close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Опыт применения Цераксона в клинической практике

код для вставкиСкачать
Янушко В.А., Черноокий О.Г., Валентюкевич А.В.,
РНПЦ «Кардиология», Минск
Опыт применения Цераксона
в клинической практике
Поступила в редакцию 28.01.2011 г.
Сосудистые заболевания головного мозга – актуальная медицинская и социальная проблема в современном здравоохранении. Цереброваскулярные заболевания наносят значимый ущерб экономике,
учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в
сфере производства.
Инсульт является одним из основных неотложных неврологических
состояний, поскольку прогноз прежде всего зависит от правильности
ведения больного в первые часы заболевания. При ишемическом инсульте происходит критическое падение перфузии в зоне кровоснабжения. В результате прекращения доступа к соответствующему участку
мозговой ткани кислорода и глюкозы в течение нескольких минут формируется центральная зона некроза, которая окружена по периферии
зоной «ишемической полутени», где перфузия падает не столь резко
и происходит лишь функциональная инактивация нейронов. Однако,
если адекватный уровень перфузии не восстановится в течение нескольких часов, могут погибнуть и эти нейроны, что приведет к увеличению объема инфаркта мозга. Таким образом, при инсульте остается
«терапевтическое окно»: восстановление кровотока в пределах этого
временного окна может предупредить гибель клеток в зоне «ишемической полутени» и увеличение размеров инфаркта мозга. Более того,
если недостаточная перфузия мозга сохраняется длительное время, то
при восстановлении кровотока происходит дополнительное реперфузионное повреждение мозга, что также приводит к увеличению объема
повреждения.
В послеоперационном периоде инсульт возникает у 2% больных;
при сахарном диабете и атеросклерозе сонных артерий риск инсульта
достигает 8% [9]. Частота нервно-психических нарушений после операций на открытом сердце варьирует от 30 до 80% всех наблюдений.
В большинстве источников указываются цифры послеоперационных
осложнений от 2 до 10% всех оперированных. Традиционно эта цифра
выше у лиц, перенесших протезирование клапанов и любые вмешательства на дуге аорты [1]. В целом частота мозговой патологии у лиц
с приобретенными пороками сердца в 3-4 раза выше, чем с врожденными и до, и после операций. К прочим факторам риска относят тромбоз левого желудочка, атеросклероз аорты, артериальную гипотонию,
использование АИК. Согласно данным Российского научного центра
хирургии, наиболее частым неврологическим осложнением, которое
можно связывать с защитой головного мозга во время операции на дуге
аорты, является постгипоксическая энцефалопатия [2]. В некоторых
случаях она носила временный характер, в некоторых – была причиной
110
Обзоры и лекции
летального исхода. Реже встречались очаговые расстройства мозгового кровообращения, включающие гемипарезы, гемиплегии и инфаркт
мозга. В связи с этим профилактика церебральной дисфункции у больных при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения является актуальной задачей.
Современные подходы к терапии острого периода церебрального
инсульта включают следующие направления: базисную терапию, реперфузию, нейропротекцию, мультидисциплинарную реабилитацию и
профилактику повторных нарушений мозгового кровообращения.
Одним из основных направлений патогенетической терапии в
остром периоде ишемического инсульта является реперфузионная
терапия, позволяющая восстановить кровоток в пораженном сосуде.
Данное направление в настоящее время представлено тромболизисом,
который проводится с помощью рекомбинантного активатора плазминогена (альтеплазы). Введение альтеплазы в первые 3 часа после появления симптомов ишемического инсульта способствует более полному
восстановлению неврологических функций при приемлемом риске
геморрагических осложнений. Недавние исследования показали, что
тромболитическая терапия сохраняет эффективность, если ее временные рамки расширяются до 4,5 ч [8]. Тем не менее, учитывая значительное число ограничений, число пациентов с ишемическим инсультом, у
которых возможно эффективное и безопасное проведение тромболизиса, ограничивается несколькими процентами.
По сравнению с реперфузией нейропротективная терапия более
сложна. Основной ее целью является активация механизмов защиты
нейронов, эндотелиальных и глиальных клеток от повреждающего действия гипоксии.
В последние десятилетия активно ведется поиск препаратов, способных оказать нейропротекторный эффект при инсульте. Одним из
немногих средств, показавших обнадеживающие результаты, является
цитиколин (Цераксон).
Цитиколин – природное эндогенное соединение, которое является
промежуточным метаболитом в синтезе фосфатидилхолина – одного из
основных структурных компонентов клеточной мембраны. В условиях
ишемии под действием фосфолипаз, активированных резким повышением концентрации кальция в клетках, фосфатидилхолин распадается
с образованием свободных жирных кислот (в том числе арахидоновой
кислоты) и свободных радикалов, что ведет к перекисному окислению
липидов и окислительному стрессу. Введенный в организм экзогенный
цитиколин в результате гидролиза в стенке кишечника и печени распадается на свои основные компоненты цитидин и холин, которые попадают в системный кровоток и участвуют в различных метаболических
процессах. Они пересекают гематоэнцефалический барьер, после чего
в клетках мозга из них вновь ресинтезируется цитиколин. Биодоступность препарата при пероральном и парентеральном введении достигает 100%. Выводится препарат в основном с выдыхаемым воздухом
и мочой. Показания к применению: острый период ишемического инсульта, восстановительный период ишемического и геморрагического
инсультов, черепно-мозговой травмы, когнитивные нарушения при
дегенеративных и сосудистых заболеваниях головного мозга. Противо«Кардиология в Беларуси» № 1 (14), 2011
111
Опыт применения Цераксона в клинической практике
показания: препарат не следует назначать больным с ваготонией и при
гиперчувствительности к любому из компонентов препарата. В некоторых случаях Цераксон может стимулировать парасимпатическую систему, а также оказывать кратковременное гипотензивное действие. С учетом низкой токсичности препарата, случаи передозировки не описаны,
даже при превышении терапевтических доз [3, 4].
Неоднократные клинические испытания цитиколина (Цераксона) в
острой стадии ишемического и геморрагического инсультов, проведенные в США, Испании, Италии, Франции, Японии, продемонстрировали
его эффективность у пациентов с ишемией мозга [5, 6]. Основываясь на
результатах проведенных исследований, можно рекомендовать применение цитиколина (Цераксона) при ишемическом инсульте, начиная с
первых минут заболевания. Учитывая безопасность препарата при геморрагическом инсульте, он может быть введен до проведения нейровизуализации – во время транспортировки пациента в машине скорой
помощи. Оптимальная доза препарата на этом этапе лечения – 2000 мг,
оптимальный путь введения – внутривенная инфузия. В последующем
инфузии целесообразно продолжить как минимум в течение 7-14 дней
(в зависимости от тяжести состояния больного). Затем можно переходить или на внутримышечное введение препарата, или на его прием
внутрь (доза может колебаться от 500 до 1000 мг/сут.). Учитывая способность цитиколина ускорять восстановление нейропсихологических и
двигательных функций, его введение может продолжаться до 6 месяцев
и более. И на ранних, и на более поздних этапах лечения инсульта цитиколин целесообразно комбинировать с препаратами, имеющими иной
механизм действия. В частности, в первые часы ишемического инсульта
цитиколин можно комбинировать с тромболизисом и другими нейропротекторными средствами (например, с Актовегином) [4, 5, 6, 7].
До настоящего времени опубликованы данные применения Цераксона в неврологической и нейрохирургической практике. Однако мы
решили использовать данный препарат в сердечно-сосудистой хирургии, учитывая, что одним из основных осложнений при операциях на
открытом сердце, аорте являются «мозговые» осложнения.
В РНПЦ «Кардиология» выполняется более 2300 операций в год
(табл. 1). За 11 месяцев 2010 года выполнено 2185 операций. Проведена ретроспективная оценка эффективности применения Цераксона
(цитиколина) у больных кардиохирургического профиля. Препарат
применяли для лечения острых пери- и постоперационных ишемических поражений головного мозга, а также с профилактической целью у
больных с выраженным атеросклерозом каротидных артерий и/или их
патологической извитостью, в предоперационном и раннем послеоперационном периодах. С профилактической целью Цераксон получили
50 пациентов. Всем им были выполнены реконструктивные операции
на сонных, позвоночных, подключичных артериях, брахицефальном
стволе. Препарат назначали по схеме: накануне операции внутривенно
2 грамма/сутки. В течение двух послеоперационных суток – внутривенно по 2 грамма/сутки. У всех пациентов данной группы, послеоперационный период протекал без неврологических осложнений. Повреждение ЦНС развилось в 16 случаях (0,7%) от общего числа проведенных
хирургических вмешательств. Из 16 пациентов 81% (13 человек) состав112
Обзоры и лекции
Таблица 1
Виды оперативных вмешательств, проводимых в РНПЦ «Кардиология»
Кардиохи- Реваскуляризация миокарда:
рургия
коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения;
коронарное шунтирование на работающем сердце.
Хирургическая коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца:
протезирование, пластика клапанного аппарата сердца;
ликвидация дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки.
Ремоделирование левого желудочка сердца:
пластика ЛЖ;
иссечение выходного тракта ЛЖ.
Хирургическая коррекция относительно редкой патологии:
удаление опухолей сердца;
ликвидация тампонады сердца;
перикардэктомия.
Имплантация устройств вспомогательного кровообращения.
Трансплантация сердца.
Эндоскопическая кардиохирургия:
Коррекция приобретенных пороков сердца из мини торакотомного доступа.
Симультантные операции.
СосудиРеконструктивные ангиохирургические операции:
стая хи все отделы аорты и ее ветви;
рургия
магистральные артерии шеи и конечностей;
поверхностные и глубокие вены конечностей;
Поясничная симпатэктомия.
Инвазив- Баллонная ангиопластика.
ная кар Стентирование коронарных артерий, ветвей аорты, артерий конечностей.
диология Катетерная имплантация фильтра нижней полой вены.
и электро- Имплантация и программирование электрокардиостимулятора, кардиоверфизиолотера-дефибрилятора.
гия
Процедуры катетерной радиочастотной абляции легочных вен.
ляли мужчины, 19% (3) – женщины; средний возраст составил 56 лет. В
нашей практике группу риска составили реконструктивные операции
на аорте и ее ветвях, коррекция клапанной патологии, имплантация
LVAD (табл. 2, 3). Этиологические факторы: материальная эмболия, воздушная эмболия, комплексное воздействие нескольких пусковых механизмов (диффузная гипоксия и/или отек мозга вследствие интраоперационной гипоперфузии). В составе комплексной терапии Цераксон
применялся внутривенно, 2 грамма/сутки, в среднем в течение 10 дней.
Положительный эффект проводимой терапии был достигнут в 81% (13
человек). В сравнении с больными, не получавшими Цераксон в остром
периоде ишемического повреждения головного мозга, отмечено более
быстрое и полное восстановление нейропсихологических и двигательных функций и, как следствие, более ранняя стабилизация состояния
больных, позволившая сократить сроки пребывания этих пациентов
в отделении кардиохирургической реанимации в 1,5-2 раза. Средний
койко-день в отделении ОИТР при данной патологии составил 10 дней.
Трое больных умерли в результате прогрессирующего синдрома системного воспалительного ответа, инфекционных осложнений.
«Кардиология в Беларуси» № 1 (14), 2011
113
Опыт применения Цераксона в клинической практике
Таблица 2
Виды оперативных вмешательств, осложненных вторичными повреждениями головного мозга.
Вид операции
Каротидная эндартерэктомия
Реконструктивные операции на аорте и ее ветвях
Клапанная коррекция
Реваскуляризация миокарда
Имплантация устройств вспомогательного кровообращения
Всего
Количество случаев
2
6
6
1
1
16
Таблица 3
Нозологические аспекты
Нозология
Количество случаев
ИБС
4
ХРБС
2
ДКМП
1
Инфекционный эндокардит
2
Расслаивающая аневризма
Мультифокальный атеросклероз с поражением аорты, БЦА, артерий
н/конечностей
Сочетанная травма. Закрытая тупая травма грудной клетки, разрыв
интимы дуги аорты, гемоперикард, гемоторакс
Периферический рак верхней доли левого легкого с врастанием в
дугу аорты и ветви
3
Всего
Целесообразно
профилактическое
назначение Цераксона
больным, относящимся
к группам риска по
своему соматическому
статусу и/или
предстоящему
оперативному
вмешательству
(табл. 4).
114
2
1
1
16
В двух случаях Цераксон применяли у больных с ишемическим повреждением спинного мозга (повреждение развилось в результате
хирургии расслоения аневризмы нисходящего отдела аорты). Положительный эффект не был достигнут – у пациентов сохранялись плегия
нижних конечностей и нарушение функций тазовых органов. Учитывая
столь малый опыт применения Цераксона у больных с такой патологией, рано делать какие-либо выводы об эффективности препарата в
данных случаях. Необходимы дальнейшие исследования в этой области
для накопления опыта и определения показаний к назначению Цераксона больным с ишемическим повреждением спинного мозга.
Таким образом, эффективность применения Цераксона в комплексной терапии вторичных повреждений головного мозга доказана на
экспериментальной модели ишемического инсульта, подтверждена
клиническими исследованиями. В нашем центре опыт применения
Цераксона в составе комплексной нейропротективной терапии также
свидетельствует о благоприятном обратном развитии клинических
проявлений ишемии головного мозга, улучшении отдаленных прогнозов. Препарат может быть рекомендован к широкому применению в
клинической кардиохирургии для лечения пациентов, имеющих неврологические осложнения в послеоперационном периоде.
Обзоры и лекции
Таблица 4
Группы риска неврологических осложнений в послеоперационном периоде у
кардиохирургических больных
Группы риска
Анамнестические
данные
Объективные данные
Виды оперативных
вмешательств
Факторы риска
Инсульт в анамнезе.
ТИА в анамнезе.
Отягощенный по инсульту семейный анамнез.
Патология сонных артерий.
Курение.
Злоупотребление алкоголем.
Гиперлипидемия.
Сахарный диабет.
Избыточная масса тела.
Коагулопатии.
Гипертензия.
Врожденный порок сердца.
Патология клапанов сердца.
Инфаркт миокарда.
Фибрилляция предсердий.
Заболевания периферических сосудов.
Гипертрофия левого желудочка.
Тромбоз левого желудочка.
Реконструктивные операции на аорте и ее ветвях.
Клапанная коррекция.
Имплантация устройств вспомогательного кровообращения.
Операции в условиях искусственного кровообращения.
ЛИТЕРАТУРА
1. В.Г. Постнов, А.М. Караськов, В.Н. Ломиворотов, В.В. Ломиворотов, А.В. Шунькин. «Дифференцированная интенсивная терапия церебральных осложнений в кардиохирургии», Новосибирск 2007 г, С.3-4.
2. «Российский кардиологический журнал», 2004г, № 5. «Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела аорты». Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Кузнечевский Ф.В. Российский научный центр хирургии РАМН, М.
3. Инструкция по медицинскому применению препарата Цераксон. – Режим доступа: http://
www.medi.ru.
4. «Журнал неврологии и психиатрии», 2009 г., № 12 (2). «Использование цитиколина в остром
периоде церебрального инсульта». И.М. Шетова, Н.А. Шамалов, А.Ю. Боцина. Научно-исследовательский институт цереброваскулярной патологии и инсульта Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, М.
5. «Русский медицинский журнал», 2006 – 2010гг, О. Левин. «Применение цитиколина в лечении инсульта». – Режим доступа: http://www.rmj.ru.
6. «International neurological journal», 2007 г., № 5 (15), коллектив авторов. «Пероральное применение цитиколина при остром ишемическом инсульте. Анализ объединенных данных,
полученных у отдельных пациентов при клинических исследованиях». Перевод с англ. Н.
Куприненко.
7. Donnan G., Davis S. Breaking the 3h barrier for the treatment of acute ischemic stroke.Lancet
Neurology, 2008. –Vol.7. – P.981-983.
8. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991; 3(1):39.
«Кардиология в Беларуси» № 1 (14), 2011
115
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
166
Размер файла
80 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа