close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Исследование аккомодации при близорукости на фоне...

код для вставкиСкачать
ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
От редакционной коллегии
В публикуемой ниже работе в качестве одного из возможных факторов «для запуска каскада реакций,
приводящих к растяжению склеры» (цит. по тексту) авторы рассматривают так называемые недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани у детей. В работе нет достаточных обоснований
предлагаемого механизма развития миопии. Однако, учитывая определенную новизну предлагаемого подхода,
редколлегия сочла возможным опубликовать статью в разделе «Взгляд на проблему».
Исследование аккомодации при близорукости на фоне
недифференцированной дисплазии соединительной ткани
О.А. БОГИНСКАЯ1, С.А. ОБРУБОВ2, С.А. РУМЯНЦЕВ1, М.Ю. ЮРОВА3, А.О. ИВАНОВА3,
Л.С. ПОТАПОВА4
1
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева»
Минздравсоцразвития России; 2ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России; 3ФГБУ «Поликлиника №4» Управления делами Президента РФ; 4ФГУ МНТК
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Москва
Accommodation examination in myopia associated with nondifferentiated connective tissue
dysplasia
O.A. BOGINSKAYA1, S.A. OBRUBOV2, S.A. RUMYANTSEV1, M.Yu. YUROVA3, A.O. IVANOVA3, L.S. POTAPOVA3
1
D. Rogachev Federal Research Clinical Centre of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow; 2N.I. Pirogov Russian Medical
Research Medical University, Moscow; 3Polyclinic №4, Moscow; 4Academician S.N. Fyodorov Federal State Institution «Intersectoral
Research and Technology Complex “Eye Microsurgery” of Rosmedtechnology», Moscow
Изучены особенности аккомодационного ответа у детей с близорукостью на фоне недифференцированной дисплазии
соединительной ткани (НДСТ) по данным компьютерной аккомодографии. При близорукости на фоне НДСТ выявлено
разнообразие вариантов аккомодационного ответа, что отражает большие функциональные возможности ресничной
мышцы. Рассмотрены теоретические аспекты как нормального аккомодационного ответа, так и гиперфункции мышечных
волокон.
Ключевые слова: недифференцированная дисплазия соединительной ткани, близорукость, компьютерная аккомодография,
аккомодация.
Features of accommodative response in children with myopia associated with nondifferentiated connective tissue dysplasia
(NCTD) were studied using computered accommodography. A variety of accommodative response patterns were found in
myopia associated with NCTD, that is indicative of a great functional potential of ciliary muscle. Theoretic side is discussed for
normal accommodative response and for muscle fibers hyperfunction as well.
Key words: nondifferentiated connective tissue dysplasia, myopia, computered accommodography, accommodation.
Введение
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — системное
заболевание соединительной ткани, генетически гетерогенное и клинически полиморфное патологическое состояние, обусловленное нарушением развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах. Характеризуется дефектами волокнистых структур и
основного вещества соединительной ткани, приводящими к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и
организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением [15].
ДСТ в детской популяции составляет 35,2%, из них
97,4% представляют недифференцированные формы [26,
31]. К проявлениям ДСТ относятся как специфический
внешний вид больного и косметические дефекты (фено© Коллектив авторов, 2012
22
тип), так и разной степени тяжести патологические изменения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата [20]. У детей одним из наиболее частых проявлений
недифференцированной ДСТ (НДСТ) со стороны органа
зрения является близорукость [8], рост которой сопровождается различными морфологическими и патофизиологическими изменениями в структурах глаза, в частности
отклонениями в нормальной работе аккомодации, что
приводит к возникновению миопического дефокуса.
Наиболее частой, а в последнее время и активно обсуждаемой проблемой является оценка состояния аккомодации [13, 16, 18, 24, 25, 27]. Оценка состояния аккомодации субъективными методами, наиболее распространенными в России, является неточной [1, 3, 29, 30].
Для корреспонденции:
Богинская Ольга Андреевна — врач-офтальмолог
Адрес: 117513 Москва, ул. Саморы Машелы, д.1
e-mail: BoginskayaOlga@gmail.com
ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 5, 2012
В последние годы все большее распространение и
признание получают методы объективного исследования
аккомодации [17, 28]. Это обстоятельство способствовало
созданию в 2009 г. независимой общественной организации — экспертного совета по аккомодации и рефракции.
Однако в большинстве своем сведения о состоянии аккомодации не касаются близорукости на фоне НДСТ.
Цель работы — изучить особенности аккомодационного ответа у детей с близорукостью на фоне НДСТ по
данным компьютерной аккомодографии.
Материал и методы
В клиническое исследование были включены 69 детей (138
глаз), находившихся на диспансерном учете у офтальмолога, с
диагнозом близорукость приобретенная, прогрессирующая.
У части пациентов близорукость сочеталась с НДСТ. Наличие
системной мезенхимальной дисфункции у детей определялось по
внешним и внутренним фенотипическим признакам ДСТ, выявленных при оценке клинического состояния ребенка и осмотре с
помощью комплекса специальных методов исследования [8, 33].
Все дети были разделены на две группы. Основная группа
состояла из 42 детей (84 глаза), близорукость низкой степени была у 15 детей (30 глаз), средней — у 27 детей (54 глаза). 27 детей
(54 глаза) контрольной группы были идентичны пациентам из
основной группы по возрасту, по заключению специалистов признаков ДСТ при всестороннем обследовании ребенка обнаружено не было.
Офтальмологические исследования выполнены с использованием современной диагностической аппаратуры с помощью
принятых в офтальмологии методик; проводили визометрию,
офтальмоскопию, биомикроскопию, авторефрактометрию, эхобиометрию.
Дополнительно у всех пациентов регистрировали аккомодационный ответ с помощью автоматического аккомодографа
Speedy-KverMF-1 (Япония) (рис. 1).
Исследование проводилось монокулярно. Пациенту предъявлялся зрительный стимул на различном расстоянии до глаза —
из бесконечности до 20 см, проводилось определение рефракции,
предъявлялся стимул с данной рефракцией (создавались условия
для эмметропии) и затем ступенчато увеличивалась рефракция
стимула на 0,5 дптр: от –0,5 до –5,0 дптр. Во время исследования
рефрактометр многократно измерял рефракцию глаза на фоне
предъявляемой нагрузки, затем данные поступали на компьютер,
где обрабатывались и отражались в виде диаграмм на экране монитора. Для количественной характеристики и сравнительной
оценки динамики аккомодограммы оценивались показатели (коэффициенты), характеризующие работу ресничной мышцы. Ко-
Рис. 1. Автоматический аккомодограф Speedy-KverMF-1 (Япония) для исследования аккомодационного ответа.
ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 5, 2012
эффициенты вычислялись автоматически с помощью разработанной специальной компьютерной программы. Коэффициент
аккомодационного ответа (КАО) показывает степень напряжения ресничной мышцы, зависит от соотношения аккомодационного ответа и аккомодационного стимула в каждой конкретной
«ступени» исследования. Для оценки роста (убывания) аккомодограммы использовался коэффициент роста (КР) аккомодограммы. Коэффициент микрофлюктуационный (КМФ) отражает изменения высокочастотных микрофлюктуаций ресничной
мышцы [12].
Статистическая обработка данных клинических исследований выполнялась по статистическим алгоритмам с применением
лицензионных программных средств Microsoft, входящих в состав пакета программ Office 2003, и программы статистической
обработки Stastica 6.0.
Результаты и обсуждение
Анализ данных, полученных с помощью автоматического аккомодографа Speedy-KverMF-1, показал, что состояние аккомодационного ответа по результатам проведенного исследования не зависело от степени близорукости.
Установлено, что у детей при близорукости на фоне
НДСТ и при отсутствии признаков дисплазии встречается
три типа состояния аккомодационного аппарата глаза:
слабость аккомодации, нормальный аккомодационный
ответ, привычно-избыточное напряжение ресничной
мышцы (рис. 2—4). Наиболее частым состоянием аккомодации является недостаточность аккомодации (слабость)
ресничной мышцы (71,4% пациентов с близорукостью на
фоне НДСТ, 88,9% пациентов без признаков дисплазии).
Для данного состояния характерны низкие КАО и КР аккомодации при увеличении аккомодационного стимула.
У всех пациентов обеих групп со слабостью аккомодации
выявлялась миопия средней и слабой степени, и лишь у
одного ребенка с близорукостью без признаков НДСТ была аметропия высокой степени. При близорукости на фоне НДСТ аккомодационный ответ, приближающийся к
нормальным показателям КР, КАО, КМФ, составил
21,4%, из них 12 глаз с близорукостью средней степени и
6 глаз с близорукостью слабой степени; тогда как у пациентов в отсутствие признаков дисплазии всего лишь в 11%
Рис. 2. Аккомодограмма в норме.
23
ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ
Рис. 3. Аккомодограмма при слабости аккомодации.
Рис. 4. Аккомодограмма привычно-избыточного напряжения
ресничной мышцы.
случаев у трех детей с миопией слабой степени (6 глаз) выявлен хороший аккомодационный ответ. Только у детей с
близорукостью на фоне НДСТ в 7,14% случаев (3 пациента с близорукостью средней степени) выявлены изменения, характеризующие перенапряжение цилиарной мышцы, на что указывают высокие показатели КМФ.
Работами многих авторов установлена важная роль
аккомодации в развитии близорукости [1, 2, 4]. В литературе имеется ряд работ, в которых в качестве одного из
основных механизмов, приводящих к ослаблению аккомодации, рассматривается недостаточное кровоснабжение [11, 35]. Ранее проведенными нами исследованиями
также подтвержден дефицит кровенаполнения в системе
задних длинных цилиарных артерий, питающих ресничное тело [22]. Однако при этом надо признать, что проблема объяснения как нормального аккомодационного
ответа, так и привычно-избыточного напряжения ресничной мышцы у детей с близорукостью слабой и даже средней степени остается не до конца решенной. Этот вопрос
имеет большое клиническое значение.
По данным литературы известно, что соединительнотканная дисплазия предполагает вовлеченность в патологический процесс вегетативной нервной системы как
отражение генетической несостоятельности коллагена в
плане осуществления трофической функции нервной системы. С увеличением выраженности висцеральных проявлений ДСТ нарастают клинические проявления синдрома вегетососудистой дистонии (ВСД), который обнаруживается уже в препубертатном возрасте у значительного числа пациентов с ДСТ и рассматривается как обязательный ее компонент [7, 9, 14, 19, 21, 23, 32]. Высокая
частота выявления синдрома ВСД, возможно, обусловлена наследуемыми особенностями структуры и функции
лимбико-ретикулярного комплекса, что предопределяет
аномальный характер нейровегетативных реакций [6, 14].
Понимание конституциональных психовегетативных
особенностей у больных с ДСТ определяет адаптационный резерв организма, который, как полагают [5], являет-
ся одним из генетически детерминированных элементов
фенотипа, во многом определяющего течение различных
заболеваний, в том числе близорукости. Поэтому одним
из возможных объяснений как нормального аккомодационного ответа, так и гиперфункции мышечных волокон
могут быть колебания баланса вегетативной нервной системы, приводящие к дезадаптации в работе аккомодационного аппарата глаза. Так, по данным исследований Е.И.
Губарева [10], запасы относительной аккомодации коррелируют с биоэлектрическими потенциалами на электроэнцефалограмме при нарушениях в вегетативной нервной
системе.
Полагаем, что в результате дисбаланса иннервации
ресничной мышцы и сосудов, питающих ее, возникает относительная гиперфункция мышечных волокон, что приводит к нарушению работы аккомодационного аппарата
и, как следствие, к появлению миопического дефокуса на
сетчатке. Вероятно, подобный вегетативный дисбаланс
носит транзиторный характер. Однако, на наш взгляд, даже краткосрочного дисбаланса иннервации ресничной
мышцы и сосудов, питающих ее, достаточно для запуска
каскада реакций приводящих к растяжению склеры.
24
Заключение
Таким образом, проведенные исследования показали, что у детей с близорукостью на фоне НДСТ отмечается
разнообразие вариантов аккомодационного ответа, что
отражает большие функциональные возможности ресничной мышцы.
На наш взгляд, перспектива лечения прогрессирующей близорукости как проявления ДСТ — совершенствование нехирургических технологий, в том числе использование современных коллагенстимулирующих методик и методик, устраняющих вегетативный дисбаланс.
В этом наша позиция совпадает с мнением ряда зарубежных авторов [34].
ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 5, 2012
ЛИТЕРАТУРА
1.
Аветисов Э.С., Шаповалов С.Л. Методика клинического комплексного исследования аккомодации: Метод. рекомендации. М 1976.
2.
Аветисов Э.С. Близорукость. М 2002.
3.
Азнаурян И.Э., Баласанян В.О., Ляо К.В. Запас аккомодации как фактор прогноза стабилизации прогрессирующей близорукости у детей.
В кн.: Рефракционные и глазодвигательные нарушения. М 2007;
85—86.
4.
Бабаян С.А. Аккомодационная способность глаз у детей при эмметропии и миопии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1970.
5.
Бочков Н.П. Клиническая генетика. М 1997.
6.
Вейн А.М., Соловьева А.Д., Недоступ А.В. и др. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана. Кардиология 1995; 2: 55—58.
7.
Викторова И.А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Омск 2004.
8.
Воронцова Т.Н., Бржеский В.В. Заболевания органов чувств у больных
дисплазией соединительной ткани. Монография. Дисплазия соединительной ткани. СПб 2008.
9.
Гордон И.Б., Гордон А.И. Церебральные и периферические вегетативные расстройства в клинической кардиологии. М 1994.
10.
Губарев Е.И. Профилактика и лечение близорукости у школьников
методом восстановления аккомодационной функции глаз. Рос офтальмол журн 2011; 4: 3: 41—46.
11.
Дашевский А.И. Наши данные о возможном механизме перехода ложной миопии в осевую. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии: Сборник науч. трудов II ММИ. Вып. 4. М 1973;
59—69.
12.
Жаров В.В. Компьютерная аккомодография на приборе Speedy-K ver.
MF-1 (Япония). Методические рекомендации. Ижевск 2007.
13.
Жаров В.В., Никишин Р.А., Егорова А.В. и др. Оценка критериев метода
компьютерной аккомодографии. Труды международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения». Москва,
25—26 сентября 2007 г. М: ФГУ «Московский НИИ глазных болезней
им. Гельмгольца» Росмедтехнологий 2007; 208—210.
14.
Земцовский Э.В. Диагностика вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца.
Дисплазия соединительной ткани: Материалы симпозиума. Омск, 1
ноября 2002 г. Омск 2002; 24—27.
20.
Мещерякова Н.В. Клинико-функциональные особенности сенсоневральной тугоухости у детей дошкольного возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ставрополь 2010.
21.
Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. Омск 2007.
22.
Обрубов С.А., Богинская О.А., Иванова А.О. Особенности кровоснабжения оболочек глаза при близорукости, сочетающейся с дисплазией
соединительной ткани у детей. Сборник тезисов научно-практической конференции «Невские горизонты». СПб 2010; 133—137.
23.
Парфенова Н.Н. Клинико-ультразвуковые сопоставления у лиц молодого возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб 2002.
24.
Проскурина О.В. Тонус аккомодации у детей. Рефракц хир и офтальмол 2004; 4: 2: 16—19.
25.
Страхов В.В., Гулидова Е.Г., Минеева Л.А. Аккомодативная регуляция
офтальмотонуса. Рос офтальмол журн 2010; 3: 4: 37—41.
26.
Суменко В.В. Недифференцированный синдром соединительнотканной дисплазии в популяции детей и подростков: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. Оренбург 2000.
27.
Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Ходжабекян Н.В. Об участии роговицы в аккомодации миопического глаза. Биомеханика
глаза 2009: Сборник трудов научно-практической конференции с
международным участием. Москва, 26 ноября 2009 г. М: ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Росмедтехнологий. 2009; 29—33.
28.
Тарутта Е.П., Филинова О.Б., Кварацхелия Н.Г., Толорая Р.Р. Объективное исследование запасов и устойчивости относительной аккомодации. Рос педиатр офтальмол 2010; 2: 14—16.
29.
Таррута Е.П., Филинова О.Б., Кварцхелия Н.Г. Исследование вегетативного тонуса аккомодации с различными видами аметропии.
Сборник тезисов научно-практической конференции. IX Съезд офтальмологов России. М 2010; 186.
30.
Филинова О.Б. Изучение влияния постоянной слабомиопической дефокусировки изображения на динамику рефракции, бинокулярные
функции и рост глаза у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М
2009.
31.
Чемоданов В.В., Буланкина Е.В., Горнаков И.С. Дисплазия соединительной ткани в популяции детей. Тезисы докладов 1-го Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской
хирургии». М 2002; 114.
15.
Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани. СПб: «ЭЛБИ-Спб»
2009.
16.
Катаргина Л.А., Таррутта Е.П., Проскурина О.В. и др. Аккомодация:
к вопросу о терминологии. Рос офтальмол журн 2011; 4: 3: 93—94.
32.
Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. Омск: ОГМА 1994; 217.
17.
Колотов М.Г. Объективный аккомодационный ответ при миопии и
возможности его оптимизации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М
1999.
33.
18.
Корниловский И.М. Роль света и аккомодации в рефрактогенезе. Труды международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения». Москва, 25—26 сентября 2007 г. М: ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Росмедтехнологий 2007; 214—215.
Яковлев В.М. Вопросы диагностики и восстановительного лечения
при дисплазии соединительной ткани. Сборник работ кафедры внутренних болезней ФУВ ОГМА городского кардиологического диспансера. Омск 1996.
34.
Jeniffer C. Chen Brisban Autonomic Imbalance a precursor to myopia development? Degree of doctor of Philosophy. Australia 2003.
35.
Ravalico G., Pastori G., Croce M., Toffoli G. et al. Pulsatile ocular blood flow
variations with axial length and refractive error. Ophthalmologica 1997;
211: 5: 271—273.
19.
Куликов А.М., Медведев В.П. Роль семейного врача в охране здоровья
подростка: VI. Дисплазия соединительной ткани у подростков и ее
распознавание. Рос сем врач 2000; 4: 37—51.
ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 5, 2012
Поступила 28.12.2011
25
Документ
Категория
Книги
Просмотров
58
Размер файла
117 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа