close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

реферат 1300 руб.

код для вставкиСкачать
Содержание
Введение ……………………………………………………………………….2
I. Аппендицит у детей …………………………………………………………3
1.1. Классификация ………………………………………………………3
1.2. Этиология и патогенез ………………………………………………3
1.3. Клиническая картина и диагностика ………………………………4
1.4. Дифференциальная диагностика …………………………………..9
1.5. Лечение ……………………………………………………………..10
II. Аппендицит у пожилых людей …………………………………………..11
2.1. Классификация ……………………………………………………..11
2.2. Этиология и патогенез ……………………………………………..11
2.3. Клиническая картина ………………………………………………12
2.4. Диагностика ………………………………………………………...16
2.5. Осложнения …………………………………………………………18
2.6. Дифференциальная диагностика …………………………………..18
2.7. Лечение ……………………………………………………………..19
Список использованных источников ……………………………………….21
1
Введение
Острый аппендицит - неспецифическое воспаление червеобразного
отростка слепой кишки.
Это заболевание встречается чрезвычайно часто и требует проведения
экстренной хирургической операции.
Аппендицит может случиться у каждого человека, независимо от
возраста.
Аппендицит
-
распространенное
заболевание
детского
возраста,
клиническое течение которого более тяжелое, чем у взрослых, а диагностика
значительно сложнее. У грудных детей заболевание наблюдается редко,
затем частота его увеличивается и становится наибольшей в возрасте 9-12
лет. Острый аппендицит у детей характеризуется малой специфичностью
клинической картины, быстрым развитием деструкции аппендикса, ранним
наступлением осложнений (чаще разлитым перитонитом).
В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные
изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту,
наблюдаются значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности
наиболее выражены у детей у детей первых лет жизни, что обусловлено
анатомо-физиологическими особенностями детского организма, влияющими
на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях
требующими особого похода к решению тактических и лечебных задач.
Острый аппендицит у пожилых больных, а тем более у больных
старческого
возраста,
нередко
протекает
сглаженно,
часто
с
дополнительными наслоениями, поэтому правильное решение вопроса о
характере
заболевания
у
этой
группы
больных
является
сложной
диагностической задачей [2].
В связи с увеличением общей продолжительности жизни населения
число лиц пожилого и старческого возраста за последнее время возросло. Об
этом можно судить по процентному соотношению больных пожилого и
старческого возраста, госпитализируемых по поводу различных заболеваний.
2
I. Аппендицит у детей
1.1. Классификация
-
Деструктивно-гнойные
формы
воспаления
(флегмонозный,
гангренозный, гангренозно-перфоративный)
- Недеструктивные изменения в червеобразном отростке (катаральные
формы, а также хронический аппендицит или обострение хронического
аппендицита)
1.2.
Этиология и патогенез
В настоящий момент принята полиэтиологическая теория развития
острого аппендицита, как первичная причина развития не исключается любая
теория из раннее признанных - каловый камень, клубок аскарид, кишечная
инфекция, стрессовая реакция, но для развития острого аппендицита
необходимо
несколько
условий:
наличие
инфекции,
нарушение
кровоснабжения отростка, наличие ответной реакции организма.
В развитие воспаления ведущая роль принадлежит собственной
микрофлоре червеобразного отростка или кишечника. У небольшой группы
детей нельзя исключить возможность гематогенного или лимфогенного
инфицирования.
Общеизвестно
и
влияние
анатомо-физиологических
особенностей детей раннего возраста: чем младше ребенок, тем быстрее
развиваются
деструктивно-некротические
изменения
в
стенке
червеобразного отростка. Определенную роль играют и местные защитные
реакции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного аппарата.
Так, редкость острого аппендицита у детей первых лет жизни, особенно
грудного возраста, связывают с малым количеством фолликулов в
червеобразном отростке. Редкость аппендицита у детей до года также
объясняют и характером питания в этом возрасте (преимущественно
молояная жидкая пища).
3
Морфологические особенности червеобразного отростка у детей раннего
возраста предрасполагают к быстрому развитию сосудистых реакций и
присоединению бактериального компонента. Слизистая оболочка кишечника
более проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых,
поэтому
при
нарушении
инфицирование
сосудистой
червеобразного
трофики
отростка
с
происходит
ускоренным
быстрое
развитием
выраженных деструктивных форм аппендицита.
Развитию
соматические
воспалительного
и
инфекционные
процесса
способствуют
заболевания,
перенесенные
врожденные
аномалия
червеобразного отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток
инородных тел и паразитов, образование каловых камней [1].
1.3.
Клиническая картина и диагностика
Клинические проявления острого аппендицита у детей вариабельны и во
многом зависят от реактивности организма, анатомического положения
червеобразного отростка и возраста ребенка. Общая характеристика
клинической картины - преобладание общих неспецифических симптомов
над местными. В генезе подобных реакций имеет значение относительная
незрелость отдельных органов и систем, в первую очередь ЦНС и
вегетативной нервной системы. Эти явления выражены там больше, чем
младше ребенок.
Клиническая картина острого аппендицита у старших детей.
Клиническая картина острого аппендицита у детей старшей возрастной
группы более отчетлива и складывается из следующих основных признаков,
выявляемых из анамнеза: боль в животе, повышение температуры тела,
рвота, иногда нарушение функции кишечника.
4
Начальный симптом заболевания - внезапно возникающая тупая боль
без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через
4-6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную
область. Родители отмечают, что дети становятся менее активными,
отказываются от еды. Для аппендицита характерна непрерывная боль, не
исчезающая, а лишь несколько стихающая на время.
Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка:
при типичном положении, больной ощущает боль в правой подвздошной
области, при высоком положении - почти в правом подреберье, при
ретроцекальном положении - на боковой поверхности живота или в
поясничной области, при тазовом положении - над лобком.
Один из наиболее постоянных симптомов острого аппендицита у детей рвота, развивающаяся почти у 75% больных и носящая рефлекторный
характер. В последующие дни заболевания при развитие разлитого гнойного
перитонита рвота становится многократной, нередко в рвотных массах
выявляют примесь желчи.
Достаточно часто отмечают задержку стула, иногда появляется жидкий
стул не ранее чем на 2-е сутки от начала заболевания. При расположении
отростка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой
кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что
приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу, при
выраженном вторичном проктите каловые массы могут иметь вид «плевков»
слизи, иногда даже с примесью небольшого количества крови.
Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым напетом. С
развитием токсикоза и эксикоза язык становится сухим, шероховатым, на
нем появляются наложения.
Диагностика
Патогномоничных
симптомов
острого
аппендицита
нет,
вся
симптоматика обусловлена явлениями местного перитонита
5
При развитие перитонита отмечается вынужденное положение больного
на правом боку с подтянутыми к животу нижними конечностями
При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего
квадранта брюшной стенки при дыхании. При пальпации обнаруживают
напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области.
Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения
брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга, Раздольского, Воскресенского).
Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку
(симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть
положительный
симптом
Образцова
-
усиление
болезненности
при
поднимании выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверить
очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку
возможна
перфорация
отростка.
Температура
часто
повышена
до
субфебрильных цифр.
В крови - лейкоцитоз до 5-17*109/л со сдвигом формулы влево.
При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается болезненность
при пальпации правой стенки таза (особенно при тазовом положении
отростка).
Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого
аппендицита.
Диагноз острого аппендицита в типичных случаях несложен, однако
атипичность расположения и особенности течения воспалительного процесса
иногда чрезвычайно затрудняют диагностику заболевания.
Клиническая картина и диагностика острого аппендицита у детей
раннего возраста.
Вследствие функциональной незрелости нервной системы в этом
возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную
6
клиническую картину (высокая температура тела, многократная рвота,
нарушение функции кишечника).
Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на
боль в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых
указаний на боль нет, судить о наличие этого симптома можно лишь по
косвенным признакам. Наиболее важный из них - изменение поведения
ребенка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок
становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение
больного следует связывать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к
нарушению сна, что является характерной особенностью детей младшего
возраста и встречается почти у трети больных.
Повышение температуры тела при остром аппендиците у детей первых
лет жизни бывает почти всегда. Нередко температура тела достигает 38390С. Довольно постоянный симптом - рвота. Для детей раннего возраста
характерна многократная рвота (3-5 раз).
Почти в 15% случаев отмечают жидкий стул. Расстройство стула
наблюдают в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом
расположение червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой
подвздошной области у детей этой возрастной группы почти не встречается.
Обычно боль локализуется около пупка. Такая локализация связана с
анатомо-физиологическими
особенностями:
неспособностью
точно
локализовать место наибольшей болезненности вследствие недостаточного
развития корковых процессов и склонностью к иррадиации нервных
импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню
брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный
процесс мезентеральных лимфатических узлов.
При диагностике ориентируются также на основные симптомы, что и у
детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная
болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить
указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Это
7
обусловлено возрастными особенностями психики, в первую очередь
двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. При проведение
пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребенка.
Появление двигательного беспокойства, реакции мимической мускулатуры
могут помочь оценить болезненность осмотра. Оправдан метод осмотра
детей в состоянии медикаментозного сна. При этом сохраняются пассивное
мышечное
напряжение
передней
брюшной
стенки
и
локальная
болезненность.
Ректальное пальцевое исследование у младших детей дает меньше
диагностической информации и вносит ясность лишь при наличии
инфильтрата, которые в этом возрасте встречается относительно редко. Тем
не менее пальцевое ректальное исследование необходимо проводить всем
детям раннего возраста, так как во многих случаях оно помогает
отдифференцировать другие заболевания (инвагинацию, копростаз и др.)
У детей младшего возраста при остром аппендиците чаще всего
отмечают увеличение количества лейкоцитов в периферической крови до 1520*109/л. Нередко наблюдают и гиперлейкоцитоз (25-30*109/л).
Аппендицит у новорожденных
Заболевание развивается преимущественно у недоношенных детей с
массой тела от 1 до 2 кг в возрасте 7-20 дней. В анамнезе у всех детей перенесенная
перинатальная
гипоксия,
инфицирование,
нарушение
мозгового кровообращения. Заболевание начинается остро, с нарастанием
симптомов инфекционного токсикоза появляются рвота с примесью желчи,
вздутие живота, задержка стула. При осмотре в первые 12 ч от начала
ухудшения удается выявить местные симптомы: локальную болезненность в
правой подвздошной области, пассивное напряжение мышц, симптом
Щеткина-Блюмберга, а при тенденции процесса к ограничению можно
пальпировать инфильтрат. Температурной реакции, как правило, не бывает,
количество лейкоцитов колеблется в больших пределах (от7 до 18*109/л) с
8
тенденцией к повышения. Позднее в связи с быстрым прогрессированием
воспалительного процесса и нарастанием токсикоза выявляют симптомы
разлитого перитонита.
Диагностика острого аппендицита у недоношенных детей из группы
риска трудна вследствие сложности дифференциальной диагностики с
некротическим энтероколитом. Для некротического энтероколита прежде
всего характерно стадийное течение с постепенным ухудшением состояния и
нарастанием клинико-рентгенологических симптомов. При аппендиците
заболевание начинается остро. Для энтероколита характерен черный жидкий
стул с примесью слизи, зелени, крови, а для аппендицита - задержка
отхождения «оформленного» стула.
Рентгенологически
при
аппендиците
у
новорожденных
часто
определяют затемнение в правой половине живота на фоне паретически
вздутых петель кишечника (особенно толстой кишки), отсутствие утолщения
кишечных
стенок.
При
некротическом
энтероколите
газонаполнение
кишечника резко снижено; из-за значительного гидроперитонеума наружные
контуры кишечных петель теряют четкость очертаний. Однако решающим в
диагностике является динамика указанных симптомов на протяжении
ближайших 3-6 ч интенсивной детоксикационной, регидратационной и
противовоспалительной терапии. Отсутствие положительной динамики в
общем состояние ребенка и нарастание местных симптомов указывают на
воспалительный процесс в брюшной полости и требуют экстренной
хирургической помощи [2].
1.4.
У
Дифференциальная диагностика
детей
дифференцируют
старшей
с
возрастной
заболеваниями
группы
ЖКТ,
острый
аппендицит
желчевыделительной
и
мочевыделительной систем, заболеванием половых органов у девочек,
геморрагическим васкулитом. В младшем возрасте (преимущественно у
9
детей первых 3 лет жизни) дифференциальную диагностику чаще проводят с
острыми
респераторно-вирусными
инфекциями,
копростазом,
урологическими заболеваниями, отитом, детскими инфекциями [3].
1.5.
Лечение
Лечение оперативное. Операция показана не только в каждом ясном с
диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на
острый аппендицит, при невозможности на основании клинических
признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию)
исключить острое воспаление отростка.
Обезболивание детей, особенно раннего возраста должно быть только
общим.
У детей вполне обоснована аппендэктомия лигатурным способом (без
погружения культи в кисетный шов). Лигатурный метод не более опасен, чем
погружной, но обладает рядом преимуществ: сокращает время операции и
снижает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении
кисетного шва. Последнее обстоятельство особенно важно для детей раннего
возраста, у которых стенка кишки тонкая. Важно также избежать опасности
деформации илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), которые у
маленьких детей расположен близко к основанию отростка: при наложении
кисетного шва могут возникнуть его недостаточность или стенозирование.
Лечение аппендицита у новорожденных
В связи с незрелостью купол слепой кишки располагается высоко под
печенью
и
глубоко
в
латеральном
канале,
поэтому
применяют
правосторонний трансмускулярный или параректальный доступ длиной 3-4
см. Аппендэктомию выполняют лигатурным способом с оставлением
дренажа. Интраоперационно и в последующие 3 сут после операции в дренаж
вводят 1% раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксид. В послеоперационном
периоде продолжают начатую интенсивную терапию [2].
10
II.
Аппендицит у пожилых людей
2.1. Классификация
-
Деструктивно-гнойные
формы
воспаления
(флегмонозный,
гангренозный, гангренозно-перфоративный)
- Недеструктивные изменения в червеобразном отростке (катаральные
формы, а также хронический аппендицит или обострение хронического
аппендицита).
В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы
аппендицита. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью
организма, а с другой - атеросклеротическим поражением его сосудов, что
служит непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с
развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у стариков
возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который
развивается сразу, минуя стадию катарального и флегмонозного воспаления.
2.2.
Этиология и патогенез
Наиболее
частыми
причинами
закупорки
аппендикса
являются
инородные тела, каловые камни и непереваренные частицы пищи (семена,
зерна). Воспаление червеобразного отростка нередко развивается вслед за
инфекцией
верхних
дыхательных
путей, и
при
распространенности
респираторных инфекций частота заболеваний аппендицитом увеличивается.
Причины развития аппендицита
Механическая
теория
—
основной
причиной
развития
острого
аппендицита считают активацию кишечной флоры червеобразного отростка
на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию (закупорку)
просвета отростка вызывают каловые камни (35% наблюдений), гиперплазия
лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом,
опухолью или паразитом. Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и
чрезмерному
развитию
микроорганизмов,
что
вызывает
воспаление
11
слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки
червеобразного отростка.
Инфекционная — некоторые инфекционные болезни такие как брюшной
тиф,
йерсиниоз,
туберкулёз,
паразитарные
инфекции,
амёбиаз
самостоятельно вызывают аппендицит.
Сосудистая
—
системные васкулиты
одна из причин острого
аппендицита.
Патогенез развития схож с таковой у детей и взрослых.
При остром аппендиците у пожилых людей значительно чаще, чем в
молодом
возрасте,
наблюдается
некроз
всех
слоев
воспаленного
червеобразного отростка и в особенности его слизистой. Это объясняется
склерозом сосудов отростка и атрофией фолликулярного аппарата. У
стариков также значительно чаще встречается перфорация отростка и
нахождение в его просвете каловых камней и гноя [4].
2.3.
Клиническая картина
Пожилые люди, чувствуя упадок сил, ощущая, что возможности многих
жизненно важных функций снижены, естественно, более осторожны в своих
решениях. К этому возрасту многие из них перенесли ряд тяжелых
заболеваний, остаточные явления после которых нередко продолжают
беспокоить их. Если же пожилого человека незадолго до приступа острого
аппендицита беспокоила грыжа или были явления гастрита, то он в первую
очередь склонен объяснять возникновение болей в жив обострением этих
заболеваний. Пожилые больные нередко при остром аппендиците начинают
самолечение, применяют слабительные и очистительные клизмы.
Позднее поступление больных с острым аппендицит объясняется рядом
причин. Другая причина в том, что острый аппендицита в пожилом и
старческом возрасте у большинства больных вначале протекает без четко
выраженного болевого синдрома. Это отметили Бесфамильная и Пястолов,
12
которые считают, что острый аппендицит у больных пожилого и старческого
возраста "не дает ярких симптомов".
В пожилом возрасте острый аппендицит нередко начинается исподволь,
с
общего
недомогания,
нарушение
физиологических
отправлений.
Появляются вздутие живота, легкая тошнота, задержка газов и стула.
Подобные явления заболевшие чаще всего объясняют старческим возрастом.
Нерезко выраженные боли в животе у больных пожилого и старческого
возраста и врачи нередко объясняют явлениями копростаза и скопления газов
в кишечнике. Очистительные клизмы при этом могут дать положительный
результат. После дефекации живот у такого больного становится менее
вздутым, боли стихают, улучшается общее состояние.
Особенности клинического течения острого аппендицита в старческом
возрасте объясняются, с одной стороны, пониженной реактивностью
организма и, с другой - быстротой развития воспалительных изменений в
червеобразном
отростке.
Одним из
постоянных
симптомов острого
аппендицита является боль. Известно, что у стариков признаки острого
аппендицита бывают выражены слабо и распознавание заболевания
затруднено. Тошнота и рвота у стариков бывает чаще, чем у молодых, что
объясняется более тяжелым клиническим течением у них острого
аппендицита.
При остром аппендиците у пожилых больных часто встречаются
нарушения моторной функции кишечника. Приблизительно у 1/4 части
больных задержан стул. Задержка стула связана с парезом кишечника,
наступающим рефлекторно при воспалении брюшины. Учитывая, что у
пожилых больных деструктивные формы аппендицита встречаются чаще,
становится понятным частота у них пареза кишечника и динамической
кишечной непроходимости. Эту особенность заболевания у стариков весьма
важно учитывать. Бывают случаи, когда вздутие кишечника при наличии
запора и слабых местных признаках острого аппендицита симулирует острую
кишечную непроходимость.
13
При остром аппендиците у больных старческого возраста, чаще, чем у
молодых больных, наблюдается сухость языка. Важным симптомом,
показывающим реакцию организма на воспалительный процесс, является
повышение температуры. У стариков довольно часто встречается при остром
аппендиците нормальная температура, что является одним из показателей
понижения реактивности организма в этом возрасте.
Следует критически отнестись к предложениям о воздержании от
операции при неясном диагнозе и стертых симптомах заболевания.
Напротив, при всяком подозрении на острый аппендицит у стариков надо
решаться на операцию, не откладывая ее под предлогом прояснения
клинической картины заболевания. У больных преклонного возраста при
остром аппендиците наблюдается чрезмерное учащение пульса в сравнении с
температурой.
Клиницистам
хорошо
известен
этот
признак
как
неблагоприятный. При появлении этого симптома приходится думать о
безотлагательном
удалении
червеобразного
отростка,
несмотря
на
кажущуюся легкость клинической картины заболевания.
Тошнота и рвота встречаются чаще, чем у людей среднего возраста, что
связано с быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не
имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте имеется
физиологическая тенденция к замедленному опорожнению кишечника.
При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в
правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита.
Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное
напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом ЩёткинаБлюмберга, как правило, выражен. Часто оказываются положительными
симптомы Воскресенского, Ситковского [3].
В ряде случаев, особенно при деструктивных формах заболевания,
имеется выраженный метеоризм вследствие пареза кишечника. Температура
тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или
остается нормальной. Число
лейкоцитов нормально, или повышено
14
незначительно, в пределах 10х109 -12х109/л, нейтрофильный сдвиг не
выражен.
Симптомы, наблюдаемые при объективном исследовании живота,
являются ведущими. Нередко только они позволяют ставить диагноз острого
аппендицита у больных старческого возраста. Однако вследствие меньшей
остроты восприятия боли, а также атрофии и потери эластичности мышц
брюшной стенки, эти симптомы у людей преклонного возраста выражены
тоже слабее, чем у молодых больных. Одним из важнейших и постоянных
симптомов при остром аппендиците является болезненность в правой
подвздошной
области.
Другим
весьма
частым
и
указывающим
на
раздражение брюшины является симптом Щеткина-Блюмберга. Несмотря на
преобладание у стариков гангренозных и флегмонозных форм острого
аппендицита, симптом Щеткина-Блюмберга у них бывает выражен слабее,
чем у молодых. Это обстоятельство имеет большое значение и заставляет
врача быть осмотрительным при диагностике острого аппендицита у
стариков.
При
ретроцекальном
расположении
воспаленного
червеобразного
отростка характерным является напряжение подвздошно-поясничной мышцы
и положительный симптом Пастернацкого справа.
Повышение числа лейкоцитов у пожилых больных не всегда имеет
место даже при деструктивном остром аппендиците, что объясняется
пониженной реактивностью организма [4].
Из анализа основных симптомов острого аппендицита у лиц старческого
возраста можно сделать следующее заключение. При остром аппендиците у
старых людей менее интенсивно выражены боли, напряжение брюшных
мышц и симптомы раздражения брюшины. Острый аппендицит у таких
больных часто сопровождается парезом кишечника. В ряде случаев даже при
деструктивных формах отсутствует температурная реакция и повышение
15
числа лейкоцитов. Итак, атипичное течение острого аппендицита у старых
людей встречается часто.
Нередкие нарушения обмена веществ, явления склероза сосудов и
понижение сопротивляемости в старческом возрасте способствует развитию
деструктивных процессов в червеобразном отростке. Клиническая картина
заболевания часто не соответствует патологоанатомическим изменениям, что
приводит к диагностическим ошибкам.
Учитывая вышеизложенное, можно сделать следующие рекомендации.
Если клиническая картина позволяет предполагать даже наиболее легкую
форму острого аппендицита, то старых больных следует оперировать при
первом приступе. Отказ от операции вследствие плохого общего состояния и
изменений со стороны внутренних органов обычно опаснее операционной
травмы.
2.4.
Диагностика
Диагноз «острый аппендицит» — клинический (обычно его ставит врачхирург, определяя показания к экстренной операции).
Лапароскопия
Точная
морфологическая
форма
заболевания
(катаральный,
флегмонозный, гангренозный) выявляется только интраоперационно, во
время диагностической лапароскопии или первом этапе лапаротомии (в
отечественной традиции такой диагноз называется «Послеоперационный
диагноз»).
Удалённый
червеобразный
отросток
исследуется
гистологически
(обычно требуется 5-7 рабочий дней) для подтверждения и детализации
интраоперационного диагноза.
Достоверных
лабораторных
изменений
крови,
мочи,
других
биологических жидкостей, позволяющих определить диагноз Острого
аппендицита без хирургического вмешательства, в настоящее время не
существует.
16
При Остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения
анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой:
Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания
эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое
количество эритроцитов и лейкоцитов в моче («токсические изменения
мочи») [5].
Инструментальное обследование
Ультразвуковое исследование — дилятация просвета (диаметр более 6
мм), отсутствие перистальтики, иногда может лоцироваться копролит.
Наиболее
частый
эхопризнак
острого
аппендицита
—
наличие
свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и
(или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) —
симптомы местного перитонита.
Ультразвуковое исследование при Остром аппендиците не всегда
специфично. Для лоцирования (обнаружения) Червеобразного отростка
требуются: наличие обтурации отростка, опыт и аппарат экспертного класса.
При
гангренозно-перфоративном
аппендиците,
содержимое
отростка
изливается в брюшную полость, дилятация исчезает, отросток может не
лоцироваться. Вместе с тем, обязательно лоцируется свободная жидкость в
брюшной полости, может лоцироваться «свободный газ» в брюшной
полости, паретичные петли тонкой кишки.
Рентгенография брюшной полости на ранних стадиях заболевания не
информативна,
возможно
выявление
лишь
косвенных
признаков
патологического процесса в брюшной полости (симптом «сторожевой
петли»). При развитии распространённого перитонита (по классификации
Симоняна — на паралитической и терминальной стадиях перитонита) —
появляются признаки паралитической кишечной непроходимости: «чаши
Клойбера», «тонкокишечные арки», исчезает пневматизация толстой кишки.
17
Рентгеноскопия
Хронический
считаются
(ирригоскопия)
аппендицит.
отсутствие
показана
Признаками
заполнения
при
подозрении
Хронического
просвета
отростка
на
аппендицита
контрастным
веществом, чёткообразный контур или нет червеобразный отросток
контрастом,
может
быть
припаян
к
соседним
петлям
кишечника
(пальпаторно проверить смещаемость)
Компьютерная томография информативна при наличии спирального
томографа,
когда
выявляется
обтурация
червеобразного
отростка,
расширение его просвета, признаки свободной жидкости (воспалительного
выпота) в брюшной полости.
Радионуклидное исследование с лейкоцитами меченными 99Тс [3].
2.5.
Осложнения
У лиц пожилого и старческого возраста гораздо чаще, чем у людей
среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, который
характеризуется
медленным
развитием.
Больные
нередко
замечают
опухолевидное образование в правой подвздошной области спустя несколько
дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с
особым вниманием к дифференциальному диагнозу между аппендикулярным
инфильтратом и опухолью слепой кишки.
2.6.
Дифференциальная диагностика
Аппендицит
необходимо
дифференцировать
со
следующими
заболеваниями: пиелонефрит, почечная колика, острый сальпингоофорит
(аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, внематочная
беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля,
прободная язва, обострение язвенной болезни, гастрит, энтерит, колит,
кишечная
колика,
холецистит,
панкреатит,
кетоацидоз,
кишечная
непроходимость, пневмония, болезнь Крона, геморрагический васкулит
(болезнь Шенляйна - Геноха), пищевое отравление и др [1].
18
2.7. Лечение
При аппендиците производят аппендэктомию, т.е. хирургическое
удаление
червеобразного
отростка.
Нельзя
принимать
никаких
болеутоляющих, пока не будет обеспечена хирургическая помощь. Не
рекомендуются и слабительные, так как они стимулируют перистальтику и
могут привести к разрыву аппендикса.
Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к
проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений
разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда
называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова.
Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия
(удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть
проведена одним из двух способов:
-типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный
отросток можно полностью вывести в операционную рану) — после
перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его
культя погружается в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами;
-ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности
выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного
процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при
некоторых видах атипичного расположения отростка) — червеобразный
отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в
купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его
брыжейки.
В
настоящее
время
все
большее
распространение
получает
лапароскопическая аппендэктомия — удаление аппендикса через небольшие
проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В
большинстве таких операций число проколов достигает трех. Первый прокол
осуществляется в одном сантиметре над пупком, второй в четырех
19
сантиметрах под пупком, расположение третьего прокола непосредственно
зависит от расположения аппендикса.
В последние годы все больше и больше начинает вживляться в
современную медицину малоинвазивные операционные вмешательства, к
которым можно отнести и транслюминальную хирургию (эндохирургические
вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа
сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке
внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту)
При транслюминальной апендэктомии может быть выбрано два доступа:
-трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное
отверстие в стенке желудка);
-трансвагинальная
аппендэктомия
(инструменты
вводят
через
небольшой разрез во влагалище).
Преимущество таких операций:
-полное отсутствие косметических дефектов;
-относительно
быстрое
выздоровление,
сокращение
сроков
послеоперационной реабилитации.
Операция при неосложненном аппендиците практически безопасна.
Техника операции при остром аппендиците у больных старческого
возраста обычная. Методом выбора надо признать местное обезболивание.
При операции по поводу острого аппендицита у больных старческого
возраста следует обращать особое внимание на гемостаз, так как наличие
гематомы вызывает расхождение краев раны, которая в дальнейшем крайне
медленно заживает, особенно у больных с обильным подкожным жировым
слоем [3].
20
Список используемых источников
1. «Хирургические болезни детского возраста», ред. Исаков Ю.Ф.; изд. Спб
«Геотар-Мед», 2004
2. «Стандарты диагностики и алгоритмы практических навыков в детской
хирургии», ред. Юрчук В.А., Дарьина А.Н., КГМА; 2005
3. www.apendix.ru
4. www.allsurgery.ru
5. www.medical-center.ru
21
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
29
Размер файла
48 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа