close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Современные возможности лечения ишемической болезни сердца...

код для вставкиСкачать
СОВРЕМЕННЫЕ
ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С
ПОЛИМОРБИДНОСТЬЮ
Доцент кафедры семейной
медицины СГМУ, к.м.н.
Позднякова О.Ю.
1
Ишемическая болезнь сердца:
важность проблемы
 Высокая распространенность
 Основная причина смертности во всех
индустриально развитых странах (90% смертности
приходится на ИБС и мозговой инсульт)
 Основная причина сердечной недостаточности
 Многофакторность заболевания
 Сложность ранней диагностики
Основные факторы риска ИБС
Гипертония
Сахарный
диабет
Возраст
ИБС
Курение
сигарет
Немодифицируемые
Модифицируемые
Дислипидемия
Мужской
пол
Семейный
анамнез
ИБС
Особенности стенокардии у пациентов с
полиморбидностью
 Атеросклеротические поражения нескольких




коронарных артерий
Сниженная сократительная способность функции
левого желудочка
Высокая распространённость атипичной стенокардии,
безболевой ишемии и инфаркта миокарда
Приступ стенокардии может быть эквивалентом
одышки
Наличие коморбидной патологии: ИБС, АГ,
ХОБЛ, СД, НМК и др.
СОСТОЯНИЯ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ И УСУГУБЛЯЮЩИЕ
ИШЕМИЮ МИОКАРДА
(сердечные и несердечные)
Повышающие потребление кислорода
 Гипертермия, возбуждение, тахикардия
 Гипертиреоз
 Артериальная гипертония
 Гипертрофическая кардиомиопатия
 Аортальный стеноз
Снижающие поступление кислорода
 Анемия, гипоксемия
 Пневмония, БА, ХОБЛ, легочная гипертония
 Синдром ночного апноэ
 Гиперкоагуляция
 Полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз
 Аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия
Качество жизни российских пациентов
Среднее количество приступов стенокардии в неделю 7,9
Среднее количество таблеток нитроглицерина в неделю 8,7
70%
63,4%
Доля пациентов, %
60%
50%
40%
30,8%
30%
20%
10%
5,9%
0%
Нет приступов
Исследование АЛЬТЕРНАТИВА
1-3 приступа
4 и более
приступов
6
Основные направления
и способы лечения больных ИБС
Предупреждение осложнений/
улучшение прогноза:
• Антитромботические (ацетилсалициловая кислота/
клопидогрель)
• Липидснижающие (статины)
• Бета-блокаторы (после ИМ)
• Ингибиторы АПФ
• Миокардиальные
цитопротекторы
• Реваскуляризация миокарда
• Комплексные препараты
Устранение/уменьшение
стенокардии и/или ишемии
миокарда/улучшение качества
жизни:
• Антиангинальные/антиишемические препараты (бетаблокаторы, антагонисты
кальция, нитраты, нитратоподобные препараты,
ингибиторы f каналов,
активаторы калиевых
каналов)
• Реваскуляризация миокарда
Лечение российских пациентов
Частота назначения антиангинальных препаратов различных
терапевтических классов
70%
60%
62%
57%
50%
35%
40%
30%
20%
10%
0%
Бетаадреноблокаторы
Исследование АЛЬТЕРНАТИВА
Антагонисты
кальция
Нитраты
8
Лечение российских пациентов
Толерантность к нитратам
При применении изосорбида динитрата по 10-20 мг 4 раза в сутки в течение 1 месяца:
10-15%
10-15%
70-80%
полная толерантность
частичная толерантность с сохранением клинически значимого эффекта
отсутствие привыкания
Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М. Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности. Руководство. Москва, 2002, 110 с
Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Сизова Ж.М., Вартанова О.А. и др. Фармакотерапия хронических сердечно–сосудистых заболеваний.
Руководство для врачей. – М.: «Медицина», 2006, 386 с
9
Препараты, назначаемые больным ИБС при
стенокардии - антиангинальные средства
•
•
•
•
•
•
β-адреноблокаторы
Нитраты
Нитратоподобные (молсидомин)
Антагонисты кальция
Ингибиторы If каналов (ивабрадин)
Активаторы калиевых каналов –
никорандил
10
История никорандила
 1976 - впервые синтезирован и запатентован в Японии
 1984 - используется в Японии как антиангинальное средство
 1994 - используется в Европе как антиангинальное средство
 2009 - никорандил (ООО «ПИК-ФАРМА») зарегистрирован и производиться в России
11
Механизмы влияния никорандила на прогноз ИБС
Кардиопротекция
- фармакологическое
прекондиционирование
Нормализация
функции эндотелия
(eNOS)
Отсутствие развития
толерантности
Антигипертензивный
эффект
Улучшение
прогноза
ИБС
Стабилизация
атеросклеротической
бляшки
Улучшение
симпатической
иннервации сердца
Антитромботический
эффект
Антиаритмический
эффект
12
Клинические и фармакологические эффекты
Кординика
 Оказывает выраженное антиангинальное действие: снижает количество и
длительность приступов стенокардии, а также эпизодов ишемии миокарда
 Повышает толерантность к физической нагрузке,
 Осуществляет фармакологическое прекондиционирование, подготавливая
сердце к длительным эпизодам ишемии
 Улучшает мозговое кровообращение у больных ИБС
 Улучшает эндотелиальную функцию у больных ИБС
 Препятствует развитию атеросклероза у больных ИБС
 Практически не изменяет ЧСС и силу сердечных сокращений
 Снижает АД на 5-15 % (в суточной дозе 20-60 мг)
 Отсутствует синдром отмены (безопасен пропуск приёма)
13
Схема применения
Профилактика приступов стенокардии в монотерапии или в
комбинации с другими антиангинальными средствами:
10 - 20 мг 3 раза в сутки
Купирование приступов стенокардии:
20 мг сублингвально
14
Часто больным ИБС с полиморбидностью сложно подобрать
эффективную терапевтическую дозу БАБ или БМКК для
лечения стенокардии из-за:
 наличия сочетанных заболеваний – СД, ХОБЛ, ХСН, НМК,
перемежающейся хромоты и др.
 плохой переносимости гипотонии, которую могут вызывать
препараты способные понижать АД (БАБ, БМКК и др.),
 снижения биодоступности и нарушения выведения
 изменения индивидуальной чувствительности
 полипрагмазии (лечение множеством ЛС)
Никорандил рекомендован к назначению в качестве монотерапии при плохой
переносимости или противопоказаниях к БАБ и БМКК или как
дополнительное лекарственное средство при их недостаточной эффективности
Карпов Ю.А., Сорокин Е.В.. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения // 3-е изд., Москва 2012
15
Сочетание ИБС и СД
БАБ при СД могут не только усиливать инсулин-резистентность, но и маскировать
проявления гипогликемии (тахикардия), что чревато развитием гипогликемической
комы из-за позднего распознавания угрожающих симптомов
Сочетание ИБС и ХСН
В течение 6 лет после первого ИМ у 22% мужчин и 46% женщин развиваются симптомы
тяжелой ХСН – одного из серьезных осложнений ИБС. Очень часто такие пациенты
имеют склонность к артериальной гипотонии. В РКИ CIBIS-II было показано, что около
15% пациентов с ИБС и ХСН не переносят лечение БАБ. Назначаемые таким пациентам
БАБ способны чрезмерно снизить АД, усиливая тем самым ишемию миокарда. Имеются
данные, что применение БМКК (верапамил, дилтиазем) у таких больных увеличивает
смертность.
16
Сердечно-сосудистые заболевания при СД
У больных с сахарным диабетом сердечно-сосудистые
заболевания встречаются в 2-5 раз чаще, чем у
пациентов без сахарного диабета1
69% больных СД имеют дислипидемию2
80% - артериальную гипертензию3
50-75% - диастолическую дисфункцию3
12-22% - ХСН2
1 - А.С. Аметов, И.И. Кочергина «Применение Дибикора при сахарном диабете 2 типа и сердечно-сосудистой патологии». Лекции для врачей, №2, 2007, с. 40-49.
2 - В.И. Волков «ИБС и сахарный диабет». Отдел атеросклероза и ИБС Института терапии.
3 - Г.И. Нечаева, И.В. Друк, Е.А. Ряполова «Эффективность и переносимость таурина у пациентов с СД 2-го типа и диастолической дисфункцией левого
желудочка». Лечащий врач, 2011, №11, с. 1-5.
Смертность от сердечных
заболеваний на 100000
Эндокринология
Корреляция потребления таурина с пищей
и
Кардиологи
Терапевты
смертностью от ИБС
Пожилой возраст
В России
300
250
Снижение
образования в
организме таурина
200
Средний уровень в Японии
150
100
Дефицит
таурина
50
0
0
300
600
900
1200
1500
1800
Количество выделяемого таурина за 24 часа (сутки)
Снижение потребления таурина с пищей увеличивает риск
развития ССЗ заболеваний и смертности от ИБС
Нарушение обмена
жиров, углеводов,
поражение сердца
Увеличение
смертности от
инфаркта,
инсульта
Yamory et al: Taurine and Cardiac study, 2006
Сердечно-сосудистые заболевания и СД
Дибикор – оптимальный препарат для лечения больных сахарным диабетом с
сочетанной сердечно-сосудистой патологией (ссп)
СД
метаболического
синдрома
дислипидемии
Дибикор повышает
эффективность терапии
Диастолической
дисфункции
ИБС, ХСН
Артериальной
гипертензии
Преимущества применения Дибикора:
Возможность комбинировать с другими препаратами, применяемыми для лечения СД
и сочетанной ССП, в некоторых случаях возможно снизить дозы сахароснижающих ЛС
Улучшает сократимость миокарда при ХСН, снижает ФК ХСН, снижает АД
Практически не имеет п/э и противопоказаний
Сочетание ИБС и ХОБЛ
Сочетание ИБС и ХОБЛ (особенно у курильщиков) накладывает
серьезные ограничения на выбор медикаментозной профилактики
как приступов бронхоспазма, так и сердечно-сосудистых
осложнений. Неселективные и кардиоселективные БАБ могут
повышать риск бронхоспазма, т.е. возникают трудности с подбором
эффективной терапевтической дозы для контроля стенокардии из-
за непереносимости этих препаратов.
Карпов Ю.А., Сорокин Е.В.. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения // 3-е изд., Москва 2012
21
Сочетание ИБС и НМК
Жирорастворимые БАБ (пропранолол, метопролол и др.) способны
вызывать или усугубить психическую депрессию, особенно у пожилых.
У лиц с остаточными проявлениями инсульта, с выраженными
симптомами церебрального атеросклероза при лечении ИБС
препаратами обладающими понижающим АД действием (БАБ, БМКК)
снижение АД менее чем 90/60 мм. рт.ст. ухудшает церебральное
кровообращение и нередко приводит к развитию неврологического
дефицита, вплоть до переходящих и стойких НМК.
Карпов Ю.А., Сорокин Е.В.. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения // 3-е изд., Москва 2012
22
Пантогам актив-мультимодальный препарат,
действие опосредуется через различные нейромедиаторные
системы г/м (ГАМК-ергическую, холинергическую,
дофаминергическую)
Ноотропный
Нейровегетотропный
ПАНТОГАМ
АКТИВ
Антиастенический
Противотревожный
Противосудорожный
Доказанные эффекты
Пантогам актив сочетает ноотропное действие с мягким
стимулирующим и умеренным противотревожным эффектами
Редукция выраженности психопатологических синдромов при приеме Пантогам актив
Динамика среднего общего балла шкалы HARS при стандартной и
комбинированной с Пантогамом актив терапии
24
Пантогам актив
 Снижает частоту психогенно провоцируемых приступов
стенокардии и гипертонических кризов
 Активирует умственную и физическую
работоспособность
 Может применяться длительно в виде моно- и
комбинированной терапии с кардиотропными,
вазоактивными и др. препаратами без развития
привыкания и синдрома отмены
 Назначается по 1-2 кап. 3р/д (1-4 мес.)
25
релиз-активная форма антител к белку мозга S100
РАФ АТ
НОРМАЛИЗАЦИЯ
ОБМЕННЫХ
ПРОЦЕССОВ В ЦНС
АТФ
РАФ АТ
БЕЛОК
S100
НОРМАЛИЗАЦИЯ
ФУНКЦИЙ
НЕЙРОНА
О2
глюкоза
УСПОКАИВАЮЩЕЕ
ДЕЙСТВИЕ
ВЕГЕТОСТАБИЛИЗИРУЮЩЕЕ
ДЕЙСТВИЕ
ВЫВОДЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЙ
 Тенотен значительно уменьшает и предупреждает развитие
тревожных расстройств у больных с ИБС и АГ.
 Тенотен повышает эффективность гипотензивной,
антиангинальной терапии и способствует более выраженному
улучшению гемодинамических показателей.
 Тенотен безопасен, хорошо переносится больными, не вызывает
побочных эффектов и улучшает качество жизни пациентов
 Тенотен совместим с любыми препаратами, отсутствуют
соматические противопоказания к назначению, привыкание и
риск передозировки
«Жизнь коротка, путь искусства
долог, удобный случай
скоропреходящ, опыт обманчив,
суждение трудно. Поэтому не только
сам врач должен употреблять в дело
все, что необходимо, но и больной, и
окружающие, и все внешние
обстоятельства должны
способствовать врачу в его
деятельности».
Гиппократ (около 460 до н.э., остров Кос — 377 до н.э.) —
древнегреческий врач, естествоиспытатель, философ,
реформатор античной медицины.
28
УСПЕХОВ В РАБОТЕ !!!
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
Документ
Категория
Медицина и физиология
Просмотров
37
Размер файла
2 432 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа