close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Заявление о страховании автотранспорта

код для вставкиСкачать
Приложение № 1 к Полису страхования
Серия АТФ № ________________________ от "_____"_______________20__ г.
В ООО "РЕГИОНАЛЬНЫЙ СТРАХОВОЙ ЦЕНТР"
ЗАЯВЛЕНИЕ
ПРОШУ на условиях "Правил страхования средств автотранспорта, дополнительного и вспомогательного оборудования, багажа, водителя, пассажиров и гражданской ответственности при эксплуатации средств автотранспорта (AG-AUTO-GLOBAL)" Страховщика от 01.11.2011г. ЗАКЛЮЧИТЬ ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ АВТОМОБИЛЯ, принадлежащего мне (фирме, организации) на праве:
СОБСТВЕННОСТИ, ПО ГЕНЕРАЛЬНОЙ ДОВЕРЕННОСТИ, НА ПРАВАХ АРЕНДЫ
ПО СЛЕДУЮЩИМ РИСКАМ (с указанием страховой суммы по каждому риску):
АВТОКАСКО УЩЕРБ УГОН ГРАЖДАНСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ ДОП. ОБОРУДОВАНИЕ
СТРАХОВАТЕЛЬ
для физических лиц - Ф.И.О., адрес места жительства, паспортные данные, данные миграционной карты, телефон
для юридических лиц - Название организации, адрес места нахождения, ИНН, место госрегистрации, банковские реквизиты, телефон
Ф Ю
СОБСТВЕННИК
для физических лиц - Ф.И.О., адрес, телефон
для юридических лиц - Название организации, адрес места нахождения, ИНН, телефон
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ
для физических лиц - Ф.И.О., адрес для юридических лиц - Название организации, адрес места нахождения, ИНН
Сведения о средстве наземного транспорта:Марка, модельРегистр. знакЦветVINГод выпускаДвигательМощность двигателя (л.с.)ПробегКузов легковое внедорожное микроавтобус
автобус грузовое другое
Документы:
(ненужно зачеркнуть)Паспорт транспортного средства Свидетельство о регистрации
Автомобиль используется:
(нужное указать) В ЛИЧНЫХ ЦЕЛЯХ В КОММЕРЧЕСКИХ ЦЕЛЯХ В КАЧЕСТВЕ ТАКСИ (ПРОКАТА) ДРУГОЕ _____________________
Лица, допущенные к управлению:Дата рожденияВодительское удостоверение №:КатегорияВодительский стажОснование к допуску:
Место хранения застрахованного ТС в ночное время (с 23.00 до 6.00):Электронная охранная система (марка, модель):Водитель устанавливает в рабочее состояние ПУЭС при каждом покидании ТС: Да НетНаличие обоих комплектов ключей зажигания ТС Да НетМеханические средства защиты (марка, модель):В каких случаях водитель устанавливает механическое противоугонное средство:Действуют ли Полисы других страховщиков на данное ТС в настоящее время: Да НетЕсли "Да", то укажите названия страховых компаний, срок действия Договора, страховые риски и страховые суммы:Данный автомобиль ранее был застрахован:по Полису:
ВАЛЮТА ДОГОВОРА: РОССИЙСКИЕ РУБЛИ ЭКВ. ДОЛЛАРОВ США ЭКВ. ЕВРОСРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА: мес.
"АВТОКАСКО" или
"УЩЕРБ"ДЕЙСТВИТЕЛЬНАЯ СТОИМОСТЬ ТС НА МОМЕНТ СТРАХОВАНИЯ:СТРАХОВАЯ СУММА:ФРАНШИЗА БЕЗУСЛОВНАЯОСНОВНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ, КОТОРОЕ ВХОДИТ В КОМПЛЕКТАЦИЮ И ЗАСТРАХОВАНО (отметить):
Автоматическая коробка передачОкраска (обычная, металлик, перламутр)Гидроусилитель руляКондиционерМеханическая коробка передачДиски (легкосплавные, стальные)АБССтеклоподъемникиДвигатель (карбюратор, инжектор, дизель)Круиз-контрольБортовой компьютерЛюкСалон (велюр, нат.кожа, иск.кожа, ткань)Подушка безопасностиЦентральный замокДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ (заполняется при страховании дополнительного оборудования)
НаименованиеСтоимостьСтраховая сумма
ГРАЖДАНСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ (ТОЛЬКО ПРИ НАЛИЧИИ ПОЛИСА ОСАГО)СТРАХОВАЯ СУММА: НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ (С ВОДИТЕЛЕМ И/ИЛИ ПАССАЖИРОМ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДТП) ПО СИСТЕМЕ МЕСТ. СТРАХОВАЯ СУММА НА ОДНО МЕСТО
НА ВЕСЬ САЛОН (ПО ПАУШАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ). СТР. СУММА НА ВЕСЬ САЛОНСТРАХОВАЯ СУММА:
Были ли у Вас и у лиц, допущенных к управлению, повреждения данного или ранее используемого автомобиля за последние три года? Да НетЕсли "ДА", то сколько раз из них:а) по собственной вине: б) по вине установленных третьих лиц: в) по вине не установленных третьих лиц: Угоняли ли у Вас за последние три года данный (или ранее используемый) автомобиль? Да НетЕсли "ДА", то когда и какие модели:
РЕЗУЛЬТАТ ОСМОТРА ТС:Время осмотра: ____ час ____ мин. ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕТ. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЕСТЬ (ИМЕЮЩИЕСЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ УКАЗАНЫ В ОПИСАНИИ ТС НА ОБОРОТЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАЯВЛЕНИЯ).
ВСЕ СВЕДЕНИЯ И ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, СООБЩЕННЫЕ МНОЙ В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ, ЯВЛЯЮТСЯ ДОСТОВЕРНЫМИ И ПОЛНЫМИ. С РЕЗУЛЬТАТАМИ ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА СОГЛАСЕН.
Я ВЫРАЖАЮ СОГЛАСИЕ С ТЕМ, ЧТО ДАННОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ, ПОДПИСАННОЕ МНОЙ ПО СОБСТВЕННОМУ ВЫБОРУ, ФОРМИРУЕТ ОСНОВУ И ЯВЛЯЕТСЯ НЕОТЪЕМЛЕМОЙ ЧАСТЬЮ ПОЛИСА СТРАХОВАНИЯ.
Страхователь:Дата:20(подпись)(Ф. И. О.)
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
110
Размер файла
31 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа