8
Эти правила являются неотъемлемой частью договора
страхования здоровья частных лиц.
1. ТЕРМИНЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРАВИЛАХ
1.1. Страховое общество – АО «If P&C Insurance», заре-
гистрированное в коммерческом регистре Эстонской
Республики под регистрационным номером 10100168,
юридический адрес: Lõõtsa 8a, Tallina, 11415, Эстония,
от имени которого в Латвийской Республике действует Латвийский филиал АО «If P&C Insurance», зарегистрированный в Коммерческом регистре Латвийской
Республики под единым регистрационным номером
40103201449 от 19 ноября 2008 года.
1.2. Договаривающиеся стороны – страховое общество и страхователь.
1.3. Страхователь – лицо, которое заключает договор страхования в пользу застрахованного лица.
1.4. Плательщик – лицо, которое осуществляет опла-
ту страховой премии в размере и сроки, установленные страховым обществом. В случае, если плательщик
не является ни договаривающейся стороной, ни застрахованным лицом, тогда страхователь полностью
отвечает перед страховым обществом и/или застрахованным лицом за последствия, которые вытекают из
действий или бездействия плательщика в связи с оплатой страховой премии в размере и сроки, установленные страховым обществом.
1.5. Застрахованное лицо – физическое(-ие) лицо(-а),
указанное(-ые) в страховом полисе, имеющее(-ие) страховой интерес. Застрахованным может быть гражданин Латвийской Республики или постоянный житель,
или резидент.
1.6. Договор страхования – соглашение страхового
общества и страхователя, согласно которому страхователь берет на себя обязательства оплатить страховую
премию в размере, сроки и виде, установленные в договоре, а также выполнять другие обязательства, установленные в договоре, а страховое общество берет на
себя обязательства при наступлении страхового случая возместить страхователю расходы на медицинские
услуги в рамках программы страхования.
1.7. Страховой случай – событие, при наступлении
которого во время действия страхования, согласно договору страхования, предусмотрена выплата страхового возмещения.
1.8. Страховая сумма – максимальная денежная
сумма, установленная в страховом полисе, в пределах
которой страховое общество может оплатить медицинские услуги, полученные застрахованным лицом, в
рамках программы страхования.
1.9. Лимит – денежная сумма или количество медицинских услуг, установленные в программе страхования, в пределах которой во время действия договора
страхования при наступлении страхового случая выплачивается страховое возмещение в соответствии с
программой страхования.
1.10. Страховая премия – плата за страхование, размер которой рассчитывается страховым обществом и
указывается в страховом полисе.
1.11. Страховое возмещение – согласно договору
страхования это страховая сумма или ее часть, выплачиваемая застрахованному лицу или договорному учреждению при наступлении страхового случая.
1.12. Страховой полис – документ, подтверждающий
заключение договора страхования, он включает заявление о страховании установленного образца, настоящие правила страхования, а также все изменения в
договоре, дополнения и приложения к нему, о которых
договаривающиеся стороны договорились во время
действия договора страхования.
1.13. Правила – настоящие правила страхования здоровья частных лиц № 57.6, а также любые приложения
к ним и изменения.
1.14. Карта страхования здоровья – документ, который выдается каждому застрахованному лицу и который подтверждает права застрахованного лица получать медицинские услуги, оплачиваемые страховым
обществом в рамках выбранной программы страхования.
1.15. Программа страхования – набор медицинских
услуг, оплачиваемых страховым обществом; содержание конкретной программы устанавливается страховым обществом и описывается в страховом полисе.
1.16. Заявление о страховании – документ, установленный страховым обществом, который страхователь
и застрахованное лицо подают страховому обществу,
чтобы предоставить страховому обществу информацию о застрахованном лице, факты и обстоятельства,
необходимые для оценки страхуемого риска.
1.17. Медицинское учреждение – медицинское уч-
реждение, зарегистрированное в Регистре медицинских учреждений Латвийской Республики или практика врачей, которые занимаются предоставлением
лечебно-профилактических, лечебных или реабилитационных услуг.
1.18. Договорное учреждение – медицинское учреждение, а также аптеки и оптики, которые работают на территории Латвийской Республики в порядке,
установленном нормативными актами Латвийской Республики, и спортивные учреждения, которые предоставляют услуги для улучшения состояния здоровья и
профилактики, с которыми страховое общество заключило договор о предоставлении страхователю лечебно-профилактических услуг. Актуальный список договорных учреждений публикуется на домашней странице страхового общества: www.if.lv.
1.19. Период страхования – время действия договора страхования, указанное в страховом полисе.
1.20. Страховой риск – оплата медицинской услуги,
которая входит в программу страхования, указанную в
страховом полисе.
Правила страхования здоровья частных лиц № 57.6
Страница 2 из 8
1.21. Терроризм – действия любого лица или группы
лиц, которые включают, но не ограничиваются применением силы или насилия или угрозы их применить, или
если они действуют сами по себе или в связи с какой(ими)-то организацией(-иями) или правительством(ами), или от имени этой(-их) организации(-ий) или правительства, и эти действия осуществляются в политических, религиозных, идеологических или подобных
целях, включая цель повлиять на любое правительство
и напугать общество или любую часть общества.
1.22. Форс-мажорные обстоятельства или непрео-
долимая сила – любая причина, которая не подвластна контролю договаривающейся стороны, которая
влияет на выполнение обязательств и под влиянием
которой сторона не может предусмотреть и устранить
с должным стремлением или с помощью надлежащих
средств, в том числе, но не только, неблагоприятные
для договаривающихся сторон изменения в нормативных актах, террористические акты, забастовки, стачки,
революции или другие массовые беспорядки, войны,
вражеские действия, стихийные бедствия.
2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ И ЕГО
ДЕЙСТВИЕ
2.1. Заключение договора страхования
2.1.1. Договор страхования заключают на основании
поданного заявления о страховании и указанной в
нем информации о застрахованном лице и выбранной
программы страхования. Заявление о страховании
подписывают страхователь и застрахованные лица,
указанные в заявлении, и указывают дату и место
оформления. Если страхователь страхует несовершеннолетнего ребенка-иждивенца (несовершеннолетний
– это лицо, которое на момент заключения договора
страхования не достигло 18-летнего возраста), тогда
заявление о страховании от его имени подписывает
страхователь. До получения письменного сообщения
об изменении данных, указанных в заявлении о страховании, страховое общество сведения, указанные в
заявлении о страховании, считает верными;
2.1.2. После получения заявления о страховании,
страховое общество имеет право отказаться от заключения договора страхования, без объяснения причины.
2.2. Содержание договора страхования и применимое право
2.2.1. Договор страхования состоит из:
2.2.1.1. заявления страхования,
2.2.1.2. правил и программы страхования,
2.2.1.3. особых правил, если договаривающиеся стороны об этом договорились,
2.2.1.4. страхового полиса, который подтверждает,
что заключен договор страхования,
2.2.1.5. карты страхования здоровья.
2.2.2. Документы, входящие в страховой полис, рассматриваются как единое целое. В случае возникновения противоречий приоритет отдается особым правилам, указанным в страховом полисе;
2.2.3. Если согласно настоящим правилам страхования какому-то слову дается особое определение, тогда, при толковании договора страхования, руководствуются этим особым определением;
2.2.4. Договор страхования заключается согласно
нормативным актам Латвийской Республики, которые
договаривающиеся стороны применяют для регуляции договорных отношений вытекающих из договора
страхования;
2.2.5. Договор страхования заключается на латышском языке.
2.3. Вступление в силу договора страхования и оплата
страховой премии
2.3.1. Договор страхования вступает в силу во время
и день, которые указаны в страховом полисе, с условием, что оплата страховой премии выполнена в сроки и
объеме, указанные в счете.
2.3.2. Если страховая премия не внесена в срок,
указанный в счете, тогда страховое общество имеет
право послать страхователю письменное предупреждение об оплате страховой премии. Если страхователь не вносит соответствующую страховую премию
до даты, указанной в предупреждении, тогда договор
страхования считается недействительным с момента
заключения договора страхования;
2.3.3. Датой оплаты страховой премии считается
день, когда страховая премия в полном объеме поступила на банковский расчетный счет страхового общества или наличными была оплачена в кассе страхового
общества или уполномоченному представителю страхового общества;
2.3.4. Счет для оплаты страховой премии присоединяется к договору страхования или присылается страхователю отдельно. Договаривающиеся стороны могут договориться о другом порядке получения счетов.
Счет, подготовленный электронно, действителен без
печати и подписи;
2.3.5. Оплату страховой премии следует производить в той же валюте, которая указана в страховом
полисе, или в другой валюте, если так указано в счете;
2.3.6. Договаривающиеся стороны в письменном
виде договариваются о новых правилах договора
страхования в случае продления договора страхования, это значит, при заключении договора страхования на следующий год, страховая премия, о которой
договорились договаривающиеся стороны, вносится
не раньше 30 дней до истечения срока действия договора страхования и не позже последнего дня действия договора страхования. В этом случае страхование на следующий период вступает в силу на следующий день после истечения срока действия настоящего
договора страхования.
Правила страхования здоровья частных лиц № 57.6
Страница 3 из 8
2.4. Действие договора страхования
2.4.1. Договор страхования действует на территории
Латвийской Республики, в срок, указанный в страховом полисе. Срок действия договора страхования составляет один год.
2.4.2. Договаривающиеся стороны освобождаются
3.2.4. проинформировать лицо, вовлеченное в выполнение договора страхования, о правилах, а также
объяснить ему его права и обязанности, вытекающие
из договора страхования;
3.2.5. оплатить страховую премию в размере и срок,
установленные в страховом полисе;
от ответственности за частичное или полное невыполнение обязательств, если причиной этого стали форсмажорные обстоятельства. Та договаривающаяся
сторона, выполнению обязательств которой мешает
непреодолимая сила, обязана предупредить вторую
сторону о начале и окончании этого периода в течение 3 (трех) дней с момента, когда названная сторона
узнала, или с момента, когда у нее появилась возможность сообщить о начале или окончании затруднений;
3.2.6. обеспечить страховое общество возможностью проверить предоставленную информацию и по
требованию страхового общества предоставить документы, подтверждающие правильность сведений,
предоставленных страхователем и застрахованным
лицом, а также документы, удостоверяющие личность.
2.4.3. Риски, если их страхование вступает в противоречие или не согласуется с торговыми ограничениями, запретами или другими санкциями, установленными Организацией Объединенных Наций, Европейским
Союзом или Соединенными Штатами Америки, исключаются из программы страхования с того момента,
когда соответствующие торговые ограничения, запреты или другие санкции применимы;
3.3.1. как только это возможно, но не позже 30 (тридцати) дней, считая с того дня, когда страхователю или
застрахованному лицу стало известно и появилась
возможность сообщить о таких изменениях, в письменном виде сообщить обществу страхования, если
во время периода страхования произошли изменения
в контактной информации застрахованного лица, указанной в страховом полисе;
2.4.4. Страховое общество имеет право в одностороннем порядке расторгнуть договор страхования,
письменно предупредив об этом страхователя и застрахованное лицо, в случае, если санкции ответственных органов Организации Объединенных Наций, Европейского Союза или Соединенных Штатов
Америки, которые введены во время действия договора страхования, прямо или опосредованно сдерживают исполнение обществом страхования настоящего
договора страхования. Такое письменное сообщение
о расторжении договора страхования вступает в силу
на 15-й день, с момента, когда страховое общество отправило такое сообщение страхователю.
3.3.2. по требованию страхового общества предоставить всю информацию, связанную с застрахованным
лицом.
3. ОБЯЗАННОСТИ СТРАХОВАТЕЛЯ И
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
гим лицом карты страхования здоровья застрахованного лица;
3.1. Обязанности и обязательства, установленные в
договоре страхования, одинаково распространяются
как на страхователя, так и на застрахованное лицо.
3.2. Страхователь и застрахованное лицо, при заключении договора страхования, обязаны:
3.2.1. подать в страховое общество заполненное заявление о страховании;
3.2.2. предоставить страховому обществу точную,
верную и полную в смысле объема информацию о застрахованном лице, запрашиваемую страховым обществом;
3.2.3. проинформировать об обстоятельствах, которые имеют существенное значение для страхового общества в процессе оценки вероятности наступления
страхуемого риска. Если страхователь или застрахованное лицо сомневаются в важности влияния какогото обстоятельства на страхуемый риск, они должны
проконсультироваться со страховым обществом;
3.3. Страхователь и застрахованное лицо во время
действия договора страхования обязаны:
3.4. Застрахованное лицо обязуется:
3.4.1. соблюдать правила, установленные в договоре
страхования;
3.4.2. при получении карты страхования здоровья, в
письменном виде уполномочить страховое общество
обрабатывать и использовать личные данные;
3.4.3. не допускать возможности использования дру-
3.4.4. в случае потери карты страхования здоровья
незамедлительно сообщить об этом страховому обществу по телефону (+371) 67094777 или написать на
veselība@if.lv, чтобы оно могло заблокировать утерянную карту. Страховое общество не несет ответственности за убытки застрахованного лица, возникшие в
результате потери карты страхования здоровья;
3.4.5. заботиться о сохранении здоровья, и в случае
заболевания соблюдать предписания врача;
3.4.6. при наступлении страхового случая, полу-
чая медицинские услуги в договорном учреждении,
предъявить карту страхования здоровья, если карта
выдана застрахованному лицу согласно программе
страхования, выбранной в договоре страхования,
вместе с документом, удостоверяющим личность;
3.4.7. следить за тем, чтобы размер страхового возмещения не превышал страховую сумму и лимит, установленные в страховом полисе;
Правила страхования здоровья частных лиц № 57.6
Страница 4 из 8
3.4.8. незамедлительно выплатить страховому обществу сумму, которую страховое общество выплатило
договорному учреждению и/или застрахованному
лицу, если эта сумма:
3.4.8.1. превышает сумму, установленную в страховом полисе, или
3.4.8.2. превышает лимит, установленный в страховом полисе, или
3.4.8.3. выплачена за услуги, которые согласно страховой программе не оплачиваются, или
3.4.8.4. выплачена за услуги, которые получены после истечения действия договора страхования.
4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТРАХОВОГО ОБЩЕСТВА
4.1. Cтраховое общество, при заключении договора
страхования, разъясняет страхователю и застрахованному лицу правила страхования, а также их права и
обязанности.
4.2. Во время действия договора страхования страховое общество, на основании письменного заявления
застрахованного лица о потере карты страхования
здоровья, изготавливает новую карту страхования
здоровья. Новая карта страхования здоровья изготавливается за плату, соответствующую затратам на изготовление дубликата карты страхования здоровья, которые покрывает страхователь. Плату за изготовление
дубликата карты страхования здоровья устанавливает
страховое общество.
4.3. Страховое общество обязуется согласно заключенному договору страхования, при наступлении страхового случая, выплатить страховое возмещение в
соответствии с программой страхования, выбранной
страхователем, в порядке, установленном в разделе 6
настоящих правил.
4.4. Страховое общество для обеспечения действия
договора страхования имеет право обрабатывать личные данные застрахованного лица, в том числе, но не
только, персональный код, сенситивные личные данные, например, данные о здоровье застрахованного
лица, а также получать личные данные застрахованного лица от медицинских лиц и учреждений и ознакомиться с медицинской документацией застрахованного лица, а также направить застрахованное лицо на
экспертизу к врачу-эксперту, выбранному страховым
обществом, для проверки состояния здоровья в связи
со страховым случаем.
4.5. Страховое общество обрабатывает личные данные застрахованного лица, с целью обеспечить качественное и законное действие договора страхования.
Страховое общество не разглашает эти данные третьим лицам без письменного согласия застрахованного лица, за исключением ситуаций, когда данные запрашивают правоохранительные органы в случаях и
порядке, установленных в нормативных актах Латвийской Республики. Страховое общество обеспечивает
конфиденциальность данных застрахованного лица.
4.6. Страховое общество имеет право во время дей-
ствия договора страхования в одностороннем порядке без предварительного предупреждения вносить
изменения в список договорных учреждений и услуг,
оплачиваемых в договорных учреждениях. Страховое
общество обеспечивает публикацию и обновление актуального списка договорных учреждений на домашней странице страхового общества www.if.lv.
4.7. Страховое общество имеет право во время действия договора страхования, предупредив страхователя об этом за один месяц, ввести ограничения на
оплачиваемые медицинские услуги (программы) или
потребовать внести дополнительную страховую премию, если во время действия договора страхования
согласно правовым актам, принятым в государстве,
введены новые налоги или новые дополнительные
платежи, которые касаются медицинских услуг, за получение которых предусмотрена выплата страхового
возмещения согласно договору страхования.
4.8. В случае, упомянутом в пункте 4.7 настоящего договора, если страхователь не согласен с введенными
ограничениями страхового общества на оплачиваемые медицинские услуги (программы) или с рассчитанной дополнительной страховой премией, страховое
общество имеет право в одностороннем порядке установить ограничение, сообщив об этом страхователю,
или также расторгнуть договор страхования до истечения срока.
4.9. Страховое общество имеет право во время дей-
ствия договора страхования, сообщив заранее страхователю, менять порядок выплаты страхового возмещения, сохранив объем оплачиваемых услуг, указанный в
программе страхования.
5. ИЗМЕНЕНИЕ, ДОСРОЧНОЕ РАСТОРЖЕНИЕ
ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ И ВОЗВРАТ
СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ
5.1. Изменение договора страхования может производиться только на основании письменного соглашения
страхового общества и страхователя, если только в настоящих правилах или страховом полисе не установлено иначе.
5.2. Страховое общество и страхователь могут расторгнуть договор страхования в период междув заключением договора страхования и днем вступления в силу
договора страхования. О таком расторжении договора
страхования сообщают второй стороне не позже чем
за 15 (пятнадцать) дней до вступления в силу договора
страхования. Если договор страхования расторгается по инициативе страхователя, страховое общество
возвращает страхователю страховую премию, за вычетом из уплаченной страховой премии 25 % на расходы страхового общества, связанные с заключением
договора страхования. Если страховое общество хочет
расторгнуть договор страхования до его вступления в
силу, тогда оно возвращает страхователю внесенную
им страховую премию.
5.3. Страхователь может расторгнуть договор страхо-
вания до срока окончания периода страхования, установленного в страховом полисе, подав письменное
Правила страхования здоровья частных лиц № 57.6
Страница 5 из 8
заявление страховому обществу по крайней мере за
15 (пятнадцать) дней до желаемой даты расторжения
договора.
четом суммы на расходы, связанные с заключением договора страхования, которые не могут превышать 25 %
от общей страховой премии.
5.4. Страховое общество, отправив страхователю на
адрес, указанный в страховом полисе, сообщение за
15 (пятнадцать) дней, может в одностороннем порядке
расторгнуть договор страхования до срока, установленного в страховом полисе, если:
6. ПОРЯДОК ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ
5.4.1. страхователь и страховое общество об этом договорились;
5.4.2. осуществлена выплата страхового возмеще-
ния, и договор страхования расторгается согласно
статье 29 Закона о договоре страхования;
5.4.3. страхователь и/или застрахованное лицо, при
заключении договора страхования, злоумышленно
или по причине грубой невнимательности предоставили неверную информацию;
5.4.4. в случаях, установленных в Законе о договоре
страхования или в других нормативных актах Латвийской Республики.
5.5. Договор страхования автоматически расторгается, если:
5.5.1. страховое общество полностью выполнило
свои обязательства;
5.5.2. застрахованное лицо умерло.
5.6. Если страховой риск наступил вследствие злого
умысла страхователя и/или застрахованного лица, договор страхования считается расторгнутым с момента
констатации названных фактов. В этом случае страховое общество не выплачивает страхового возмещения
и не возвращает неиспользованную часть страховой
премии.
5.7. Если договор страхования прекращен до срока,
расторгнут автоматически или во время действия договора страхования, и во время действия договора
страхования не было страхового случая, страхователь
имеет право получить назад неиспользованную страховую премию за полные месяцы, оставшиеся до окончания периода страхования, за вычетом расходов, связанных с заключением договора страхования, которые
не могут превышать 25 % от общей страховой премии.
5.8. Если договор страхования прекращен до срока,
расторгнут автоматически, и во время действия договора страхования наступил страховой случай, часть
страховой премии возвращается страхователю только в том случае, если выплаченное страховое возмещение меньше разницы между уплаченной страховой
премией и частью страховой премии за расторгнутый
период действия договора страхования. В этом случае
страховое общество возвращает страхователю часть
страховой премии, объем которой определяют, за вычетом из уплаченной страховой премии выплаченного
страхового возмещения, части страховой премии за
расторгнутый период действия договора страхования,
считая неполные месяцы как за полные месяцы, за вы-
6.1. Страховое возмещение выплачивается в соответствии с программой страхования, установленной
в страховом полисе, возмещение не может превышать
страховую сумму, указанную в страховом полисе или
другие лимиты программы страхования, указанные
в договоре страхования. Страховое возмещение выплачивается застрахованному лицу или доверенному
лицу, или законному представителю, а также в случаях,
установленных страховым обществом, страховое возмещение выплачивается договорному учреждению.
6.2. Страховое общество выплачивает страховое возмещение застрахованному лицу или уполномоченному
представителю, если оно рассчиталось за полученные
услуги, которые входят в программу страхования, на
основании документов, выданных поставщиком услуги, в следующем порядке:
6.2.1. Застрахованное лицо во время действия договора страхования, но не позже, чем в течение 10 (десяти) дней после прекращения действия договора страхования, должно подать страховому обществу документы, указанные в программе страхования здоровья;
6.2.2. Застрахованное лицо имеет право подать заявление о страховом возмещении и документы, указанные в программе страхования здоровья, как сам
лично, так и через уполномоченного представителя, в
офис страхового общества или по почте, отправив на
юридический адрес страхового общества, указанный
в страховом полисе, а также подать в электронном
виде через Интернет на домашней странице страхового общества: www.if.lv;
6.2.3. В случае, если заявление о страховании подано
в электронном виде на домашней странице страхового общества www.if.lv, застрахованное лицо обязано
хранить оригиналы документов, отправленных страховому обществу в электронном виде, в течение трех
лет после получения услуги, и по требованию страхового общества предъявить оригиналы документов;
6.2.4. После получения всех документов, необходи-
мых для рассмотрения прошения о выплате страхового возмещения, страховое общество должно принять
решение, можно ли соответствующие выплаты расходы классифицировать как страховой случай и в каком
объеме, а также должно принять решение о выплате
страхового возмещения или отказе выплатить возмещение в течение 30 (тридцати) дней с момента получения всех необходимых документов;
6.2.5. Страховое общество производит выплату стра-
хового возмещения или отправляет сообщение о решении отказать в выплате страхового возмещения
в течение 10 (десяти) рабочих дней со дня принятия
решения;
6.2.6. Страховое общество, при расчете объема выплачиваемого страхового возмещения, рассчитыва-
Правила страхования здоровья частных лиц № 57.6
Страница 6 из 8
ет его в соответствии с установленным в программе
страхования объемом выплаты от фактической стоимости полученной услуги.
лечение и диагностикой нарушений здоровья, возникших в результате алкоголизма, употребления наркотических и токсических веществ;
6.3. Страховое общество выплачивает страховое возмещение договорному учреждению согласно договору, заключенному между ними, если соблюдаются следующие условия:
7.1.2. диагностические, лечебные и профилактические мероприятия, осуществленные анонимно;
6.3.1. Застрахованное лицо получило услугу в до-
говорном учреждении, и названная услуга в момент
получения входила в список услуг, оплачиваемых договорным учреждением; и
6.3.2. выплачиваемое страховое возмещение не превышает ограничения на оплату услуг в договорном
учреждении, установленного страховым обществом,
в соответствующий период времени.
6.4. Застрахованное лицо имеет право перед получением услуги, позвонив в страховое общество по телефону (+371) 67094744, или также в местное договорное
учреждение, убедиться, является ли услуга, выбранная
застрахованным лицом, оплачиваемой напрямую договорному учреждению или застрахованное лицо за
полученную услугу должно будет заплатить из своих
средств.
6.5. Если страхователь или застрахованное лицо нарушают обязанности, вытекающие из договора страхования (в том числе обязанности, упомянутые в пункте 6.2
настоящих правил), страховое общество имеет право:
6.5.1. отказаться выплатить страховое возмещение,
если застрахованное лицо в заявлении о страховании
предоставило неверную или ложную информацию;
6.5.2. снизить страховое возмещение до 50% (пятидесяти процентов), если страхователь или застрахованное лицо допустили легкую невнимательность;
6.5.3. отказаться выплатить страховое возмещение,
если страхователь или застрахованное лицо действовали злоумышленно или допустили грубую невнимательность.
6.6. Общая сумма страхового возмещения, выплаченная застрахованному лицу за один или несколько страховых случаев во время действия договора страхования, не может превышать страховую сумму, указанную
в страховом полисе, и лимиты, установленные в программе страхования.
6.7. Договор страхования после выплаты страхового
возмещения остается в силе в пределах разницы между изначальной страховой суммой и суммой выплаченного страхового возмещения.
7.1.3. лечение и диагностика сексуально-трансмис-
сивных заболеваний, заболевания СПИД и диагностика и лечение ВИЧ-инфекции;
7.1.4. услуги диетолога, логопеда, сексопатолога, психотерапевта, психолога и психиатра;
7.1.5. косметические, пластические операции, лечеб-
ный маникюр, педикюр (подиатрия) и другого рода
косметическое лечение, косметические процедуры,
иммунотерапия и определение уровня антител перед
вакцинацией (в том числе иммуноглобулин против
клещевого энцефалита);
7.1.6. услуги реабилитации, полученные в стационаре
(в том числе, но не только массаж, лечебная гимнастика, подводный массаж и др.);
7.1.7. общий массаж тела, гинекологический массаж и
массаж простаты;
7.1.8. методы нетрадиционной диагностики и лече-
ния, например, акупунктура, иглотерапия, ароматерапия, остеопатия, введение гомеопатических медикаментов, гидроколонотерапия, диагностика сна
– полисомнография, иридодиагностика, капсульная
эндоскопия, подометрия, соковый и диетический
курс, лечение синдрома выгорания или истощения,
СПА-процедуры и др.;
7.1.9. медицинские технологии, не утвержденные Инспекцией здоровья Латвийской Республики;
7.1.10. плата за материалы, используемые в операциях, имплантанты, протезы, медицинские аппараты и
др.;
7.1.11. операции на сердце с искусственным кровообращением, лазерная коррекция зрения, трансплантация органов и тканей, операции на вены на ногах;
7.1.12. консультации акушерки, которые не связаны с
наблюдением за беременностью;
7.1.13. услуги, которые связаны с планированием семьи, лечением бесплодия, искусственным оплодотворением и стерилизацией, генетическими анализами;
7.1.14. содержание застрахованного лица в платном
7. ОБЩИЕ ИСКЛЮЧЕНИЯ
стационаре, которое не связано с лечением самого застрахованного лица, а с лечением его близких, например, получение помощи при родах;
7.1. Страховым случаем не считается и страховое возмещение не выплачивается за следующие медицинские расходы:
7.1.15. содержание близких застрахованного лица в
платном стационаре, которое связано с лечением застрахованного лица;
7.1.1. лечение психического заболевания, в том числе
7.1.16. самоубийство или попытка самоубийства;
депрессии, алкоголизма, наркомании и токсикомании,
Правила страхования здоровья частных лиц № 57.6
Страница 7 из 8
7.1.17. если застрахованное лицо сам осознанно причиняет вред своему здоровью, а также в случаях самолечения;
7.1.18. расходы в связи с вредом, причиненным здоровью застрахованного лица в противоправных действиях, нарушении закона или воровстве (или участвуя в них), если это было признано судом или другими компетентными органами;
7.1.19. в связи с участием застрахованного лица в сле-
дующих действиях – погружение под воду с дыхательным аппаратом, скалолазание, альпинизм, спелеология, катание на безмоторном самолете, жироплане,
планере, дельтаплане, а также прыжки с парашютом;
7.1.20. травмы во время участия застрахованного
лица в соревнованиях, играх или тренировках, которые организовали спортивный клуб или ассоциация,
или когда застрахованное лицо тренировалось согласно программе профессиональных тренировок;
7.1.21. под воздействием непреодолимой силой или
из-за форс-мажорных обстоятельств;
7.1.22. нарушения, причинами которых стали ионизирующее излучение или радиоактивное загрязнение;
7.1.23. расходы на вознаграждение за услуги (например, дополнительные платежи за индивидуальный
уход) лечащему персоналу или платежи за выбор врача;
7.1.24. услуги, которые получены в медицинских уч-
и оператор данных обрабатывает те личные данные,
в том числе сенситивные данные и личные идентификационные (классификационные) коды, а также разрешают страховому обществу запрашивать и получать
данные страхователя или застрахованного лица из государственных и муниципальных учреждений, у физических и/или юридических лиц.
8.3. Страховое общество имеет право использовать
вышеназванную информацию и личные данные в своей страховой деятельности, передавая ее своим сотрудникам, специалистам, экспертам, состраховщикам,
перестраховщикам, другим предприятиям группы If и
Sampo, хранить их в базе данных страхового общества.
8.4. Страховое общество предоставляет вышеназванную информацию и личные данные государственным и
муниципальных учреждениям и третьим лицам в случаях, пределах и порядке, предусмотренных в нормативных актах.
9. РАССМОТРЕНИЕ СПОРОВ
9.1. Все сообщения, заявления, прошения и заявки в
отношении договора страхования, наступления страхового случая и возмещения убытков следует подавать
в письменной форме.
9.2. Жалобы и претензии страхователя или застрахованного лица, поданные в письменной форме, страховое общество рассматривает и дает письменный ответ
в течение 30 (тридцати) дней со дня получения жалобы
или претензии.
реждениях, не зарегистрированных в Инспекции здоровья ЛР (зарегистрированные учреждения смотрите
в регистре медицинских учреждений на домашней
странице Инспекции Здоровья (www.vi.gov.lv)) и которые получены таким способом, который не соответствуют требованиям, установленным в Законе о
медицине;
9.3. Споры в отношении договора страхования решаются путем переговоров между страховым обществом,
страхователем и застрахованным лицом. При недостижении согласия, спор передается на рассмотрение
в суд согласно нормативным актам Латвийской Республики.
7.1.25. когда застрахованное лицо преднамеренно
Республике осуществляет Комиссия по рынку финансов и капитала.
обмануло страховое общество.
7.2. при заключении договора страхования, страховое
общество вправе отказаться от отдельных исключений
названных в пункте 7.1 настоящих правил, а также установить дополнительные исключения или ограничения,
о чем стороны договора в письменной форме договариваются отдельно.
9.4. Надзор за страховой деятельностью в Латвийской
10. РЕГРЕССИВНОЕ ПРАВО
10.1. К страховому обществу, после выплаты страхового возмещения, переходит в пределах выплаченной
суммы право предъявления регрессивного требования к лицу, ответственному за убытки.
8. КОНФИДЕНЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ И
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛИЧНЫХ ДАННЫХ
8.1. Страховое общество, страхователь и застрахованное лицо гарантируют конфиденциальность информации, полученной во время действия договора страхования, информации о второй договаривающейся стороне или о третьей стороне, информация о которой
стала известной в связи с заключением договора страхования и выполнением обязательств.
8.2. Страхователь и застрахованное лицо согласны с
тем, что для обеспечения действия договора страхования страховое общество как заведующий системой
Правила страхования здоровья частных лиц № 57.6
Страница 8 из 8
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
21
Размер файла
192 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа