close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Росгосстрах

код для вставкиСкачать
Настоящий Полис удостоверяет факт заключения Договора страхования на основании и в соответствии с Правилами добровольного страхования транспортных средств и спецтехники №171 (Правила
страхования ТС), Правилами добровольного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств №150 в действующей редакции (Правила ДСАГО).
СРОК
СТРАХОВАНИЯ
ПРИЗНАК
ДОГОВОРА
1. СТРАХОВАТЕЛЬ
с 00 ч.
по 24 ч.
х Первоначальный
х ФЛ
00
00
г. Но не ранее подписания сторонами акта
г. осмотра ТС
номер
номер
м.
20
м.
20
Возобновленный. Предыдущий договор: серия
Выдан взамен. Предыдущий договор: серия
ЮЛ
ФИО / наименование организации
Адрес регистрации
Паспорт/военный билет (св-во о регистр.)
Серия
Контактный телефон
Дом.
2. ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ по риску "Ущерб" или "КАСКО":
ФИО / наименование организации
х СТРАХОВАТЕЛЬ
3. СОБСТВЕННИК:
ФИО / наименование организации
№
Моб.
СТРАХОВАТЕЛЬ
х СОБСТВЕННИК
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ
4. СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ
Марка:
Модель:
Идентификационный номер (VIN)
Тип ТС
Кол-во мест
№
Год изготовления
ПТС серия
Х не используется в качестве такси
Цель использования ТС :
5. ЛИЦА, ДОПУЩЕННЫЕ К УПРАВЛЕНИЮ
х список
г.
когда выдан
без ограничений
Гос. рег. Знак
Разрешенная максимальная масса, кг.
Кол-во комплектов ключей от ТС
Х не сдается в аренду
Дата рождения
-------------------------------М
-------------------------------Ж
-------------------------------М
2
-------------------------------Ж
-------------------------------М
3
-------------------------------Ж
6. СТРАХОВОЕ ПОКРЫТИЕ
Валюта договора
Действительная стоимость ТС
Стаж вождения с
Водительское удостоверение
серия
№
1
Страховые риски
руб.
Страховая сумма
USD
EUR
Другое
Коэфф. пропорциональности=
Страховая премия
Каско (Ущерб+Хищение)
Ущерб
ДСАГО С
с прицепом
НС. Место водителя
НС. Паушальная система
--Франшиза безусловная
(в % от страховой суммы)
----В размере лимита ответственности по ОСАГО
нет
нет
ИТОГО страховая премия по договору:
0,00 руб.
Дополнительное оборудование застраховано согласно:
спецификации ТС
дополнительному соглашению №
7. СРОК И ПОРЯДОК УПЛАТЫ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ
1-й страховой взнос в размере
оплачен
Курс ЦБ РФ
2-й страховой взнос в размере
оплатить до
Курс ЦБ РФ
3-й страховой взнос в размере
оплатить до
Курс ЦБ РФ
8. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
9. ВАРИАНТЫ ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ
Ремонт на СТОА по выбору Страхователя
ВАРИАНТ "Б"
х ВАРИАНТ "А"
х Ремонт на СТОА по направлению Страховщика
ВАРИАНТ "В"
10. РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
х Осмотр ТС не производился
г.
В соответствии с Актом осмотра от
11. ПРОТИВОУГОННЫЕ СИСТЕМЫ. ТС оборудовано противоугонными средствами в соответствии с условиями страхования и дополнительными соглашениями
СТРАХОВАТЕЛЬ:
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СТРАХОВЩИКА:
Информация, указанная в полисе мной лично проверена и подтверждается. Правила страхования,
условия страхования и дополнительные условия получил. С положениями Правил страхования,
условий страхования и дополнительных условий ознакомлен и обязуюсь их выполнять. С
результатами осмотра ТС согласен.
х Не возражаю против получения информации о возобновлении договора, продуктах Страховщика
и его партнеров
ИП Булашева В.И.
0
подпись
ФИО
подпись
ДАТА ВЫДАЧИ ПОЛИСА
ФИО
г.
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
141
Размер файла
177 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа