close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

заявление - Региональный Страховой Центр

код для вставкиСкачать
 ООО "РЕГИОНАЛЬНЫЙ СТРАХОВОЙ ЦЕНТР"
ЗАЯВЛЕНИЕ
г. Москва" " 20 г.
Страхователь _________________________________________________________________ в лице ____________________________________________________________________________
действующего (-ей) на основании ____________________________________________________
Юридический адрес: _______________________________________________________________
Почтовый адрес: __________________________________________________________________
Тел./факс: ________________________________________ E-mail: _________________________
Банковские реквизиты: _____________________________________________________________
ИНН _______________ ИНН или код иностранной организации (для нерезидента) __________________ КПП ___________________
Расчетный счет № ____________________________ в ______________________, г. Корр.сч. № ________________________ БИК ___________________________.
Сведения о государственной регистрации:
Регистрационный номер ______________________________________
Дата регистрации ___________________________________________
Наименование регистрирующего органа _____________________________________________ Место регистрации: ___________________________________
Коды форм государственного статистического наблюдения (ОКПО, ОКВЭД, ОКАТО, ОКОГУ, ОКФС, ОКОПФ): _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Состав учредителей (участников): __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
ПРОШУ ЗАКЛЮЧИТЬ ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ АУДИТОРОВ на условиях Правил Страховщика на срок _________________________ в отношении сотрудников, указанных в Приложении к Заявлению.
Виды аудиторской деятельности, по которым страхуется ответственность: ___________________ _________________________________________________________________________________________ Страховая сумма ____________________________________________________________ рублей.
Страховая премия ___________________________________________________ рублей обязуюсь оплатить до ______________________ Дополнительные условия __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дополнительно сообщаю о себе следующее:
1) Наличие исковых заявлений о возмещении нанесенного Страхователем ущерба, находящихся в судебном производстве на момент составления заявления (с указанием величины иска) ______________________________________________________________________________________
2) Наличие вступивших в законную силу решений судебных органов о возмещении нанесенного Страхователем ущерба ( с указанием суммы ущерба, подлежащего возмещению) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3) Наличие сделок, по которым возможна подача искового заявления о возмещении ущерба, нанесенного Страхователем (с указанием стоимости сделки) _____________________________________ _________________________________________________________________________________________
4) Наличие гарантий о возмещении возможного ущерба, выданных банками или другими Страховщиками ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
5) Членство в общественных объединениях аудиторов ____________________________________ _________________________________________________________________________________________
6) Наличие договоров с государственными или муниципальными структурами по направлениям аудиторской деятельности (с указанием предмета договора) _________________________________ _________________________________________________________________________________________
7) Другие сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для суждения о степени страхового риска __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
8) Сведения о фактах приостановления действия или аннулирования лицензии _________________________________________________________________________________________
9) Франшиза (условная, безусловная) - __% от страховой суммы (________________ руб.) на каждый страховой случай (франшиза - это часть ущерба, не подлежащая возмещению Страховщиком.
10) Территория страхового покрытия: __________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
11) К заявлению прилагаются: 1. Список застрахованных по договору
2. Копии учредительных документов.
3. Копия лицензий.
4. Копия приказа Минюста.
5. ______________________
Подлинность указанных в заявлении сведений подтверждаю, с Правилами страхования ознакомлен и согласен.
Настоящее Заявление-анкета является неотъемлемой частью договора страхования.
Страхователь :
"___" ________________20__ г. __________________ (_______________)
М.П.
Приложение № ___ к Заявлению от "___" ___________ 20__г.
СПИСОК
РАБОТНИКОВ СТРАХОВАТЕЛЯ - АУДИТОРОВ
Застрахованной ответственностью является ответственность Страхователя за действия следующих работников:
№ п/пФамилия, имя, отчествоПрофессиональная квалификация.
Вид деятельности.1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Страхователь:Страховщик: _________________ /________________/ ________________ /_______________/
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
20
Размер файла
17 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа